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un recambio del implante por luxaci&#243;n en el mes de mayo de ese a&#241;o&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde unos meses antes del ingreso el paciente hab&#237;a experimentado un deterioro cognitivo&#44; con dificultad para la relaci&#243;n con los familiares&#44; negativa a la ingesta&#44; deambulaci&#243;n err&#225;tica por el domicilio&#44; desorientaci&#243;n&#44; insomnio y tendencia a las ca&#237;das&#46; Unas 3 semanas antes del episodio actual fue evaluado en Urgencias por una ca&#237;da fortuita&#44; sin p&#233;rdida de conciencia&#44; objetiv&#225;ndose equimosis en las extremidades&#44; pero no fracturas&#46; En la actualidad&#44; consulta por edema del miembro superior derecho acompa&#241;ado&#44; desde al menos 10 d&#237;as antes&#44; de aumento de su disnea habitual as&#237; como de expectoraci&#243;n mucopurulenta y ocasionalmente hemoptoica&#46; El paciente presentaba dolores articulares generalizados&#44; especialmente en el hombro derecho&#44; y episodios de agitaci&#243;n nocturna en las &#250;ltimas semanas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n&#44; el sujeto se encontraba alerta&#44; inquieto&#44; desorientado&#44; poco colaborador&#44; taquipneico a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; con espiraci&#243;n alargada y vena yugular derecha visible en sedestaci&#243;n que no se colapsaba con la inspiraci&#243;n&#44; siendo normal la vena yugular del lado izquierdo&#46; Se observ&#243; una dilataci&#243;n venosa superficial en la regi&#243;n pectoral derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y edema blando con f&#243;vea del brazo derecho&#44; sin limitaciones de la movilidad articular&#46; Los tonos card&#237;acos eran arr&#237;tmicos a 100 lpm con un soplo pansist&#243;lico en &#225;rea mitral y un 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R a&#243;rtico disminuido&#46; En la auscultaci&#243;n pulmonar se apreciaron roncus y sibilantes aislados&#44; junto con hipofonesis y matidez en la base derecha&#46; En las extremidades inferiores se objetivaron edemas bilaterales sin signos de trombosis venosa profunda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECG mostr&#243; una fibrilaci&#243;n auricular con hemibloqueo del haz anterosperior de His y crecimiento ventricular izquierdo&#46; En la anal&#237;tica destacaba&#58; creatinina 1&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; prote&#237;nas totales 6&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; alb&#250;mina 3&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; GGT 139 U&#47;l&#44; LDH 243 U&#47;l&#44; hemoglobina 11&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; volumen corpuscular medio 97&#44;6 fl&#44; hemoglobina corpuscular media 31&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#44; leucocitos 15&#46;200 &#40;86&#44;8&#37; neutr&#243;filos&#59; 3&#44;5&#37; linfocitos y 6&#44;9&#37; monocitos&#41;&#44; plaquetas eran 101&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; INR 2&#44;62&#44; y proteinograma con una ligera elevaci&#243;n de las &#945;1-globulinas&#44; siendo el resto de bandas normales&#46; La gasometr&#237;a arterial mostr&#243; un pH de 7&#44;39&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y bicarbonato 22&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21&#37;&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; se observ&#243; una disminuci&#243;n del volumen del hemit&#243;rax derecho con elevaci&#243;n de hemidiafragma&#44; sin im&#225;genes definidas de derrame pleural ni de ocupaci&#243;n alveolar&#46; Una gammagraf&#237;a &#243;sea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; evidenci&#243; im&#225;genes compatibles o sospechosas de met&#225;stasis &#243;seas D8-D9&#46; El cuadro cl&#237;nico se orient&#243; como un s&#237;ndrome de vena cava superior &#40;SVCS&#41; incompleto o parcial&#44; con afectaci&#243;n del drenaje del sistema braquiocef&#225;lico derecho&#46; Por los datos de la anamnesis y los antecedentes del paciente&#44; se sospech&#243; la posibilidad de una neoplasia pulmonar subyacente&#46; Tambi&#233;n se consider&#243; un SVCS secundario a una trombosis parcial del tronco braquiocef&#225;lico de origen paraneopl&#225;sico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente mostraba ya desde el ingreso signos de grave afectaci&#243;n del estado general&#44; as&#237; como un dolor refractario al tratamiento analg&#233;sico habitual&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con fentanilo transd&#233;rmico&#44; con buena tolerancia y respuesta inicial&#46; El quinto d&#237;a del ingreso present&#243; un aumento s&#250;bito de la disnea&#44; taquipnea y fiebre compatibles con infecci&#243;n respiratoria nosocomial&#44; por lo que se realiz&#243; una nueva radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; que mostr&#243; derrame pleural derecho y aumento de la trama intersticial&#44; sin alveolograma&#44; en la base del hemit&#243;rax izquierdo&#46; Con la sospecha de infecci&#243;n nosocomial se inici&#243; emp&#237;ricamente tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro con cobertura de flora intrahospitalaria&#44; a pesar de lo cual el estado general empeor&#243; y el paciente falleci&#243;&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; toracoabominal solicitada no pudo llegar a realizarse&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; S&#237;ndrome de cava superior con oclusi&#243;n incompleta debida a compresi&#243;n tumoral o trombosis paraneopl&#225;sica&#46; 2&#41; Neumon&#237;a nosocomial&#46; 3&#41; Insuficiencia respiratoria aguda&#46; 4&#41; Probables met&#225;stasis &#243;seas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusi&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SVCS se define como la obstrucci&#243;n parcial o total de la vena cava superior o de la circulaci&#243;n que desemboca en ella&#44; lo que disminuye el retorno venoso al coraz&#243;n &#40;aur&#237;cula derecha&#41; de la sangre procedente de la cabeza&#44; cuello y extremidades superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cuando esto ocurre&#44; la sangre es derivada por su principal vascularizaci&#243;n colateral&#46; Si la obstrucci&#243;n se produce por encima de la entrada de la vena &#225;cigos&#44; esta ser&#225; capaz de distenderse y englobar la sangre derivada&#46; Sin embargo&#44; si la obstrucci&#243;n se encuentra por debajo&#44; la circulaci&#243;n toracoabdominal ser&#225; la encargada del retorno venoso al coraz&#243;n a trav&#233;s de la vena cava inferior&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fisiopatol&#243;gicamente&#44; este s&#237;ndrome puede estar producido por una compresi&#243;n extr&#237;nseca &#40;frecuentemente debida a una neoplasia o conglomerado adenop&#225;tico&#41; o a una trombosis intr&#237;nseca de dicha vena o de las implicadas en el retorno venoso al coraz&#243;n&#46; Desde el punto de vista etiol&#243;gico&#44; existen 2 grandes causas&#44; neopl&#225;sicas y no neopl&#225;sicas&#46; En el pasado las causas infecciosas como la tuberculosis y el aneurisma de aorta sifil&#237;tico eran las m&#225;s prevalentes&#46; En la actualidad&#44; el SVCS se asocia en un 75-86&#37; de los casos a neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; constituyendo frecuentemente una forma de presentaci&#243;n de las mismas&#46; En el 50&#37; de ocasiones se trata de carcinomas de pulm&#243;n de c&#233;lulas no peque&#241;as &#40;no microc&#237;ticos&#41;&#44; a los que siguen el carcinoma microc&#237;tico &#40;22-25&#37;&#41;&#44; linfomas no Hogdkin &#40;10&#37;&#41; y met&#225;stasis de tumores como mama&#44; es&#243;fago o intraabdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En raras ocasiones se han descrito casos secundarios a timomas&#44; tumores germinales o sarcomas de bajo grado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas no neopl&#225;sicas del SVCS&#44; las m&#225;s comunes son la fibrosis mediast&#237;nica cr&#243;nica y la trombosis asociada a dispositivos intravasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se debe diferenciar la fibrosis mediast&#237;nica idiop&#225;tica&#44; t&#237;pica de varones j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que justifica del 42 al 70&#37; de las causas benignas&#44; de la asociada a enfermedades granulomatosas como la tuberculosis&#44; sarcoidosis&#44; o histoplasmosis&#46; Asimismo&#44; los casos de SVCS relacionados con trombosis de cat&#233;teres centrales o dispositivos intravasculares se observan con cat&#233;teres de nutrici&#243;n parenteral&#44; hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; quimioterapia o marcapasos&#46; En estos procedimientos se produce una flebitis qu&#237;mica con lesi&#243;n e inflamaci&#243;n endotelial vascular&#44; asociada a la hipercoagulabilidad t&#237;pica de los pacientes oncol&#243;gicos y de aquellos en tratamiento sustitutivo con hemodi&#225;lisis&#46; Hay otras etiolog&#237;as de SVCS como la enfermedad de Beh&#231;et<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o el s&#237;ndrome SAPHO &#40;sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis&#44; hiperostosis y oste&#237;tis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en las que se ha descrito una mayor tendencia a la trombosis de la vena cava superior&#44; bien por hipercoagulabilidad o por compresi&#243;n venosa debida a hiperostosis&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad del cuadro cl&#237;nico se relaciona con el grado de obstrucci&#243;n venosa y la rapidez con la que esta se ha desarrollado&#46; Los signos y s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> edema facial &#40;82&#37;&#41;&#44; distensi&#243;n de las venas del cuello &#40;63&#37;&#41;&#44; disnea &#40;54&#37;&#41;&#44; tos &#40;54&#37;&#41;&#44; distensi&#243;n de las venas del t&#243;rax &#40;53&#37;&#41; y edema de extremidades superiores &#40;46&#37;&#41;&#46; Con menor frecuencia puede aparecer pl&#233;tora facial&#44; ronquera&#44; estridor o s&#237;ntomas neurol&#243;gicos con cefalea&#44; v&#233;rtigo o confusi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el diagn&#243;stico del SVCS es cl&#237;nico&#44; la TC con contraste se considera la prueba de elecci&#243;n para la valoraci&#243;n del mediastino y las estructuras vasculares&#44; as&#237; como para guiar la toma de biopsias si existiera un tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La TC permite visualizar la localizaci&#243;n de la obstrucci&#243;n y diferenciar una compresi&#243;n extr&#237;nseca de una trombosis intravascular&#46; Sin embargo&#44; como primera prueba diagn&#243;stica&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax es capaz de mostrarnos alguna alteraci&#243;n en m&#225;s de un 90&#37; de estos pacientes&#44; bien una masa mediast&#237;nica superior derecha &#40;75&#37;&#41; o una masa mediast&#237;nica asociada a adenopat&#237;as hiliares o lesiones pulmonares &#40;50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SVCS se ha considerado una urgencia m&#233;dica&#44; aunque en pocas ocasiones representa un riesgo vital para el paciente&#46; Los tratamientos utilizados hasta el momento&#44; como la implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> intravasculares&#44; quimioterapia&#44; radioterapia o cirug&#237;a&#44; han sido descritos como eficaces en la literatura publicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Comentarios</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Jos&#233; Antonio Fern&#225;ndez G&#243;mez &#40;Servicio de Radiodiagn&#243;stico&#41;&#44; Dr&#46; Fernando J&#46; Ruiz Laiglesia &#40;Servicio de Medicina Interna&#41; y Dr&#46; Amalio Carmona Aynat &#40;Servicio de Cardiolog&#237;a&#41;&#58;</span> La realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a del miembro afecto ser&#237;a &#250;til para descartar afectaci&#243;n &#243;sea metast&#225;sica&#44; habida cuenta de la sencillez de su obtenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el patr&#243;n de distribuci&#243;n de la distensi&#243;n venosa superficial unilateral en el hemit&#243;rax derecho junto a la ausencia de edema facial indican m&#225;s un problema obstructivo a nivel del eje axilo-yugular derecho&#46; &#191;Exist&#237;a s&#237;ndrome de Horner&#63;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; C&#46; Josa Laorden&#58;</span> La gammagraf&#237;a &#243;sea se realiz&#243; inmediatamente tras el ingreso y con el resultado mostrado no fue necesario solicitar una radiograf&#237;a simple del miembro superior&#46; En cuanto a la trombosis&#44; desde el punto de vista estrictamente semiol&#243;gico estoy de acuerdo con la apreciaci&#243;n realizada&#46; De hecho&#44; cuando se realiz&#243; el primer diagn&#243;stico diferencial se consider&#243; que el cuadro no era enteramente t&#237;pico y que la obstrucci&#243;n del retorno venoso parec&#237;a incompleta&#46; No exist&#237;a s&#237;ndrome de Horner&#46; La omalgia derecha era intensa y agitante y por eso se consider&#243; tambi&#233;n la posibilidad de un dolor de tipo neurop&#225;tico secundario a la infiltraci&#243;n de plexos nerviosos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Daniel S&#225;enz Abad &#40;Servicio de Urgencias&#41;&#58;</span> En la historia de Urgencias qued&#243; bien reflejada la sospecha de trombosis del eje axiloyugular derecho&#44; ya que hubiera resultado de otro modo poco comprensible un ingreso en el hospital por un mero dolor de hombro&#46; Por otra parte&#44; el estado general del paciente era malo&#44; lo que hac&#237;a sospechar la etiolog&#237;a neopl&#225;sica del proceso&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Jos&#233; Ram&#243;n Ruiz Arroyo &#40;Secci&#243;n de Hemodin&#225;mica&#44; Cardiolog&#237;a&#41;&#58;</span> Los hallazgos auscultatorios de soplo pansist&#243;lico con disminuci&#243;n del 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R a&#243;rtico no son congruentes con el hallazgo ecocardiogr&#225;fico de una insuficiencia mitroa&#243;rtica leve&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dra&#46; C&#46; Josa Laorden&#58;</span> Entre la exploraci&#243;n actual y el ecocardiograma previo hab&#237;an transcurrido 5 a&#241;os&#44; por lo que la valvulopat&#237;a pod&#237;a haber empeorado&#46; De hecho&#44; el paciente ten&#237;a disnea y signos congestivos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; Luis Palomera Bernal &#40;Servicio de Hematolog&#237;a</span>&#41;&#58; El proteinograma normal&#44; sin inmunoelectroforesis de sangre y orina&#44; no excluye con total seguridad la posibilidad de un mieloma m&#250;ltiple&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dr&#46; C&#46; Josa Laorden&#58;</span> Es dif&#237;cil que en el mieloma m&#250;ltiple el proteinograma sea absolutamente normal&#46; Por otra parte&#44; el contexto cl&#237;nico del paciente&#44; una VSG de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una calcemia normal permiten descartarlo en una primera aproximaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Estudio anatomopatol&#243;gico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; necropsia&#44; con los siguientes hallazgos macrosc&#243;picos&#58; 1&#41; derrame pleural serohem&#225;tico &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41; y adherencias a la parrilla costal originadas en la pleura visceral pulmonar&#59; 2&#41; trombosis de la vena yugular interna derecha&#44; que ocluye pr&#225;cticamente la totalidad de la luz vascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>a&#41;&#59; 3&#41; tumoraci&#243;n mal delimitada de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el mediastino anterior y base del cuello que afectaba tambi&#233;n la vena subclavia y el tronco braquiocef&#225;lico derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>b&#41;&#59; 4&#41; 2 n&#243;dulos mal delimitados en el l&#243;bulo superior pulmonar derecho que med&#237;an 1&#44;5 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; respectivamente&#46; Ambos estaban separados entre s&#237; por aproximadamente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se encontraban alejados de la pleura visceral&#59; 5&#41; n&#243;dulo hep&#225;tico mal delimitado de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#59; 6&#41; cardiomegalia&#44; con peso del coraz&#243;n de 600 g&#44; insuficiencia mitral y a&#243;rtica&#44; y sin evidencia de procesos isqu&#233;micos agudos ni cr&#243;nicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente&#44; la lesi&#243;n de mediastino se correspond&#237;a con una neoplasia maligna epitelial de crecimiento infiltrativo&#44; que se dispon&#237;a formando cordones y ocasionalmente nidos&#44; con presencia de seudoluces&#44; inmersos en un estroma desmopl&#225;sico&#46; Las c&#233;lulas tumorales eran grandes&#44; con marcado pleomorfismo y alto &#237;ndice mit&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>a y b&#41;&#46; La tumoraci&#243;n infiltraba la pared del tronco braquiocef&#225;lico y focalmente la yugular interna&#44; con formaci&#243;n de un extenso trombo neopl&#225;sico suboclusivo&#46; Se observ&#243; tambi&#233;n que infiltraba y comprim&#237;a por contig&#252;idad la vena subclavia&#44; tronco braquiocef&#225;lico derecho y parcialmente la car&#243;tida externa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#243;dulos pulmonares y hep&#225;ticos presentaban similares caracter&#237;sticas histol&#243;gicas a las descritas en la tumoraci&#243;n mediast&#237;nica&#46; En el pulm&#243;n la neoplasia mostraba en algunas &#225;reas un patr&#243;n de crecimiento lep&#237;dico que recordaba al adenocarcinoma pulmonar antiguamente denominado carcinoma bronquiolo alveolar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un amplio panel inmunohistoqu&#237;mico en el que las c&#233;lulas tumorales resultaron positivas para CK7&#44; CK8&#44; CK19&#44; EMA&#44; vimentina y CD99&#44; siendo negativas para CK20&#44; Ck5&#47;6&#44; CEA&#44; TTF1&#44; cromogranina&#44; sinaptofisina&#44; PSA&#44; Hepar1&#44; BCL2&#44; CD30&#44; CD5 y CD31&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas e inmunofenot&#237;picas no permiten establecer un diagn&#243;stico de certeza&#46; Sin embargo&#44; abogan por un origen pulmonar &#40;patr&#243;n lep&#237;dico focal y positividad para CK7&#41; o pancre&#225;tico &#40;CK8&#47;19&#41; como primeras opciones&#46; Dado que en el &#225;rea pancreaticobiliar no se hallaron alteraciones durante la necropsia&#44; la &#250;ltima de las opciones parece altamente improbable&#46; No se evidenciaron lesiones tumorales &#243;seas&#46; Por &#250;ltimo&#44; exist&#237;an m&#250;ltiples focos de bronconeumon&#237;a bilaterales&#44; as&#237; como &#225;reas de enfisema y atelectasia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico final</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carcinoma indiferenciado de origen desconocido &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; en mediastino anterior con infiltraci&#243;n del tronco braquiocef&#225;lico derecho&#44; l&#243;bulo superior derecho &#40;2 n&#243;dulos&#41; e h&#237;gado &#40;un n&#243;dulo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis venosa neopl&#225;sica en tronco braquiocef&#225;lico derecho y vena yugular interna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bronconeumon&#237;a bilateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cardiomegalia&#46; Insuficiencia valvular mitral y a&#243;rtica&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n final</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como met&#225;stasis de origen desconocido a la enfermedad maligna confirmada por biopsia&#44; de la que despu&#233;s de ex&#225;menes exhaustivos no logra determinarse su origen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Representan el 2-3&#37; de todas las neoplasias diagnosticadas en el continente europeo y el 2&#37; &#40;30&#46;000 pacientes&#41; en los Estados Unidos&#46; Tras la autopsia se logra establecer su origen en el 30-80&#37;&#44; siendo los &#243;rganos primarios m&#225;s frecuentes el pulm&#243;n y la v&#237;a biliar o el p&#225;ncreas&#46; No obstante&#44; hasta un 20&#37; quedan sin filiaci&#243;n del origen tumoral a pesar de realizarse estudio necr&#243;psico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas enfocadas en el &#225;mbito de la biolog&#237;a molecular&#44; en las que mediante el uso de sondas &#171;microarrays&#187; se busca identificar en el tejido tumoral la sobreexpresi&#243;n o supresi&#243;n de oncogenes concretos&#44; con la finalidad de seleccionar posible terapias oncol&#243;gicas espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que la presencia de la tumoraci&#243;n mediast&#237;nica gener&#243; un SVCS con edema en miembro superior derecho&#44; por la compresi&#243;n e invasi&#243;n tumoral del tronco braquiocef&#225;lico derecho&#46; Si el desenlace no hubiese sido la muerte&#44; el crecimiento progresivo del tumor a lo largo del tiempo probablemente habr&#237;a permitido observar una mayor compresi&#243;n de la vena cava superior con una sintomatolog&#237;a m&#225;s t&#237;pica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Carcinoma microc&#237;tico de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; Carcinoma escamoso de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; Adenocarcinoma de pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41; Linfoma no Hodgkin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41; Adenopat&#237;as extr&#237;nsecas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41; Cat&#233;ter venoso central</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">4&#41; Marcapasos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">5&#41; Colangiopat&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Enfermedad de Beh&#231;et&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; Sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41; LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e&#41; S&#237;ndrome SAPHO &#40;sinovitis&#44; acn&#233;&#44; pustulosis&#44; hiperostosis y oste&#237;tis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">6&#41; Infecciosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41; Tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41; S&#237;filis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">7&#41; Fibrosis mediast&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">8&#41; Ideop&#225;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Varón de 81 años con dolor y tumefacción en región pectoral derecha
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, C.B. Marta-Casanovab, P. Sota-Ochoab
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b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

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