Utilidad del infliximab en pioderma gangrenoso no asociado a enfermedad inflamatoria intestinal

Pérez-De Pedro, I.; Gómez-Moyano, E.; López-Carmona, D.; Muñoz-Roca, N.L.; De Ramón-Garrido, E.; Camps-García, M.T.

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Parece claro que el tratamiento de primera línea de este proceso son los corticoides sistémicos y la ciclosporina, que logran la mejoría o remisión del proceso, pero con una serie de efectos secundarios nada desdeñables, y con el problema de la recidiva del proceso al retirar el tratamiento. Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que bloquea el receptor del factor de necrosis tumoral alfa (FNTα). En los últimos años han aparecido múltiples trabajos (casos clínicos y series cortas) con resultados prometedores en formas refractarias de pioderma. La mayoría de los casos existentes en la literatura son asociados a enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que utilizan infliximab con doble intención, tratar la enfermedad de base y el pioderma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>. En cambio existen pocos trabajos sobre tratamiento con infliximab en formas de pioderma no asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6–9</a>. Si bien presentan resultados esperanzadores, existe una falta de estandarización de dosis y duración del tratamiento.El objetivo de nuestro trabajo es comunicar la experiencia obtenida con el tratamiento con infliximab del pioderma gangrenoso no asociado a enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Exponemos 4 casos de pioderma gangrenoso refractario, no asociado a enfermedad inflamatoria intestinal, evaluados en una unidad de enfermedades autoinmunes de un hospital de tercer nivel durante un periodo de 3 años. De ellos 2 presentaban enfermedad de Behçet, uno fue idiopático y otro asociado a leucemia mieloide crónica (LMC). Todos presentaron una rápida y espectacular respuesta consiguiendo la remisión del proceso, sin presentar efectos secundarios.En todos los casos se realizaron estudios analíticos incluyendo autoanticuerpos y cultivos, para descartar otras causas, llegando al diagnóstico de pioderma gangrenoso de acuerdo con la clínica y datos anatomopatológicos compatibles. Se realizó prueba de Mantoux y radiografía de tórax en todos los pacientes para descartar infección tuberculosa antes del inicio del tratamiento con infliximab.Caso 1: mujer de 44 años diagnosticada de enfermedad de Behçet por aftas recurrentes, genitales y orales, pustulosis, vasculitis cutánea, y eritema nudoso. Fue tratada a lo largo de su evolución con prednisona a altas dosis y ciclosporina A. Posteriormente, desarrolló un episodio de pancolitis hemorrágica fulminante que requirió colectomía total con ileostomía. Unos meses más tarde desarrolló una lesión periestomal diagnosticada de pioderma gangrenoso, sin conseguir control con esteroides a altas dosis, micofenolato de mofetilo y tracolimus tópico. Requirió intervención por shock séptico secundario a absceso peri-ileostomía que obligó a cambiar la ileostomía al flanco izquierdo. Un mes más tarde desarrolló nuevamente una lesión de pioderma gangrenoso en la ileostomía, motivo por el que se inició tratamiento con infliximab a 5mg/kg en las semanas 0, 2, 4, 8 y 10, obteniendo una rápida mejoría y cicatrización total en 4 semanas.Caso 2: mujer de 42 años de edad diagnosticada de enfermedad de Behçet. Acude con aftas orales, genitales, artritis, pustulosis y úlcera de gran tamaño en mama izquierda. El estudio anatomopatológico de la lesión mamaria aportó el diagnóstico de pioderma gangrenoso. Se inició tratamiento con esteroides a dosis altas con lenta respuesta por lo que iniciamos tratamiento con infliximab a 5mg/kg en las semanas 0, 2, 4, 8 y 10, con espectacular resolución.Caso 3: mujer de 62 años con antecedentes de hernia umbilical reparada con malla, intervenida de nuevo por herniación con retirada del material. A la semana de la intervención comienza con dolor terebrante en zona de intervención junto a máculas azuladas con ulceración progresiva y rápida extensión centrífuga (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Se inició tratamiento con meropenem ante sospecha de infección de herida quirúrgica sin éxito. Se realizó biopsia con resultado compatible con pioderma gangrenoso, instaurándose esteroides a dosis alta sin mejoría, por lo que dada la rápida progresión y la gran extensión de las úlceras, iniciamos tratamiento con infliximab a 5mg/kg en 6 ocasiones, con excelente resultado, demorando la pauta tradicional ante coexistencia de colecistitis (previa a la infusión de infliximab) que se trató de forma conservadora con antibióticos.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Caso 4: varón de 45 años con retraso mental grave secundario a encefalopatía connatal, y leucemia mieloide crónica de 2 años de evolución en tratamiento con imatinib 400mg/d durante los últimos 7 meses. Ingresa por infección respiratoria junto a una úlcera por presión en maleolo externo de tobillo derecho. Durante su ingreso, con antibioterapia de amplio espectro, presenta buena evolución de la sintomatología respiratoria, aunque persiste fiebre y reactantes de fase aguda coincidiendo con un rápido y amplio crecimiento de la úlcera del maleolo. Se realizó biopsia de la zona con resultado compatible con pioderma gangrenoso. Valorado con hematología, nos informan que el paciente está en remisión citológica pero con progresión molecular. Se procede a la retirada de imatinib por su actividad antiangiogénica, y evitamos el uso de esteroides por la posibilidad de estimulación blástica. Por este motivo comenzamos con infliximab a 5mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 semanas con resolución completa.Presentamos por tanto, 2 casos de pioderma gangrenoso asociado a enfermedad de Behçet, siendo dicha asociación muy infrecuente, existen 6 casos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. El tercer caso consiste en un pioderma gangrenoso idiopático, que aparece como manifestación de un fenómeno de patergia tras cirugía abdominal, sin objetivar otras enfermedades al diagnóstico ni durante el seguimiento. El cuarto caso se trata de un enfermo con leucemia mieloide crónica y en tratamiento con imatinib.La etiopatogenia del pioderma gangrenoso permanece todavía poco clara. Parece existir una respuesta celular T aberrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, que explicaría la eficacia de la ciclosporina, y un aumento del FNTα y de la interleuquina 8 (IL8). El FNTα juega un papel clave en la respuesta inflamatoria cutánea que se produce en el pioderma, desencadenando un aumento de IL1, leucotrienos y activación neutrofílica que finalmente produce el daño en los tejidos. Infliximab comenzó a usarse en formas de pioderma refractario, en combinación con esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, basándose en la experiencia que se tiene con el fármaco en la enfermedad inflamatoria intestinal. Brooklyn et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a> realizan un ensayo clínico randomizado a doble ciego, con 30 enfermos, utilizando 1 dosis de infliximab a 5mg/kg vs placebo, observando la respuesta a los 2, 4 y 6 semanas, demostrando la superioridad respecto a placebo. No se observaron diferencias en cuanto a sexo o coexistencia de enfermedad inflamatoria intestinal. Sí existió una peor respuesta en los casos con una evolución mayor de 3 meses, reflejo de la refractariedad del proceso. También se objetivó una mejoría en la calidad de vida en los sujetos que recibieron infliximab.Si bien actualmente la mayoría de los trabajos están de acuerdo en la efectividad del infliximab en el pioderma gangrenoso, no existe consenso sobre la duración del tratamiento. Brooklyn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a> y Adişen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> recomiendan una terapia de inducción de 5mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas similar a la que se usa en la enfermedad de Crohn fistulizante, o en la psoriasis, que parece conseguir mejores resultados. Tras esta pauta se puede continuar con infusiones cada 8 semanas, sin una duración bien establecida. A pesar del alto coste que supone el tratamiento con infliximab, debemos evaluar la importante morbilidad que produce la enfermedad y el alto coste de la hospitalización que requieren estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Así la rápida y espectacular mejoría que se produce con el infliximab, la reducción de efectos secundarios propios de los esteroides e inmunosupresores, y la remisión prolongada que se puede alcanzar con este tratamiento debería hacernos pensar si el tratamiento con anti-FNT pudiera utilizarse en formas extensas y agresivas, como ocurrió en nuestros casos, sin esperar a formas refractarias a todos los tratamientos existentes. Todo ello hace necesario la realización de estudios con mayor número de pacientes, en los que se incluyan también aspectos coste/beneficio." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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