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Sin embargo, la patología estrictamente alérgica relacionada con el trigo y los cereales ha merecido mucha menos atención.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alergia al trigo puede manifestarse de diferentes maneras. En la edad pediátrica puede constituir una parte de la alergia a alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la edad adulta puede ser una enfermedad ocupacional, como sucede en el asma del panadero, en relación con inhalación a harinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>., relacionada con el trigo, menos conocida pero no menos importante, como es la alergia al trigo dependiente de ejercicio físico. En el presente número de Revista Clinica Española Agulló-García y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> presentan su experiencia junto a una excelente revisión del tema.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alergia al trigo dependiente del ejercicio físico está englobada en el grupo de alergias a alimentos dependientes de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aunque esta entidad fue descrita hace 40 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, sigue siendo poco conocida ya que presenta una gran variabilidad clínica. Con frecuencia los pacientes pueden presentar alergia a otros alimentos, pero no es una condición constante. Los pacientes pueden consumir diariamente el alimento sin presentar síntomas o sólo síntomas locales leves (prurito oral) sin necesidad de ejercicio. Finalmente la aparición del cuadro clínico sucede de forma súbita tras la ingesta y realización de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito con múltiples alimentos, siendo frecuente la existencia de patología alérgica asociada, como alergia a algún alimento (aunque a menudo no a ese), o la presencia, sin ejercicio, de síntomas leves (prurito oral), que no habían impedido la ingesta del alimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero uno de los más conocidos, que ha adquirido relevancia y dado un nombre propio al síndrome es el trigo /gliadina, probablemente debido a varias peculiaridades, como el consumo habitual, frecuentemente diario, del alimento, la ausencia en muchos casos de patología alérgica previa conocida y la aparición súbita de los síntomas. El alérgeno del trigo más frecuentemente implicado (pero no de manera única) en este cuadro es una fracción de la gliadina (ω-5 gliadina), diferente de las implicadas en la patogenia de la enfermedad celiaca (α y β gliadinas sobre todo), pero como ellas difícilmente digerible. Esto añade otra fuente de confusión en la denominación del cuadro, frecuentemente llamado “alergia a gliadina” o “alergia a ω-5 gliadina”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este síndrome obliga a modificar conceptos previamente establecidas respecto a las reacciones alérgicas. Es fácil imaginar la alergia como una reacción anormal del organismo al estar expuesto a aquello a lo que se es alérgico. Por ello se tiende a pensar que si una persona ingiere un alimento sin problemas, no puede ser alérgica a ese alimento. La anafilaxia por alimentos dependiente de ejercicio, desafía ese concepto y nos obliga a cambiar de paradigma. En este caso la ingesta del alérgeno/alimento por si misma no desencadena ningún tipo de síntomas, a pesar de su consumo habitual. Solamente cuando además de la ingesta del alimento concurren uno o varios factores (llamados comúnmente cofactores), aparecen los síntomas, es decir, el alimento es necesario pero no suficiente para la aparición de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El factor más frecuente y mejor conocido es el ejercicio físico y por eso a este peculiar síndrome se le ha llamado de varias formas, muchas de las cuales hacen referencia al ejercicio físico, aunque éste empieza a obviarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Para complicar el diagnóstico, el alimento, en este caso uno tan común como el trigo (pan, pasta...), puede haberse ingerido varias horas antes de la realización del esfuerzo físico, sin relación directa con la aparición de los síntomas, por lo que es difícil sospechar la causa, no siendo rara la incredulidad de los propios pacientes (“¿de verdad me está diciendo que es por el pan que tomo todos los días?”). Además, las manifestaciones clínicas, frecuentemente graves (anafilaxia /choque anafiláctico), suelen ser de aparición brusca, pero la intensidad y el tiempo de ejercicio necesarios para desencadenar los síntomas pueden ser muy variables, quizás dependiendo de la presencia concomitante de otros cofactores (estrés, fase premenstrual en mujeres, toma previa de antiinflamatorios o alcohol...)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patogenia de la alergia al trigo dependiente del ejercicio, se han involucrado alteraciones en el tracto digestivo que aumentarían la absorción y disponibilidad del alérgeno. También, existe aumento en la reactividad de los mastocitos y basófilos que reaccionarían con cantidades menores de alérgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Mas recientemente se ha demostrado que los síntomas pueden ser reproducidos sin necesidad de ejercicio o cofactores, aunque con cantidades de alérgeno muy superiores a las de consumo habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la alergia al trigo dependiente del ejercicio resulta difícil. Por un lado, el patrón oro constituido por la prueba de tolerancia doble ciego controlada con placebo rara vez se utiliza como rutina diagnóstica. Por otro lado, la necesidad de incluir el ejercicio físico, con la intensidad y duración necesarias, puede influir junto con la dosis del alimento y otros desencadenantes en la aparición e intensidad de síntomas</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este cuadro concreto el diagnóstico de confirmación es todavía más complicado, al tener que incluirse también la realización de ejercicio y tener que considerar la variabilidad del síndrome, tanto en la cantidad de alimento necesario, como en la intensidad y duración del ejercicio o en la necesidad de incluir otros factores asociados para su desencadenamiento, por Por lo que una prueba negativa puede no excluir completamente el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además de la frecuente gravedad de las reacciones, que desaconsejan o contraindican su realización.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de este cuadro es importante, puesto que permite evitar la aparición de nuevos episodios con una dieta hoy en día bastante accesible (dieta sin gluten) o en casos seleccionados, únicamente evitando la combinación de los dos factores (dieta restringida sólo antes del ejercicio). Su conocimiento puede permitir disminuir el retraso en el diagnóstico de una patología potencialmente grave y muy susceptible de ocurrir en un entorno abierto. 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