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Sin embargo, el tratamiento con insulina, especialmente el TII, se asocia a efectos adversos como las hipoglucemias y la ganancia de peso. En el DCCT, el riesgo de hipoglucemia grave se triplicó en el grupo con TII frente al grupo control (0,6 vs 0,2 episodios/paciente/año), de manera que 2/3 de los pacientes con TII presentaron algún episodio documentado de hipoglucemia grave a lo largo del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La presencia de hipoglucemias es el principal factor limitante para optimizar el control glucémico. Además, en pacientes con DM1, las hipoglucemias pueden asociarse a mayor morbimortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y a deterioro cognitivo a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por último, se calcula que entre el 2-4% de las muertes en los pacientes con DM1 pueden atribuirse directamente a las hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por otro lado, el TII induce ganancia de peso, incrementa la adiposidad visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, empeora el perfil lipídico y la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, aumenta los marcadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y favorece el desarrollo de síndrome metabólico (SM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No obstante, los beneficios netos del control glucémico intensivo en la DM1 superan a los riesgos potenciales asociados a la TII, puesto que no solo reduce las complicaciones microvasculares, sino que también se asocia a una menor morbimortalidad cardiovascular (42%) a largo plazo (efecto memoria metabólica), tal como demostró la extensión abierta del estudio DCCT <span class="elsevierStyleItalic">Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications Trial</span> (DCCT-EDIC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de <span class="elsevierStyleItalic">Revista Clínica Española</span>, Chillarón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> comunican que casi un 40% de los pacientes estudiados con DM1, tras una evolución media de la enfermedad de 15 años, presentaban alguna complicación metadiabética. Esta cifra está muy por encima de la encontrada en otra serie española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e indica las limitaciones actuales del tratamiento para prevenir las complicaciones vasculares de la DM1. El 95% de las complicaciones eran microvasculares, lo que revela las limitaciones de las actuales pautas de TII para alcanzar un adecuado control glucémico a largo plazo. Resulta llamativo que el 13,5% de la población estudiada, con una edad media de 38 años, presentara complicaciones macrovasculares. Además de la duración de la diabetes, la presencia del SM fue el factor más relevante asociado a la presencia de complicaciones crónicas de la DM1, dato que sugiere la importancia de la dislipemia y la hipertensión arterial en el desarrollo de complicaciones diabéticas micro y macrovasculares. La principal limitación de este estudio, tal como resaltan los propios autores, reside en su carácter transversal, lo que impide establecer relaciones de causalidad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TII predispone al desarrollo de SM en los pacientes con DM1. En el DCCT, la prevalencia de SM a los 9 años del estudio se incrementó del 15,5 al 27,2% en el grupo con tratamiento insulínico convencional y del 13,7 al 45,4% en el grupo con TII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los estudios que han analizado si la presencia de SM se asocia a mayor tasa de complicaciones micro y macrovasculares han obtenido resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No obstante, es importante resaltar que la resistencia a la insulina, aunque es característica de la diabetes mellitus tipo 2, también puede existir en pacientes con DM1, situación que se ha denominado «diabetes doble»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Es difícil determinar la RI en los pacientes con DM1 porque las técnicas simples como el HOMA (<span class="elsevierStyleItalic">homeostasis model assessment</span>) no pueden emplearse en estos pacientes y las técnicas más sofisticadas como el clamp euglucémico hiperinsulinémico no son aplicables en la práctica habitual. Clínicamente, la resistencia a la insulina en la DM1 puede sospecharse cuando se incrementan los requerimientos de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se ha propuesto que un valor bajo de eGDR (<span class="elsevierStyleItalic">estimated glucose disposal rate</span>) sería un buen marcador de resistencia a la insulina y puede ser un mejor predictor de complicaciones micro y macrovasculares en la DM1 que la presencia de SM o la dosis de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en el control glucémico y en el tratamiento de los demás factores de riesgo, las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de mortalidad en los pacientes con DM1. Existen datos que sugieren que la enfermedad aterosclerótica subclínica puede estar presente en adolescentes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, por lo que resulta esencial identificar adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular en esta población. Los pacientes con DM1 presentan mayor riesgo de presentar complicaciones macrovasculares que los pacientes sin diabetes de su mismo sexo y edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y los pacientes con «diabetes doble» presentan un mayor incremento del riesgo vascular que los demás pacientes con DM1.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo de Chillarón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> resalta la importancia de fomentar la modificación de los estilos de vida en todos los pacientes con DM1. De especial trascendencia en una población joven es la prevención del tabaquismo, el sedentarismo y la obesidad. Clásicamente, la DM1 ocurre en sujetos con peso corporal normal, pero en este estudio el 52,5% de la población presentaba sobrepeso u obesidad, lo que refleja tanto la epidemia de obesidad que asola a España como los efectos del tratamiento insulínico. Además, la alta tasa de fumadores y exfumadores (superior al 50%) encontrada en esta población joven con DM1 refuerza la necesidad de intensificar las campañas antitabaco en nuestro país. Las elevadas tasas de dislipemia, de hipertensión arterial y de SM en los pacientes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> requiere un uso adecuado de las medidas de prevención farmacológica (estatinas, bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, antiagregación), en pacientes de alto riesgo, de acuerdo con las recomendaciones de las actuales guías. Por último, la alta prevalencia de «diabetes doble» entre la población con DM1 abre la puerta a la prescripción de fármacos insulín-sensibilizantes (metformina) o antiobesidad (análogos del GLP-1).</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "The Diabetes Control and Complications Trial Research Group" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199309303291401" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1993" "volumen" => "329" "paginaInicial" => "977" "paginaFinal" => "986" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8366922" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypoglycaemia and cardiovascular disease in Type 1 Diabetes Results from the Catalan National Public Health registry on insulin pump therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. 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