Tratamiento de la diabetes tipo 1: viejas limitaciones y nuevos retos

Gómez-Huelgas, R.

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Sin embargo, el tratamiento con insulina, especialmente el TII, se asocia a efectos adversos como las hipoglucemias y la ganancia de peso. En el DCCT, el riesgo de hipoglucemia grave se triplicó en el grupo con TII frente al grupo control (0,6 vs 0,2 episodios/paciente/año), de manera que 2/3 de los pacientes con TII presentaron algún episodio documentado de hipoglucemia grave a lo largo del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La presencia de hipoglucemias es el principal factor limitante para optimizar el control glucémico. Además, en pacientes con DM1, las hipoglucemias pueden asociarse a mayor morbimortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y a deterioro cognitivo a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Por último, se calcula que entre el 2-4% de las muertes en los pacientes con DM1 pueden atribuirse directamente a las hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Por otro lado, el TII induce ganancia de peso, incrementa la adiposidad visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, empeora el perfil lipídico y la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>, aumenta los marcadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">7</a> y favorece el desarrollo de síndrome metabólico (SM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. No obstante, los beneficios netos del control glucémico intensivo en la DM1 superan a los riesgos potenciales asociados a la TII, puesto que no solo reduce las complicaciones microvasculares, sino que también se asocia a una menor morbimortalidad cardiovascular (42%) a largo plazo (efecto memoria metabólica), tal como demostró la extensión abierta del estudio DCCT Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications Trial (DCCT-EDIC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En este número de Revista Clínica Española, Chillarón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> comunican que casi un 40% de los pacientes estudiados con DM1, tras una evolución media de la enfermedad de 15 años, presentaban alguna complicación metadiabética. 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La principal limitación de este estudio, tal como resaltan los propios autores, reside en su carácter transversal, lo que impide establecer relaciones de causalidad.La TII predispone al desarrollo de SM en los pacientes con DM1. En el DCCT, la prevalencia de SM a los 9 años del estudio se incrementó del 15,5 al 27,2% en el grupo con tratamiento insulínico convencional y del 13,7 al 45,4% en el grupo con TII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Los estudios que han analizado si la presencia de SM se asocia a mayor tasa de complicaciones micro y macrovasculares han obtenido resultados dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. No obstante, es importante resaltar que la resistencia a la insulina, aunque es característica de la diabetes mellitus tipo 2, también puede existir en pacientes con DM1, situación que se ha denominado «diabetes doble»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Es difícil determinar la RI en los pacientes con DM1 porque las técnicas simples como el HOMA (homeostasis model assessment) no pueden emplearse en estos pacientes y las técnicas más sofisticadas como el clamp euglucémico hiperinsulinémico no son aplicables en la práctica habitual. Clínicamente, la resistencia a la insulina en la DM1 puede sospecharse cuando se incrementan los requerimientos de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Se ha propuesto que un valor bajo de eGDR (estimated glucose disposal rate) sería un buen marcador de resistencia a la insulina y puede ser un mejor predictor de complicaciones micro y macrovasculares en la DM1 que la presencia de SM o la dosis de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.A pesar de los avances en el control glucémico y en el tratamiento de los demás factores de riesgo, las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de mortalidad en los pacientes con DM1. Existen datos que sugieren que la enfermedad aterosclerótica subclínica puede estar presente en adolescentes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, por lo que resulta esencial identificar adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular en esta población. Los pacientes con DM1 presentan mayor riesgo de presentar complicaciones macrovasculares que los pacientes sin diabetes de su mismo sexo y edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> y los pacientes con «diabetes doble» presentan un mayor incremento del riesgo vascular que los demás pacientes con DM1.El artículo de Chillarón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> resalta la importancia de fomentar la modificación de los estilos de vida en todos los pacientes con DM1. De especial trascendencia en una población joven es la prevención del tabaquismo, el sedentarismo y la obesidad. Clásicamente, la DM1 ocurre en sujetos con peso corporal normal, pero en este estudio el 52,5% de la población presentaba sobrepeso u obesidad, lo que refleja tanto la epidemia de obesidad que asola a España como los efectos del tratamiento insulínico. Además, la alta tasa de fumadores y exfumadores (superior al 50%) encontrada en esta población joven con DM1 refuerza la necesidad de intensificar las campañas antitabaco en nuestro país. Las elevadas tasas de dislipemia, de hipertensión arterial y de SM en los pacientes con DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> requiere un uso adecuado de las medidas de prevención farmacológica (estatinas, bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, antiagregación), en pacientes de alto riesgo, de acuerdo con las recomendaciones de las actuales guías. 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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