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Es la principal causa de cirrosis hepática y de hepatocarcinoma, y también la indicación más frecuente para el trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Medio millón de personas mueren cada año de enfermedades relacionadas con la hepatopatía por VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el genoma del VHC no se integra en el del huésped, es posible inhibir de forma definitiva su replicación, curando la infección. Se ha demostrado que la respuesta viral sostenida (RVS) que se consigue con el tratamiento del VHC mejora la histología, y la evolución de la enfermedad hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. La hepatopatía crónica por VHC comenzó a tratarse en el año 1991 con interferón alfa subcutáneo en monoterapia. La eficacia de esta pauta de tratamiento era escasa, y la tolerancia mala. En 1998 se incorporó al tratamiento la ribavirina, mejorando los porcentajes de RVS, sin aumentar de manera significativa los efectos secundarios del interferón. En el año 2000, el interferón alfa convencional fue sustituido por el interferón pegilado (alfa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2a o alfa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2b), mejorando la respuesta y la tolerancia. Tanto el interferón como la ribavirina no tienen efecto antiviral directo frente al VHC, sino que actúan por un mecanismo inmunomediado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros antivirales de acción directa (AAD) utilizados en el tratamiento de la infección crónica por VHC, telaprevir y boceprevir, se comercializaron en el año 2011. Su mecanismo de acción es inhibir la proteasa (IP) del VHC, y se aprobaron para el tratamiento en combinación con interferón pegilado y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aunque esta pauta de tratamiento consiguió aumentar de manera significativa el porcentaje de pacientes con RVS, tenía importantes limitaciones: solo era eficaz para pacientes con genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, las pautas de tratamiento eran complejas, el número de pastillas elevado, los pacientes intolerantes o con contraindicación al interferón no podían recibirla, y la eficacia en los subgrupos con factores predictores de mala respuesta seguía siendo reducida.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2013 comienzan a aparecer nuevos AAD, al inhibir alguno de los pasos del ciclo replicativo del virus. Con la combinación de estos fármacos se han conseguido pautas de tratamiento libres de interferón muy eficaces, cortas y bien toleradas, que han revolucionado el tratamiento del VHC, incluso en pacientes con estadios avanzados de cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ciclo replicativo del VHC. Dianas terapéuticas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHC es un virus ARN de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Flaviviridae</span>. Hasta el momento se han descrito 6 genotipos (1a/1b, 2, 3, 4, 5 y 6). En Europa y EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU. el más frecuente es el genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, seguido de los genotipos 3 y 4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Al igual que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tiene una elevada tasa de replicación viral y una escasa capacidad correctora de los errores por parte de su ARN polimerasa. Esto favorece, en el paciente con infección crónica, una gran diversidad de cuasiespecies virales. Sin embargo, el VHC no se integra en el genoma del huésped al que infecta, y todo su ciclo se realiza en el citoplasma. Debido a este hecho, los tratamientos que consiguen bloquear eficazmente la replicación pueden erradicar la infección. El ciclo replicativo del VHC ofrece numerosas dianas terapéuticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virión del VHC entra en la célula por endocitosis a través de un receptor. Posteriormente, libera su genoma, que se dirige al retículo endoplasmático de la célula, donde se forma, a través de un proceso de traducción, una poliproteína de unos 3.011 aminoácidos. La proteasa del VHC, codificada por la región del genoma NS3/4A, se encarga, junto con otras proteasas celulares, de completar la hidrólisis de esta poliproteína, la cual es segmentada en 3 proteínas estructurales y 7 no estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En la actualidad se han diseñado fármacos inhibidores de esta proteasa viral, que se unen a su centro activo bloqueando su acción y la replicación viral. Las proteínas formadas y el ARN viral interactúan con la proteína NS5A, que está asociada a la membrana, y que es fosforilada por una serina-quinasa celular. La proteína NS5A no tiene una función enzimática conocida, pero es esencial para la replicación del ARN y el ensamblaje de las nuevas partículas virales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los inhibidores de la NS5A bloquean la unión con las proteínas, e inhiben la interrelación entre la proteína NS5A y los lugares de replicación intracelular del VHC.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en la replicación del ARN vírico también interviene una proteína no estructural ARN polimerasa-ARN dependiente (NS5B), la cual produce una hebra de ARN negativo, que sirve como molde para fabricar hebras ARN positivas. Los análogos de nucleósidos de la NS5B se incorporan en el ARN y bloquean la cadena, inhibiendo la replicación del VHC mediante la unión al sitio catalítico (conservado) de la enzima. Esta zona es común en todos los genotipos, siendo por tanto los fármacos que actúan sobre esta diana activos frente a todos ellos (pangenotípicos). Por el contrario, los inhibidores no nucleósidos de la NS5B son inhibidores no competitivos, que bloquean la síntesis de ARN antes del inicio de la cadena, siendo más dependientes del genotipo viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los nuevos genomas virales fabricados pueden ser de nuevo replicados y traducidos, o empaquetados, para formar nuevas partículas víricas. Estas nuevas partículas víricas son liberadas por exocitosis, completándose el ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antivirales de acción directa. Clasificación según su mecanismo de acción</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AAD disponibles en la actualidad se clasifican según la diana del ciclo replicativo del VHC sobre la que actúan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la proteasa (IP) NS3/4A.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la proteína NS5A.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la polimerasa NS5B, que a su vez pueden ser análogos de nucleósidos y no análogos de nucleósidos.</p></li></ul></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Inhibidores de la proteasa NS3/4A</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actúan inhibiendo la proteasa del VHC NS3/4A y, por tanto, la replicación del virus. Los fármacos pertenecientes a esta familia se denominan con la terminación «previr». Telaprevir y boceprevir fueron los primeros en ser utilizados, considerándose como IP del VHC de primera generación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Sus limitaciones, comentadas anteriormente, han motivado que fueran sustituidos por otros IP.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IP de segunda y tercera generación, ya comercializados, son fármacos poligenotípicos con actividad frente a los genotipos del VHC 1, 4 y 2 (aunque no se emplean en este último). Sin embargo, no tienen actividad frente al genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, y existe poca experiencia con los genotipos del 5 al 7. Además, dentro del genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, son más activos frente al subtipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b. Con respecto a los IP de primera generación, tienen mayor potencia, seguridad y tolerancia, una vida media más larga que permite administrarlos una vez al día y menos interacciones con otros fármacos. No obstante, se deben comprobar las posibles interacciones, e informar al paciente que no tome ningún medicamento nuevo sin consultar previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Aunque se generan mutantes resistentes en pacientes tratados con estos fármacos, su barrera genética a la resistencia es mucho mayor que la de los IP de primera generación. Las mutaciones de resistencia generadas durante el tratamiento con alguno de estos fármacos no comprometen la respuesta con otro fármaco de la misma familia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IP del VHC aprobados en la actualidad en Europa y EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU. son simeprevir, paritaprevir (que se administra potenciado con ritonavir), y grazoprevir. Glecaprevir (AbbVie)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y voxilaprevir (Gilead)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> son dos potentes IP pangenotípicos de nueva generación, con actividad frente al genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, que están en la actualidad en fases avanzadas de investigación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Inhibidores de la NS5A</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actúan inhibiendo el complejo replicativo NS5A. Los fármacos pertenecientes a esta familia son pangenotípicos y se denominan con la terminación «asvir». Al igual que los IP, dentro del genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 tienen más actividad frente al subtipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b. Son potentes, bien tolerados y con una farmacocinética que permite administrarlos una vez al día. Sus efectos adversos son generalmente leves. Aunque de forma global tienen menos interacciones que los IP, siempre hay que consultarlas cuando se empleen otros fármacos de forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la NS5A aprobados en la actualidad en Europa y EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU. son: daclatasvir, ombitasvir, ledipasvir, velpatasvir y elbasvir. Salvo el primero, los demás aparecen coformulados con otro AAD. Pibrentasvir es un nuevo inhibidor de la NS5A, que se va a utilizar coformulado con glecaprevir (AbbVie)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Está aún en investigación, pero ya se han presentado resultados de estudios en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, con excelentes resultados en todos los genotipos, sin necesidad de añadir ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La barrera genética de esta familia de fármacos es moderada, siendo frecuente la selección de mutaciones de resistencia en aquellos pacientes que fracasan a una pauta de tratamiento que incluya alguno de estos fármacos. Esta posibilidad es menor en los inhibidores de la NS5A más modernos (velpatasvir, elbasvir y pibrentasvir)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Inhibidores de la polimerasa NS5B</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actúan inhibiendo la ARN polimerasa del VHC NS5B. Los fármacos de esta familia se denominan con la terminación «buvir». Se distinguen dos tipos diferentes: los análogos de nucleósidos, y los no análogos. En el primer grupo solo disponemos en la actualidad del sofosbuvir, y en el segundo, del dasabuvir.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características generales de los inhibidores de la polimerasa NS5B análogos de nucleósidos son: 1) elevada potencia antiviral; 2) alta barrera a la resistencia; 3) pangenotípicos; 4) fácil posología, y 5) pocos efectos secundarios e interacciones. Estas características los convierten en fármacos atractivos como componentes de cualquier pauta de tratamiento. En cambio, los inhibidores de la polimerasa NS5B no análogos de nucleósidos, aunque son seguros y bien tolerados, tienen una potencia antiviral baja, una actividad limitada frente al genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, y una baja barrera genética, que condiciona con frecuencia la aparición de cepas con mutaciones de resistencia en los fracasos terapéuticos.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Características de los fármacos disponibles para el tratamiento del VHC</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fármacos sin coformular</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Simeprevir (Olysio<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Janssen)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un IP del VHC de segunda generación, eficaz en pacientes con genotipos 1 y 4. Se utiliza en dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día, y en regímenes de 12 a 24 semanas. Hay experiencia con su utilización combinado con interferón pegilado y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, con sofosbuvir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, y con daclatasvir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Combinado con sofosbuvir ha demostrado unos porcentajes de RVS superiores al 80%; la asociación con ribavirina no mejora los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Asociado con daclatasvir los resultados son insatisfactorios, y la experiencia muy escasa. En pacientes con genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y la mutación Q80K, las tasas de respuesta con simeprevir son más bajas, sobre todo en regímenes en los que se combina con interferón y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. No se recomienda en pacientes que han fracasado previamente con regímenes con un IP del VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simeprevir es un fármaco muy bien tolerado, con efectos secundarios generalmente leves. Entre los más frecuentes se encuentran las erupciones cutáneas, la fotosensibilidad, y la elevación de las transaminasas y la bilirrubina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. No se recomienda en pacientes con enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh Clases B y C), ya que pueden aumentar sus niveles séricos y su toxicidad. Puede haber interacciones con otros medicamentos inductores o inhibidores del citocromo P450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3A.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, debido a su menor potencia, a sus posibles interacciones con otros medicamentos, y a su falta de coformulación con otros agentes frente al VHC, apenas se emplea, y ha sido desplazado por otras opciones. Puede tener todavía cierta utilidad en los pocos pacientes en quienes fracasen otras pautas con AAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Daclatasvir (Daklinza<span class="elsevierStyleSup">®</span>, BMS)</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un inhibidor de la proteína NS5A de primera generación, activo frente a los genotipos del 1 al 6. Se utiliza en dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día, en regímenes de 12 a 24 semanas. Es necesario reducir la dosis a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cuando se usa con atazanavir-ritonavir, azoles o claritromicina. Si se usa junto con efavirenz, etravirina o dexametasona se debe incrementar la dosis a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Aunque hay experiencia en combinación con diferentes AAD, la pauta más estudiada y eficaz es la asociada con sofosbuvir, con o sin ribavirina. A pesar de su eficacia y seguridad, no es una pauta de primera elección, ya que existen otras opciones más cómodas y con mejor relación de coste-eficacia.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Sofosbuvir (Sovaldi<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Gilead)</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un inhibidor de la polimerasa NS5B del VHC análogo de nucleósido que ha demostrado su potente actividad pangenotípica antiviral. Es eficaz en combinación con otros AAD, y asociado a rivabirina en el genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. A diferencia de los IP y de los inhibidores de la NS5A, dentro del genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 es más eficaz frente al 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a. Su dosis es de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al día, en regímenes de entre 8 y 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Es un fármaco seguro, con escasos problemas de interacciones. No se aconseja su uso en pacientes con un filtrado glomerular estimado inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Una de sus características más peculiares es su alta barrera genética, no habiéndose descrito la selección de mutantes resistentes tras fracasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Esto le convierte en un fármaco esencial en los tratamientos de rescate.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Ribavirina</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ribavirina, aunque no es un AAD, todavía se utiliza en el tratamiento del VHC, combinada con otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se usa en dosis de 800 a 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día, ajustada a peso y función renal, dos veces al día. Su uso actual está limitado como fármaco complementario en aquellas combinaciones de AAD en las que ha demostrado aumentar la eficacia. Su principal efecto secundario es la anemia hemolítica.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fármacos coformulados</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir (Viekirax<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Abbvie) con o sin dasabuvir (Exviera<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Abbvie)</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conocen como los combos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de Abbvie. El primero combina en una única pastilla un IP del VHC (paritaprevir), potenciado con ritonavir, junto con un inhibidor de la NS5A (ombitasvir). La dosis es de dos comprimidos una vez al día. Está indicado en el tratamiento de pacientes con genotipos 1 y 4. En pacientes con genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 se combina con dasabuvir, y si es 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a, también con ribavirina. En pacientes con genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, no se usa dasabuvir, pero sí se combina con ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar tratamiento se recomienda revisar todas las posibles interacciones. Si el paciente es VIH positivo es importante que la carga viral de VIH sea indetectable con su tratamiento antirretroviral antes de iniciar esta pauta que incluye ritonavir, para evitar el desarrollo de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. No es preciso un ajuste en caso de insuficiencia renal. No se debe usar en pacientes con enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh Clases B y C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, ni en pacientes que han fracasado previamente a regímenes con otros IP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dasabuvir es un inhibidor de la polimerasa del VHC no análogo de los nucleósidos, solo activo frente al genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Es un fármaco con menor potencia que otros AAD, por lo que se usa siempre en combinación con paritaprevir/ritonavir y ombitasvir. Es un producto bien tolerado, y seguro. Se administra cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A favor de la asociación de paritaprevir/ritonavir, ombitasvir y dasabuvir para el tratamiento del VHC se puede argumentar que es una pauta segura, bien tolerada, con un alto porcentaje de éxitos (superior al 90%), y menor coste que otras opciones terapéuticas. Además se ha mostrado segura en insuficiencia renal, no precisando ajuste de dosis. Sin embargo, como inconvenientes están el número mayor de pastillas que otras opciones terapéuticas, la necesidad de la administración dos veces al día, y el mayor número de interacciones con otros medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Grazoprevir/elbasvir (Zepatier<span class="elsevierStyleSup">®</span>, MSD)</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una formulación recientemente aprobada, que combina en un solo comprimido 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de grazoprevir (IP del VHC) y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de elbasvir (inhibidor de la NS5A), administrado una vez al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Está aprobada para los genotipos 1, 4 y 6. Ha demostrado su eficacia en coinfectados con VIH, y en enfermedad renal avanzada estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>, incluyendo los pacientes en diálisis. Su eficacia está por encima del 90%. Sin embargo, en genotipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a los porcentajes de respuesta disminuyen cuando existen basalmente polimorfismos de resistencia a la NS5A en posición 28, 30, 31 o 93<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En estos casos, o cuando no tenemos un test de resistencia basal, se recomienda añadir ribavirina, y prolongar a 16 semanas el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Si un paciente ha recibido previamente un IP del VHC, se aconseja también añadir ribavirina.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Gilead)</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combina en un solo comprimido 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sofosbuvir y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ledipasvir (un inhibidor de la NS5A). Fue el primer fármaco combinado que se comercializó para el tratamiento del VHC. Existe una amplia experiencia en pacientes con genotipos 1 y 4, en cualquier estadio de fibrosis, incluyendo cirrosis descompensadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Su tasa de éxitos en estos genotipos está por encima del 90%. Es menos eficaz para el genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, donde existe también menos experiencia.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1a que han fracasado con otras pautas, se ha demostrado que la presencia de mutaciones que confieren alta resistencia al ledipasvir disminuye de forma significativa la eficacia del tratamiento. Por este motivo, si existen estas mutaciones o no se tiene posibilidad de descartarlas, se recomienda añadir ribavirina a la pauta de tratamiento.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una combinación con pocas interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Hay que tener en cuenta que ledipasvir necesita un pH gástrico bajo para su absorción, y que los inhibidores de la bomba de protones pueden disminuir su eficacia. Cuando se administra con tenofovir e IP del VIH se debe monitorizar la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Como con el uso de sofosbuvir de forma aislada, apenas existe experiencia cuando la tasa de filtrado glomerular es menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Gilead)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una nueva combinación de sofosbuvir con un inhibidor de la NS5A de segunda generación, que mejora con respecto al ledipasvir la actividad frente a los genotipos 2 y 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Es una combinación pangenotípica, aprobada para los genotipos del 1 al 6. La duración del tratamiento es generalmente de 12 semanas, salvo en cirrosis descompensada con genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Solo se aconseja asociar ribavirina en cirrosis descompensada, y en pretratados o cirróticos con la mutación Y93H y genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 (ya que la presencia de esta mutación en estos pacientes se asocia con disminución de la respuesta). Sus principales efectos secundarios son la cefalea, el cansancio, la irritabilidad y las náuseas. Suelen ser leves, y no suelen precisar retirada del medicamento.</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Indicaciones de tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar tratamiento a todos los pacientes con infección activa por VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El objetivo del tratamiento es reducir la morbilidad y la mortalidad. En la cirrosis descompensada, la posibilidad de tratamiento con AAD ha cambiado la historia natural de estos pacientes, aunque no siempre se pueda evitar la indicación del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en estadios poco avanzados de fibrosis se ha asociado a mayor tasa de éxito, posibilidad de curación con tratamientos más cortos, y menos efectos adversos. Además, el efecto del tratamiento sobre la disminución de la transmisión y erradicación de la infección por VHC es cada vez más importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Aspectos prácticos del tratamiento de la hepatopatía crónica por VHC</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento del VHC se debe disponer de analítica general, genotipo y subtipo del VHC, carga viral y grado de fibrosis hepática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se debe conocer la historia de fracasos a tratamientos antivirales previos y evaluar la existencia de comorbilidades. Es importante conocer la medicación concomitante y revisar las interacciones potenciales con los AAD. Una forma sencilla, rápida y fiable de hacerlo es a través de la página web de la Universidad de Liverpool: hep-druginteractions.org<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. También es importante que los pacientes se conciencien sobre la importancia de una buena adherencia al tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo en circunstancias muy concretas, ya comentadas, las resistencias basales del virus previas al inicio del tratamiento no tienen impacto sobre la RVS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. No se recomienda, por tanto, realizar un estudio de resistencias basales para guiar la pauta de tratamiento.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fibrosis avanzada (F3-F4) se debe disponer de una ecografía abdominal para descartar hepatocarcinoma. Además, en los pacientes con cirrosis y elastografía de transición hepática mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa se debe realizar una endoscopia digestiva alta para el cribado de varices esofagogástricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Como en los pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis, la RVS no elimina por completo la posibilidad de desarrollo de un hepatocarcinoma; la ecografía abdominal se debe seguir repitiendo cada 6 meses, independientemente de la curación del VHC. Durante el seguimiento, la única carga viral imprescindible es la de 12 semanas después de terminar el tratamiento, que determinará la RVS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Pautas de tratamiento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el tratamiento del VHC consiste en la combinación de al menos dos AAD con diferentes dianas frente al virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La ribavirina se añade en aquellas circunstancias en las que se ha demostrado que aumenta la posibilidad de alcanzar una RVS. La duración del tratamiento oscila entre 8 y 24 semanas, indicándose las pautas más largas en los pacientes con cirrosis descompensada. Las principales características de las combinaciones utilizadas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. En todos los casos se recomienda revisar las siguientes guías de tratamiento: españolas AEEH/SEIMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, europeas EASL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y americanas AASLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la elección de la pauta de tratamiento debe también tenerse en cuenta el coste económico. En España, el precio de los diferentes fármacos varía en cada comunidad autónoma. Es importante, por este motivo, consultar las guías locales que valoran el aspecto de coste-efectividad.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento recomendadas en función del genotipo de VHC se especifican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. No se incluyen las combinaciones con simeprevir, ni con daclatasvir (este último salvo para los genotipos 2 y 3), ya que no ofrecen ventajas sobre otras más cómodas, con mayor experiencia, y menor coste. En las guías europeas, simeprevir aparece como alternativa en el genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4, tanto en cirróticos como en no cirróticos, y daclatasvir como alternativa durante 12 o 24 semanas, con o sin ribavirina, en todos los genotipos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C. Quereda ha participado en actividades de asesoría para los laboratorios AbbVie, Gilead, y MSD, como ponente en reuniones de AbbVie, y ha asistido de forma esporádica a congresos con la financiación de AbbVie, Gilead y Jansen.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres967005" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec936770" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres967004" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec936769" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Ciclo replicativo del VHC. 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La introducción de los antivirales de acción directa, cuya eficacia es superior al 90% en todos los grupos de pacientes, incluidos los cirróticos, ha supuesto un cambio muy relevante respecto al tratamiento con las terapias clásicas basadas en interferón. Además, la tolerancia de estos antivirales es significativamente mejor, y la duración del tratamiento más corta. Esta revisión pretende actualizar el tratamiento de la infección por el virus hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C con los nuevos antivirales de acción directa.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C virus infection is a significant public health problem. The introduction of direct-acting antiviral agents, whose efficacy is greater than 90% in all patient groups (including those with cirrhosis), has represented a highly relevant change compared with classical interferon-based therapies. Tolerance for these antiviral agents is significantly better, and the treatment duration is shorter. This review updates the treatment of hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C virus infection with the new direct-acting antiviral agents.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1528 "Ancho" => 2353 "Tamanyo" => 239774 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ciclo replicativo del VHC y dianas terapéuticas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2058 "Ancho" => 2489 "Tamanyo" => 269207 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores a tener en cuenta para la elección del régimen terapéutico.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2618 "Ancho" => 2910 "Tamanyo" => 689696 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las diferentes familias de fármacos frente al VHC.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAD: antivirales de acción directa; CV: carga viral basal de VHC; DCV: daclatasvir; DSV: dasabuvir; EBR: elbasvir; GZR: grazoprevir; IP: inhibidor de la proteasa; LDV: ledipasvir; OBV: ombitasvir; PTV: paritaprevir; RBV: ribavirina; RTV: ritonavir; s: semanas de tratamiento; SOF: sofosbuvir; VEL: velpatasvir; VHC: virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Genotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pautas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración y consideraciones especiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solo 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: en naive, CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml, y no cirrosis (precaución en F3)<br>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s sin RBV: naive con o sin cirrosis compensada; pretratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> sin cirrosis compensada si no hay resistencias en NS5A<br>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV: en cirrosis descompensada<br>En pretratado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> con resistencias en NS5A o sin poder descartarlas, con o sin cirrosis<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: en el caso anterior y contraindicación de RBV<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV: en trasplantados hepáticos con cirrosis descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PTV/RTV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OBV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DSV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: en no cirrosis; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: en cirrosis compensada<br>No se debe usar en cirrosis descompensada ni en fracasos previos a IP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GZR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EBR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s sin RBV: si no hay resistencias a EBV, o si CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml<br>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV: si resistencia a EBV (o test no disponible) y/o CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml<br>No se debe usar en cirrosis descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VEL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<br>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV: en cirrosis descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solo 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: en naive, CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml, y no cirrosis (precaución en F3)<br>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s sin RBV: naive con CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml o cirrosis; pretratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> sin cirrosis<br>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV: en pretratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>y cirrosis compensada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>; en cirrosis descompensada<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV: en trasplantados hepáticos con cirrosis descompensada<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s sin RBV: si indicación de RBV y con contraindicación para la misma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PTV/RTV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OBV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DSV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s sin RBV<br>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s sin RBV: en naive y no cirrosis (precaución en F3)<br>No se debe usar en cirrosis descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GZR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EBR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<br>No se debe usar en cirrosis descompensada<br>Añadir RBV si fracaso previo a IP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VEL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s; 24 s: en cirrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: poca experiencia con esta pauta; añadir RBV: en cirrosis descompensada<br>16 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: en cirrosis compensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VEL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s; añadir RBV: en cirrosis descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: naive sin cirrosis; en pretratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> solo si no mutación Y93H<br>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s con RBV: en pretratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> sin cirrosis y con la mutación de resistencia Y93H, o sin test de resistencias disponible<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s con RBV: en cirrosis compensada o descompensada<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: si recomendada RBV y contraindicación para recibirla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VEL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: en naive sin cirrosis; en pretratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> o cirrosis, solo si no mutación Y93H<br>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s con RBV: en pretratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> o cirrosis y con la mutación de resistencia Y93H, o sin test de resistencias disponible<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s con RBV: en cirrosis compensada<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: si recomendada RBV y contraindicación para recibirla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><br>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br>SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: naive<br>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV: en pretratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> y en cirrosis descompensada<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: si recomendada RBV y contraindicación para recibirla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PTV/RTV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OBV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RBV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+/– RBV (si hay problemas con RBV podría darse la pauta sin RBV)<br>No se debe usar en cirrosis descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GZR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EBR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<br>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s con RBV: valorar esta pauta en pretratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> y CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml<br>No se debe usar en cirrosis descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SOF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VEL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<br>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s con RBV: en cirrosis descompensada<br>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s: en cirrosis descompensada y contraindicación de RBV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1638316.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Pretratado se refiere a fracaso previo con pautas con interferón y RBV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+/– IP de primera generación. 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