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Para estas situaciones&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas no suelen realizar recomendaciones en las que se combinen los balances riesgo&#47;beneficio de las decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; sino que se dan recomendaciones para cada condici&#243;n por separado&#44; sin tener en cuenta la complejidad cl&#237;nica del conjunto de dichos factores en un paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n narrativa es recopilar y adaptar las recomendaciones de gu&#237;as cl&#237;nicas y revisiones sistem&#225;ticas a situaciones cl&#237;nicas complejas&#44; donde puede ser conflictivo la aplicaci&#243;n directa de recomendaciones basadas en estudios que no incorporan a pacientes con dicha complejidad y comorbilidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta revisi&#243;n narrativa se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en Medline hasta junio de 2017&#44; mediante un estrategia de b&#250;squeda com&#250;n sobre prevenci&#243;n o tratamiento de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41;&#44; que se asoci&#243; a una estrategia particular para cada una de las situaciones cl&#237;nicas &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; intervenci&#243;n odontol&#243;gica&#41;&#44; comorbilidades habituales &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#41; o utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos con el enlace booleano &#171;AND&#187;&#44; aplicando filtros espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; una b&#250;squeda con la estrategia com&#250;n en el cat&#225;logo de GPC del <span class="elsevierStyleItalic">National Guidelines Clearinghouse</span>&#44; as&#237; como una b&#250;squeda manual a partir de las revisiones y GPC encontradas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron fundamentalmente evidencias secundarias &#40;GPC&#44; revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis&#41; publicadas en castellano o ingl&#233;s&#44; y se analizaron las inconsistencias entre los estudios incluidos y la capacidad de extrapolar las evidencias disponibles para cada una de las circunstancias individuales a las situaciones complejas evaluadas en la revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;ntesis&#44; que se realiz&#243; confrontando conjuntamente los riesgos y beneficios aportados por cada situaci&#243;n&#44; para cada uno de los escenarios incluidos en esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; fue el soporte documental utilizado por un panel de expertos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090">&#40;anexo&#41;</a> para desarrollar el &#171;Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades m&#233;dicas&#187;&#44; que incluye un conjunto de 19 recomendaciones cl&#237;nicas&#44; formuladas con la nomenclatura del grupo GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escenarios 1&#46; Terapia puente en pacientes anticoagulados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra decisi&#243;n debe individualizarse en funci&#243;n del riesgo tromb&#243;tico y del riesgo hemorr&#225;gico seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos menores como las intervenciones dentales tienen un riesgo hemorr&#225;gico bajo&#46; Por ello&#44; los pacientes que est&#233;n con anticoagulaci&#243;n a dosis terap&#233;uticas con un riesgo de ictus al menos moderado &#40;CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; por ejemplo por una fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41;&#44; deben mantenerse con la anticoagulaci&#243;n durante el procedimiento de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; si es un procedimiento menor &#40;como una intervenci&#243;n odontol&#243;gica o una biopsia col&#243;nica&#41;&#44; se recomienda no retirar ni la antiagregaci&#243;n ni la anticoagulaci&#243;n&#46; Los pacientes deben ser informados de que si se tienen que someter a procedimientos dentales&#44; el continuar con la anticoagulaci&#243;n no se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia cl&#237;nicamente importante&#46; Aunque con menor fuerza tambi&#233;n se puede sugerir suspender los dicumar&#237;nicos 2-3 d&#237;as antes de la intervenci&#243;n en lugar de estrategias alternativas&#44; haciendo terapia puente en este caso con heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; a dosis terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es un procedimiento mayor&#44; en caso de uso de dicumar&#237;nicos&#44; la suspensi&#243;n total del f&#225;rmaco ha de realizarse 5 d&#237;as antes del procedimiento&#44; garantizando la anticoagulaci&#243;n mediante heparina puente a dosis terap&#233;utica&#44; iniciada al d&#237;a siguiente de la &#250;ltima dosis del dicumar&#237;nico y reiniciarse a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizado&#44; si est&#225; confirmada la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se debe monitorizar el INR el d&#237;a de la intervenci&#243;n&#59; si el INR es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#44; se administrar&#225; vitamina K &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral&#41;&#46; La dosis de HBPM previa a la intervenci&#243;n debe administrarse 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la misma&#46; Tras la intervenci&#243;n&#44; y una vez asegurada la hemostasia&#44; se reiniciar&#225; el dicumar&#237;nico a las 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; seg&#250;n se confirme la hemostasia&#46; Se mantendr&#225;n simult&#225;neamente el dicumar&#237;nico &#40;en las dosis previas a la intervenci&#243;n&#41; y HBPM&#44; se har&#225; control del INR a los 3-5 d&#237;as&#44; y se suspender&#225; la HBPM si el INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Si no es as&#237;&#44; se ajustar&#225; la dosis de dicumar&#237;nico hasta que el INR sea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que se debe considerar es la dosis de HBPM a utilizar&#44; ya que en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; estadios 4-5 existe riesgo de acumulaci&#243;n del f&#225;rmaco y aumenta el riesgo de hemorragia&#46; Por ello&#44; en tal circunstancia es desaconsejable el uso de dosis terap&#233;uticas de HBPM puente&#44; siendo lo m&#225;s adecuado el uso de dosis ajustadas emp&#237;ricamente a la disfunci&#243;n renal &#40;la opci&#243;n de un ajuste en funci&#243;n de actividad anti-factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xa puede contemplarse seg&#250;n la disponibilidad del centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes &#40;en ocasiones inducidos por el cirujano&#41; que dan un alto valor a evitar la hemorragia mayor perioperatoria&#44; antes que evitar un tromboembolismo peroperatorio&#44; probablemente prefieran rechazar la terapia puente con HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente esta anticoagulado con anticoagulantes directos &#40;ACOD&#41;&#44; el tiempo de suspensi&#243;n del f&#225;rmaco depender&#225; de la funci&#243;n renal del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como del ACOD de que se trate&#44; y del riesgo hemorr&#225;gico de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Excepto dabigatr&#225;n&#44; que no est&#225; indicado en caso de ERC estadio 4&#44; el resto de los ACOD disponibles &#40;rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n&#41;&#44; en intervenciones quir&#250;rgicas con bajo riesgo hemorr&#225;gico deben suspenderse al menos 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del procedimiento&#46; En los pacientes con ACOD no es necesario realizar terapia puente con HBPM&#44; por el escaso periodo de tiempo en que el paciente est&#225; sin cobertura antitromb&#243;tica dado su periodo de acci&#243;n&#44; para reiniciarse 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del procedimiento seg&#250;n evolucione la hemostasia del mismo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Escenarios 2&#46; Riesgo recurrente de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa en pacientes con alta comorbilidad</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Interacci&#243;n antiagregantes-anticoagulantes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pacientes antiagregados en los que se plantea la incertidumbre de a&#241;adir f&#225;rmacos anticoagulantes durante un proceso agudo intercurrente&#46; En concreto&#44; en un caso hipot&#233;tico&#44; la capacidad preventiva de la doble antiagregaci&#243;n para evitar una trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; frente al riesgo hemorr&#225;gico de a&#241;adir anticoagulaci&#243;n o el riesgo tromb&#243;tico arterial de suspender temporalmente la doble antiagregaci&#243;n&#44; mientras se realiza la profilaxis de la trombosis venosa&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias al respecto son indirectas y de baja calidad&#44; por lo que las recomendaciones de las gu&#237;as suelen ser d&#233;biles &#40;sugerencias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dado que la doble antiagregaci&#243;n tiene una capacidad de prevenci&#243;n de trombosis venosa del 50&#37; respecto a la efectividad de la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y si no hay antecedentes de TVP&#44; pudiera ser razonable no a&#241;adir anticoagulaci&#243;n a la prevenci&#243;n conseguida por los antiplaquetarios cuando en un paciente haya de mantenerse la doble antiagregaci&#243;n por la implantaci&#243;n de la endopr&#243;tesis arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; dada la corta duraci&#243;n prevista de la profilaxis de TVP&#44; tambi&#233;n lo es el previsible riesgo hemorr&#225;gico&#44; por lo que parece equilibrado el riesgo&#47;beneficio de a&#241;adir la profilaxis venosa&#46; Si se decide prescribirla debe ser con dosis profil&#225;ctica de HBPM&#44; mientras se mantenga el encamamiento y con una dosis ajustada cuando el filtrado glomerular &#40;FG&#41; del paciente sea menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Antecedentes de trombosis venosa profunda en pacientes con c&#225;ncer activo y otras enfermedades m&#233;dicas intercurrentes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con antecedentes de TVP y c&#225;ncer activo&#44; la decisi&#243;n de realizar profilaxis de ETV obliga a sopesar el balance entre riesgo de recurrencia de la ETV&#47;riesgo de hemorragia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo de recurrencia tras un episodio de TVP&#44; la tasa en el primer a&#241;o es de un 5&#37;&#44; seguida de un 2&#44;5&#37; por a&#241;o&#46; En los pacientes con neoplasia activa el riesgo de recurrencia puede llegar a ser tan alto como un 15&#37; por a&#241;o&#44; aunque es muy variable en funci&#243;n del tipo de tumor&#44; estadio&#44; tratamiento&#44; localizaci&#243;n de la TVP&#44; o si se trata de un segundo episodio de TVP&#46; El supuesto paciente es un caso con alto riesgo de recidiva pues presenta una neoplasia activa que obliga al reposo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo de sangrado&#46; La tasa de hemorragia mayor con el uso de dosis profil&#225;cticas de HBPM es en general baja&#44; oscilando entre el 0&#44;5&#37; y el 6&#44;5&#37;&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que estudiaba espec&#237;ficamente la utilidad de la HBPM en la profilaxis primaria de TVP en pacientes oncol&#243;gicos que recib&#237;an quimioterapia no encontr&#243; un mayor riesgo de hemorragia en los pacientes que realizaron profilaxis al ser comparados con aquellos que no la realizaron&#46; Las comorbilidades en dichos pacientes que obligan a reducir las dosis para evitar sangrado&#44; como la ERC o la trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; hacen que el margen del balance riesgo&#47;beneficio de la profilaxis sea muy estrecho&#46; Estas situaciones suelen estar recogidas en las fichas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las gu&#237;as cl&#237;nicas de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Clinical Oncology</span> &#40;ASCO&#41; y de la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a M&#233;dica &#40;SEOM&#41; recomiendan NO realizar profilaxis de ETV en pacientes ambulatorios con c&#225;ncer que no tengan otros factores de riesgo adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; cuando al c&#225;ncer se a&#241;ade el uso de un inhibidor de la angiog&#233;nesis &#40;como bevacizumab&#41; el riesgo de TVP se eleva un 4&#37; anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis encontr&#243; que tanto las dosis plenas como las intermedias de HBPM disminu&#237;an el riesgo de recurrencia de TVP en pacientes oncol&#243;gicos comparadas con el uso de dicumar&#237;nicos&#46; Las dosis profil&#225;cticas de HPBM&#44; en cambio&#44; se asociaron con mayor riesgo de recurrencia de la TVP&#44; demostr&#225;ndose en el estudio que las dosis plenas de HBPM son igual de seguras a la hora de evitar una hemorragia mayor que las dosis intermedias o profil&#225;cticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; evidencias procedentes de un estudio observacional de m&#225;s de 3&#46;000 pacientes del registro RIETE indican que&#44; durante los 3 primeros meses de tratamiento de una TVP&#44; el uso de heparina a dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;d&#237;a se asoci&#243; con menores tasas de embolismos pulmonares mortales y de hemorragias mayores que aquellos que recibieron &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Comorbilidades que disminuyen la expectativa y calidad de vida</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que ingresan con un proceso intercurrente&#44; habr&#237;a que considerar tres factores&#58; riesgo de ETV&#44; riesgo de hemorragia y situaci&#243;n funcional&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ETV en este tipo de pacientes suele ser elevado al concurrir con frecuencia&#44; junto con el factor precipitante del ingreso &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; descompensaci&#243;n de una EPOC&#41;&#44; otros m&#250;ltiples factores de riesgo para el desarrollo de una ETV &#40;como la insuficiencia cardiaca&#41;&#44; otros procesos asociados &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; diabetes mellitus&#41; y otras circunstancias de riesgo &#40;edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&#44; encamamiento &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&#41;&#46; Suelen computar un riesgo elevado de ETV seg&#250;n la Gu&#237;a PRETEMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o la Gu&#237;a de tratamiento antitromb&#243;tico del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41;&#44; en su 9&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; lo que hace que habitualmente se recomiende profilaxis con HBPM&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo de hemorragia&#44; la ERC avanzada es un factor independiente en pacientes hospitalizados por patolog&#237;a m&#233;dica&#44; pues se le atribuye una raz&#243;n de riesgo &#40;OR&#41; de 2&#44;14 &#40;IC95&#37;&#58; 1&#44;44-3&#44;20&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La Gu&#237;a de la ACCP recomienda no realizar tromboprofilaxis farmacol&#243;gica en pacientes de alto riesgo de hemorragia&#44; que ser&#237;an aquellos con varios factores de riesgo o que tienen un factor de riesgo mayor&#58; recuento de plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; hemorragia en los 3 &#250;ltimos meses o ulcus p&#233;ptico activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible sobre el balance riesgo&#47;beneficio de la utilizaci&#243;n de tromboprofilaxis en pacientes bajo cuidados paliativos es muy escasa&#46; Los pocos estudios disponibles son de baja calidad&#44; est&#225;n centrados en pacientes oncol&#243;gicos hospitalizados en unidades de cuidados paliativos y&#44; adem&#225;s&#44; las conclusiones obtenidas son contradictorias&#46; El estado funcional y la existencia o no de factores reversibles de riesgo son los principales elementos a tener en cuenta en la decisi&#243;n&#46; Existe un consenso amplio en retirar o no iniciar tromboprofilaxis cuando el &#237;ndice de Karnofsky &#40;IK&#41; es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46; En un panel de expertos multidisciplinar&#44; el 25&#37; de los cl&#237;nicos realizar&#237;an la indicaci&#243;n en pacientes con un IK del 20&#37;&#44; y el 85&#37; en aquellos con un IK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica cualitativa sobre profilaxis primaria en el entorno de los cuidados paliativos&#44; se concluye que son susceptibles de tratamiento aquellos sujetos con buen estado funcional&#44; que tienen un factor transitorio de riesgo y que no presentan contraindicaciones para el uso de HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de estos pacientes&#44; en el contexto del proceso intercurrente&#44; presentan una FA autolimitada al desaparecer la fiebre o la hipoxemia&#46; En este sentido&#44; las recientes directrices europeas sobre anticoagulaci&#243;n en FA establecen que la indicaci&#243;n del tratamiento con anticoagulantes orales no est&#225; influida ni por el patr&#243;n de FA&#44; ni por la frecuencia del ritmo&#44; ni por el n&#250;mero de episodios de FA&#44; sino que depende del riesgo de presentar complicaciones tromboemb&#243;licas frente al riesgo de hemorragia&#44; medidos con las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc y HAS-BLED&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones en este sentido de la Gu&#237;a de la ACCP &#40;9&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#41; son las siguientes&#58; en pacientes hospitalizados por patolog&#237;a m&#233;dica aguda que reciben un curso inicial de tromboprofilaxis se sugiere no extender la duraci&#243;n del tratamiento m&#225;s all&#225; del periodo de inmovilizaci&#243;n o ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En pacientes inmovilizados cr&#243;nicamente se sugiere no realizar rutinariamente tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Escenarios 3&#46; Interacci&#243;n con f&#225;rmacos y&#47;o comorbilidades en pacientes anticoagulados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pacientes con hemorragia activa</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios de hemorragia son frecuentes en pacientes anticoagulados&#44; sobre todo en comorbilidades como la hepatopat&#237;a cr&#243;nica o la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las evidencias disponibles confirman que una vez superado el episodio hemorr&#225;gico y garantizado el tratamiento del foco hemorr&#225;gico&#44; como por ejemplo varices esof&#225;gicas&#44; es adecuado mantener la anticoagulaci&#243;n que tuviera prescrita el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dudas sobre cu&#225;ndo reiniciar el tratamiento anticoagulante tras un episodio de hemorragia digestiva mayor&#46; Por una parte&#44; parece existir un mayor riesgo de recidiva si se reanuda precozmente en la primera semana y&#44; por otra&#44; se sabe que la mayor parte de los eventos tromb&#243;ticos aparecen en los primeros 3 meses&#46; Por ello&#44; es una opci&#243;n aceptada reanudar la anticoagulaci&#243;n a las 2 semanas y no esperar m&#225;s all&#225; de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hay opiniones que consideran al paciente cirr&#243;tico como un paciente naturalmente anticoagulado en quien el riesgo de hemorragia asociado a anticoagulantes orales es mayor&#46; Sin embargo&#44; hay una evidencia creciente que apoya que en el paciente cirr&#243;tico existe tambi&#233;n un estado protromb&#243;tico&#44; existiendo amplia experiencia sobre la seguridad y eficacia de la anticoagulaci&#243;n&#44; en especial en pacientes cirr&#243;ticos con trombosis portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica en quienes est&#233; indicada la anticoagulaci&#243;n&#44; por ejemplo por FA&#44; esta debe mantenerse a largo plazo de forma indefinida en ausencia de contraindicaciones&#44; seg&#250;n el nivel de riesgo de embolia arterial definido por CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; y de la predisposici&#243;n al sangrado seg&#250;n la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;AVK&#41; como la HBPM son seguros en los hepat&#243;patas&#44; aunque es relevante tener en cuenta las siguientes consideraciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> con los AVK debe tenerse la precauci&#243;n de una m&#225;s estrecha monitorizaci&#243;n del INR&#44; al poder estar moderadamente elevado en dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> a su vez&#44; la vida media alargada de los AVK puede suponer una desventaja&#44; sobre todo en pacientes con alto riesgo de hemorragia &#40;varices esof&#225;gicas&#44; hipertensi&#243;n portal&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las HBPM tienen menos riesgo de trombocitopenia inducida por heparina que la heparina no fraccionada&#44; aspecto importante en los pacientes cirr&#243;ticos con trombocitopenia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en pacientes con cirrosis avanzada&#44; el uso de HBPM parece seguro y pr&#225;ctico&#46; El uso de AVK puede considerarse en pacientes con enfermedad hep&#225;tica compensada que requieran anticoagulaci&#243;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En la actualidad no est&#225;n disponibles datos de seguridad sobre el uso de los ACOD en pacientes con hepatopat&#237;a avanzada&#44; por lo que se recoge en ficha t&#233;cnica su contraindicaci&#243;n en estadios B y C de Child-Pugh&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de trombosis venosa portal en pacientes con cirrosis hep&#225;tica oscila entre el 7&#44;4-16&#37; al a&#241;o&#44; y aumenta con la edad y la gravedad de la hepatopat&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja iniciar tratamiento anticoagulante&#44; ante la posibilidad de progresi&#243;n de la trombosis con alto riesgo vital&#46; En pacientes en espera de trasplante hep&#225;tico&#44; la indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n es absoluta&#44; dado el riesgo de trombosis mesent&#233;rica e isquemia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Debe mantenerse la anticoagulaci&#243;n como m&#237;nimo 3 meses y preferentemente durante 6 meses&#46; Posteriormente&#44; depender&#225; del grado de recanalizaci&#243;n de la trombosis&#44; que se consigue en el 40&#37; de los pacientes que reciben anticoagulaci&#243;n temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En pacientes con una recanalizaci&#243;n completa en ausencia de trombofilia u otros factores de riesgo&#44; debe suspenderse el tratamiento anticoagulante&#46; Deben ser evaluados peri&#243;dicamente por la frecuente recurrencia de la trombosis portal&#46; En pacientes con una recanalizaci&#243;n parcial o con una trombosis parcial estable debe continuarse tratamiento anticoagulante hasta la recanalizaci&#243;n completa&#44; para evitar una oclusi&#243;n total de la porta&#44; sobre todo si son candidatos a trasplante&#46; En pacientes en quienes no se ha logrado ninguna recanalizaci&#243;n&#44; debe suspenderse el tratamiento anticoagulante&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la seguridad por el riesgo de hemorragia digestiva en la hepatopat&#237;a cr&#243;nica estadio A de Child-Pugh&#44; ninguno de los ACOD han demostrado ser superiores a los AVK en la prevenci&#243;n de la hemorragia gastrointestinal&#59; es m&#225;s&#44; rivaroxab&#225;n y dabigatr&#225;n parecen aumentar el riesgo de dicha complicaci&#243;n&#44; mientras que edoxab&#225;n se postula similar a warfarina&#44; estando contraindicado si ha existido hemorragia gastrointestinal reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otra parte&#44; existe una amplia experiencia cl&#237;nica con los AVK &#40;acenocumarol y warfarina&#41; los cuales no poseen contraindicaci&#243;n en hepatopat&#237;a&#44; aunque la seguridad cl&#237;nica es menor&#44; puesto que existe mayor riesgo de hemorragia cerebral&#44; y existen multitud de interacciones con alimentos y f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes antiagregados</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que tienen indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n y que precisen antiagregaci&#243;n&#44; o viceversa &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; diagnosticado de FA&#44; y revascularizaci&#243;n con implante de una endopr&#243;tesis coronaria&#41;&#44; depender&#225; si los pacientes tienen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> bajo riesgo hemorr&#225;gico&#44; en cuyo caso pueden mantener la triple terapia &#40;AAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anticoagulaci&#243;n&#41; hasta 6 meses&#46; Posteriormente mantener hasta los 12 meses doble terapia &#40;AAS o clopidogrel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anticoagulaci&#243;n&#41;&#46; Tras los 12 meses&#44; suspender la antiagregaci&#243;n y mantener monoterapia con anticoagulaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; en cuyo caso pueden mantener la triple terapia &#40;AAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anticoagulaci&#243;n&#41; durante el primer mes&#46; Posteriormente&#44; mantener hasta los 12 meses doble terapia &#40;AAS o clopidogrel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anticoagulaci&#243;n&#41;&#46; Tras los 12 meses&#44; suspender la antiagregaci&#243;n y mantener monoterapia con anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas mismas recientes directrices europeas sobre anticoagulaci&#243;n en la FA establecen que para pacientes con riesgo tromb&#243;tico CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 la prevenci&#243;n debe realizarse con anticoagulantes orales &#40;AVK o ACOD&#41; &#40;IA&#41;&#44; no constituyendo el AAS una alternativa aceptable&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la informaci&#243;n disponible en sujetos con ERC avanzada &#40;grados 4 y 5&#41; tratados con AVK es muy limitada y se basa exclusivamente en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los expertos no contraindican el uso de AVK en la ERC grado 4 &#40;FG de 15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dado que los dicumar&#237;nicos no se eliminan por el ri&#241;&#243;n&#44; aunque en la ficha t&#233;cnica del acenocumarol figura como contraindicaci&#243;n la insuficiencia renal grave&#46; Para este grado de insuficiencia renal la Gu&#237;a de la ACCP recomienda utilizar AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de HBPM en presencia de insuficiencia renal requiere de la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de los niveles de anti-factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xa para el ajuste de la dosis&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los ACOD&#44; la experiencia cl&#237;nica en pacientes con ERC avanzada &#40;FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; es muy limitada&#44; existiendo un aumento de los niveles plasm&#225;ticos para todos los ACOD&#44; por lo que&#44; en general&#44; su uso no est&#225; recomendado por razones de efectividad al ser igual de efectivos que los AVK en la prevenci&#243;n de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos en fibrilaci&#243;n auricular no valvular &#40;FANV&#41;&#44; excepto apixab&#225;n que protege menos en sujetos mayores de 65 a&#241;os e IRC&#44; sin menores eventos hemorr&#225;gicos mayores&#44; seg&#250;n hallazgos en vida real de una cohorte danesa de 55&#46;600 sujetos seguidos durante 2&#44;5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No obstante&#44; podr&#225;n ser una alternativa ajustando la dosis a la funci&#243;n renal del paciente&#44; que deber&#237;a ser monitorizada estrechamente&#46; Ser&#237;an de elecci&#243;n en este caso rivaroxab&#225;n o edoxab&#225;n&#44; seg&#250;n los ajustes indicados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Diversas publicaciones recientes orientan a que tambi&#233;n ACOD podr&#237;an tener un efecto nefroprotector de la funci&#243;n renal frente a la anticoagulaci&#243;n mediante AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Las fichas t&#233;cnicas autorizan el uso de 3 de ellos&#44; con precauci&#243;n&#44; en pacientes con ERC avanzada&#58; rivaroxab&#225;n a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en pacientes con FG entre 15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; apixab&#225;n a dosis est&#225;ndar para el tratamiento del TEP&#47;TVP y a dosis bajas &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en la FANV en pacientes con FG entre 15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; y edoxab&#225;n a dosis bajas &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con FG de 15-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; tendr&#237;amos que considerar las preferencias del paciente y algunas circunstancias impuestas por el sistema sanitario&#44; considerando factores como la necesidad de realizarse extracciones peri&#243;dicas de sangre para los controles &#40;AVK y HBPM&#41;&#44; el mayor riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas &#40;AVK&#41;&#44; la incomodidad de la administraci&#243;n parenteral &#40;HBPM&#41;&#44; el mayor coste &#40;HBPM&#44; ACOD&#41; o la comodidad de administraci&#243;n oral sin precisar de controles de coagulaci&#243;n &#40;ACOD&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Escenario 4&#46; Situaciones especiales con alto riesgo de hemorragia</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hemorragia mayor no intracraneal</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente anticoagulado por una TVP que presenta una hemorragia mayor no intracraneal debe suspenderse la anticoagulaci&#243;n el menor tiempo posible hasta que se resuelve el evento hemorr&#225;gico&#46; En pacientes con un episodio de TVP&#44; que ya hayan cumplido tratamiento anticoagulante durante al menos 3 meses&#44; es conveniente valorar si es necesario continuar con la anticoagulaci&#243;n seg&#250;n el balance riesgo&#47;beneficio individual&#44; teniendo en cuenta que muchos de esos pacientes est&#225;n antiagregados por patolog&#237;a tromb&#243;tica arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de compresi&#243;n mec&#225;nicos pueden tener un papel en la prevenci&#243;n de TVP en pacientes con antecedentes hemorr&#225;gicos&#46; Dichos medios reducen la estasis venosa del sistema superficial&#44; algo que no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para la TVP&#44; aunque algunos autores abogan por su beneficio en relaci&#243;n con el desplazamiento del flujo hacia el sistema profundo&#46; Estos m&#233;todos incluyen las medias de compresi&#243;n graduada y los dispositivos de compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente &#40;CNI&#41;&#46; La mayor&#237;a de los estudios a este respecto se centran en la prevenci&#243;n de TVP en pacientes quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> se concluye que la utilizaci&#243;n de CNI fue m&#225;s eficaz que no usar nada en cuanto a prevenci&#243;n de eventos de TVP y TEP&#44; e igual de efectivo que la prevenci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; con la ventaja de una reducci&#243;n del 50&#37; de complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; respecto al uso de f&#225;rmacos&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hemorragia intracraneal</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas m&#225;s complejos que afrontan los cl&#237;nicos es el manejo de la terapia anticoagulante en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal &#40;HIC&#41;&#46; A pesar de ello&#44; no hay ensayos cl&#237;nicos que hayan estudiado el impacto de la anticoagulaci&#243;n en estos pacientes&#44; en los que es frecuente la existencia de una FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; A pesar de que el riesgo de ictus isqu&#233;mico es tan frecuente en los pacientes con FA parox&#237;stica como en FA permanente&#44; en numerosas ocasiones los pacientes con FA parox&#237;stica no realizan tratamiento anticoagulante en la misma proporci&#243;n que los que tienen FA permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; tal y como recomiendan las GPC&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El balance riesgo&#47;beneficio est&#225; condicionado por el riesgo hemorr&#225;gico de la profilaxis en este tipo de pacientes evaluado mediante la escala HAS-BLED&#46; Un estudio multic&#233;ntrico en Canad&#225;&#44; de anticoagulaci&#243;n en pacientes sin cardiopat&#237;a valvular ni FA&#44; nos informa que el riesgo de nueva HIC es del 2&#44;5-4&#37; personas-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual sugiere demorar la anticoagulaci&#243;n entre 2 y 10 semanas tras la HIC previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; recomendaci&#243;n basada en estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la duraci&#243;n de la profilaxis es corta se puede realizar con HBPM&#44; f&#225;rmaco con el que se tiene m&#225;s experiencia y que condiciona menos riesgo hemorr&#225;gico que con los AVK&#44; que es la &#250;nica terapia alternativa para la cual hasta fecha reciente exist&#237;an estudios disponibles&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; grandes ensayos aleatorizados han establecido que los ACOD tienen una eficacia similar a los AVK pero con un perfil de seguridad superior&#44; impulsado principalmente por una reducci&#243;n sustancial en el riesgo asociado de HIC en sujetos sin alta comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En sujetos de edad avanzada y ERC&#44; solo se aprecia descenso del riesgo de HIC con apixab&#225;n a dosis reducida&#44; y con dabigatr&#225;n en ERC hasta estadio 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos han modificado las directrices para incluir los ACOD como f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n en la profilaxis del ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las conclusiones de dichos ensayos cl&#237;nicos han sido confirmadas en varios estudios de cohortes observacionales basados en datos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido y recomendaciones del presente documento se han elaborado con las opiniones de sus autores&#44; sin interferencias de la instituci&#243;n promotora&#44; la Fundaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#44; ni de la entidad que ha colaborado en el proyecto&#44; Laboratorios Fcos&#46; ROVI&#46; Dicha entidad no ha participado en ninguna de las fases del dise&#241;o&#44; toma de decisiones&#44; elaboraci&#243;n del material&#44; ni en la elaboraci&#243;n del manuscrito final&#46; Ni la instituci&#243;n promotora ni la entidad colaboradora han tenido&#44; ni pretendido tener&#44; contacto ni influencia sobre los autores o sobre el contenido del documento&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La informaci&#243;n disponible sobre el tratamiento o profilaxis con f&#225;rmacos anticoagulantes en pacientes ambulatorios con enfermedades m&#233;dicas y situaciones cl&#237;nicas complejas es escasa&#44; y no existen gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y&#47;o recomendaciones espec&#237;ficas para este subgrupo de sujetos&#44; quienes son frecuentemente atendidos por los internistas&#46; Entendemos por situaciones cl&#237;nicas complejas aquellas en que por la comorbilidad&#44; edad&#44; pron&#243;stico vital o tratamiento m&#250;ltiple con f&#225;rmacos de los pacientes&#44; se configura una situaci&#243;n cl&#237;nica de interacciones enfermedad-enfermedad&#59; enfermedad-f&#225;rmaco o f&#225;rmaco-f&#225;rmaco que no se incluye dentro de los escenarios sobre los que habitualmente se generan las evidencias cient&#237;ficas&#46; El objetivo de esta revisi&#243;n narrativa es recopilar y adaptar las recomendaciones de gu&#237;as cl&#237;nicas y revisiones sistem&#225;ticas a situaciones cl&#237;nicas complejas&#44; donde puede ser conflictivo la aplicaci&#243;n directa de recomendaciones basadas en estudios que no incorporan a pacientes con dicha complejidad y comorbilidad&#46;</p></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There is scarce available information on the treatment or prophylaxis with anticoagulant drugs of outpatients with medical diseases and complex clinical conditions&#46; There are no clinical practice guidelines and&#47;or specific recommendations for this patient subgroup&#44; which are frequently treated by internists&#46; Complex clinical conditions are those in which&#44; due to comorbidity&#44; age&#44; vital prognosis or multiple treatment with drugs&#44; a clinical situation arises of disease-disease&#44; disease-drug or drug-drug interactions that is not included within the scenarios that commonly generate the scientific evidence&#46; The objective of this narrative review is collecting and adapting of the clinical guidelines recommendations and systematic reviews to complex clinical conditions&#44; in which the direct application of recommendations based on studies that do not include patients with this complexity and comorbidity could be problematic&#46;</p></span>"
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            "apendice" => "<p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Alonso-Ortiz del Rio &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Virgen de Valme&#44; Sevilla&#41;&#59; Enrique J&#46; Calder&#243;n &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o y CIBEREST&#44; Sevilla&#41;&#59; Ignacio Mar&#237;n-Le&#243;n &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o y CIBERESP&#44; Sevilla&#41;&#59; Asunci&#243;n Navarro-Puerto &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Virgen de Valme&#44; Sevilla&#41;&#59; Francisco J&#46; Medrano &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o y CIBERESP&#44; Sevilla&#41;&#59; Patricia Rodr&#237;guez-Torres &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Virgen de Valme&#44; Sevilla&#41;&#59; Alberto Romero-Alonso &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Virgen de Valme&#44; Sevilla&#41;&#59; Francisco Ruiz-Ruiz &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital San Juan de Dios del Aljarafe&#44; Bormujos&#44; Sevilla&#41;&#59; Jos&#233; Manuel Santos-Lozano &#40;Distrito Sanitario de Atenci&#243;n Primaria Sevilla y CIBERObn&#44; Sevilla&#41;&#59; Jos&#233; Manuel Varela-Aguilar &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#41;&#46;</p> <p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Panel de expertos&#58;</span></span> Mar&#237;a Nicol&#225;s Benticuaga Mart&#237;nez &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital San Juan de Dios del Aljarafe&#44; Bormujos&#44; Sevilla&#41;&#59; Mar&#237;a &#193;ngeles Blanco Molina &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&#44; C&#243;rdoba&#41;&#59; Emilio Casariego Vales &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Lucus Augusti&#44; Lugo&#41;&#59; Antonio Espino Montoro &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#41;&#59; Ferr&#225;n Garc&#237;a Bragado Dalmau &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Dr&#46; Josep Trueta&#44; Girona&#41;&#59; Alicia Lorenzo Hern&#225;ndez &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#41;&#59; Jos&#233; Antonio Nieto Rodr&#237;guez &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Virgen de la Luz&#44; Cuenca&#41;&#59; Javier Trujillo Santos &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital General Universitario Santa Luc&#237;a&#44; Cartagena&#44; Murcia&#41;&#44; Maria R&#46; Carmen Valle Bernad &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Sierrallana&#44; Torrelavega&#44; Santander&#41;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrategia com&#250;n &#40;tratamiento o prevenci&#243;n de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;&#40;&#40;&#8220;Thromboembolism&#47;prevention and control&#8221;&#91;Mesh&#93; OR &#8220;Thromboembolism&#47;therapy&#8221;&#91;Mesh&#93;&#41;&#41; OR &#40;&#8220;Pulmonary Embolism&#47;prevention and control&#8221;&#91;Mesh&#93; OR &#8220;Pulmonary Embolism&#47;therapy&#8221;&#91;Mesh&#93;&#41;&#41; OR &#40;&#8220;Venous Thrombosis&#47;prevention and control&#8221;&#91;Mesh&#93; OR &#8220;Venous Thrombosis&#47;therapy&#8221;&#91;Mesh&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrategia particular &#40;situaciones cl&#237;nicas&#44; comorbilidades o f&#225;rmacos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Surgical Procedures&#44; Operative or Tooth Extraction&#59; liver cirrhosis&#44; Hepatitis&#44; Chronic&#59; Renal Insufficiency&#44; Chronic&#59; Neoplasms&#59; Terminal care or Palliative Care or Terminally Ill&#59; Gastrointestinal Hemorrhage&#59; Intracranial Hemorrhages&#59; Platelet Aggregation Inhibitors&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Filtros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8220;consensus development conference&#8221; or &#8220;consensus development conference&#44; nih&#8221; or &#8220;guideline&#8221; or &#8220;meta-analysis&#8221; or &#8220;systematic reviews&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n Delphi-RAND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendaci&#243;n &#40;nomenclatura GRADE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">1&#46; Terapia puente en pacientes anticoagulados</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; En un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K por elevado riesgo tromboemb&#243;lico que precisa una intervenci&#243;n con alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; se recomienda suspender la anticoagulaci&#243;n oral y utilizar dosis terap&#233;uticas de heparina de bajo peso molecular en el periodo perioperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; En un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K por moderado riesgo tromboemb&#243;lico que precisa una intervenci&#243;n con moderado riesgo hemorr&#225;gico&#44; se recomienda suspender la anticoagulaci&#243;n oral y no utilizar dosis terap&#233;uticas de heparina de bajo peso molecular en el periodo perioperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; En un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K por elevado riesgo tromboemb&#243;lico que precisa una intervenci&#243;n con bajo riesgo de sangrado o con garant&#237;as hemost&#225;ticas&#44; se recomienda no suspender la anticoagulaci&#243;n oral para dicho procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; En un paciente anticoagulado con anticoagulantes orales directos por elevado riesgo tromboemb&#243;lico que precisa una intervenci&#243;n con alto riesgo de hemorragia&#44; se recomienda mantener la anticoagulaci&#243;n oral a dosis terap&#233;uticas hasta 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h pre-intervenci&#243;n &#40;seg&#250;n las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas del f&#225;rmaco utilizado&#44; y la funci&#243;n renal del paciente&#41; y reanudar el tratamiento anticoagulante pasadas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; En un paciente con trombocitopenia mantenida mayor de 50&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el riesgo hemorr&#225;gico no est&#225; elevado por dicha causa y se sugiere no actuar sobre dicho factor ante una intervenci&#243;n menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">2&#46; Riesgo recurrente de enfermedad tromboemb&#243;lica en pacientes con alta comorbilidad</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46; En pacientes doblemente antiagregados que presentan riesgo moderado o alto de enfermedad tromboemb&#243;lica por un proceso intercurrente &#40;infecci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; se sugiere realizar profilaxis tromboemb&#243;lica seleccionando el f&#225;rmaco a utilizar seg&#250;n la duraci&#243;n del proceso intercurrente y la presencia o no de trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&#46; En pacientes oncol&#243;gicos sin otros factores de riesgo intercurrentes no est&#225; indicada la utilizaci&#243;n de profilaxis tromboemb&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&#46; Si se asociaran situaciones intercurrentes &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; infecci&#243;n&#44; f&#225;rmacos&#44; inmovilizaci&#243;n&#41; que aumenten el riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; se recomienda realizar profilaxis tromboemb&#243;lica mientras persista el factor de riesgo a&#241;adido&#46; El f&#225;rmaco a utilizar depender&#225; de las comorbilidades&#44; la duraci&#243;n de la profilaxis y el riesgo hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&#46; En pacientes con mala calidad de vida y comorbilidades que conllevan alto riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa y de hemorragia&#44; ante la presentaci&#243;n de un episodio intercurrente que pueda desencadenar una enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; debe realizarse un riguroso balance riesgo&#47;beneficio de la utilidad de realizar tromboprofilaxis durante el episodio&#44; recomend&#225;ndose profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante el tiempo que dure la inmovilizaci&#243;n o ingreso&#44; si el &#237;ndice de Karnofsky es mayor del 40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">3&#46; Interacci&#243;n con f&#225;rmacos y&#47;o comorbilidades en pacientes anticoagulados</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46; En pacientes anticoagulados por fibrilaci&#243;n auricular no valvular o tromboembolismo pulmonar&#44; que presentan un episodio hemorr&#225;gico mayor&#44; se debe suspender la anticoagulaci&#243;n el menor tiempo posible hasta resolver la causa de la hemorragia y garantizar la superaci&#243;n del episodio hemorr&#225;gico&#46; El reinicio de la anticoagulaci&#243;n no debe demorarse m&#225;s de un mes tras el episodio hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&#46; Los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica o enfermedad renal cr&#243;nica en los que est&#233; indicada la anticoagulaci&#243;n a dosis terap&#233;uticas&#44; se recomienda realizar la selecci&#243;n de los anticoagulantes teniendo en cuenta las alteraciones de su metabolizaci&#243;n por el d&#233;ficit funcional de ambos &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&#46; En pacientes con hepatopat&#237;a avanzada que precisen anticoagulaci&#243;n se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular o antagonistas de la vitamina K seg&#250;n la duraci&#243;n de la terapia&#44; sea corta &#40;1-3 meses&#41; o larga&#46; No se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos&#44; aunque se sugiere estar atentos a posibles modificaciones de esta restricci&#243;n&#44; por la pr&#243;xima disponibilidad de nuevas evidencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&#46; En caso de trombosis de la vena porta&#44; frecuente en hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; se recomienda anticoagular durante 6 meses con seguimiento de la posible recanalizaci&#243;n portal&#46; Si esta se produce solo parcialmente&#44; debe mantenerse la anticoagulaci&#243;n hasta que se consiga una recanalizaci&#243;n completa&#46; Una vez conseguida esta&#44; o en caso de que no se consiga ninguna mejor&#237;a despu&#233;s de 6 meses de tratamiento&#44; se recomienda suspender la anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&#46; En caso de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; estadio 4 o 5&#44; existen anticoagulantes orales directos que no est&#225;n indicados&#44; como dabigatr&#225;n&#46; En caso de hepatopat&#237;a avanzada&#44; estadio B o C de Child-Pugh&#44; no est&#225;n indicados los anticoagulantes orales directos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&#46; La utilizaci&#243;n simult&#225;nea de anticoagulaci&#243;n a dosis terap&#233;uticas y antiagregaci&#243;n est&#225; indicada cuando coinciden situaciones que suponen riesgo tromboemb&#243;lico y de obstrucci&#243;n arterial &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; fibrilaci&#243;n auricular no valvular e implante de endopr&#243;tesis coronaria&#41;&#46; En dichos casos&#44; se recomienda seguir las pautas para evitar mantener la doble terapia m&#225;s tiempo del estrictamente necesario seg&#250;n la evidencia disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&#46; En el tratamiento anticoagulante prolongado &#40;tromboembolismo pulmonar&#44; fibrilaci&#243;n auricular no valvular&#41; se recomienda la toma de decisiones compartida con el paciente basadas en el balance riesgo de hemorragia&#47;beneficio antitromb&#243;tico y preferencias&#44; siendo recomendables tanto los antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales directos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">4&#46; Situaciones especiales con alto riesgo de hemorragia con corta expectativa vital</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#46; En pacientes anticoagulados que presentan una hemorragia mayor no intracraneal&#44; se recomienda suspender el menor tiempo posible la anticoagulaci&#243;n hasta la estabilizaci&#243;n del foco hemorr&#225;gico&#46; Si la situaci&#243;n que motiv&#243; la anticoagulaci&#243;n est&#225; resuelta&#44; se recomienda no reintroducir la misma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&#46; En pacientes que en el contexto de tratamiento anticoagulante o de un accidente cerebrovascular agudo se presente una hemorragia intracraneal se recomienda no iniciar o reiniciar la anticoagulaci&#243;n hasta al menos 2 semanas despu&#233;s del evento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&#46; En pacientes con corta expectativa vital&#44; a la hora de utilizar un tratamiento anticoagulante se recomienda sopesar en el balance riesgo-beneficio la comodidad del paciente y tener en cuenta el marco temporal previsible para el mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificaci&#243;n<br>Filtrado glomerular estimado<br>&#40;M&#233;todo de Cockcroft-Gault&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 mL&#47;min&#47;1&#44;73m2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">30-49<br>mL&#47;min&#47;1&#44;73m2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">15-29<br>mL&#47;min&#47;1&#44;73m2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<br>mL&#47;min&#47;1&#44;73m2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No aprobado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No aprobado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 mg &#40;uso con precauci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No aprobado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No aprobado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Tratamiento anticoagulante en pacientes médicos con situaciones clínicas complejas
Anticoagulant treatment of medical patients with complex clinical conditions
F. Ruiz-Ruiza, F.J. Medranob,c,d,
Autor para correspondencia
medrano@cica.es

Autor para correspondencia.
, J.M. Santos-Lozanoe,f, P. Rodríguez-Torresg, A. Navarro-Puertog, E.J. Calderónb,c,d, y miembros del Grupo de trabajo INTROMBIN 1
a Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Universidad de Sevilla y Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Sevilla, España
d Departamento de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
e Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla, Sevilla, España
f CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBERObn), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
g Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España

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