Tratamiento anticoagulante en pacientes médicos con situaciones clínicas complejas

Ruiz-Ruiz, F.; Medrano, F.J.; Santos-Lozano, J.M.; Rodríguez-Torres, P.; Navarro-Puerto, A.; Calderón, E.J.

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Paciente de 49años con CP localmente avanzado que ingresa por disnea de mínimos esfuerzos. La imagen coronal de TC de tórax (ventana de parénquima pulmonar) realizado en urgencias muestra la masa pulmonar primaria en lóbulo superior derecho (asterisco) que infiltra la tráquea torácica distal (flechas) y condiciona una estenosis crítica de la misma. B) Ejemplo de hemoptisis masiva (HM). Paciente de 66años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por episodio de HM amenazante. La radiografía (B1) y la imagen axial de TC de tórax (B2) muestran una masa hiliar derecha (asterisco); la broncoscopia detectó una lesión ulcerada en la pared posterior del bronquio intermediario, y la arteriografía (B3) reveló una hipertrofia de la arteria intercostobronquial derecha (flecha negra) y áreas de teñido (sangrado activo) en pulmón derecho (flechas blancas). C) Ejemplo de síndrome de vena cava superior (SVCS). Paciente de 55años con CP microcítico en progresión que acude a urgencias por ingurgitación de vasos del cuello y cefalea. La imagen axial (C1) y la reconstrucción coronal (C2) de TC de tórax muestran un conglomerado adenopático paratraqueal derecho (asterisco) que comprime la vena cava superior y un desarrollo de circulación colateral venosa en el sistema ácigos-hemiácigos y pared torácica (flechas). D) Ejemplo de taponamiento cardiaco (TapC). Paciente de 75años con CP en progresión que consulta por dolor torácico, palpitaciones y disnea. La radiografía de tórax (D1) muestra un aumento del tamaño de la silueta cardiaca y la TC de tórax confirma la existencia de un moderado derrame pericárdico (asteriscos negros), no presente en estudios previos. Nótese el tumor pulmonar primario en lóbulo inferior derecho (asterisco blanco) y la presencia de un derrame pleural pericárdico. E) Ejemplo de tromboembolismo pulmonar (TEP). Paciente de 84años con CP tratado con quimioterapia en progresión que consulta por empeoramiento súbito de su disnea y dolor torácico. La angio-TC de tórax (E1 y E2) muestra defectos de repleción en la arteria pulmonar principal derecha y en ramas segmentarias del lóbulo inferior derecho (flechas), en relación con un TEP agudo. Nótese el tumor pulmonar primario (asterisco blanco) y la sobrecarga de las cavidades cardíacas derechas (asteriscos negros). F) Ejemplo de compresión medular (CoM). Paciente de 71años con CP metastásico conocido en progresión a primera línea de quimioterapia que consulta por dorsalgia severa y parestesias en miembros inferiores. Una TC (F1) y una RM (F2) de columna vertebral dorsal confirman la existencia de una lesión ósea metastásica en el cuerpo vertebral de T7 (asterisco) que se acompaña de una masa de partes blandas (flecha) que invade el canal raquídeo. En la imagen de la RM se observa una infiltración del cordón medular. G) Ejemplo de derrame pleural (DP). Paciente de 53años de edad con CP metastásico en progresión que consulta por disnea. En la radiografía (G1) y en la TC (G2) de tórax se observa un DP derecho masivo con desviación del mediastino hacia el lado izquierdo. Nótese la detección incidental de un TEP segmentario en lóbulo inferior izquierdo (flecha)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. Gorospe-Sarasúa, P. Arrieta, G.M. Muñoz-Molina, N.A. Almeida-Aróstegui" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Gorospe-Sarasúa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Arrieta" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "G.M." "apellidos" => "Muñoz-Molina" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "N.A." 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Entendemos por situaciones clínicas complejas aquellas en que por la comorbilidad, edad, pronóstico vital o tratamiento múltiple con fármacos de los pacientes, se configura una situación clínica de interacciones enfermedad-enfermedad; enfermedad-fármaco o fármaco-fármaco que no se incluye dentro de los escenarios sobre los que habitualmente se generan las evidencias científicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">1</a>. Para estas situaciones, las guías clínicas no suelen realizar recomendaciones en las que se combinen los balances riesgo/beneficio de las decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">2</a>, sino que se dan recomendaciones para cada condición por separado, sin tener en cuenta la complejidad clínica del conjunto de dichos factores en un paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>.El objetivo de esta revisión narrativa es recopilar y adaptar las recomendaciones de guías clínicas y revisiones sistemáticas a situaciones clínicas complejas, donde puede ser conflictivo la aplicación directa de recomendaciones basadas en estudios que no incorporan a pacientes con dicha complejidad y comorbilidad.Material y métodosPara esta revisión narrativa se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline hasta junio de 2017, mediante un estrategia de búsqueda común sobre prevención o tratamiento de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que se asoció a una estrategia particular para cada una de las situaciones clínicas (p.ej., intervención odontológica), comorbilidades habituales (p.ej., hepatopatía crónica) o utilización de fármacos con el enlace booleano «AND», aplicando filtros específicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). También se realizó una búsqueda con la estrategia común en el catálogo de GPC del National Guidelines Clearinghouse, así como una búsqueda manual a partir de las revisiones y GPC encontradas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se incluyeron fundamentalmente evidencias secundarias (GPC, revisiones sistemáticas y metaanálisis) publicadas en castellano o inglés, y se analizaron las inconsistencias entre los estudios incluidos y la capacidad de extrapolar las evidencias disponibles para cada una de las circunstancias individuales a las situaciones complejas evaluadas en la revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>.La síntesis, que se realizó confrontando conjuntamente los riesgos y beneficios aportados por cada situación, para cada uno de los escenarios incluidos en esta revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">5</a>, fue el soporte documental utilizado por un panel de expertos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090">(anexo)</a> para desarrollar el «Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Española de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas», que incluye un conjunto de 19 recomendaciones clínicas, formuladas con la nomenclatura del grupo GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Escenarios 1. Terapia puente en pacientes anticoaguladosNuestra decisión debe individualizarse en función del riesgo trombótico y del riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía.Los procedimientos menores como las intervenciones dentales tienen un riesgo hemorrágico bajo. Por ello, los pacientes que estén con anticoagulación a dosis terapéuticas con un riesgo de ictus al menos moderado (CHA2DS2VASc=2), por ejemplo por una fibrilación auricular (FA), deben mantenerse con la anticoagulación durante el procedimiento de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">7,8</a>.En este sentido, si es un procedimiento menor (como una intervención odontológica o una biopsia colónica), se recomienda no retirar ni la antiagregación ni la anticoagulación. Los pacientes deben ser informados de que si se tienen que someter a procedimientos dentales, el continuar con la anticoagulación no se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia clínicamente importante. Aunque con menor fuerza también se puede sugerir suspender los dicumarínicos 2-3 días antes de la intervención en lugar de estrategias alternativas, haciendo terapia puente en este caso con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">9</a>.Si es un procedimiento mayor, en caso de uso de dicumarínicos, la suspensión total del fármaco ha de realizarse 5 días antes del procedimiento, garantizando la anticoagulación mediante heparina puente a dosis terapéutica, iniciada al día siguiente de la última dosis del dicumarínico y reiniciarse a las 12h de finalizado, si está confirmada la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>. Se debe monitorizar el INR el día de la intervención; si el INR es >1,5, se administrará vitamina K (2mg por vía oral). La dosis de HBPM previa a la intervención debe administrarse 24h antes de la misma. Tras la intervención, y una vez asegurada la hemostasia, se reiniciará el dicumarínico a las 12-24h, según se confirme la hemostasia. Se mantendrán simultáneamente el dicumarínico (en las dosis previas a la intervención) y HBPM, se hará control del INR a los 3-5 días, y se suspenderá la HBPM si el INR>2. Si no es así, se ajustará la dosis de dicumarínico hasta que el INR sea >2.Otro aspecto que se debe considerar es la dosis de HBPM a utilizar, ya que en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadios 4-5 existe riesgo de acumulación del fármaco y aumenta el riesgo de hemorragia. Por ello, en tal circunstancia es desaconsejable el uso de dosis terapéuticas de HBPM puente, siendo lo más adecuado el uso de dosis ajustadas empíricamente a la disfunción renal (la opción de un ajuste en función de actividad anti-factorXa puede contemplarse según la disponibilidad del centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">9</a>).Aquellos pacientes (en ocasiones inducidos por el cirujano) que dan un alto valor a evitar la hemorragia mayor perioperatoria, antes que evitar un tromboembolismo peroperatorio, probablemente prefieran rechazar la terapia puente con HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">9</a>.Cuando el paciente esta anticoagulado con anticoagulantes directos (ACOD), el tiempo de suspensión del fármaco dependerá de la función renal del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>, así como del ACOD de que se trate, y del riesgo hemorrágico de la intervención quirúrgica. Excepto dabigatrán, que no está indicado en caso de ERC estadio 4, el resto de los ACOD disponibles (rivaroxabán, apixabán y edoxabán), en intervenciones quirúrgicas con bajo riesgo hemorrágico deben suspenderse al menos 48h antes del procedimiento. En los pacientes con ACOD no es necesario realizar terapia puente con HBPM, por el escaso periodo de tiempo en que el paciente está sin cobertura antitrombótica dado su periodo de acción, para reiniciarse 12h después de la finalización del procedimiento según evolucione la hemostasia del mismo.Escenarios 2. Riesgo recurrente de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con alta comorbilidadInteracción antiagregantes-anticoagulantesHay pacientes antiagregados en los que se plantea la incertidumbre de añadir fármacos anticoagulantes durante un proceso agudo intercurrente. En concreto, en un caso hipotético, la capacidad preventiva de la doble antiagregación para evitar una trombosis venosa profunda (TVP) frente al riesgo hemorrágico de añadir anticoagulación o el riesgo trombótico arterial de suspender temporalmente la doble antiagregación, mientras se realiza la profilaxis de la trombosis venosa.Las evidencias al respecto son indirectas y de baja calidad, por lo que las recomendaciones de las guías suelen ser débiles (sugerencias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>. Dado que la doble antiagregación tiene una capacidad de prevención de trombosis venosa del 50% respecto a la efectividad de la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">11</a>, y si no hay antecedentes de TVP, pudiera ser razonable no añadir anticoagulación a la prevención conseguida por los antiplaquetarios cuando en un paciente haya de mantenerse la doble antiagregación por la implantación de la endoprótesis arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>. Por otra parte, dada la corta duración prevista de la profilaxis de TVP, también lo es el previsible riesgo hemorrágico, por lo que parece equilibrado el riesgo/beneficio de añadir la profilaxis venosa. Si se decide prescribirla debe ser con dosis profiláctica de HBPM, mientras se mantenga el encamamiento y con una dosis ajustada cuando el filtrado glomerular (FG) del paciente sea menor de 30ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>.Antecedentes de trombosis venosa profunda en pacientes con cáncer activo y otras enfermedades médicas intercurrentesEn pacientes con antecedentes de TVP y cáncer activo, la decisión de realizar profilaxis de ETV obliga a sopesar el balance entre riesgo de recurrencia de la ETV/riesgo de hemorragia.Respecto al riesgo de recurrencia tras un episodio de TVP, la tasa en el primer año es de un 5%, seguida de un 2,5% por año. En los pacientes con neoplasia activa el riesgo de recurrencia puede llegar a ser tan alto como un 15% por año, aunque es muy variable en función del tipo de tumor, estadio, tratamiento, localización de la TVP, o si se trata de un segundo episodio de TVP. El supuesto paciente es un caso con alto riesgo de recidiva pues presenta una neoplasia activa que obliga al reposo.Respecto al riesgo de sangrado. La tasa de hemorragia mayor con el uso de dosis profilácticas de HBPM es en general baja, oscilando entre el 0,5% y el 6,5%. Una revisión sistemática que estudiaba específicamente la utilidad de la HBPM en la profilaxis primaria de TVP en pacientes oncológicos que recibían quimioterapia no encontró un mayor riesgo de hemorragia en los pacientes que realizaron profilaxis al ser comparados con aquellos que no la realizaron. Las comorbilidades en dichos pacientes que obligan a reducir las dosis para evitar sangrado, como la ERC o la trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">12</a>, hacen que el margen del balance riesgo/beneficio de la profilaxis sea muy estrecho. Estas situaciones suelen estar recogidas en las fichas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">13</a>.Aunque las guías clínicas de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) recomiendan NO realizar profilaxis de ETV en pacientes ambulatorios con cáncer que no tengan otros factores de riesgo adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">14,15</a>, cuando al cáncer se añade el uso de un inhibidor de la angiogénesis (como bevacizumab) el riesgo de TVP se eleva un 4% anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">14</a>. Un metaanálisis encontró que tanto las dosis plenas como las intermedias de HBPM disminuían el riesgo de recurrencia de TVP en pacientes oncológicos comparadas con el uso de dicumarínicos. Las dosis profilácticas de HPBM, en cambio, se asociaron con mayor riesgo de recurrencia de la TVP, demostrándose en el estudio que las dosis plenas de HBPM son igual de seguras a la hora de evitar una hemorragia mayor que las dosis intermedias o profilácticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">16</a>.Por su parte, evidencias procedentes de un estudio observacional de más de 3.000 pacientes del registro RIETE indican que, durante los 3 primeros meses de tratamiento de una TVP, el uso de heparina a dosis <150UI/kg/día se asoció con menores tasas de embolismos pulmonares mortales y de hemorragias mayores que aquellos que recibieron >150UI/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">17</a>.Comorbilidades que disminuyen la expectativa y calidad de vidaEn pacientes que ingresan con un proceso intercurrente, habría que considerar tres factores: riesgo de ETV, riesgo de hemorragia y situación funcional.El riesgo de ETV en este tipo de pacientes suele ser elevado al concurrir con frecuencia, junto con el factor precipitante del ingreso (p.ej., descompensación de una EPOC), otros múltiples factores de riesgo para el desarrollo de una ETV (como la insuficiencia cardiaca), otros procesos asociados (p.ej., diabetes mellitus) y otras circunstancias de riesgo (edad >60 años, encamamiento >4 días). Suelen computar un riesgo elevado de ETV según la Guía PRETEMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">18</a> o la Guía de tratamiento antitrombótico del American College of Chest Physicians (ACCP), en su 9.a edición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">19</a>, lo que hace que habitualmente se recomiende profilaxis con HBPM.Respecto al riesgo de hemorragia, la ERC avanzada es un factor independiente en pacientes hospitalizados por patología médica, pues se le atribuye una razón de riesgo (OR) de 2,14 (IC95%: 1,44-3,20)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">19</a>. La Guía de la ACCP recomienda no realizar tromboprofilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo de hemorragia, que serían aquellos con varios factores de riesgo o que tienen un factor de riesgo mayor: recuento de plaquetas <50.000/mm3, hemorragia en los 3 últimos meses o ulcus péptico activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">19</a>.La evidencia disponible sobre el balance riesgo/beneficio de la utilización de tromboprofilaxis en pacientes bajo cuidados paliativos es muy escasa. Los pocos estudios disponibles son de baja calidad, están centrados en pacientes oncológicos hospitalizados en unidades de cuidados paliativos y, además, las conclusiones obtenidas son contradictorias. El estado funcional y la existencia o no de factores reversibles de riesgo son los principales elementos a tener en cuenta en la decisión. Existe un consenso amplio en retirar o no iniciar tromboprofilaxis cuando el índice de Karnofsky (IK) es <10%. En un panel de expertos multidisciplinar, el 25% de los clínicos realizarían la indicación en pacientes con un IK del 20%, y el 85% en aquellos con un IK≥40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">20</a>. Por otra parte, en una revisión sistemática cualitativa sobre profilaxis primaria en el entorno de los cuidados paliativos, se concluye que son susceptibles de tratamiento aquellos sujetos con buen estado funcional, que tienen un factor transitorio de riesgo y que no presentan contraindicaciones para el uso de HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">21</a>.Algunos de estos pacientes, en el contexto del proceso intercurrente, presentan una FA autolimitada al desaparecer la fiebre o la hipoxemia. En este sentido, las recientes directrices europeas sobre anticoagulación en FA establecen que la indicación del tratamiento con anticoagulantes orales no está influida ni por el patrón de FA, ni por la frecuencia del ritmo, ni por el número de episodios de FA, sino que depende del riesgo de presentar complicaciones tromboembólicas frente al riesgo de hemorragia, medidos con las escalas CHA2DS2VASc y HAS-BLED, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">22</a>.Las recomendaciones en este sentido de la Guía de la ACCP (9.a edición) son las siguientes: en pacientes hospitalizados por patología médica aguda que reciben un curso inicial de tromboprofilaxis se sugiere no extender la duración del tratamiento más allá del periodo de inmovilización o ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">19</a>. En pacientes inmovilizados crónicamente se sugiere no realizar rutinariamente tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">19</a>.Escenarios 3. Interacción con fármacos y/o comorbilidades en pacientes anticoaguladosPacientes con hemorragia activaLos episodios de hemorragia son frecuentes en pacientes anticoagulados, sobre todo en comorbilidades como la hepatopatía crónica o la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">23</a>. Las evidencias disponibles confirman que una vez superado el episodio hemorrágico y garantizado el tratamiento del foco hemorrágico, como por ejemplo varices esofágicas, es adecuado mantener la anticoagulación que tuviera prescrita el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">24</a>.Existen dudas sobre cuándo reiniciar el tratamiento anticoagulante tras un episodio de hemorragia digestiva mayor. Por una parte, parece existir un mayor riesgo de recidiva si se reanuda precozmente en la primera semana y, por otra, se sabe que la mayor parte de los eventos trombóticos aparecen en los primeros 3 meses. Por ello, es una opción aceptada reanudar la anticoagulación a las 2 semanas y no esperar más allá de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">25</a>.Por otra parte, hay opiniones que consideran al paciente cirrótico como un paciente naturalmente anticoagulado en quien el riesgo de hemorragia asociado a anticoagulantes orales es mayor. Sin embargo, hay una evidencia creciente que apoya que en el paciente cirrótico existe también un estado protrombótico, existiendo amplia experiencia sobre la seguridad y eficacia de la anticoagulación, en especial en pacientes cirróticos con trombosis portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">26</a>.Pacientes con hepatopatía crónicaEn los pacientes con hepatopatía crónica en quienes esté indicada la anticoagulación, por ejemplo por FA, esta debe mantenerse a largo plazo de forma indefinida en ausencia de contraindicaciones, según el nivel de riesgo de embolia arterial definido por CHA2DS2VASc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">27,28</a>, y de la predisposición al sangrado según la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">29</a>.Tanto los antagonistas de la vitaminaK (AVK) como la HBPM son seguros en los hepatópatas, aunque es relevante tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) con los AVK debe tenerse la precaución de una más estrecha monitorización del INR, al poder estar moderadamente elevado en dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">30,31</a>; b) a su vez, la vida media alargada de los AVK puede suponer una desventaja, sobre todo en pacientes con alto riesgo de hemorragia (varices esofágicas, hipertensión portal); c) las HBPM tienen menos riesgo de trombocitopenia inducida por heparina que la heparina no fraccionada, aspecto importante en los pacientes cirróticos con trombocitopenia.Por tanto, en pacientes con cirrosis avanzada, el uso de HBPM parece seguro y práctico. El uso de AVK puede considerarse en pacientes con enfermedad hepática compensada que requieran anticoagulación a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">32</a>. En la actualidad no están disponibles datos de seguridad sobre el uso de los ACOD en pacientes con hepatopatía avanzada, por lo que se recoge en ficha técnica su contraindicación en estadios B y C de Child-Pugh.La incidencia de trombosis venosa portal en pacientes con cirrosis hepática oscila entre el 7,4-16% al año, y aumenta con la edad y la gravedad de la hepatopatía.Se aconseja iniciar tratamiento anticoagulante, ante la posibilidad de progresión de la trombosis con alto riesgo vital. En pacientes en espera de trasplante hepático, la indicación de anticoagulación es absoluta, dado el riesgo de trombosis mesentérica e isquemia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a>. Debe mantenerse la anticoagulación como mínimo 3 meses y preferentemente durante 6 meses. Posteriormente, dependerá del grado de recanalización de la trombosis, que se consigue en el 40% de los pacientes que reciben anticoagulación temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">32,33</a>. En pacientes con una recanalización completa en ausencia de trombofilia u otros factores de riesgo, debe suspenderse el tratamiento anticoagulante. Deben ser evaluados periódicamente por la frecuente recurrencia de la trombosis portal. En pacientes con una recanalización parcial o con una trombosis parcial estable debe continuarse tratamiento anticoagulante hasta la recanalización completa, para evitar una oclusión total de la porta, sobre todo si son candidatos a trasplante. En pacientes en quienes no se ha logrado ninguna recanalización, debe suspenderse el tratamiento anticoagulante.Respecto a la seguridad por el riesgo de hemorragia digestiva en la hepatopatía crónica estadio A de Child-Pugh, ninguno de los ACOD han demostrado ser superiores a los AVK en la prevención de la hemorragia gastrointestinal; es más, rivaroxabán y dabigatrán parecen aumentar el riesgo de dicha complicación, mientras que edoxabán se postula similar a warfarina, estando contraindicado si ha existido hemorragia gastrointestinal reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">33</a>. Por otra parte, existe una amplia experiencia clínica con los AVK (acenocumarol y warfarina) los cuales no poseen contraindicación en hepatopatía, aunque la seguridad clínica es menor, puesto que existe mayor riesgo de hemorragia cerebral, y existen multitud de interacciones con alimentos y fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">34</a>.Pacientes antiagregadosEn los pacientes que tienen indicación de anticoagulación y que precisen antiagregación, o viceversa (p.ej., diagnosticado de FA, y revascularización con implante de una endoprótesis coronaria), dependerá si los pacientes tienen: a) bajo riesgo hemorrágico, en cuyo caso pueden mantener la triple terapia (AAS+clopidogrel+anticoagulación) hasta 6 meses. Posteriormente mantener hasta los 12 meses doble terapia (AAS o clopidogrel+anticoagulación). Tras los 12 meses, suspender la antiagregación y mantener monoterapia con anticoagulación; b) alto riesgo hemorrágico, en cuyo caso pueden mantener la triple terapia (AAS+clopidogrel+anticoagulación) durante el primer mes. Posteriormente, mantener hasta los 12 meses doble terapia (AAS o clopidogrel+anticoagulación). Tras los 12 meses, suspender la antiagregación y mantener monoterapia con anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">28</a>.Estas mismas recientes directrices europeas sobre anticoagulación en la FA establecen que para pacientes con riesgo trombótico CHA2DS2VASc≥2 la prevención debe realizarse con anticoagulantes orales (AVK o ACOD) (IA), no constituyendo el AAS una alternativa aceptable.Enfermedad renal crónicaAunque la información disponible en sujetos con ERC avanzada (grados 4 y 5) tratados con AVK es muy limitada y se basa exclusivamente en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">35</a>, la mayoría de los expertos no contraindican el uso de AVK en la ERC grado 4 (FG de 15-29ml/min/1,73 m2) dado que los dicumarínicos no se eliminan por el riñón, aunque en la ficha técnica del acenocumarol figura como contraindicación la insuficiencia renal grave. Para este grado de insuficiencia renal la Guía de la ACCP recomienda utilizar AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">34</a>.El uso de HBPM en presencia de insuficiencia renal requiere de la monitorización periódica de los niveles de anti-factorXa para el ajuste de la dosis.Respecto a los ACOD, la experiencia clínica en pacientes con ERC avanzada (FG<30ml/min) es muy limitada, existiendo un aumento de los niveles plasmáticos para todos los ACOD, por lo que, en general, su uso no está recomendado por razones de efectividad al ser igual de efectivos que los AVK en la prevención de fenómenos tromboembólicos en fibrilación auricular no valvular (FANV), excepto apixabán que protege menos en sujetos mayores de 65 años e IRC, sin menores eventos hemorrágicos mayores, según hallazgos en vida real de una cohorte danesa de 55.600 sujetos seguidos durante 2,5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">33</a>. No obstante, podrán ser una alternativa ajustando la dosis a la función renal del paciente, que debería ser monitorizada estrechamente. Serían de elección en este caso rivaroxabán o edoxabán, según los ajustes indicados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">36</a>. Diversas publicaciones recientes orientan a que también ACOD podrían tener un efecto nefroprotector de la función renal frente a la anticoagulación mediante AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">37</a>. Las fichas técnicas autorizan el uso de 3 de ellos, con precaución, en pacientes con ERC avanzada: rivaroxabán a dosis de 15mg/día en pacientes con FG entre 15-29ml/min, apixabán a dosis estándar para el tratamiento del TEP/TVP y a dosis bajas (2,5mg/12h) en la FANV en pacientes con FG entre 15-29ml/min, y edoxabán a dosis bajas (30mg/día) con FG de 15-50ml/min.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Finalmente, tendríamos que considerar las preferencias del paciente y algunas circunstancias impuestas por el sistema sanitario, considerando factores como la necesidad de realizarse extracciones periódicas de sangre para los controles (AVK y HBPM), el mayor riesgo de interacciones farmacológicas (AVK), la incomodidad de la administración parenteral (HBPM), el mayor coste (HBPM, ACOD) o la comodidad de administración oral sin precisar de controles de coagulación (ACOD).Escenario 4. Situaciones especiales con alto riesgo de hemorragiaHemorragia mayor no intracranealEn un paciente anticoagulado por una TVP que presenta una hemorragia mayor no intracraneal debe suspenderse la anticoagulación el menor tiempo posible hasta que se resuelve el evento hemorrágico. En pacientes con un episodio de TVP, que ya hayan cumplido tratamiento anticoagulante durante al menos 3 meses, es conveniente valorar si es necesario continuar con la anticoagulación según el balance riesgo/beneficio individual, teniendo en cuenta que muchos de esos pacientes están antiagregados por patología trombótica arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">34</a>.Los métodos de compresión mecánicos pueden tener un papel en la prevención de TVP en pacientes con antecedentes hemorrágicos. Dichos medios reducen la estasis venosa del sistema superficial, algo que no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para la TVP, aunque algunos autores abogan por su beneficio en relación con el desplazamiento del flujo hacia el sistema profundo. Estos métodos incluyen las medias de compresión graduada y los dispositivos de compresión neumática intermitente (CNI). La mayoría de los estudios a este respecto se centran en la prevención de TVP en pacientes quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">19</a>.En una revisión sistemática de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">38</a> se concluye que la utilización de CNI fue más eficaz que no usar nada en cuanto a prevención de eventos de TVP y TEP, e igual de efectivo que la prevención farmacológica, con la ventaja de una reducción del 50% de complicaciones hemorrágicas, respecto al uso de fármacos.Hemorragia intracranealUno de los problemas más complejos que afrontan los clínicos es el manejo de la terapia anticoagulante en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC). A pesar de ello, no hay ensayos clínicos que hayan estudiado el impacto de la anticoagulación en estos pacientes, en los que es frecuente la existencia de una FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">39,40</a>. A pesar de que el riesgo de ictus isquémico es tan frecuente en los pacientes con FA paroxística como en FA permanente, en numerosas ocasiones los pacientes con FA paroxística no realizan tratamiento anticoagulante en la misma proporción que los que tienen FA permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">41</a>, tal y como recomiendan las GPC.El balance riesgo/beneficio está condicionado por el riesgo hemorrágico de la profilaxis en este tipo de pacientes evaluado mediante la escala HAS-BLED. Un estudio multicéntrico en Canadá, de anticoagulación en pacientes sin cardiopatía valvular ni FA, nos informa que el riesgo de nueva HIC es del 2,5-4% personas-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">42</a>, y la práctica clínica habitual sugiere demorar la anticoagulación entre 2 y 10 semanas tras la HIC previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>, recomendación basada en estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">43</a>.Cuando la duración de la profilaxis es corta se puede realizar con HBPM, fármaco con el que se tiene más experiencia y que condiciona menos riesgo hemorrágico que con los AVK, que es la única terapia alternativa para la cual hasta fecha reciente existían estudios disponibles. No obstante, en los últimos 5 años, grandes ensayos aleatorizados han establecido que los ACOD tienen una eficacia similar a los AVK pero con un perfil de seguridad superior, impulsado principalmente por una reducción sustancial en el riesgo asociado de HIC en sujetos sin alta comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">38</a>. En sujetos de edad avanzada y ERC, solo se aprecia descenso del riesgo de HIC con apixabán a dosis reducida, y con dabigatrán en ERC hasta estadio 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">33</a>.Estos hallazgos han modificado las directrices para incluir los ACOD como fármacos de primera elección en la profilaxis del ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">28</a>. Además, las conclusiones de dichos ensayos clínicos han sido confirmadas en varios estudios de cohortes observacionales basados en datos de la práctica clínica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">44</a>.Conflicto de interesesEl contenido y recomendaciones del presente documento se han elaborado con las opiniones de sus autores, sin interferencias de la institución promotora, la Fundación de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), ni de la entidad que ha colaborado en el proyecto, Laboratorios Fcos. ROVI. Dicha entidad no ha participado en ninguna de las fases del diseño, toma de decisiones, elaboración del material, ni en la elaboración del manuscrito final. Ni la institución promotora ni la entidad colaboradora han tenido, ni pretendido tener, contacto ni influencia sobre los autores o sobre el contenido del documento." 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Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla); José Manuel Santos-Lozano (Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla y CIBERObn, Sevilla); José Manuel Varela-Aguilar (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla). Panel de expertos: María Nicolás Benticuaga Martínez (Servicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla); María Ángeles Blanco Molina (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba); Emilio Casariego Vales (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo); Antonio Espino Montoro (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla); Ferrán García Bragado Dalmau (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona); Alicia Lorenzo Hernández (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz, Madrid); José Antonio Nieto Rodríguez (Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz, Cuenca); Javier Trujillo Santos (Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, Murcia), Maria R. Carmen Valle Bernad (Servicio de Medicina Interna. Hospital Sierrallana, Torrelavega, Santander)." "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Grupo de trabajo INTROMBIN" "identificador" => "sec0090" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrategia común (tratamiento o prevención de enfermedad tromboembólica venosa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(((“Thromboembolism/prevention and control”[Mesh] OR “Thromboembolism/therapy”[Mesh])) OR (“Pulmonary Embolism/prevention and control”[Mesh] OR “Pulmonary Embolism/therapy”[Mesh])) OR (“Venous Thrombosis/prevention and control”[Mesh] OR “Venous Thrombosis/therapy”[Mesh]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrategia particular (situaciones clínicas, comorbilidades o fármacos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Surgical Procedures, Operative or Tooth Extraction; liver cirrhosis, Hepatitis, Chronic; Renal Insufficiency, Chronic; Neoplasms; Terminal care or Palliative Care or Terminally Ill; Gastrointestinal Hemorrhage; Intracranial Hemorrhages; Platelet Aggregation Inhibitors \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Filtros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">“consensus development conference” or “consensus development conference, nih” or “guideline” or “meta-analysis” or “systematic reviews” \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1949296.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategia de búsqueda para Medline" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación Delphi-RAND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendación (nomenclatura GRADE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">1. Terapia puente en pacientes anticoagulados</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. En un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K por elevado riesgo tromboembólico que precisa una intervención con alto riesgo hemorrágico, se recomienda suspender la anticoagulación oral y utilizar dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular en el periodo perioperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. En un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K por moderado riesgo tromboembólico que precisa una intervención con moderado riesgo hemorrágico, se recomienda suspender la anticoagulación oral y no utilizar dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular en el periodo perioperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. En un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K por elevado riesgo tromboembólico que precisa una intervención con bajo riesgo de sangrado o con garantías hemostáticas, se recomienda no suspender la anticoagulación oral para dicho procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. En un paciente anticoagulado con anticoagulantes orales directos por elevado riesgo tromboembólico que precisa una intervención con alto riesgo de hemorragia, se recomienda mantener la anticoagulación oral a dosis terapéuticas hasta 24-48h pre-intervención (según las características farmacocinéticas del fármaco utilizado, y la función renal del paciente) y reanudar el tratamiento anticoagulante pasadas 12h tras el procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. En un paciente con trombocitopenia mantenida mayor de 50.000/mm3, el riesgo hemorrágico no está elevado por dicha causa y se sugiere no actuar sobre dicho factor ante una intervención menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">2. Riesgo recurrente de enfermedad tromboembólica en pacientes con alta comorbilidad</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. En pacientes doblemente antiagregados que presentan riesgo moderado o alto de enfermedad tromboembólica por un proceso intercurrente (infección, etc.), se sugiere realizar profilaxis tromboembólica seleccionando el fármaco a utilizar según la duración del proceso intercurrente y la presencia o no de trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7. En pacientes oncológicos sin otros factores de riesgo intercurrentes no está indicada la utilización de profilaxis tromboembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8. Si se asociaran situaciones intercurrentes (p.ej., infección, fármacos, inmovilización) que aumenten el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, se recomienda realizar profilaxis tromboembólica mientras persista el factor de riesgo añadido. El fármaco a utilizar dependerá de las comorbilidades, la duración de la profilaxis y el riesgo hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9. En pacientes con mala calidad de vida y comorbilidades que conllevan alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y de hemorragia, ante la presentación de un episodio intercurrente que pueda desencadenar una enfermedad tromboembólica venosa, debe realizarse un riguroso balance riesgo/beneficio de la utilidad de realizar tromboprofilaxis durante el episodio, recomendándose profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante el tiempo que dure la inmovilización o ingreso, si el índice de Karnofsky es mayor del 40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="7" align="left" valign="top">3. Interacción con fármacos y/o comorbilidades en pacientes anticoagulados</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10. En pacientes anticoagulados por fibrilación auricular no valvular o tromboembolismo pulmonar, que presentan un episodio hemorrágico mayor, se debe suspender la anticoagulación el menor tiempo posible hasta resolver la causa de la hemorragia y garantizar la superación del episodio hemorrágico. El reinicio de la anticoagulación no debe demorarse más de un mes tras el episodio hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11. Los pacientes con hepatopatía crónica o enfermedad renal crónica en los que esté indicada la anticoagulación a dosis terapéuticas, se recomienda realizar la selección de los anticoagulantes teniendo en cuenta las alteraciones de su metabolización por el déficit funcional de ambos órganos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12. En pacientes con hepatopatía avanzada que precisen anticoagulación se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular o antagonistas de la vitamina K según la duración de la terapia, sea corta (1-3 meses) o larga. No se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos, aunque se sugiere estar atentos a posibles modificaciones de esta restricción, por la próxima disponibilidad de nuevas evidencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13. En caso de trombosis de la vena porta, frecuente en hepatopatía crónica, se recomienda anticoagular durante 6 meses con seguimiento de la posible recanalización portal. Si esta se produce solo parcialmente, debe mantenerse la anticoagulación hasta que se consiga una recanalización completa. Una vez conseguida esta, o en caso de que no se consiga ninguna mejoría después de 6 meses de tratamiento, se recomienda suspender la anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14. En caso de enfermedad renal crónica avanzada, estadio 4 o 5, existen anticoagulantes orales directos que no están indicados, como dabigatrán. En caso de hepatopatía avanzada, estadio B o C de Child-Pugh, no están indicados los anticoagulantes orales directos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15. La utilización simultánea de anticoagulación a dosis terapéuticas y antiagregación está indicada cuando coinciden situaciones que suponen riesgo tromboembólico y de obstrucción arterial (p.ej., fibrilación auricular no valvular e implante de endoprótesis coronaria). En dichos casos, se recomienda seguir las pautas para evitar mantener la doble terapia más tiempo del estrictamente necesario según la evidencia disponible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16. En el tratamiento anticoagulante prolongado (tromboembolismo pulmonar, fibrilación auricular no valvular) se recomienda la toma de decisiones compartida con el paciente basadas en el balance riesgo de hemorragia/beneficio antitrombótico y preferencias, siendo recomendables tanto los antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales directos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">4. Situaciones especiales con alto riesgo de hemorragia con corta expectativa vital</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17. En pacientes anticoagulados que presentan una hemorragia mayor no intracraneal, se recomienda suspender el menor tiempo posible la anticoagulación hasta la estabilización del foco hemorrágico. Si la situación que motivó la anticoagulación está resuelta, se recomienda no reintroducir la misma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18. En pacientes que en el contexto de tratamiento anticoagulante o de un accidente cerebrovascular agudo se presente una hemorragia intracraneal se recomienda no iniciar o reiniciar la anticoagulación hasta al menos 2 semanas después del evento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19. En pacientes con corta expectativa vital, a la hora de utilizar un tratamiento anticoagulante se recomienda sopesar en el balance riesgo-beneficio la comodidad del paciente y tener en cuenta el marco temporal previsible para el mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recomendación débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1949295.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones del «Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Española de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas»" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificación Filtrado glomerular estimado (Método de Cockcroft-Gault)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a></th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">>50 mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">30-49 mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">15-29 mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><15 mL/min/1,73m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 mg/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 mg/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No aprobado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No aprobado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20mg/24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 mg/24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 mg (uso con precaución) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No aprobado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 mg/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 mg/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 mg/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No aprobado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 mg/24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 mg/24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 mg/24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No aprobado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1949294.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Filtrado glomerular estimado según el método de Cockcroft-Gault (140−edad [años]) × peso[kg] (× 0,85 si es mujer)72 × creatinia serica [mg/dl]" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "En pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar una dosis de 110mg/12h." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Se recomienda una reducción a dosis de 2,5mg/12h, en pacientes con FGe 15-30mL/min/1,73m2 y en pacientes con creatina sérica ≥1,5mg/dL (133mol/L), asociada a edad ≥80 años o a peso corporal ≤60 kg." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "Se recomienda una dosis de 30mg/24h en pacientes con uno o más de los siguientes factores clínicos: FGe 15-20mL7min/1,73m2 o peso corporal ≤60 kg." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosificación de anticoagulantes de acción directa según el filtrado glomerular estimado" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:44 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Examining the evidence: a systematic review of the inclusion and analysis of older adults in randomized controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D.M. 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Para estas situaciones&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas no suelen realizar recomendaciones en las que se combinen los balances riesgo&#47;beneficio de las decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; sino que se dan recomendaciones para cada condici&#243;n por separado&#44; sin tener en cuenta la complejidad cl&#237;nica del conjunto de dichos factores en un paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n narrativa es recopilar y adaptar las recomendaciones de gu&#237;as cl&#237;nicas y revisiones sistem&#225;ticas a situaciones cl&#237;nicas complejas&#44; donde puede ser conflictivo la aplicaci&#243;n directa de recomendaciones basadas en estudios que no incorporan a pacientes con dicha complejidad y comorbilidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta revisi&#243;n narrativa se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en Medline hasta junio de 2017&#44; mediante un estrategia de b&#250;squeda com&#250;n sobre prevenci&#243;n o tratamiento de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41;&#44; que se asoci&#243; a una estrategia particular para cada una de las situaciones cl&#237;nicas &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; intervenci&#243;n odontol&#243;gica&#41;&#44; comorbilidades habituales &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#41; o utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos con el enlace booleano &#171;AND&#187;&#44; aplicando filtros espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; una b&#250;squeda con la estrategia com&#250;n en el cat&#225;logo de GPC del <span class="elsevierStyleItalic">National Guidelines Clearinghouse</span>&#44; as&#237; como una b&#250;squeda manual a partir de las revisiones y GPC encontradas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron fundamentalmente evidencias secundarias &#40;GPC&#44; revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis&#41; publicadas en castellano o ingl&#233;s&#44; y se analizaron las inconsistencias entre los estudios incluidos y la capacidad de extrapolar las evidencias disponibles para cada una de las circunstancias individuales a las situaciones complejas evaluadas en la revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La s&#237;ntesis&#44; que se realiz&#243; confrontando conjuntamente los riesgos y beneficios aportados por cada situaci&#243;n&#44; para cada uno de los escenarios incluidos en esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; fue el soporte documental utilizado por un panel de expertos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090">&#40;anexo&#41;</a> para desarrollar el &#171;Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades m&#233;dicas&#187;&#44; que incluye un conjunto de 19 recomendaciones cl&#237;nicas&#44; formuladas con la nomenclatura del grupo GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escenarios 1&#46; Terapia puente en pacientes anticoagulados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra decisi&#243;n debe individualizarse en funci&#243;n del riesgo tromb&#243;tico y del riesgo hemorr&#225;gico seg&#250;n el tipo de cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos menores como las intervenciones dentales tienen un riesgo hemorr&#225;gico bajo&#46; Por ello&#44; los pacientes que est&#233;n con anticoagulaci&#243;n a dosis terap&#233;uticas con un riesgo de ictus al menos moderado &#40;CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; por ejemplo por una fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41;&#44; deben mantenerse con la anticoagulaci&#243;n durante el procedimiento de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; si es un procedimiento menor &#40;como una intervenci&#243;n odontol&#243;gica o una biopsia col&#243;nica&#41;&#44; se recomienda no retirar ni la antiagregaci&#243;n ni la anticoagulaci&#243;n&#46; Los pacientes deben ser informados de que si se tienen que someter a procedimientos dentales&#44; el continuar con la anticoagulaci&#243;n no se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia cl&#237;nicamente importante&#46; Aunque con menor fuerza tambi&#233;n se puede sugerir suspender los dicumar&#237;nicos 2-3 d&#237;as antes de la intervenci&#243;n en lugar de estrategias alternativas&#44; haciendo terapia puente en este caso con heparinas de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; a dosis terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si es un procedimiento mayor&#44; en caso de uso de dicumar&#237;nicos&#44; la suspensi&#243;n total del f&#225;rmaco ha de realizarse 5 d&#237;as antes del procedimiento&#44; garantizando la anticoagulaci&#243;n mediante heparina puente a dosis terap&#233;utica&#44; iniciada al d&#237;a siguiente de la &#250;ltima dosis del dicumar&#237;nico y reiniciarse a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de finalizado&#44; si est&#225; confirmada la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se debe monitorizar el INR el d&#237;a de la intervenci&#243;n&#59; si el INR es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#44; se administrar&#225; vitamina K &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral&#41;&#46; La dosis de HBPM previa a la intervenci&#243;n debe administrarse 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la misma&#46; Tras la intervenci&#243;n&#44; y una vez asegurada la hemostasia&#44; se reiniciar&#225; el dicumar&#237;nico a las 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; seg&#250;n se confirme la hemostasia&#46; Se mantendr&#225;n simult&#225;neamente el dicumar&#237;nico &#40;en las dosis previas a la intervenci&#243;n&#41; y HBPM&#44; se har&#225; control del INR a los 3-5 d&#237;as&#44; y se suspender&#225; la HBPM si el INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Si no es as&#237;&#44; se ajustar&#225; la dosis de dicumar&#237;nico hasta que el INR sea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que se debe considerar es la dosis de HBPM a utilizar&#44; ya que en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; estadios 4-5 existe riesgo de acumulaci&#243;n del f&#225;rmaco y aumenta el riesgo de hemorragia&#46; Por ello&#44; en tal circunstancia es desaconsejable el uso de dosis terap&#233;uticas de HBPM puente&#44; siendo lo m&#225;s adecuado el uso de dosis ajustadas emp&#237;ricamente a la disfunci&#243;n renal &#40;la opci&#243;n de un ajuste en funci&#243;n de actividad anti-factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xa puede contemplarse seg&#250;n la disponibilidad del centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes &#40;en ocasiones inducidos por el cirujano&#41; que dan un alto valor a evitar la hemorragia mayor perioperatoria&#44; antes que evitar un tromboembolismo peroperatorio&#44; probablemente prefieran rechazar la terapia puente con HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente esta anticoagulado con anticoagulantes directos &#40;ACOD&#41;&#44; el tiempo de suspensi&#243;n del f&#225;rmaco depender&#225; de la funci&#243;n renal del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como del ACOD de que se trate&#44; y del riesgo hemorr&#225;gico de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Excepto dabigatr&#225;n&#44; que no est&#225; indicado en caso de ERC estadio 4&#44; el resto de los ACOD disponibles &#40;rivaroxab&#225;n&#44; apixab&#225;n y edoxab&#225;n&#41;&#44; en intervenciones quir&#250;rgicas con bajo riesgo hemorr&#225;gico deben suspenderse al menos 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del procedimiento&#46; En los pacientes con ACOD no es necesario realizar terapia puente con HBPM&#44; por el escaso periodo de tiempo en que el paciente est&#225; sin cobertura antitromb&#243;tica dado su periodo de acci&#243;n&#44; para reiniciarse 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del procedimiento seg&#250;n evolucione la hemostasia del mismo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Escenarios 2&#46; Riesgo recurrente de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa en pacientes con alta comorbilidad</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Interacci&#243;n antiagregantes-anticoagulantes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pacientes antiagregados en los que se plantea la incertidumbre de a&#241;adir f&#225;rmacos anticoagulantes durante un proceso agudo intercurrente&#46; En concreto&#44; en un caso hipot&#233;tico&#44; la capacidad preventiva de la doble antiagregaci&#243;n para evitar una trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; frente al riesgo hemorr&#225;gico de a&#241;adir anticoagulaci&#243;n o el riesgo tromb&#243;tico arterial de suspender temporalmente la doble antiagregaci&#243;n&#44; mientras se realiza la profilaxis de la trombosis venosa&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias al respecto son indirectas y de baja calidad&#44; por lo que las recomendaciones de las gu&#237;as suelen ser d&#233;biles &#40;sugerencias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dado que la doble antiagregaci&#243;n tiene una capacidad de prevenci&#243;n de trombosis venosa del 50&#37; respecto a la efectividad de la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y si no hay antecedentes de TVP&#44; pudiera ser razonable no a&#241;adir anticoagulaci&#243;n a la prevenci&#243;n conseguida por los antiplaquetarios cuando en un paciente haya de mantenerse la doble antiagregaci&#243;n por la implantaci&#243;n de la endopr&#243;tesis arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; dada la corta duraci&#243;n prevista de la profilaxis de TVP&#44; tambi&#233;n lo es el previsible riesgo hemorr&#225;gico&#44; por lo que parece equilibrado el riesgo&#47;beneficio de a&#241;adir la profilaxis venosa&#46; Si se decide prescribirla debe ser con dosis profil&#225;ctica de HBPM&#44; mientras se mantenga el encamamiento y con una dosis ajustada cuando el filtrado glomerular &#40;FG&#41; del paciente sea menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Antecedentes de trombosis venosa profunda en pacientes con c&#225;ncer activo y otras enfermedades m&#233;dicas intercurrentes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con antecedentes de TVP y c&#225;ncer activo&#44; la decisi&#243;n de realizar profilaxis de ETV obliga a sopesar el balance entre riesgo de recurrencia de la ETV&#47;riesgo de hemorragia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo de recurrencia tras un episodio de TVP&#44; la tasa en el primer a&#241;o es de un 5&#37;&#44; seguida de un 2&#44;5&#37; por a&#241;o&#46; En los pacientes con neoplasia activa el riesgo de recurrencia puede llegar a ser tan alto como un 15&#37; por a&#241;o&#44; aunque es muy variable en funci&#243;n del tipo de tumor&#44; estadio&#44; tratamiento&#44; localizaci&#243;n de la TVP&#44; o si se trata de un segundo episodio de TVP&#46; El supuesto paciente es un caso con alto riesgo de recidiva pues presenta una neoplasia activa que obliga al reposo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo de sangrado&#46; La tasa de hemorragia mayor con el uso de dosis profil&#225;cticas de HBPM es en general baja&#44; oscilando entre el 0&#44;5&#37; y el 6&#44;5&#37;&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que estudiaba espec&#237;ficamente la utilidad de la HBPM en la profilaxis primaria de TVP en pacientes oncol&#243;gicos que recib&#237;an quimioterapia no encontr&#243; un mayor riesgo de hemorragia en los pacientes que realizaron profilaxis al ser comparados con aquellos que no la realizaron&#46; Las comorbilidades en dichos pacientes que obligan a reducir las dosis para evitar sangrado&#44; como la ERC o la trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; hacen que el margen del balance riesgo&#47;beneficio de la profilaxis sea muy estrecho&#46; Estas situaciones suelen estar recogidas en las fichas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las gu&#237;as cl&#237;nicas de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Clinical Oncology</span> &#40;ASCO&#41; y de la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a M&#233;dica &#40;SEOM&#41; recomiendan NO realizar profilaxis de ETV en pacientes ambulatorios con c&#225;ncer que no tengan otros factores de riesgo adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; cuando al c&#225;ncer se a&#241;ade el uso de un inhibidor de la angiog&#233;nesis &#40;como bevacizumab&#41; el riesgo de TVP se eleva un 4&#37; anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis encontr&#243; que tanto las dosis plenas como las intermedias de HBPM disminu&#237;an el riesgo de recurrencia de TVP en pacientes oncol&#243;gicos comparadas con el uso de dicumar&#237;nicos&#46; Las dosis profil&#225;cticas de HPBM&#44; en cambio&#44; se asociaron con mayor riesgo de recurrencia de la TVP&#44; demostr&#225;ndose en el estudio que las dosis plenas de HBPM son igual de seguras a la hora de evitar una hemorragia mayor que las dosis intermedias o profil&#225;cticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; evidencias procedentes de un estudio observacional de m&#225;s de 3&#46;000 pacientes del registro RIETE indican que&#44; durante los 3 primeros meses de tratamiento de una TVP&#44; el uso de heparina a dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;d&#237;a se asoci&#243; con menores tasas de embolismos pulmonares mortales y de hemorragias mayores que aquellos que recibieron &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Comorbilidades que disminuyen la expectativa y calidad de vida</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que ingresan con un proceso intercurrente&#44; habr&#237;a que considerar tres factores&#58; riesgo de ETV&#44; riesgo de hemorragia y situaci&#243;n funcional&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ETV en este tipo de pacientes suele ser elevado al concurrir con frecuencia&#44; junto con el factor precipitante del ingreso &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; descompensaci&#243;n de una EPOC&#41;&#44; otros m&#250;ltiples factores de riesgo para el desarrollo de una ETV &#40;como la insuficiencia cardiaca&#41;&#44; otros procesos asociados &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; diabetes mellitus&#41; y otras circunstancias de riesgo &#40;edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&#44; encamamiento &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&#41;&#46; Suelen computar un riesgo elevado de ETV seg&#250;n la Gu&#237;a PRETEMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o la Gu&#237;a de tratamiento antitromb&#243;tico del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41;&#44; en su 9&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; lo que hace que habitualmente se recomiende profilaxis con HBPM&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riesgo de hemorragia&#44; la ERC avanzada es un factor independiente en pacientes hospitalizados por patolog&#237;a m&#233;dica&#44; pues se le atribuye una raz&#243;n de riesgo &#40;OR&#41; de 2&#44;14 &#40;IC95&#37;&#58; 1&#44;44-3&#44;20&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La Gu&#237;a de la ACCP recomienda no realizar tromboprofilaxis farmacol&#243;gica en pacientes de alto riesgo de hemorragia&#44; que ser&#237;an aquellos con varios factores de riesgo o que tienen un factor de riesgo mayor&#58; recuento de plaquetas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; hemorragia en los 3 &#250;ltimos meses o ulcus p&#233;ptico activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible sobre el balance riesgo&#47;beneficio de la utilizaci&#243;n de tromboprofilaxis en pacientes bajo cuidados paliativos es muy escasa&#46; Los pocos estudios disponibles son de baja calidad&#44; est&#225;n centrados en pacientes oncol&#243;gicos hospitalizados en unidades de cuidados paliativos y&#44; adem&#225;s&#44; las conclusiones obtenidas son contradictorias&#46; El estado funcional y la existencia o no de factores reversibles de riesgo son los principales elementos a tener en cuenta en la decisi&#243;n&#46; Existe un consenso amplio en retirar o no iniciar tromboprofilaxis cuando el &#237;ndice de Karnofsky &#40;IK&#41; es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#46; En un panel de expertos multidisciplinar&#44; el 25&#37; de los cl&#237;nicos realizar&#237;an la indicaci&#243;n en pacientes con un IK del 20&#37;&#44; y el 85&#37; en aquellos con un IK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica cualitativa sobre profilaxis primaria en el entorno de los cuidados paliativos&#44; se concluye que son susceptibles de tratamiento aquellos sujetos con buen estado funcional&#44; que tienen un factor transitorio de riesgo y que no presentan contraindicaciones para el uso de HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de estos pacientes&#44; en el contexto del proceso intercurrente&#44; presentan una FA autolimitada al desaparecer la fiebre o la hipoxemia&#46; En este sentido&#44; las recientes directrices europeas sobre anticoagulaci&#243;n en FA establecen que la indicaci&#243;n del tratamiento con anticoagulantes orales no est&#225; influida ni por el patr&#243;n de FA&#44; ni por la frecuencia del ritmo&#44; ni por el n&#250;mero de episodios de FA&#44; sino que depende del riesgo de presentar complicaciones tromboemb&#243;licas frente al riesgo de hemorragia&#44; medidos con las escalas CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc y HAS-BLED&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones en este sentido de la Gu&#237;a de la ACCP &#40;9&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#41; son las siguientes&#58; en pacientes hospitalizados por patolog&#237;a m&#233;dica aguda que reciben un curso inicial de tromboprofilaxis se sugiere no extender la duraci&#243;n del tratamiento m&#225;s all&#225; del periodo de inmovilizaci&#243;n o ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En pacientes inmovilizados cr&#243;nicamente se sugiere no realizar rutinariamente tromboprofilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Escenarios 3&#46; Interacci&#243;n con f&#225;rmacos y&#47;o comorbilidades en pacientes anticoagulados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pacientes con hemorragia activa</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios de hemorragia son frecuentes en pacientes anticoagulados&#44; sobre todo en comorbilidades como la hepatopat&#237;a cr&#243;nica o la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las evidencias disponibles confirman que una vez superado el episodio hemorr&#225;gico y garantizado el tratamiento del foco hemorr&#225;gico&#44; como por ejemplo varices esof&#225;gicas&#44; es adecuado mantener la anticoagulaci&#243;n que tuviera prescrita el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dudas sobre cu&#225;ndo reiniciar el tratamiento anticoagulante tras un episodio de hemorragia digestiva mayor&#46; Por una parte&#44; parece existir un mayor riesgo de recidiva si se reanuda precozmente en la primera semana y&#44; por otra&#44; se sabe que la mayor parte de los eventos tromb&#243;ticos aparecen en los primeros 3 meses&#46; Por ello&#44; es una opci&#243;n aceptada reanudar la anticoagulaci&#243;n a las 2 semanas y no esperar m&#225;s all&#225; de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hay opiniones que consideran al paciente cirr&#243;tico como un paciente naturalmente anticoagulado en quien el riesgo de hemorragia asociado a anticoagulantes orales es mayor&#46; Sin embargo&#44; hay una evidencia creciente que apoya que en el paciente cirr&#243;tico existe tambi&#233;n un estado protromb&#243;tico&#44; existiendo amplia experiencia sobre la seguridad y eficacia de la anticoagulaci&#243;n&#44; en especial en pacientes cirr&#243;ticos con trombosis portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica en quienes est&#233; indicada la anticoagulaci&#243;n&#44; por ejemplo por FA&#44; esta debe mantenerse a largo plazo de forma indefinida en ausencia de contraindicaciones&#44; seg&#250;n el nivel de riesgo de embolia arterial definido por CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; y de la predisposici&#243;n al sangrado seg&#250;n la escala HAS-BLED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;AVK&#41; como la HBPM son seguros en los hepat&#243;patas&#44; aunque es relevante tener en cuenta las siguientes consideraciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> con los AVK debe tenerse la precauci&#243;n de una m&#225;s estrecha monitorizaci&#243;n del INR&#44; al poder estar moderadamente elevado en dichos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> a su vez&#44; la vida media alargada de los AVK puede suponer una desventaja&#44; sobre todo en pacientes con alto riesgo de hemorragia &#40;varices esof&#225;gicas&#44; hipertensi&#243;n portal&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las HBPM tienen menos riesgo de trombocitopenia inducida por heparina que la heparina no fraccionada&#44; aspecto importante en los pacientes cirr&#243;ticos con trombocitopenia&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en pacientes con cirrosis avanzada&#44; el uso de HBPM parece seguro y pr&#225;ctico&#46; El uso de AVK puede considerarse en pacientes con enfermedad hep&#225;tica compensada que requieran anticoagulaci&#243;n a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En la actualidad no est&#225;n disponibles datos de seguridad sobre el uso de los ACOD en pacientes con hepatopat&#237;a avanzada&#44; por lo que se recoge en ficha t&#233;cnica su contraindicaci&#243;n en estadios B y C de Child-Pugh&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de trombosis venosa portal en pacientes con cirrosis hep&#225;tica oscila entre el 7&#44;4-16&#37; al a&#241;o&#44; y aumenta con la edad y la gravedad de la hepatopat&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja iniciar tratamiento anticoagulante&#44; ante la posibilidad de progresi&#243;n de la trombosis con alto riesgo vital&#46; En pacientes en espera de trasplante hep&#225;tico&#44; la indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n es absoluta&#44; dado el riesgo de trombosis mesent&#233;rica e isquemia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Debe mantenerse la anticoagulaci&#243;n como m&#237;nimo 3 meses y preferentemente durante 6 meses&#46; Posteriormente&#44; depender&#225; del grado de recanalizaci&#243;n de la trombosis&#44; que se consigue en el 40&#37; de los pacientes que reciben anticoagulaci&#243;n temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En pacientes con una recanalizaci&#243;n completa en ausencia de trombofilia u otros factores de riesgo&#44; debe suspenderse el tratamiento anticoagulante&#46; Deben ser evaluados peri&#243;dicamente por la frecuente recurrencia de la trombosis portal&#46; En pacientes con una recanalizaci&#243;n parcial o con una trombosis parcial estable debe continuarse tratamiento anticoagulante hasta la recanalizaci&#243;n completa&#44; para evitar una oclusi&#243;n total de la porta&#44; sobre todo si son candidatos a trasplante&#46; En pacientes en quienes no se ha logrado ninguna recanalizaci&#243;n&#44; debe suspenderse el tratamiento anticoagulante&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la seguridad por el riesgo de hemorragia digestiva en la hepatopat&#237;a cr&#243;nica estadio A de Child-Pugh&#44; ninguno de los ACOD han demostrado ser superiores a los AVK en la prevenci&#243;n de la hemorragia gastrointestinal&#59; es m&#225;s&#44; rivaroxab&#225;n y dabigatr&#225;n parecen aumentar el riesgo de dicha complicaci&#243;n&#44; mientras que edoxab&#225;n se postula similar a warfarina&#44; estando contraindicado si ha existido hemorragia gastrointestinal reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otra parte&#44; existe una amplia experiencia cl&#237;nica con los AVK &#40;acenocumarol y warfarina&#41; los cuales no poseen contraindicaci&#243;n en hepatopat&#237;a&#44; aunque la seguridad cl&#237;nica es menor&#44; puesto que existe mayor riesgo de hemorragia cerebral&#44; y existen multitud de interacciones con alimentos y f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes antiagregados</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que tienen indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n y que precisen antiagregaci&#243;n&#44; o viceversa &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; diagnosticado de FA&#44; y revascularizaci&#243;n con implante de una endopr&#243;tesis coronaria&#41;&#44; depender&#225; si los pacientes tienen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> bajo riesgo hemorr&#225;gico&#44; en cuyo caso pueden mantener la triple terapia &#40;AAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anticoagulaci&#243;n&#41; hasta 6 meses&#46; Posteriormente mantener hasta los 12 meses doble terapia &#40;AAS o clopidogrel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anticoagulaci&#243;n&#41;&#46; Tras los 12 meses&#44; suspender la antiagregaci&#243;n y mantener monoterapia con anticoagulaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; en cuyo caso pueden mantener la triple terapia &#40;AAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anticoagulaci&#243;n&#41; durante el primer mes&#46; Posteriormente&#44; mantener hasta los 12 meses doble terapia &#40;AAS o clopidogrel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anticoagulaci&#243;n&#41;&#46; Tras los 12 meses&#44; suspender la antiagregaci&#243;n y mantener monoterapia con anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas mismas recientes directrices europeas sobre anticoagulaci&#243;n en la FA establecen que para pacientes con riesgo tromb&#243;tico CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 la prevenci&#243;n debe realizarse con anticoagulantes orales &#40;AVK o ACOD&#41; &#40;IA&#41;&#44; no constituyendo el AAS una alternativa aceptable&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la informaci&#243;n disponible en sujetos con ERC avanzada &#40;grados 4 y 5&#41; tratados con AVK es muy limitada y se basa exclusivamente en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los expertos no contraindican el uso de AVK en la ERC grado 4 &#40;FG de 15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; dado que los dicumar&#237;nicos no se eliminan por el ri&#241;&#243;n&#44; aunque en la ficha t&#233;cnica del acenocumarol figura como contraindicaci&#243;n la insuficiencia renal grave&#46; Para este grado de insuficiencia renal la Gu&#237;a de la ACCP recomienda utilizar AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de HBPM en presencia de insuficiencia renal requiere de la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de los niveles de anti-factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Xa para el ajuste de la dosis&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los ACOD&#44; la experiencia cl&#237;nica en pacientes con ERC avanzada &#40;FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; es muy limitada&#44; existiendo un aumento de los niveles plasm&#225;ticos para todos los ACOD&#44; por lo que&#44; en general&#44; su uso no est&#225; recomendado por razones de efectividad al ser igual de efectivos que los AVK en la prevenci&#243;n de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos en fibrilaci&#243;n auricular no valvular &#40;FANV&#41;&#44; excepto apixab&#225;n que protege menos en sujetos mayores de 65 a&#241;os e IRC&#44; sin menores eventos hemorr&#225;gicos mayores&#44; seg&#250;n hallazgos en vida real de una cohorte danesa de 55&#46;600 sujetos seguidos durante 2&#44;5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No obstante&#44; podr&#225;n ser una alternativa ajustando la dosis a la funci&#243;n renal del paciente&#44; que deber&#237;a ser monitorizada estrechamente&#46; Ser&#237;an de elecci&#243;n en este caso rivaroxab&#225;n o edoxab&#225;n&#44; seg&#250;n los ajustes indicados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Diversas publicaciones recientes orientan a que tambi&#233;n ACOD podr&#237;an tener un efecto nefroprotector de la funci&#243;n renal frente a la anticoagulaci&#243;n mediante AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Las fichas t&#233;cnicas autorizan el uso de 3 de ellos&#44; con precauci&#243;n&#44; en pacientes con ERC avanzada&#58; rivaroxab&#225;n a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en pacientes con FG entre 15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; apixab&#225;n a dosis est&#225;ndar para el tratamiento del TEP&#47;TVP y a dosis bajas &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en la FANV en pacientes con FG entre 15-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; y edoxab&#225;n a dosis bajas &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con FG de 15-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; tendr&#237;amos que considerar las preferencias del paciente y algunas circunstancias impuestas por el sistema sanitario&#44; considerando factores como la necesidad de realizarse extracciones peri&#243;dicas de sangre para los controles &#40;AVK y HBPM&#41;&#44; el mayor riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas &#40;AVK&#41;&#44; la incomodidad de la administraci&#243;n parenteral &#40;HBPM&#41;&#44; el mayor coste &#40;HBPM&#44; ACOD&#41; o la comodidad de administraci&#243;n oral sin precisar de controles de coagulaci&#243;n &#40;ACOD&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Escenario 4&#46; Situaciones especiales con alto riesgo de hemorragia</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Hemorragia mayor no intracraneal</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente anticoagulado por una TVP que presenta una hemorragia mayor no intracraneal debe suspenderse la anticoagulaci&#243;n el menor tiempo posible hasta que se resuelve el evento hemorr&#225;gico&#46; En pacientes con un episodio de TVP&#44; que ya hayan cumplido tratamiento anticoagulante durante al menos 3 meses&#44; es conveniente valorar si es necesario continuar con la anticoagulaci&#243;n seg&#250;n el balance riesgo&#47;beneficio individual&#44; teniendo en cuenta que muchos de esos pacientes est&#225;n antiagregados por patolog&#237;a tromb&#243;tica arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de compresi&#243;n mec&#225;nicos pueden tener un papel en la prevenci&#243;n de TVP en pacientes con antecedentes hemorr&#225;gicos&#46; Dichos medios reducen la estasis venosa del sistema superficial&#44; algo que no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para la TVP&#44; aunque algunos autores abogan por su beneficio en relaci&#243;n con el desplazamiento del flujo hacia el sistema profundo&#46; Estos m&#233;todos incluyen las medias de compresi&#243;n graduada y los dispositivos de compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente &#40;CNI&#41;&#46; La mayor&#237;a de los estudios a este respecto se centran en la prevenci&#243;n de TVP en pacientes quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> se concluye que la utilizaci&#243;n de CNI fue m&#225;s eficaz que no usar nada en cuanto a prevenci&#243;n de eventos de TVP y TEP&#44; e igual de efectivo que la prevenci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; con la ventaja de una reducci&#243;n del 50&#37; de complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; respecto al uso de f&#225;rmacos&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Hemorragia intracraneal</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas m&#225;s complejos que afrontan los cl&#237;nicos es el manejo de la terapia anticoagulante en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal &#40;HIC&#41;&#46; A pesar de ello&#44; no hay ensayos cl&#237;nicos que hayan estudiado el impacto de la anticoagulaci&#243;n en estos pacientes&#44; en los que es frecuente la existencia de una FA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; A pesar de que el riesgo de ictus isqu&#233;mico es tan frecuente en los pacientes con FA parox&#237;stica como en FA permanente&#44; en numerosas ocasiones los pacientes con FA parox&#237;stica no realizan tratamiento anticoagulante en la misma proporci&#243;n que los que tienen FA permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; tal y como recomiendan las GPC&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El balance riesgo&#47;beneficio est&#225; condicionado por el riesgo hemorr&#225;gico de la profilaxis en este tipo de pacientes evaluado mediante la escala HAS-BLED&#46; Un estudio multic&#233;ntrico en Canad&#225;&#44; de anticoagulaci&#243;n en pacientes sin cardiopat&#237;a valvular ni FA&#44; nos informa que el riesgo de nueva HIC es del 2&#44;5-4&#37; personas-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual sugiere demorar la anticoagulaci&#243;n entre 2 y 10 semanas tras la HIC previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; recomendaci&#243;n basada en estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la duraci&#243;n de la profilaxis es corta se puede realizar con HBPM&#44; f&#225;rmaco con el que se tiene m&#225;s experiencia y que condiciona menos riesgo hemorr&#225;gico que con los AVK&#44; que es la &#250;nica terapia alternativa para la cual hasta fecha reciente exist&#237;an estudios disponibles&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; grandes ensayos aleatorizados han establecido que los ACOD tienen una eficacia similar a los AVK pero con un perfil de seguridad superior&#44; impulsado principalmente por una reducci&#243;n sustancial en el riesgo asociado de HIC en sujetos sin alta comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En sujetos de edad avanzada y ERC&#44; solo se aprecia descenso del riesgo de HIC con apixab&#225;n a dosis reducida&#44; y con dabigatr&#225;n en ERC hasta estadio 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos han modificado las directrices para incluir los ACOD como f&#225;rmacos de primera elecci&#243;n en la profilaxis del ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las conclusiones de dichos ensayos cl&#237;nicos han sido confirmadas en varios estudios de cohortes observacionales basados en datos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido y recomendaciones del presente documento se han elaborado con las opiniones de sus autores&#44; sin interferencias de la instituci&#243;n promotora&#44; la Fundaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#44; ni de la entidad que ha colaborado en el proyecto&#44; Laboratorios Fcos&#46; ROVI&#46; Dicha entidad no ha participado en ninguna de las fases del dise&#241;o&#44; toma de decisiones&#44; elaboraci&#243;n del material&#44; ni en la elaboraci&#243;n del manuscrito final&#46; Ni la instituci&#243;n promotora ni la entidad colaboradora han tenido&#44; ni pretendido tener&#44; contacto ni influencia sobre los autores o sobre el contenido del documento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrategia com&#250;n &#40;tratamiento o prevenci&#243;n de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;&#40;&#40;&#8220;Thromboembolism&#47;prevention and control&#8221;&#91;Mesh&#93; OR &#8220;Thromboembolism&#47;therapy&#8221;&#91;Mesh&#93;&#41;&#41; OR &#40;&#8220;Pulmonary Embolism&#47;prevention and control&#8221;&#91;Mesh&#93; OR &#8220;Pulmonary Embolism&#47;therapy&#8221;&#91;Mesh&#93;&#41;&#41; OR &#40;&#8220;Venous Thrombosis&#47;prevention and control&#8221;&#91;Mesh&#93; OR &#8220;Venous Thrombosis&#47;therapy&#8221;&#91;Mesh&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrategia particular &#40;situaciones cl&#237;nicas&#44; comorbilidades o f&#225;rmacos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Surgical Procedures&#44; Operative or Tooth Extraction&#59; liver cirrhosis&#44; Hepatitis&#44; Chronic&#59; Renal Insufficiency&#44; Chronic&#59; Neoplasms&#59; Terminal care or Palliative Care or Terminally Ill&#59; Gastrointestinal Hemorrhage&#59; Intracranial Hemorrhages&#59; Platelet Aggregation Inhibitors&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Filtros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8220;consensus development conference&#8221; or &#8220;consensus development conference&#44; nih&#8221; or &#8220;guideline&#8221; or &#8220;meta-analysis&#8221; or &#8220;systematic reviews&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n Delphi-RAND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuerza de la recomendaci&#243;n &#40;nomenclatura GRADE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">1&#46; Terapia puente en pacientes anticoagulados</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; En un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K por elevado riesgo tromboemb&#243;lico que precisa una intervenci&#243;n con alto riesgo hemorr&#225;gico&#44; se recomienda suspender la anticoagulaci&#243;n oral y utilizar dosis terap&#233;uticas de heparina de bajo peso molecular en el periodo perioperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#46; En un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K por moderado riesgo tromboemb&#243;lico que precisa una intervenci&#243;n con moderado riesgo hemorr&#225;gico&#44; se recomienda suspender la anticoagulaci&#243;n oral y no utilizar dosis terap&#233;uticas de heparina de bajo peso molecular en el periodo perioperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#46; En un paciente anticoagulado con antagonistas de la vitamina K por elevado riesgo tromboemb&#243;lico que precisa una intervenci&#243;n con bajo riesgo de sangrado o con garant&#237;as hemost&#225;ticas&#44; se recomienda no suspender la anticoagulaci&#243;n oral para dicho procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#46; En un paciente anticoagulado con anticoagulantes orales directos por elevado riesgo tromboemb&#243;lico que precisa una intervenci&#243;n con alto riesgo de hemorragia&#44; se recomienda mantener la anticoagulaci&#243;n oral a dosis terap&#233;uticas hasta 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h pre-intervenci&#243;n &#40;seg&#250;n las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas del f&#225;rmaco utilizado&#44; y la funci&#243;n renal del paciente&#41; y reanudar el tratamiento anticoagulante pasadas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#46; En un paciente con trombocitopenia mantenida mayor de 50&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el riesgo hemorr&#225;gico no est&#225; elevado por dicha causa y se sugiere no actuar sobre dicho factor ante una intervenci&#243;n menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">2&#46; Riesgo recurrente de enfermedad tromboemb&#243;lica en pacientes con alta comorbilidad</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46; En pacientes doblemente antiagregados que presentan riesgo moderado o alto de enfermedad tromboemb&#243;lica por un proceso intercurrente &#40;infecci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; se sugiere realizar profilaxis tromboemb&#243;lica seleccionando el f&#225;rmaco a utilizar seg&#250;n la duraci&#243;n del proceso intercurrente y la presencia o no de trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&#46; En pacientes oncol&#243;gicos sin otros factores de riesgo intercurrentes no est&#225; indicada la utilizaci&#243;n de profilaxis tromboemb&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&#46; Si se asociaran situaciones intercurrentes &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; infecci&#243;n&#44; f&#225;rmacos&#44; inmovilizaci&#243;n&#41; que aumenten el riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; se recomienda realizar profilaxis tromboemb&#243;lica mientras persista el factor de riesgo a&#241;adido&#46; El f&#225;rmaco a utilizar depender&#225; de las comorbilidades&#44; la duraci&#243;n de la profilaxis y el riesgo hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&#46; En pacientes con mala calidad de vida y comorbilidades que conllevan alto riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa y de hemorragia&#44; ante la presentaci&#243;n de un episodio intercurrente que pueda desencadenar una enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; debe realizarse un riguroso balance riesgo&#47;beneficio de la utilidad de realizar tromboprofilaxis durante el episodio&#44; recomend&#225;ndose profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante el tiempo que dure la inmovilizaci&#243;n o ingreso&#44; si el &#237;ndice de Karnofsky es mayor del 40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">3&#46; Interacci&#243;n con f&#225;rmacos y&#47;o comorbilidades en pacientes anticoagulados</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46; En pacientes anticoagulados por fibrilaci&#243;n auricular no valvular o tromboembolismo pulmonar&#44; que presentan un episodio hemorr&#225;gico mayor&#44; se debe suspender la anticoagulaci&#243;n el menor tiempo posible hasta resolver la causa de la hemorragia y garantizar la superaci&#243;n del episodio hemorr&#225;gico&#46; El reinicio de la anticoagulaci&#243;n no debe demorarse m&#225;s de un mes tras el episodio hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&#46; Los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica o enfermedad renal cr&#243;nica en los que est&#233; indicada la anticoagulaci&#243;n a dosis terap&#233;uticas&#44; se recomienda realizar la selecci&#243;n de los anticoagulantes teniendo en cuenta las alteraciones de su metabolizaci&#243;n por el d&#233;ficit funcional de ambos &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&#46; En pacientes con hepatopat&#237;a avanzada que precisen anticoagulaci&#243;n se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular o antagonistas de la vitamina K seg&#250;n la duraci&#243;n de la terapia&#44; sea corta &#40;1-3 meses&#41; o larga&#46; No se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos&#44; aunque se sugiere estar atentos a posibles modificaciones de esta restricci&#243;n&#44; por la pr&#243;xima disponibilidad de nuevas evidencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&#46; En caso de trombosis de la vena porta&#44; frecuente en hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; se recomienda anticoagular durante 6 meses con seguimiento de la posible recanalizaci&#243;n portal&#46; Si esta se produce solo parcialmente&#44; debe mantenerse la anticoagulaci&#243;n hasta que se consiga una recanalizaci&#243;n completa&#46; Una vez conseguida esta&#44; o en caso de que no se consiga ninguna mejor&#237;a despu&#233;s de 6 meses de tratamiento&#44; se recomienda suspender la anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&#46; En caso de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#44; estadio 4 o 5&#44; existen anticoagulantes orales directos que no est&#225;n indicados&#44; como dabigatr&#225;n&#46; En caso de hepatopat&#237;a avanzada&#44; estadio B o C de Child-Pugh&#44; no est&#225;n indicados los anticoagulantes orales directos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&#46; La utilizaci&#243;n simult&#225;nea de anticoagulaci&#243;n a dosis terap&#233;uticas y antiagregaci&#243;n est&#225; indicada cuando coinciden situaciones que suponen riesgo tromboemb&#243;lico y de obstrucci&#243;n arterial &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; fibrilaci&#243;n auricular no valvular e implante de endopr&#243;tesis coronaria&#41;&#46; En dichos casos&#44; se recomienda seguir las pautas para evitar mantener la doble terapia m&#225;s tiempo del estrictamente necesario seg&#250;n la evidencia disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">16&#46; En el tratamiento anticoagulante prolongado &#40;tromboembolismo pulmonar&#44; fibrilaci&#243;n auricular no valvular&#41; se recomienda la toma de decisiones compartida con el paciente basadas en el balance riesgo de hemorragia&#47;beneficio antitromb&#243;tico y preferencias&#44; siendo recomendables tanto los antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales directos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">4&#46; Situaciones especiales con alto riesgo de hemorragia con corta expectativa vital</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#46; En pacientes anticoagulados que presentan una hemorragia mayor no intracraneal&#44; se recomienda suspender el menor tiempo posible la anticoagulaci&#243;n hasta la estabilizaci&#243;n del foco hemorr&#225;gico&#46; Si la situaci&#243;n que motiv&#243; la anticoagulaci&#243;n est&#225; resuelta&#44; se recomienda no reintroducir la misma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">18&#46; En pacientes que en el contexto de tratamiento anticoagulante o de un accidente cerebrovascular agudo se presente una hemorragia intracraneal se recomienda no iniciar o reiniciar la anticoagulaci&#243;n hasta al menos 2 semanas despu&#233;s del evento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19&#46; En pacientes con corta expectativa vital&#44; a la hora de utilizar un tratamiento anticoagulante se recomienda sopesar en el balance riesgo-beneficio la comodidad del paciente y tener en cuenta el marco temporal previsible para el mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recomendaci&#243;n d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosificaci&#243;n<br>Filtrado glomerular estimado<br>&#40;M&#233;todo de Cockcroft-Gault&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 mL&#47;min&#47;1&#44;73m2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">30-49<br>mL&#47;min&#47;1&#44;73m2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">15-29<br>mL&#47;min&#47;1&#44;73m2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<br>mL&#47;min&#47;1&#44;73m2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No aprobado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No aprobado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rivaroxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 mg &#40;uso con precauci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No aprobado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apixaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No aprobado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 mg&#47;24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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