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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la introducci&#243;n de las primeras estatinas a finales de los a&#241;os 80 se han publicado numerosos estudios relacionando su uso con la aparici&#243;n de s&#237;ntomas de perfil muscular&#46; Inicialmente la aparici&#243;n de estos s&#237;ntomas fue denominada miopat&#237;a por estatinas&#59; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha impuesto el uso de &#171;sintomatolog&#237;a muscular asociada a las estatinas&#187; &#40;SAMS&#44; por su acr&#243;nimo en ingl&#233;s&#41;&#44; para resaltar la ausencia en muchos casos de aut&#233;ntico da&#241;o muscular bioqu&#237;mico o cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que esta relaci&#243;n ha sido objeto de estudio durante los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#44; lo cierto es que&#44; a d&#237;a de hoy&#44; sigue siendo controvertida&#46; Esta revisi&#243;n pretende clarificar los motivos que todav&#237;a hacen de ella objeto de debate&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la existencia de un n&#250;mero progresivamente creciente de publicaciones sobre el uso de estatinas en la poblaci&#243;n y acerca de su seguridad y sus posibles efectos secundarios&#44; todav&#237;a no disponemos de datos definitivos sobre su incidencia e impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia cl&#237;nica apunta a que la sintomatolog&#237;a muscular derivada del uso de estatinas es frecuente&#44; causando el abandono precoz del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es llamativa la diferencia en la incidencia de SAMS en los estudios observacionales&#44; de un 5 a un 10&#37; de los casos&#44; respecto a los ensayos cl&#237;nicos&#44; que oscilan entre el 1 y el 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 42 ensayos cl&#237;nicos en los que se analiz&#243; la sintomatolog&#237;a muscular producida por distintas estatinas no encontr&#243; diferencias en la frecuencia de estos s&#237;ntomas respecto a la del placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A este respecto cabe destacar una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente que incluy&#243; 62 ensayos aleatorizados sobre el uso de estatinas en prevenci&#243;n primaria&#44; en la que&#44; a pesar de que la tasa de aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a muscular fue superior respecto a la del placebo&#44; no se encontraron diferencias en la aparici&#243;n de enfermedad muscular cl&#237;nicamente significativa&#46; Los autores de esta revisi&#243;n concluyeron que el beneficio potencial en la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41; con el uso de estatinas es superior en la mayor&#237;a de las ocasiones a los posibles efectos secundarios derivados de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferencias y las encontradas en otras publicaciones&#44; con estudios fundamentalmente observacionales&#44; podr&#237;an explicarse por la variabilidad en la definici&#243;n de la sintomatolog&#237;a muscular empleada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico del grupo ASCOT se compar&#243; la tasa de efectos adversos de atorvastatina frente a la del placebo&#59; tras 2 o 3 a&#241;os de seguimiento no se encontraron diferencias durante la fase ciega del estudio&#44; pero&#44; en la posterior fase abierta&#44; la tasa de efectos secundarios musculares con atorvastatina fue significativamente superior a la del placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha planteado que los resultados aparentemente contradictorios entre&#160;estos estudios se podr&#237;an explicar por los estrictos criterios de inclusi&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos&#44; que&#160;podr&#237;an limitar la extrapolaci&#243;n de los resultados a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los estudios observacionales se encuentran sujetos a un mayor n&#250;mero de sesgos que podr&#237;an limitar la validez de sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; este es un tema de gran importancia para la salud de los pacientes&#44; ya que se ha demostrado una disminuci&#243;n del RCV con niveles menores de colesterol-LDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y que la falta de adherencia al tratamiento con estatinas act&#250;a como un factor pron&#243;stico independiente de mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha cobrado importancia la posible implicaci&#243;n del efecto nocebo en la tasa de aparici&#243;n de efectos secundarios con el uso de las estatinas&#46; Este efecto&#44; conocido en el &#225;mbito de la medicina como la experimentaci&#243;n por parte de los pacientes de fen&#243;menos negativos derivados de un tratamiento debido a que el paciente es consciente de que pueden ocurrir&#44; se ha analizado en un estudio reciente que incluy&#243; a 60 pacientes que recibieron durante un a&#241;o 12 envases con medicaci&#243;n mensual&#59; 4 de estos envases conten&#237;an comprimidos de atorvastatina de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 4 conten&#237;an placebo y 4 estaban vac&#237;as&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ratio de efecto nocebo &#40;definido como el cociente de las diferencias entre la intensidad de los s&#237;ntomas con placebo y estatinas menos la intensidad de los s&#237;ntomas sin tratamiento&#41; fue de 0&#44;90&#44; indicando que la mayor&#237;a de los s&#237;ntomas causados por estatinas eran secundarios a este efecto&#46; Adem&#225;s&#44; no se encontraron diferencias en la intensidad de los s&#237;ntomas al inicio del tratamiento o en el alivio de los mismos tras el cese entre la atorvastatina y el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se limita la definici&#243;n a necrosis muscular entendida como elevaci&#243;n marcada de creatina-cinasa &#40;CK&#41;&#44; la relaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s controvertida&#46; Un estudio retrospectivo&#44; publicado en 2003 con datos obtenidos tras un a&#241;o con estatinas&#44; no encontr&#243; diferencias en la frecuencia de aparici&#243;n de incrementos de CK respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la aparici&#243;n de rabdomiolisis con fracaso renal agudo&#44; un estudio retrospectivo de 252&#46;460 pacientes en tratamiento con estatinas durante al menos 6 meses demostr&#243; una incidencia media por 10&#46;000 personas-a&#241;o de 0&#44;44 para la monoterapia con atorvastatina&#44; pravastatina o simvastatina&#44; lo que supone un n&#250;mero necesario de pacientes a tratar de 22&#46;727 para encontrar un caso de rabdomiolisis&#46; Esta incidencia aumentaba hasta 5&#44;98 si se asociaban fibratos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Bases gen&#233;ticas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los polimorfismos en los genes SLCO1B1&#44; RYR2&#44; LILRB5&#44; CLCN1 y GATM&#44; genes relacionados con el citocromo CYP450&#44; el receptor de vitamina D o de la familia de transportadores ABC se han relacionado con un aumento del riesgo de efectos secundarios derivados del uso de distintas estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los polimorfismos de los genes SLCO1B1 y LILRB5 aportan la mayor evidencia&#46; El SLCO1B1 y su posterior producto de s&#237;ntesis son los encargados de la captaci&#243;n hep&#225;tica de las estatinas&#46; La presencia de la mutaci&#243;n rs4149056 supone un menor aclaramiento de estatinas&#44; aumentando el riesgo de toxicidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Este aumento del riesgo es m&#225;s evidente en los casos con manifestaciones musculares m&#225;s severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y oscila seg&#250;n el tipo de estatina&#44; siendo la simvastatina la que asocia mayor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La mutaci&#243;n rs12975366 del gen LILRB5&#44; cuyo producto de s&#237;ntesis es un receptor relacionado con la inmunidad innata expresado por distintas c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; se ha relacionado con niveles m&#225;s elevados de CK incluso en pacientes sin toma de estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; lo que parece indicar que su efecto podr&#237;a ser independiente de su uso&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n el haplotipo DRB1&#42;&#42;11&#58;01 se ha relacionado con un aumento del riesgo de miopat&#237;a autoinmune relacionada con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; mediada por anticuerpos anti-HMGCoA reductasa&#44; sobre todo en poblaci&#243;n afroamericana&#59; sin embargo&#44; estos estudios se deben interpretar con cautela&#44; fundamentalmente por su reducido tama&#241;o muestral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente demostr&#243; distinta expresi&#243;n g&#233;nica en pacientes con dolor muscular atribuido al uso de estatinas sometidos nuevamente a tratamiento con estos agentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#59; distintas v&#237;as&#44; como las relacionadas con el estr&#233;s mitocondrial&#44; la senescencia celular y la apoptosis&#44; se encontraban alteradas&#44; lo que podr&#237;a significar que los pacientes con SAMS podr&#237;an estar gen&#233;ticamente dispuestos a presentar intolerancia a las estatinas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#44; se han descrito diversos mecanismos de da&#241;o muscular&#59; sin embargo&#44; los procesos concretos y sus posibles relaciones no se han establecido completamente y no son capaces de explicar por s&#237; solos los distintos grados de afectaci&#243;n cl&#237;nica en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se puede ver un resumen de los principales mecanismos descritos hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores de riesgo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de compartir mecanismo de acci&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas de las estatinas son distintas y el riesgo de desarrollar sintomatolog&#237;a muscular depende de la estatina usada y de su dosificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Parece que las estatinas metabolizadas por el citocromo P450 3A4 &#40;lovastatina&#44; simvastatina&#44; atorvastatina&#41; tendr&#237;an mayor riesgo de interacciones con otros f&#225;rmacos y potenciar&#237;an su efecto t&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Entre estas&#44; la simvastatina es la que mayor incidencia de toxicidad muscular ha demostrado en los ensayos cl&#237;nicos&#44; encontr&#225;ndose&#44; adem&#225;s&#44; mayor incidencia de miositis con dosis elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo estimado de toxicidad muscular es menor cuando se usan pravastatina&#44; fluvastatina y pitavastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En un estudio con m&#225;s de 100&#46;000 pacientes en tratamiento durante al menos 5 a&#241;os con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de pravastatina no se notificaron casos con rabdomiolisis o elevaciones superiores a 10 veces la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Respecto a la fluvastatina&#44; cabe destacar el estudio PRIMO&#44; publicado en 2006&#44; en el que se analizaron los datos de 7&#46;924 pacientes en tratamiento con estatinas de alta potencia &#40;fluvastatina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; pravastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; atorvastatina 40 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; siendo el grupo de fluvastatina el que menor incidencia de sintomatolog&#237;a muscular present&#243; &#40;5&#44;1&#37; de los pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Merece una menci&#243;n especial el uso de rosuvastatina&#44; ya que&#44; a pesar de haberse realizado un estudio que no mostr&#243; un aumento en la incidencia de miopat&#237;a respecto a la del placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; se han publicado casos de rabdomiolisis con dosis superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de un empeoramiento o desenmascaramiento de diversas miopat&#237;as subyacentes tras el inicio del tratamiento con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;47</span></a>&#59; sin embargo&#44; la relaci&#243;n causal no est&#225; completamente establecida y es dif&#237;cil conocer si la sintomatolog&#237;a muscular es secundaria al inicio del tratamiento o si se trata de la evoluci&#243;n natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos acerca del posible aumento del riesgo de miopat&#237;a en pacientes con hipotiroidismo subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#59; sin embargo&#44; un estudio demostr&#243; que la retirada de la estatina no tuvo efectos beneficiosos en la sintomatolog&#237;a muscular del paciente y la miopat&#237;a no se resolvi&#243; hasta que se normalizaron los niveles de hormonas tiroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Otras posibles asociaciones que incrementan el riesgo de miopat&#237;a son la hipovitaminosis D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y la insuficiencia hep&#225;tica o renal&#44; siendo esta &#250;ltima a su vez un factor independiente de riesgo para la rabdomiolisis&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la edad&#44; no tenemos datos concluyentes&#44; aunque se han publicado estudios que han relacionado un mayor riesgo de toxicidad muscular y de ca&#237;das con el uso de estatinas en pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado estudios que asocian el exceso de ejercicio f&#237;sico con un aumento del riesgo de presentar toxicidad muscular por estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no se conoce exactamente el mecanismo causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y los resultados de dichos estudios no se han corroborado en otras publicaciones&#46; Se ha demostrado que la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico gradual podr&#237;a proteger las fibras musculares de los potenciales efectos oxidantes de las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; las elevaciones de CK asociadas al ejercicio f&#237;sico suelen ser leves o moderadas y no suelen provocar el cese del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Interacciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios han demostrado que el riesgo de presentar da&#241;o muscular es mayor cuando se asocian determinados f&#225;rmacos&#46; Las estatinas son metabolizadas principalmente por los citocromos CYP3A4 &#40;lovastatina&#44; atorvastatina y simvastatina&#41; y CYP2C9 &#40;fluvastatina&#44; pitavastatina&#41;&#44; con una menor contribuci&#243;n de los citocromos CYP2C19 &#40;rosuvastaina&#41; o CYP3A4 &#40;fluvastatina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;59</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de otros agentes que son metabolizados por estos citocromos puede resultar en una disminuci&#243;n del aclaramiento con estatinas y potenciaci&#243;n de su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Otros mecanismos son relativos a la utilizaci&#243;n de los mismos transportadores&#44; como los polip&#233;ptidos transportadores de aniones org&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; o a la potenciaci&#243;n de toxicidad muscular producida por diferentes v&#237;as&#44; como es el caso de los fibratos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se ha comprobado que las estatinas pueden interaccionar con ciertos alimentos&#44; como el zumo de pomelo o el de ar&#225;ndanos&#46; Estos zumos contienen determinados compuestos &#40;como la bergamotina en el caso del zumo de pomelo&#41; que podr&#237;an desactivar el citocromo CYP3A4 y&#44; de esta forma&#44; disminuir la degradaci&#243;n de las estatinas metabolizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta un resumen de los principales f&#225;rmacos que interaccionan con las estatinas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cl&#237;nica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino SAMS es muy amplio&#44; ya que incluye desde debilidad muscular o mialgias&#44; que pueden acompa&#241;arse de distintos grados de necrosis de fibras musculares&#44; hasta casos potencialmente letales como las rabdomiolisis acompa&#241;adas de fracaso renal agudo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a m&#225;s frecuente es el dolor muscular y&#44; adem&#225;s&#44; es el principal motivo de la interrupci&#243;n del tratamiento con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; El dolor suele ser de predominio proximal y sim&#233;trico y puede acompa&#241;arse de distintos grados de debilidad que limitan la funcionalidad de los pacientes&#46; No es frecuente que se acompa&#241;e de elevaci&#243;n de CK&#44; siendo este un marcador poco sensible para el diagn&#243;stico de SAMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este respecto&#44; destacan los resultados de 2 ensayos cl&#237;nicos&#46; El primero compar&#243; la incidencia de aparici&#243;n de efectos adversos hep&#225;ticos y musculares en m&#225;s de 20&#46;000 pacientes con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de simvastatina y placebo&#46; Solo 11 &#40;0&#44;1&#37;&#41; de los pacientes en el brazo de simvastatina presentaron elevaci&#243;n de CK&#59; 4 de ellos con valores por encima de 10 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#46; En todos los pacientes los valores de CK se normalizaron tras la suspensi&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; El segundo ensayo compar&#243; la toxicidad de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de lovastatina frente a la del placebo y no encontr&#243; diferencias en la frecuencia de elevaciones de CK por encima de 10 veces la normalidad entre ambos&#44; con una frecuencia del 0&#44;6&#37; para cada grupo&#46; Es llamativo que ninguno de los pacientes con dicha elevaci&#243;n presentase sintomatolog&#237;a muscular asociada&#46; Sin embargo&#44; los pacientes del brazo de lovastatina presentaron una mayor incidencia de elevaciones de CK menores a 5 veces la normalidad que se normalizaron durante el seguimiento sin necesidad de suspender el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; No constan los datos sobre la frecuencia de dicha elevaci&#243;n en los pacientes de este ensayo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo desde el inicio del tratamiento con estatinas hasta la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas suele ser precoz&#44; ente 4 y 6 semanas&#44; aunque se ha publicado un estudio que encontr&#243; una media aproximada de 6 meses desde la introducci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Tras el cese de las estatinas&#44; la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas tambi&#233;n suele producirse en los primeros 2 meses&#46; Otros s&#237;ntomas son los calambres musculares y el dolor articular u &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; La rabdomiolisis secundaria al uso de estatinas no es un escenario cl&#237;nico frecuente y su presentaci&#243;n no difiere de las secundarias a otras etiolog&#237;as&#44; pudiendo ser asintom&#225;tica en algunos casos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estatinas se ha relacionado con el desarrollo o empeoramiento de miopat&#237;as de diversa &#237;ndole&#46; Merece una menci&#243;n especial la asociaci&#243;n del uso de estatinas con el desarrollo de miopat&#237;a necrosante inmunomediada que sucede aproximadamente en 2-3 casos por cada 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Esta entidad&#44; caracterizada por la presencia de autoanticuerpos anti-HMG-CoA reductasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; infiltraci&#243;n muscular por macr&#243;fagos&#44; linfocitos y necrosis extensa de fibras musculares&#44; no se resuelve tras el cese del tratamiento con estatinas y requiere en la mayor&#237;a de los casos de tratamiento inmunosupresor a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Se presenta precozmente tras el inicio del tratamiento con mialgias y distinto grado de debilidad muscular proximal&#44; asociando adem&#225;s en algunos casos artralgias o la presencia de un exantema maculopapuloso de localizaci&#243;n variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Su cl&#237;nica persiste o incluso empeora tras la suspensi&#243;n de las estatinas&#46; En m&#225;s del 90&#37; de los casos esta entidad cursa con elevaci&#243;n de CK superior a 10 veces el rango de la normalidad que no se normaliza tras suspender el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de esta entidad es cl&#237;nico&#46; Se establece cuando hay una asociaci&#243;n temporal&#44; generalmente de semanas&#44; entre la aparici&#243;n de s&#237;ntomas musculares y el inicio de las estatinas&#44; con o sin elevaci&#243;n asociada de CK&#46; Dada la poca especificidad de la cl&#237;nica y la ausencia de marcadores sensibles para el diagn&#243;stico&#44; este puede ser complejo&#46; La principal herramienta de la que disponemos es la evaluaci&#243;n cl&#237;nica tras la suspensi&#243;n del tratamiento y su posterior reintroducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido el n&#250;mero de intentos que se deben realizar para poder diagnosticar a un paciente de SAMS&#44; aunque en la mayor&#237;a de los estudios se ha utilizado como criterio la aparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a tras 2 o m&#225;s intentos con distintas estatinas&#44; por lo que actualmente este n&#250;mero es el m&#225;s aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar el diagn&#243;stico se ha propuesto una escala &#40;SAMS Clinical Index o SAMS-CI&#41; basada en las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes tras 2 o m&#225;s intentos de tratamiento con estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Esta escala&#44; revisada en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; cuyo sistema de puntuaci&#243;n divide los casos como poco probables&#44; posibles y probables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; ha obtenido buen rendimiento principalmente para descartar los casos poco probables &#40;valor predictivo negativo del 91&#37; para casos con puntuaci&#243;n menor de 5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se debe tener en cuenta que esta escala por el momento no ha sido validada para ser aplicada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apenas se realizan biopsias&#44; por lo que la informaci&#243;n sobre los hallazgos histol&#243;gicos es escasa&#46; En los casos de rabdomiolisis se encuentran hallazgos indistinguibles de los producidos por otras etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un caso particular es el de la miopat&#237;a necrosante inmunomediada&#46; En esta entidad puede ser &#250;til la realizaci&#243;n de un electromiograma&#44; en el que se observan cambios miop&#225;ticos&#44; como son la presencia de actividad en reposo y bajos potenciales de unidades motoras&#46; Tambi&#233;n&#44; la realizaci&#243;n de pruebas de imagen como la resonancia magn&#233;tica muscular&#44; que podr&#237;a identificar el edema muscular presente en esta afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En estos pacientes es obligada la biopsia muscular&#44; en cuyos resultados se aprecia caracter&#237;sticamente la presencia de necrosis y fibras musculares regenerativas&#44; as&#237; como de infiltraci&#243;n predominante por macr&#243;fagos y en menor medida por linfocitos CD4&#43; y CD8&#43;&#44; as&#237; como CD123&#43; y c&#233;lulas dendr&#237;ticas plasmocitoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Siempre se debe realizar el test de detecci&#243;n de anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa en las biopsias de estos pacientes&#44; puesto que su presencia apoya firmemente el diagn&#243;stico y su ausencia deber&#237;a hacernos considerar otras opciones etiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Manejo</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso en pacientes con cl&#237;nica compatible con SAMS pasa por descartar las posibles interacciones con medicaci&#243;n concomitante y excluir otras causas potenciales para la sintomatolog&#237;a del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Si tras este paso concluimos que el paciente podr&#237;a presentar toxicidad por estatinas&#44; las principales gu&#237;as de manejo de SAMS se muestran de acuerdo en que para la posterior toma de decisiones se deben poner en conjunto los niveles s&#233;ricos de CK y la indicaci&#243;n del tratamiento seg&#250;n el RCV del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; si la elevaci&#243;n de CK es leve o moderada &#40;menor de 6 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41; y el RCV es bajo&#44; se deben promover estilos de vida saludables&#44; asegurar un buen control del resto de los factores de RCV y valorar los potenciales beneficios del uso de estatinas frente a la severidad de los s&#237;ntomas&#46; En casos con valores de CK superiores a 10 veces la normalidad se recomienda suspender el tratamiento por el riesgo de rabdomiolisis y monitorizar de forma estrecha hasta comprobar la normalizaci&#243;n de dichos niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Una vez normalizados&#44; se podr&#237;a valorar la reinstauraci&#243;n del tratamiento con una estatina distinta a la inicial u otros f&#225;rmacos hipolipidemiantes&#46; En los casos de rabdomiolisis establecida no se recomienda la reinstauraci&#243;n del tratamiento con estatinas por el posible riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; aunque actualmente no disponemos de datos a este respecto&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que el beneficio del tratamiento con estatinas supere los riesgos &#40;por ejemplo&#44; en los pacientes de alto y muy alto RCV&#41; las recomendaciones actuales son de llevar a cabo un per&#237;odo de lavado sin tratamiento&#44; que puede variar entre 2 y 6 semanas seg&#250;n el grado de elevaci&#243;n de CK&#44; y&#44; posteriormente&#44; hacer una valoraci&#243;n individualizada y conjunta con el paciente respecto a las opciones de tratamiento&#46; En cuanto a estas opciones&#44; actualmente disponemos de varias&#58; mantener el mismo tratamiento a menor dosis&#44; cambiar por otra estatina&#44; administrar intermitentemente el tratamiento o la asociaci&#243;n de otros hipolipidemiantes ajenos a las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> &#40;ezetimibe&#44; anti-PCSK9 o &#225;cido bempedoico&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la administraci&#243;n intermitente&#44; tenemos estudios que han obtenido resultados favorables en t&#233;rminos de tolerancia y efectividad&#44; incluso en administraciones de forma semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#59; sin embargo&#44; el pron&#243;stico a largo plazo de los pacientes todav&#237;a no est&#225; establecido&#46; En estos casos ser&#237;a recomendable la utilizaci&#243;n de estatinas de mayor vida media&#44; como la rosuvastatina o la atorvastatina&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no tenemos evidencia de que la medici&#243;n peri&#243;dica de marcadores de da&#241;o muscular sea beneficiosa para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las principales gu&#237;as recalcan la importancia de explicar a los pacientes los posibles efectos secundarios derivados del uso de estatinas para que los notifiquen en caso de presentarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> y&#44; &#250;nicamente en caso de presentar sintomatolog&#237;a severa atribuible al uso de estatinas&#44; proceder a la determinaci&#243;n de los marcadores&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la aparici&#243;n de rabdomiolisis&#44; el tratamiento no es distinto al de la producida por otras causas y se basa principalmente en la administraci&#243;n de fluidos&#44; siendo todav&#237;a controvertida la administraci&#243;n de bicarbonato con el fin de alcalinizar el pH urinario&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de miopat&#237;a necrosante inmunomediada requiere el cese inmediato del tratamiento con estatinas en el momento del diagn&#243;stico&#46; La principal gu&#237;a de actuaci&#243;n que tenemos actualmente pertenece al Centro Neuromuscular Europeo y consiste principalmente en la asociaci&#243;n de glucocorticoides sist&#233;micos&#44; metotrexato&#44; inmunoglobulinas intravenosas o rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe evidencia de beneficio con la suplementaci&#243;n diet&#233;tica con coenzima Q10 o con levadura roja del arroz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Nuevas terapias</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy el efecto hipolipidemiante de ezetimibe y los anticuerpos anti-PCSK9 es bien conocido&#44; as&#237; como su perfil de seguridad en pacientes de alto RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En los &#250;ltimos 10 a&#241;os se han demostrado los efectos hipolipidemiantes del &#225;cido bempedoico&#44; as&#237; como su seguridad en pacientes de alto RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Este es un prof&#225;rmaco que&#44; tras ser activado gracias a la enzima ACSVL1&#44; inhibe la enzima ATP citrato-liasa&#44; necesaria para la transformaci&#243;n del citrato en acetil-CoA&#44; que es el precursor directo de la HMG-CoA reductasa&#46; Un estudio demostr&#243; que es eficaz para la reducci&#243;n de niveles de colesterol-LDL en pacientes con intolerancia previa al tratamiento con estatinas&#44; sin presentar diferencias respecto a placebo en la incidencia de sintomatolog&#237;a muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; A diferencia de las estatinas&#44; el &#225;cido bempedoico es un prof&#225;rmaco que no se activa en el m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; lo que podr&#237;a explicar la ausencia de toxicidad muscular respecto a estas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La futura introducci&#243;n al mercado de este tratamiento de agentes hipolipidemiantes ajenos a las estatinas puede ser de gran utilidad para el manejo de las dislipidemias en pacientes con estas intolerancias&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusi&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SAMS es una entidad cl&#237;nica de incidencia variable que puede suponer un aut&#233;ntico reto tanto diagn&#243;stico como terap&#233;utico en pacientes con indicaci&#243;n de tratamiento hipolipidemiante&#46; Hasta la fecha se han propuesto m&#250;ltiples elementos para intentar explicar su base fisiopatol&#243;gica&#59; sin embargo&#44; todav&#237;a no tenemos una teor&#237;a unificada que sea capaz de explicar su gran variabilidad de presentaci&#243;n entre los pacientes y que nos permita identificar aquellos con mayor riesgo de presentar toxicidad muscular con el tratamiento&#46; Esta variabilidad se demuestra en el amplio abanico de manifestaciones cl&#237;nicas que pueden experimentar los pacientes y que&#44; aunque en la gran mayor&#237;a son de car&#225;cter leve y cesan con la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; pueden ser graves y potencialmente letales&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la introducci&#243;n de escalas con el fin de facilitar el diagn&#243;stico&#44; actualmente la principal herramienta de la que disponemos para clasificar a estos pacientes sigue siendo la evaluaci&#243;n cl&#237;nica con la suspensi&#243;n y reintroducci&#243;n del tratamiento con estatinas&#46; La elevaci&#243;n de marcadores de da&#241;o muscular solo se da en una minor&#237;a de los pacientes y no es lo suficientemente sensible o espec&#237;fica para llegar al diagn&#243;stico de SAMS por s&#237; sola&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de estos pacientes se basa fundamentalmente en sustituciones entre estatinas con distintas propiedades farmacocin&#233;ticas o cambios en la formulaci&#243;n&#44; aunque la introducci&#243;n de nuevos tratamientos hipolipidemiantes ajenos a las estatinas&#44; como el &#225;cido bempedoico&#44; puede ampliar nuestras opciones de tratamiento&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un caso especial y poco frecuente es el de la miopat&#237;a necrosante inmunomediada asociada a estatinas&#46; Se debe sospechar en pacientes cuya sintomatolog&#237;a no cesa a pesar de la suspensi&#243;n del tratamiento con estatinas y que&#44; adem&#225;s&#44; presentan elevaciones marcadas de CK&#46; A diferencia del resto de las manifestaciones del SAMS&#44; en esta entidad s&#237; puede ser de utilidad la realizaci&#243;n de pruebas complementarias orientadas a detectar da&#241;o muscular directo&#44; como el electromiograma&#44; la resonancia magn&#233;tica o la biopsia muscular&#46; Su base fisiopatol&#243;gica parece de origen autoinmunitario&#44; definido por la presencia de anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa&#44; y para su manejo se requiere de tratamiento con inmunosupresores cl&#225;sicos&#44; rituximab o inmunoglobulinas intravenosas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido financiaci&#243;n de ning&#250;n tipo para la elaboraci&#243;n de esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n conflicto de inter&#233;s en la elaboraci&#243;n de esta revisi&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estatinas con mayor riesgo de interacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">AtorvastatinaSimvastatinaLovastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antidepresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidor de CYP3A4 y transportador OATP1B1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amiodarona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor de CYP3A4 y CYP2C9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AtorvastatinaSimvastatinaFluvastatinaPitavastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zumo de ar&#225;ndanos o pomelo &#40;al menos 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL diarios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de CYP3A4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AtorvastatinaSimvastatinaLovastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fenofibrato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidor de CYP2C9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FluvastatinaPitavastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gemfibrozilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidor de la glucuronizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; Localizaci&#243;n y patr&#243;n de la sintomatolog&#237;a muscular</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;en caso de presentar m&#225;s de una categor&#237;a&#44; incluir aquella de mayor puntuaci&#243;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asim&#233;trica&#44; intermitente o no espec&#237;fica a ning&#250;n &#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; Tiempo desde la introducci&#243;n de la estatina hasta el inicio de la sintomatolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De 4 a 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s de 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Tiempo desde la suspensi&#243;n de la estatina hasta la mejor&#237;a sintom&#225;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menos de 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De 2 a 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin mejor&#237;a a partir de 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; Tiempo hasta la reaparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a muscular tras el inicio de la nueva terapia con estatinas</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;este nuevo r&#233;gimen puede ser con la misma estatina y dosificaci&#243;n previa&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menos de 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los s&#237;ntomas no reaparecen tras m&#225;s de 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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DOI: 10.1016/j.rce.2022.03.013
Sintomatología muscular asociada a estatinas: ¿mito o realidad?
Statin-associated muscle symptoms: Myth or reality?
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A. Muñoz-Blancoa,
Autor para correspondencia
Arturo.munoz@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, R. Gómez-Huelgasb, J.F. Gómez-Cerezoc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España

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