Resumen ejecutivo sobre la optimización del abordaje multidisciplinar e integrado de la polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes en la Comunidad de Madrid

González García, A.; del Arco, C.; Lucas Fernández, D.; Frías-Vargas, M.; Guillán, M.; Méndez-Bailón, M.; Ruiz Grinspan, M.; Aguado-Castaño, A.C.; Fraile Maya, J.; Latorre González, G.; Castañeda, S.

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En concreto, la PMR es considerada la enfermedad reumática inflamatoria más común en personas mayores de 50años, mientras que la ACG es la vasculitis sistémica más frecuente en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>.La ACG, conocida previamente como enfermedad de Horton, arteritis de la temporal o arteritis craneal, es una vasculitis inflamatoria granulomatosa no necrosante que afecta a las arterias de mediano y de gran calibre, con una preferencia de afectación craneal de forma tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>. La inflamación provocada en la ACG se da con mayor frecuencia en las arterias craneales de mayor tamaño, aunque puede ocurrir en arterias de gran calibre de cualquier parte del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a>. Si la inflamación se produce en otras localizaciones del cuerpo, como la aorta torácica o la abdominal, se habla de ACG con afectación extracraneal de grandes vasos o ACG extracraneal. Respecto a la sintomatología, la ACG craneal puede generar cefalea, claudicación mandibular, alteraciones visuales, hipersensibilidad del cuero cabelludo, dolor facial, necrosis lingual, anemia y PMR. La ACG extracraneal puede presentar claudicación intermitente de las extremidades, síndrome constitucional, insuficiencia cardiaca, dolor torácico, PMR e incluso muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>.La incidencia de la ACG varía según el área geográfica, siendo más frecuente en los países escandinavos y en comunidades con ascendencia escandinava. En España, un estudio realizado en Lugo entre 1998 y 2001 mostró una tasa de incidencia anual de 10,13 por 100.000 habitantes en población mayor de 50años, incrementado hasta un valor de 23,16 por 100.000 habitantes en población entre 70 y 79años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>. A nivel nacional, se ha estimado una tasa de incidencia media anual de esta enfermedad en hasta el 7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">5</a>. En la Comunidad de Madrid no se dispone de datos concretos en relación con la incidencia y la prevalencia de estas entidades, si bien se observa que supone hasta un 20% con respecto al total nacional de todos los ingresos hospitalarios por PMR/ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">6</a>.Tanto en el caso de la PMR como en el de la ACG, la sintomatología inicial suele ser inespecífica, lo que dificulta su diagnóstico. 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El comité fue constituido con representantes de las principales categorías profesionales implicadas en el abordaje clínico de estas enfermedades: medicina familiar y comunitaria, urgencias hospitalarias, medicina interna, neurología, oftalmología y reumatología.El estudio constó de dos fases principales. En primer lugar se realizó un análisis del estado de situación y una identificación y priorización de áreas de mejora. En una segunda fase se generaron una serie de líneas de actuación para hacer frente a las áreas de mejora identificadas.Para la obtención de un consenso entre los miembros del comité científico, se sometieron a discusión y posterior votación todas y cada una de las áreas de mejora y líneas de actuación. Se consideraron como consensuados aquellos puntos en los que más del 75% de los participantes coincidieron en sus votaciones.Análisis del estado de situación e identificación de áreas de mejoraPara llevar a cabo esta fase, se recopiló información desde distintas fuentes consultadas: cuestionarios digitales (realizados con MS Forms) sobre la práctica clínica habitual cumplimentados por los profesionales sanitarios del comité científico, reuniones de trabajo grupales con los expertos del comité y revisión de la literatura científica nacional e internacional.Con el objetivo de analizar el estado de situación y valorar las iniciativas propuestas se ha realizado una búsqueda bibliográfica sistemática a través de PubMed, Embase y Google Scholar utilizando la siguiente estrategia de búsqueda: ((ACG) AND/OR (Giant cell arteritis) AND/OR (PMR) AND/OR (Polymyalgia rheumatica)) (AND/OR (Management) AND/OR (diagnostic) AND/OR (recommendations) AND/OR (guideline) AND/OR (EULAR) AND/OR (American College of Rheumatology)). De todos los resultados obtenidos, se han seleccionado aquellos artículos y guías con información relevante respecto al proceso asistencial de los pacientes con PMR y ACG, especialmente en el ámbito nacional. Se han descartado trabajos con bajo grado de evidencia científica, casos clínicos y artículos fuera del objetivo del presente trabajo.Mediante una sesión de trabajo grupal con el comité científico, se analizó toda la información referente al estado de situación respecto al abordaje de las patologías y se identificaron y priorizaron las posibles áreas de mejora sobre las que trabajar.El comité evalúo los aspectos más frecuentemente implicados en relación con el retraso diagnóstico y las dificultades diagnósticas para el abordaje de estas patologías. No se realizó un estudio cuantitativo debido a la complejidad y la heterogeneidad de los centros implicados, así como a la escasa existencia de indicadores de calidad para poder obtener cifras útiles en ACG y PMR.Generación y priorización de líneas de actuaciónEn esta fase se realizaron dos sesiones de trabajo grupal con los miembros del comité científico en las que, en base a las áreas de mejora priorizadas respecto al abordaje de las patologías, se propusieron diferentes líneas de actuación de acuerdo a criterios de impacto en el abordaje de las patologías y la factibilidad de implementación de las líneas propuestas.ResultadosAnálisis del estado de situaciónDe acuerdo con el mapa de experiencia del paciente generado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), las principales vías de entrada de los pacientes con PMR y/o ACG al circuito asistencial son atención primaria y las urgencias hospitalarias y extrahospitalarias. En caso de alta sospecha, dependiendo de la sintomatología del paciente y de las capacidades del centro sanitario, se inicia el tratamiento con glucocorticoides (GC) y posteriormente se deriva al paciente a la atención especializada correspondiente (ya sea en un hospital o un centro de especialidades periférico); o bien se deriva al paciente para iniciar el tratamiento con GC tras ser evaluado por la especialidad hospitalaria correspondiente. Las especialidades que generalmente reciben estos pacientes son medicina interna y reumatología y, en menor medida, neurología u oftalmología.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tras iniciar el tratamiento con GC se confirma el diagnóstico definitivo. En caso necesario, se ajusta la dosis del tratamiento, valorando la incorporación de inmunosupresores ahorradores de esteroides, y se establece una pauta de seguimiento conjunta entre atención primaria y el área asistencial donde haya sido tratado el paciente, ya sea hospital o centro de especialidades periférico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">2,16-18</a>.Identificación de áreas de mejoraPosteriormente, y en base al estado de situación actual y al mapa de experiencia del paciente, se procedió a identificar las principales áreas de mejora, las cuales se agrupan en cuatro categorías: coordinación y protocolos, equipamientos, formación y concienciación sobre las patologías, y experiencia del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Priorización de áreas de mejoraTras identificar las principales áreas de mejora, se realizó una priorización de las mismas en base a su relevancia y su impacto en la optimización del abordaje de la PMR y la ACG.Las cuatro primeras áreas pertenecen a la categoría de coordinación y protocolos, poniendo de relieve la importancia de contar con protocolos integrales que contemplen todos los niveles asistenciales y especialidades implicadas en el abordaje de las patologías, y que definan de manera detallada los subprocesos de las fases de sospecha y diagnóstico, con el fin de optimizar el diagnóstico precoz en estas patologías. Además, se consideraron de vital importancia los procesos de comunicación entre especialidades, así como la creación de herramientas de derivación rápida que agilicen las primeras etapas del proceso asistencial.La quinta área de mejora priorizada fue el bajo grado de sospecha clínica. De acuerdo con el estado de la situación, en las principales vías de entrada de pacientes (atención primaria y urgencias hospitalarias), la obtención de un diagnóstico y la derivación rápida son complejos debido a la naturaleza inespecífica de algunos de los síntomas tempranos de la PMR y la ACG, similares a otras patologías. Todo esto, unido a la gran heterogeneidad de pacientes que son tratados en las principales vías de entrada, dificulta que estas patologías sean consideradas dentro del diagnóstico diferencial en primera línea.Líneas de actuaciónCon el objetivo de hacer frente a las áreas de mejora priorizadas, se definieron una serie de líneas de actuación a llevar a cabo. Cada línea incluye una serie de propuestas y acciones específicas para el correcto desarrollo de las mismas. Sin embargo, hay un aspecto común que aplica a todas las líneas propuestas, que es la creación de grupos de trabajo multidisciplinares (GTMD) con profesionales sanitarios implicados en el abordaje de la PMR y la ACG, de atención tanto primaria como hospitalaria, capaces de generar una visión integral y ejercer de órgano asesor en el desarrollo de todo el proceso asistencial. En un estudio británico reciente se observó que una búsqueda de medidas similar que incluía el acceso de los pacientes, el uso de glucocorticoides, las vías de acceso, la ecografía, la biopsia de la arteria temporal, el acceso a la tomografía por emisión de positrones, la experiencia en reumatología/oftalmología, la educación y el trabajo multidisciplinar, podría mejorar la calidad en la atención de los pacientes con ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">19</a>.1. Ausencia de protocolos de actuación integral de las patologíasPara evidenciar la importancia de la generación y la implementación de protocolos de actuación integral es necesario definir una serie de indicadores claves en el abordaje de estas patologías. Con estos indicadores se puede evidenciar, en primer lugar, el impacto de la demora en la derivación y el diagnóstico en el abordaje de los pacientes y, finalmente, el impacto de evaluar, medir y comparar la atención sanitaria proporcionada.Una herramienta clave sobre la que fundamentar la toma de decisiones en la generación de los protocolos es la evidencia científica relativa a ambas patologías. Para generar una evidencia científica adaptada a la realidad asistencial se propone la creación de un registro de pacientes regional en el que, además de información clínica, se incluya experiencia reportada por los pacientes (Patient Reported Experience Measurements [PREM]) y resultados reportados por los pacientes (Patient-Reported Outcome Measurements [PROM]) recopilados mediante cuestionarios de calidad de vida y experiencia de los pacientes con PMR y/o ACG.En la elaboración de los protocolos se considera adecuada la inclusión de consultas monográficas de PMR y ACG, dedicadas en exclusiva a la evaluación, el seguimiento y el tratamiento de pacientes con estas patologías. Además de ejercer como órgano consultor, el hecho de disponer de estas consultas monográficas se prevé que aumente el grado de concienciación sobre estas patologías en aquellos hospitales donde estén operativas.2. Coordinación entre servicios implicadosA la hora de obtener un diagnóstico de los pacientes se debe asegurar la realización de las pruebas diagnósticas necesarias mediante la definición, dependiendo de los recursos materiales y humanos de cada centro sanitario, de las funciones y responsabilidades de los servicios y de los profesionales implicados en el abordaje de las patologías. Sin embargo, pese a adaptar las funciones y las responsabilidades a los recursos de cada centro, se recomienda estandarizar la formación en ecografía Doppler entre todos los profesionales sanitarios implicados en la realización de la prueba para homogeneizar su realización, independientemente del centro donde se realice.Asimismo, se deben definir una serie de criterios específicos para la realización de las pruebas diagnósticas, de cara a optimizar recursos y agilizar el proceso diagnóstico en los pacientes.3. Ausencia de canales de comunicación y protocolos de continuidad asistencial entre niveles asistencialesDada la implicación de ambos niveles asistenciales en el abordaje de las patologías, es de vital importancia establecer una serie de medidas que aseguren una correcta interrelación entre ambos.En primer lugar, a través de los protocolos de actuación integral, se deben establecer los procedimientos para una correcta derivación de pacientes desde los distintos niveles asistenciales. Una herramienta para realizar este aspecto es el fomento de las consultas telemáticas/telefónicas, lo que permitiría una derivación ágil desde atención primaria a atención hospitalaria. Además, se considera necesario implementar una herramienta digital en los sistemas informáticos de los centros sanitarios que permita la integración y la accesibilidad de la información entre atención primaria y atención hospitalaria, facilitando la continuidad asistencial y el seguimiento de los pacientes.4. Ausencia de un circuito de derivación rápida o fast-track para pacientes con alta sospecha de PMR y/o ACGEn algún hospital de la región ya existen en funcionamiento sistemas de derivación rápida o fast-track para pacientes con sospecha de PMR y/o ACG centrados en acelerar la derivación y el diagnóstico de los pacientes, evitando la posible aparición de secuelas a largo plazo, como la aparición de estenosis, oclusiones o aneurismas vasculares o complicaciones irreversibles como la ceguera.En este sentido, se recomienda el análisis de los sistemas de derivación rápida en funcionamiento para su adaptación e inclusión en los protocolos integrales de abordaje de las patologías en todos los centros de la región.5. Bajo grado de sospecha clínicaLa sospecha clínica temprana es vital para garantizar una rápida derivación y obtención de diagnóstico para los pacientes. Para mejorar el grado de sospecha clínica es fundamental desarrollar sesiones de formación periódicas, especialmente en los servicios implicados en la entrada de los pacientes en el circuito asistencial, atención primaria y urgencias hospitalarias. Estas sesiones se deben focalizar en la detección de los síntomas y signos clínicos de la PMR y la ACG en la fase de sospecha y establecer criterios de derivación. Además, el uso de herramientas digitales de formación clínica continuada para todos los profesionales sanitarios implicados en el abordaje de la PMR y la ACG en todos los niveles asistenciales puede ayudar a mantener un grado de sospecha clínica adecuado.Otra estrategia para la mejora del grado de sospecha clínica es la incorporación de formularios de registro de datos específicos de PMR y/o ACG en la historia clínica de los pacientes. Con estos formularios se estandariza la metodología de registro, evaluación y explotación de datos entre todos los profesionales implicados en el abordaje de estas patologías y, además, pueden generar una alarma para el profesional sanitario en caso de que los datos recogidos en la historia clínica sean compatibles con alguna de las patologías.Por último, la concienciación de la población general también es esencial para mejorar el grado de sospecha clínica y fomentar la detección precoz de la PMR y la ACG. Por lo tanto, se deben desarrollar campañas de concienciación (material formativo, infografías, recursos digitales, etc.) dirigidas a la población general para resaltar las características de estas enfermedades y la importancia de acudir a consulta ante la aparición de sintomatología compatible.ConclusionesEn primer lugar, al no disponer de suficiente evidencia científica de primer nivel respecto al abordaje de la PMR y la ACG, especialmente respecto a su diagnóstico y derivación entre especialidades, se considera conveniente la generación de evidencia capaz de cubrir esta carencia de información.El mayor reto actual en el abordaje de la PMR y la ACG es el diagnóstico infravalorado y, bajo esta premisa, se identificaron una serie de líneas de actuación enfocadas en optimizar el abordaje de estas patologías, especialmente en las fases de sospecha, incluyendo la derivación entre especialidades, y el diagnóstico de los pacientes. Todas las medidas deben surgir y canalizarse a través de la colaboración multidisciplinar y el compromiso de los profesionales de todas las especialidades asistenciales implicadas en el abordaje de estas patologías.Dada la cantidad de profesionales sanitarios que pueden estar implicados en el abordaje de las patologías, se identificó la importancia de generar e implementar protocolos de abordaje integrales que permitan optimizar y agilizar la derivación de los pacientes y reducir el diagnóstico erróneo de dichos pacientes. Los protocolos generados deben servir de guía a partir de la cual los centros sanitarios puedan generar sus propios procedimientos de trabajo adaptados a sus capacidades y recursos propios.Además, dado el bajo grado de concienciación sobre estas patologías, se remarcó la necesidad de desarrollar acciones de formación a profesionales sanitarios en todos los niveles asistenciales para reducir el bajo grado de sospecha clínica, y asimismo para la población general.Igualmente, se debe incluir la definición de indicadores clave de calidad asistencial y sesiones de control periódicas que permitan evaluar las metodologías de trabajo implantadas y su impacto directo en la atención sanitaria.Finalmente, y aunque este estudio se realizó en la Comunidad de Madrid, se considera que los problemas asociados al diagnóstico de la PMR y la ACG se dan también en otras comunidades, por lo que se recomienda llevar a cabo estudios similares tanto en otras regiones como a nivel nacional, con el objetivo de optimizar el abordaje de ambas patologías y favorecer una atención sanitaria homogénea entre diferentes comunidades.FinanciaciónLa elaboración de este proyecto y del presente informe ha sido posible gracias a la colaboración de Roche en consultoría externa de proyectos. Roche no ha intervenido en absoluto ni en la elección de panelistas/expertos seleccionados ni en ninguno de los pasos posteriores: reuniones realizadas, análisis de datos, interpretación de resultados ni escritura del manuscrito.AutoríaTodos los autores han participado de manera equitativa en la elaboración del presente estudio.Conflicto de interesesEl Dr. A. González-García declara haber recibido honorarios por ponencias de Roche.El Dr. M. Frías-Vargas declara haber recibido honorarios por becas, ponencias o labores de asesoría de Roche.El Dr. S. Castañeda declara haber recibido honorarios por ponencias o labores de asesoría de Amgen, BMS, Grünenthal Pharma España, Eli-Lilly, Janssen, MSD, Pfizer, Roche, SOBI y UCB.El resto de autores declaran no tener un conflicto de intereses relacionado con el contenido del proyecto." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor o sensibilidad en el cuero cabelludo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Examen anormal de la arteria temporal: ausencia o disminución de pulso, sensibilidad o aspecto duro «en cordón» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterio de laboratorio, imagen e histológico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VSG máxima ≥ 50 mm/hora o PCR máxima ≥ 10 mg/litro, previo al inicio del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia de la arteria temporal positiva o signo del halo en la ecografía de la arteria temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación axilar bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación aórtica visualizada en PET/TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3436356.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Polimialgia reumática. Solo con criterios clínicos, una puntuación ≥ 4 tuvo una sensibilidad del 68% y una especificidad del 78% para discriminar la polimialgia reumática de los pacientes de comparación. Con una combinación de criterios clínicos y ecográficos, una puntuación ≥ 5 tenía una sensibilidad del 66% y una especificidad del 81% para discriminar a los pacientes con el trastorno de los pacientes de comparación</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterio necesario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad ≥ 50 años, omalgia bilateral y alteración de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntoma o alteración clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigidez matutina de más de 45 minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor de cadera o limitación de la amplitud de movimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de factor reumatoide y de anticuerpos contra el péptido cíclico citrulinado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de otra articulación afecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterio ecográfico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos un hombro con bursitis subdeltoidea, tenosinovitis del bíceps o sinovitis glenohumeral; y al menos una cadera con sinovitis o bursitis trocantérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ambos hombros con bursitis subdeltoidea, tenosinovitis del bíceps o sinovitis glenohumeral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3436357.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Presencia de vasculitis definitiva en la biopsia de la arteria temporal (presencia de células gigantes, infiltración de leucocitos mononucleares y fragmentación de la lámina elástica interna) o signo del halo (presencia de un engrosamiento homogéneo e hipoecoico de la pared en la ecografía) en la ecografía de la arteria temporal." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Se define como daño luminal (estenosis, oclusión o aneurisma) en angiografía (tomografía computarizada, resonancia magnética o cateterismo) o ecografía, signo del halo en ecografía o captación en PET/TC." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Captación anormal del PET/TC en la pared arterial (p.ej., mayor que la captación hepática mediante inspección visual) de la aorta torácica descendente y abdominal. Fuente: adaptado de Dasgupta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">7</a> y Ponte et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">8</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de clasificación de la arteritis de células gigantes y de la polimialgia reumática" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Las áreas priorizadas por el Comité Científico del proyecto aparecen en negrita." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coordinación y protocolos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Ausencia de protocolos de actuación integral de las patologíasSi bien los profesionales sanitarios disponen de guías de manejo terapéutico y seguimiento de pacientes, se puso de manifiesto una ausencia de protocolos de actuación integral que detallen las fases de sospecha y diagnóstico, incluyendo las derivaciones entre especialidades. Se considera que la estandarización de los procesos en la etapa de sospecha puede optimizar y acelerar el diagnóstico de las patologías y, en consecuencia, el proceso asistencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Coordinación entre servicios implicadosSe identificó la existencia, en ciertas ocasiones, de una falta de coordinación entre los servicios implicados en la realización de las pruebas diagnósticas (principalmente anatomía patológica, cirugía, medicina nuclear y radiodiagnóstico) y aquellos implicados en el abordaje de las patologías, generando retrasos en la obtención de un diagnóstico definitivo para los pacientes, con el riesgo potencial de complicaciones que ello supone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Ausencia de canales de comunicación y protocolos de continuidad asistencial entre atención primaria y atención hospitalariaSe consideró que existe cierta carencia de canales o herramientas de comunicación bidireccional y protocolos que garanticen la continuidad asistencial entre atención primaria y atención hospitalaria, impactando en los tiempos hasta la derivación, la obtención de los diagnósticos, el inicio de los tratamientos y, por ende, en la calidad de vida de los pacientes y la aparición de complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Uso reducido de indicadores de calidad asistencial durante el abordaje de las patologíasDe acuerdo a la información obtenida, el uso de indicadores que permitan medir las demoras o tiempos de espera que sufren los pacientes a lo largo del abordaje de sus patologías, es decir, los tiempos de derivación, realización de pruebas diagnósticas, obtención del diagnóstico y administración del tratamiento, es reducido, dificultando la capacidad de medir, comparar y, finalmente, llevar a cabo iniciativas centradas en optimizar la atención sanitaria de estos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Ausencia de un circuito de derivación rápida ofast-trackpara pacientes con sospecha alta de PMR y/o ACGEn la mayoría de los centros sanitarios de la región no se dispone de circuitos de derivación rápida o fast-track que permitan acelerar la derivación y el diagnóstico de pacientes con signos clínicos compatibles con alguna de las dos patologías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Equipamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Heterogeneidad en la disponibilidad de la ecografía Doppler en los centros de saludAlgunos centros de atención primaria de la región no disponen de los recursos materiales o humanos necesarios para la realización de ecografías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Heterogeneidad en la disponibilidad del uso de tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC)La PET/TC es una herramienta de gran utilidad a la hora de diagnosticar las formas extracraneales de la ACG. Sin embargo, este tipo de dispositivos no están disponibles en todos los centros sanitarios de la Comunidad. Además, son empleados en el diagnóstico y el seguimiento de una gran variedad de patologías, por lo que se pueden llegar a generar demoras en la obtención de un diagnóstico adecuado en los pacientes con estas formas de ACG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación y concienciación sobre las patologías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Bajo grado de sospecha clínicaTanto la PMR como la ACG son enfermedades con una sintomatología temprana inespecífica, lo que, unido a la gran variedad de patologías abordadas en las principales vías de entrada de pacientes, dificulta que se puedan considerar dentro del diagnóstico diferencial en primera línea, impactando de manera negativa en los tiempos de derivación y diagnóstico de los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Diagnósticos erróneos basados en síntomas/signos clínicos inespecíficosSe identificó un uso excesivo de ciertos síntomas/signos clínicos, como puede ser la cefalea, como indicadores inequívocos de alguna de las patologías. Sin embargo, la cefalea puede aparecer hasta en el 75-80% de los casos de ACG craneal, mientras que puede estar ausente en el fenotipo extracraneal de ACG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Dificultad de obtención de formación especializada en PMR y ACGSe puso de manifiesto la idoneidad de disponer de planes formativos especializados y estandarizados en el ámbito de la PMR y la ACG, disponibles para todos los profesionales implicados en el abordaje de estas patologías, en todos los niveles asistenciales. En concreto, se destaca la necesidad asegurar la formación a los profesionales en la realización de ecografías Doppler de al menos arterias temporales y axilaresEstos planes formativos deberían estar centrados en las etapas de sospecha y diagnóstico de las patologías, favoreciendo la formación y la concienciación de los profesionales implicados, agilizando los tiempos hasta la obtención de un diagnóstico y generando un incremento en el grado de sospecha clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Experiencia del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Demora en la solicitud de consulta médica por escasa concienciación sobre las patologías por parte de los pacientesEn ciertas ocasiones se observa un retraso en la solicitud de consulta clínica, por parte de los pacientes, motivado por la ausencia de formación y conocimiento sobre la PMR y la ACG y sus respectivas sintomatologías. Esto provoca un retraso en la visita al centro sanitario, acudiendo a veces cuando los síntomas suponen una emergencia médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3436358.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Áreas de mejora identificadas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Update on the treatment of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. El Chami" 1 => "J.M. Springer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rdc.2022.02.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rheum Dis Clin North Am." "fecha" => "2022" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "493" "paginaFinal" => "506" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35400374" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Arteritis de las células gigantes. Recomendaciones en Atención Primaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Frías-Vargas" 1 => "A. Aguado-Castaño" 2 => "C. Robledo-Orduña" 3 => "A. García-Lerín" 4 => "M. González-Gay" 5 => "O. García-Vallejo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.semerg.2021.04.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semergen." 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conocida previamente como enfermedad de Horton&#44; arteritis de la temporal o arteritis craneal&#44; es una vasculitis inflamatoria granulomatosa no necrosante que afecta a las arterias de mediano y de gran calibre&#44; con una preferencia de afectaci&#243;n craneal de forma tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La inflamaci&#243;n provocada en la ACG se da con mayor frecuencia en las arterias craneales de mayor tama&#241;o&#44; aunque puede ocurrir en arterias de gran calibre de cualquier parte del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si la inflamaci&#243;n se produce en otras localizaciones del cuerpo&#44; como la aorta tor&#225;cica o la abdominal&#44; se habla de ACG con afectaci&#243;n extracraneal de grandes vasos o ACG extracraneal&#46; Respecto a la sintomatolog&#237;a&#44; la ACG craneal puede generar cefalea&#44; claudicaci&#243;n mandibular&#44; alteraciones visuales&#44; hipersensibilidad del cuero cabelludo&#44; dolor facial&#44; necrosis lingual&#44; anemia y PMR&#46; La ACG extracraneal puede presentar claudicaci&#243;n intermitente de las extremidades&#44; s&#237;ndrome constitucional&#44; insuficiencia cardiaca&#44; dolor tor&#225;cico&#44; PMR e incluso muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la ACG var&#237;a seg&#250;n el &#225;rea geogr&#225;fica&#44; siendo m&#225;s frecuente en los pa&#237;ses escandinavos y en comunidades con ascendencia escandinava&#46; En Espa&#241;a&#44; un estudio realizado en Lugo entre 1998 y 2001 mostr&#243; una tasa de incidencia anual de 10&#44;13 por 100&#46;000 habitantes en poblaci&#243;n mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; incrementado hasta un valor de 23&#44;16 por 100&#46;000 habitantes en poblaci&#243;n entre 70 y 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A nivel nacional&#44; se ha estimado una tasa de incidencia media anual de esta enfermedad en hasta el 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En la Comunidad de Madrid no se dispone de datos concretos en relaci&#243;n con la incidencia y la prevalencia de estas entidades&#44; si bien se observa que supone hasta un 20&#37; con respecto al total nacional de todos los ingresos hospitalarios por PMR&#47;ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el caso de la PMR como en el de la ACG&#44; la sintomatolog&#237;a inicial suele ser inespec&#237;fica&#44; lo que dificulta su diagn&#243;stico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los criterios de clasificaci&#243;n actuales para la ACG y la PMR&#44; que pueden ayudar en el diagn&#243;stico de ambas patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En concreto&#44; se considera que estas patolog&#237;as est&#225;n infradiagnosticadas&#44; entendiendo como tal todo diagn&#243;stico err&#243;neo&#44; tard&#237;o o ausente&#44; que incluso puede demorarse hasta un total de 9 semanas en la ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y hasta m&#225;s de un a&#241;o en la PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El infradiagn&#243;stico de estas patolog&#237;as puede llegar a generar complicaciones&#44; como la aparici&#243;n de estenosis&#44; oclusiones o aneurismas en los grandes vasos &#40;aorta y sus ramas principales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; e incluso secuelas irreversibles&#44; como la p&#233;rdida visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; aunque esta &#250;ltima ha disminuido en los &#250;ltimos a&#241;os gracias a la aparici&#243;n de las terapias biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es la optimizaci&#243;n en el abordaje de estas enfermedades en nuestro medio&#44; analizando las causas del infradiagn&#243;stico y la generaci&#243;n de posibles soluciones que permitan mejorar la detecci&#243;n precoz y la derivaci&#243;n eficiente de los pacientes en diferentes entornos sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#193;mbito de trabajo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se desarroll&#243; en el &#225;mbito de la Comunidad de Madrid&#44; a partir de un comit&#233; cient&#237;fico multidisciplinar de diez profesionales expertos en el abordaje de la PMR y la ACG&#46; El comit&#233; fue constituido con representantes de las principales categor&#237;as profesionales implicadas en el abordaje cl&#237;nico de estas enfermedades&#58; medicina familiar y comunitaria&#44; urgencias hospitalarias&#44; medicina interna&#44; neurolog&#237;a&#44; oftalmolog&#237;a y reumatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio const&#243; de dos fases principales&#46; En primer lugar se realiz&#243; un an&#225;lisis del estado de situaci&#243;n y una identificaci&#243;n y priorizaci&#243;n de &#225;reas de mejora&#46; En una segunda fase se generaron una serie de l&#237;neas de actuaci&#243;n para hacer frente a las &#225;reas de mejora identificadas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la obtenci&#243;n de un consenso entre los miembros del comit&#233; cient&#237;fico&#44; se sometieron a discusi&#243;n y posterior votaci&#243;n todas y cada una de las &#225;reas de mejora y l&#237;neas de actuaci&#243;n&#46; Se consideraron como consensuados aquellos puntos en los que m&#225;s del 75&#37; de los participantes coincidieron en sus votaciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">An&#225;lisis del estado de situaci&#243;n e identificaci&#243;n de &#225;reas de mejora</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar a cabo esta fase&#44; se recopil&#243; informaci&#243;n desde distintas fuentes consultadas&#58; cuestionarios digitales &#40;realizados con <span class="elsevierStyleItalic">MS Forms</span>&#41; sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual cumplimentados por los profesionales sanitarios del comit&#233; cient&#237;fico&#44; reuniones de trabajo grupales con los expertos del comit&#233; y revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica nacional e internacional&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de analizar el estado de situaci&#243;n y valorar las iniciativas propuestas se ha realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica sistem&#225;tica a trav&#233;s de PubMed&#44; Embase y Google Scholar utilizando la siguiente estrategia de b&#250;squeda&#58; &#40;&#40;ACG&#41; AND&#47;OR &#40;Giant cell arteritis&#41; AND&#47;OR &#40;PMR&#41; AND&#47;OR &#40;Polymyalgia rheumatica&#41;&#41; &#40;AND&#47;OR &#40;Management&#41; AND&#47;OR &#40;diagnostic&#41; AND&#47;OR &#40;recommendations&#41; AND&#47;OR &#40;guideline&#41; AND&#47;OR &#40;EULAR&#41; AND&#47;OR &#40;American College of Rheumatology&#41;&#41;&#46; De todos los resultados obtenidos&#44; se han seleccionado aquellos art&#237;culos y gu&#237;as con informaci&#243;n relevante respecto al proceso asistencial de los pacientes con PMR y ACG&#44; especialmente en el &#225;mbito nacional&#46; Se han descartado trabajos con bajo grado de evidencia cient&#237;fica&#44; casos cl&#237;nicos y art&#237;culos fuera del objetivo del presente trabajo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante una sesi&#243;n de trabajo grupal con el comit&#233; cient&#237;fico&#44; se analiz&#243; toda la informaci&#243;n referente al estado de situaci&#243;n respecto al abordaje de las patolog&#237;as y se identificaron y priorizaron las posibles &#225;reas de mejora sobre las que trabajar&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; eval&#250;o los aspectos m&#225;s frecuentemente implicados en relaci&#243;n con el retraso diagn&#243;stico y las dificultades diagn&#243;sticas para el abordaje de estas patolog&#237;as&#46; No se realiz&#243; un estudio cuantitativo debido a la complejidad y la heterogeneidad de los centros implicados&#44; as&#237; como a la escasa existencia de indicadores de calidad para poder obtener cifras &#250;tiles en ACG y PMR&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Generaci&#243;n y priorizaci&#243;n de l&#237;neas de actuaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta fase se realizaron dos sesiones de trabajo grupal con los miembros del comit&#233; cient&#237;fico en las que&#44; en base a las &#225;reas de mejora priorizadas respecto al abordaje de las patolog&#237;as&#44; se propusieron diferentes l&#237;neas de actuaci&#243;n de acuerdo a criterios de impacto en el abordaje de las patolog&#237;as y la factibilidad de implementaci&#243;n de las l&#237;neas propuestas&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">An&#225;lisis del estado de situaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con el mapa de experiencia del paciente generado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; las principales v&#237;as de entrada de los pacientes con PMR y&#47;o ACG al circuito asistencial son atenci&#243;n primaria y las urgencias hospitalarias y extrahospitalarias&#46; En caso de alta sospecha&#44; dependiendo de la sintomatolog&#237;a del paciente y de las capacidades del centro sanitario&#44; se inicia el tratamiento con glucocorticoides &#40;GC&#41; y posteriormente se deriva al paciente a la atenci&#243;n especializada correspondiente &#40;ya sea en un hospital o un centro de especialidades perif&#233;rico&#41;&#59; o bien se deriva al paciente para iniciar el tratamiento con GC tras ser evaluado por la especialidad hospitalaria correspondiente&#46; Las especialidades que generalmente reciben estos pacientes son medicina interna y reumatolog&#237;a y&#44; en menor medida&#44; neurolog&#237;a u oftalmolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras iniciar el tratamiento con GC se confirma el diagn&#243;stico definitivo&#46; En caso necesario&#44; se ajusta la dosis del tratamiento&#44; valorando la incorporaci&#243;n de inmunosupresores ahorradores de esteroides&#44; y se establece una pauta de seguimiento conjunta entre atenci&#243;n primaria y el &#225;rea asistencial donde haya sido tratado el paciente&#44; ya sea hospital o centro de especialidades perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16-18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Identificaci&#243;n de &#225;reas de mejora</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; y en base al estado de situaci&#243;n actual y al mapa de experiencia del paciente&#44; se procedi&#243; a identificar las principales &#225;reas de mejora&#44; las cuales se agrupan en cuatro categor&#237;as&#58; coordinaci&#243;n y protocolos&#44; equipamientos&#44; formaci&#243;n y concienciaci&#243;n sobre las patolog&#237;as&#44; y experiencia del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Priorizaci&#243;n de &#225;reas de mejora</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras identificar las principales &#225;reas de mejora&#44; se realiz&#243; una priorizaci&#243;n de las mismas en base a su relevancia y su impacto en la optimizaci&#243;n del abordaje de la PMR y la ACG&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cuatro primeras &#225;reas pertenecen a la categor&#237;a de coordinaci&#243;n y protocolos&#44; poniendo de relieve la importancia de contar con protocolos integrales que contemplen todos los niveles asistenciales y especialidades implicadas en el abordaje de las patolog&#237;as&#44; y que definan de manera detallada los subprocesos de las fases de sospecha y diagn&#243;stico&#44; con el fin de optimizar el diagn&#243;stico precoz en estas patolog&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; se consideraron de vital importancia los procesos de comunicaci&#243;n entre especialidades&#44; as&#237; como la creaci&#243;n de herramientas de derivaci&#243;n r&#225;pida que agilicen las primeras etapas del proceso asistencial&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quinta &#225;rea de mejora priorizada fue el bajo grado de sospecha cl&#237;nica&#46; De acuerdo con el estado de la situaci&#243;n&#44; en las principales v&#237;as de entrada de pacientes &#40;atenci&#243;n primaria y urgencias hospitalarias&#41;&#44; la obtenci&#243;n de un diagn&#243;stico y la derivaci&#243;n r&#225;pida son complejos debido a la naturaleza inespec&#237;fica de algunos de los s&#237;ntomas tempranos de la PMR y la ACG&#44; similares a otras patolog&#237;as&#46; Todo esto&#44; unido a la gran heterogeneidad de pacientes que son tratados en las principales v&#237;as de entrada&#44; dificulta que estas patolog&#237;as sean consideradas dentro del diagn&#243;stico diferencial en primera l&#237;nea&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">L&#237;neas de actuaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de hacer frente a las &#225;reas de mejora priorizadas&#44; se definieron una serie de l&#237;neas de actuaci&#243;n a llevar a cabo&#46; Cada l&#237;nea incluye una serie de propuestas y acciones espec&#237;ficas para el correcto desarrollo de las mismas&#46; Sin embargo&#44; hay un aspecto com&#250;n que aplica a todas las l&#237;neas propuestas&#44; que es la creaci&#243;n de grupos de trabajo multidisciplinares &#40;GTMD&#41; con profesionales sanitarios implicados en el abordaje de la PMR y la ACG&#44; de atenci&#243;n tanto primaria como hospitalaria&#44; capaces de generar una visi&#243;n integral y ejercer de &#243;rgano asesor en el desarrollo de todo el proceso asistencial&#46; En un estudio brit&#225;nico reciente se observ&#243; que una b&#250;squeda de medidas similar que inclu&#237;a el acceso de los pacientes&#44; el uso de glucocorticoides&#44; las v&#237;as de acceso&#44; la ecograf&#237;a&#44; la biopsia de la arteria temporal&#44; el acceso a la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#44; la experiencia en reumatolog&#237;a&#47;oftalmolog&#237;a&#44; la educaci&#243;n y el trabajo multidisciplinar&#44; podr&#237;a mejorar la calidad en la atenci&#243;n de los pacientes con ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">1&#46; Ausencia de protocolos de actuaci&#243;n integral de las patolog&#237;as</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evidenciar la importancia de la generaci&#243;n y la implementaci&#243;n de protocolos de actuaci&#243;n integral es necesario definir una serie de indicadores claves en el abordaje de estas patolog&#237;as&#46; Con estos indicadores se puede evidenciar&#44; en primer lugar&#44; el impacto de la demora en la derivaci&#243;n y el diagn&#243;stico en el abordaje de los pacientes y&#44; finalmente&#44; el impacto de evaluar&#44; medir y comparar la atenci&#243;n sanitaria proporcionada&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una herramienta clave sobre la que fundamentar la toma de decisiones en la generaci&#243;n de los protocolos es la evidencia cient&#237;fica relativa a ambas patolog&#237;as&#46; Para generar una evidencia cient&#237;fica adaptada a la realidad asistencial se propone la creaci&#243;n de un registro de pacientes regional en el que&#44; adem&#225;s de informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; se incluya experiencia reportada por los pacientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Patient Reported Experience Measurements</span> &#91;PREM&#93;&#41; y resultados reportados por los pacientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Patient-Reported Outcome Measurements</span> &#91;PROM&#93;&#41; recopilados mediante cuestionarios de calidad de vida y experiencia de los pacientes con PMR y&#47;o ACG&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la elaboraci&#243;n de los protocolos se considera adecuada la inclusi&#243;n de consultas monogr&#225;ficas de PMR y ACG&#44; dedicadas en exclusiva a la evaluaci&#243;n&#44; el seguimiento y el tratamiento de pacientes con estas patolog&#237;as&#46; Adem&#225;s de ejercer como &#243;rgano consultor&#44; el hecho de disponer de estas consultas monogr&#225;ficas se prev&#233; que aumente el grado de concienciaci&#243;n sobre estas patolog&#237;as en aquellos hospitales donde est&#233;n operativas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">2&#46; Coordinaci&#243;n entre servicios implicados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de obtener un diagn&#243;stico de los pacientes se debe asegurar la realizaci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas necesarias mediante la definici&#243;n&#44; dependiendo de los recursos materiales y humanos de cada centro sanitario&#44; de las funciones y responsabilidades de los servicios y de los profesionales implicados en el abordaje de las patolog&#237;as&#46; Sin embargo&#44; pese a adaptar las funciones y las responsabilidades a los recursos de cada centro&#44; se recomienda estandarizar la formaci&#243;n en ecograf&#237;a Doppler entre todos los profesionales sanitarios implicados en la realizaci&#243;n de la prueba para homogeneizar su realizaci&#243;n&#44; independientemente del centro donde se realice&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se deben definir una serie de criterios espec&#237;ficos para la realizaci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas&#44; de cara a optimizar recursos y agilizar el proceso diagn&#243;stico en los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">3&#46; Ausencia de canales de comunicaci&#243;n y protocolos de continuidad asistencial entre niveles asistenciales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la implicaci&#243;n de ambos niveles asistenciales en el abordaje de las patolog&#237;as&#44; es de vital importancia establecer una serie de medidas que aseguren una correcta interrelaci&#243;n entre ambos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; a trav&#233;s de los protocolos de actuaci&#243;n integral&#44; se deben establecer los procedimientos para una correcta derivaci&#243;n de pacientes desde los distintos niveles asistenciales&#46; Una herramienta para realizar este aspecto es el fomento de las consultas telem&#225;ticas&#47;telef&#243;nicas&#44; lo que permitir&#237;a una derivaci&#243;n &#225;gil desde atenci&#243;n primaria a atenci&#243;n hospitalaria&#46; Adem&#225;s&#44; se considera necesario implementar una herramienta digital en los sistemas inform&#225;ticos de los centros sanitarios que permita la integraci&#243;n y la accesibilidad de la informaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n hospitalaria&#44; facilitando la continuidad asistencial y el seguimiento de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">4&#46; Ausencia de un circuito de derivaci&#243;n r&#225;pida o <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> para pacientes con alta sospecha de PMR y&#47;o ACG</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En alg&#250;n hospital de la regi&#243;n ya existen en funcionamiento sistemas de derivaci&#243;n r&#225;pida o <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> para pacientes con sospecha de PMR y&#47;o ACG centrados en acelerar la derivaci&#243;n y el diagn&#243;stico de los pacientes&#44; evitando la posible aparici&#243;n de secuelas a largo plazo&#44; como la aparici&#243;n de estenosis&#44; oclusiones o aneurismas vasculares o complicaciones irreversibles como la ceguera&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; se recomienda el an&#225;lisis de los sistemas de derivaci&#243;n r&#225;pida en funcionamiento para su adaptaci&#243;n e inclusi&#243;n en los protocolos integrales de abordaje de las patolog&#237;as en todos los centros de la regi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">5&#46; Bajo grado de sospecha cl&#237;nica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha cl&#237;nica temprana es vital para garantizar una r&#225;pida derivaci&#243;n y obtenci&#243;n de diagn&#243;stico para los pacientes&#46; Para mejorar el grado de sospecha cl&#237;nica es fundamental desarrollar sesiones de formaci&#243;n peri&#243;dicas&#44; especialmente en los servicios implicados en la entrada de los pacientes en el circuito asistencial&#44; atenci&#243;n primaria y urgencias hospitalarias&#46; Estas sesiones se deben focalizar en la detecci&#243;n de los s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos de la PMR y la ACG en la fase de sospecha y establecer criterios de derivaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de herramientas digitales de formaci&#243;n cl&#237;nica continuada para todos los profesionales sanitarios implicados en el abordaje de la PMR y la ACG en todos los niveles asistenciales puede ayudar a mantener un grado de sospecha cl&#237;nica adecuado&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra estrategia para la mejora del grado de sospecha cl&#237;nica es la incorporaci&#243;n de formularios de registro de datos espec&#237;ficos de PMR y&#47;o ACG en la historia cl&#237;nica de los pacientes&#46; Con estos formularios se estandariza la metodolog&#237;a de registro&#44; evaluaci&#243;n y explotaci&#243;n de datos entre todos los profesionales implicados en el abordaje de estas patolog&#237;as y&#44; adem&#225;s&#44; pueden generar una alarma para el profesional sanitario en caso de que los datos recogidos en la historia cl&#237;nica sean compatibles con alguna de las patolog&#237;as&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la concienciaci&#243;n de la poblaci&#243;n general tambi&#233;n es esencial para mejorar el grado de sospecha cl&#237;nica y fomentar la detecci&#243;n precoz de la PMR y la ACG&#46; Por lo tanto&#44; se deben desarrollar campa&#241;as de concienciaci&#243;n &#40;material formativo&#44; infograf&#237;as&#44; recursos digitales&#44; etc&#46;&#41; dirigidas a la poblaci&#243;n general para resaltar las caracter&#237;sticas de estas enfermedades y la importancia de acudir a consulta ante la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a compatible&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; al no disponer de suficiente evidencia cient&#237;fica de primer nivel respecto al abordaje de la PMR y la ACG&#44; especialmente respecto a su diagn&#243;stico y derivaci&#243;n entre especialidades&#44; se considera conveniente la generaci&#243;n de evidencia capaz de cubrir esta carencia de informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor reto actual en el abordaje de la PMR y la ACG es el diagn&#243;stico infravalorado y&#44; bajo esta premisa&#44; se identificaron una serie de l&#237;neas de actuaci&#243;n enfocadas en optimizar el abordaje de estas patolog&#237;as&#44; especialmente en las fases de sospecha&#44; incluyendo la derivaci&#243;n entre especialidades&#44; y el diagn&#243;stico de los pacientes&#46; Todas las medidas deben surgir y canalizarse a trav&#233;s de la colaboraci&#243;n multidisciplinar y el compromiso de los profesionales de todas las especialidades asistenciales implicadas en el abordaje de estas patolog&#237;as&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la cantidad de profesionales sanitarios que pueden estar implicados en el abordaje de las patolog&#237;as&#44; se identific&#243; la importancia de generar e implementar protocolos de abordaje integrales que permitan optimizar y agilizar la derivaci&#243;n de los pacientes y reducir el diagn&#243;stico err&#243;neo de dichos pacientes&#46; Los protocolos generados deben servir de gu&#237;a a partir de la cual los centros sanitarios puedan generar sus propios procedimientos de trabajo adaptados a sus capacidades y recursos propios&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; dado el bajo grado de concienciaci&#243;n sobre estas patolog&#237;as&#44; se remarc&#243; la necesidad de desarrollar acciones de formaci&#243;n a profesionales sanitarios en todos los niveles asistenciales para reducir el bajo grado de sospecha cl&#237;nica&#44; y asimismo para la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; se debe incluir la definici&#243;n de indicadores clave de calidad asistencial y sesiones de control peri&#243;dicas que permitan evaluar las metodolog&#237;as de trabajo implantadas y su impacto directo en la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; y aunque este estudio se realiz&#243; en la Comunidad de Madrid&#44; se considera que los problemas asociados al diagn&#243;stico de la PMR y la ACG se dan tambi&#233;n en otras comunidades&#44; por lo que se recomienda llevar a cabo estudios similares tanto en otras regiones como a nivel nacional&#44; con el objetivo de optimizar el abordaje de ambas patolog&#237;as y favorecer una atenci&#243;n sanitaria homog&#233;nea entre diferentes comunidades&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de este proyecto y del presente informe ha sido posible gracias a la colaboraci&#243;n de Roche en consultor&#237;a externa de proyectos&#46; Roche no ha intervenido en absoluto ni en la elecci&#243;n de panelistas&#47;expertos seleccionados ni en ninguno de los pasos posteriores&#58; reuniones realizadas&#44; an&#225;lisis de datos&#44; interpretaci&#243;n de resultados ni escritura del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Autor&#237;a</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado de manera equitativa en la elaboraci&#243;n del presente estudio&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; A&#46; Gonz&#225;lez-Garc&#237;a declara haber recibido honorarios por ponencias de Roche&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; M&#46; Fr&#237;as-Vargas declara haber recibido honorarios por becas&#44; ponencias o labores de asesor&#237;a de Roche&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; S&#46; Casta&#241;eda declara haber recibido honorarios por ponencias o labores de asesor&#237;a de Amgen&#44; BMS&#44; Gr&#252;nenthal Pharma Espa&#241;a&#44; Eli-Lilly&#44; Janssen&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; SOBI y UCB&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de autores declaran no tener un conflicto de intereses relacionado con el contenido del proyecto&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Arteritis de c&#233;lulas gigantes&#46;</span> Se necesita una puntuaci&#243;n &#8805; 6 puntos para la clasificaci&#243;n de la arteritis de c&#233;lulas gigantes</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estos criterios de clasificaci&#243;n deben aplicarse para clasificar al paciente como paciente con arteritis de c&#233;lulas gigantes cuando se ha realizado un diagn&#243;stico de vasculitis de vasos medianos o grandes&#46; Antes de aplicar los criterios&#44; deben excluirse los diagn&#243;sticos alternativos que simulen una vasculitis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#8805; 50 a&#241;os al diagn&#243;stico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio adicional cl&#237;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rigidez matinal en hombros&#47;cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdida visual repentina o brusca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefalea temporal de reciente aparici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor o sensibilidad en el cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Examen anormal de la arteria temporal&#58; ausencia o disminuci&#243;n de pulso&#44; sensibilidad o aspecto duro &#171;en cord&#243;n&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio de laboratorio&#44; imagen e histol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VSG m&#225;xima &#8805; 50 mm&#47;hora o PCR m&#225;xima &#8805; 10 mg&#47;litro&#44; previo al inicio del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Biopsia de la arteria temporal positiva o signo del halo en la ecograf&#237;a de la arteria temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectaci&#243;n axilar bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectaci&#243;n a&#243;rtica visualizada en PET&#47;TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Polimialgia reum&#225;tica&#46;</span> Solo con criterios cl&#237;nicos&#44; una puntuaci&#243;n &#8805; 4 tuvo una sensibilidad del 68&#37; y una especificidad del 78&#37; para discriminar la polimialgia reum&#225;tica de los pacientes de comparaci&#243;n&#46; Con una combinaci&#243;n de criterios cl&#237;nicos y ecogr&#225;ficos&#44; una puntuaci&#243;n &#8805; 5 ten&#237;a una sensibilidad del 66&#37; y una especificidad del 81&#37; para discriminar a los pacientes con el trastorno de los pacientes de comparaci&#243;n</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio necesario</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad &#8805; 50 a&#241;os&#44; omalgia bilateral y alteraci&#243;n de los reactantes de fase aguda &#40;prote&#237;na C reactiva y velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntoma o alteraci&#243;n cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rigidez matutina de m&#225;s de 45 minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor de cadera o limitaci&#243;n de la amplitud de movimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de factor reumatoide y de anticuerpos contra el p&#233;ptido c&#237;clico citrulinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de otra articulaci&#243;n afecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio ecogr&#225;fico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Al menos un hombro con bursitis subdeltoidea&#44; tenosinovitis del b&#237;ceps o sinovitis glenohumeral&#59; y al menos una cadera con sinovitis o bursitis trocant&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ambos hombros con bursitis subdeltoidea&#44; tenosinovitis del b&#237;ceps o sinovitis glenohumeral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinaci&#243;n y protocolos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ausencia de protocolos de actuaci&#243;n integral de las patolog&#237;as</span>Si bien los profesionales sanitarios disponen de gu&#237;as de manejo terap&#233;utico y seguimiento de pacientes&#44; se puso de manifiesto una ausencia de protocolos de actuaci&#243;n integral que detallen las fases de sospecha y diagn&#243;stico&#44; incluyendo las derivaciones entre especialidades&#46; Se considera que la estandarizaci&#243;n de los procesos en la etapa de sospecha puede optimizar y acelerar el diagn&#243;stico de las patolog&#237;as y&#44; en consecuencia&#44; el proceso asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; <span class="elsevierStyleBold">Coordinaci&#243;n entre servicios implicados</span>Se identific&#243; la existencia&#44; en ciertas ocasiones&#44; de una falta de coordinaci&#243;n entre los servicios implicados en la realizaci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas &#40;principalmente anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; cirug&#237;a&#44; medicina nuclear y radiodiagn&#243;stico&#41; y aquellos implicados en el abordaje de las patolog&#237;as&#44; generando retrasos en la obtenci&#243;n de un diagn&#243;stico definitivo para los pacientes&#44; con el riesgo potencial de complicaciones que ello supone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ausencia de canales de comunicaci&#243;n y protocolos de continuidad asistencial entre atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n hospitalaria</span>Se consider&#243; que existe cierta carencia de canales o herramientas de comunicaci&#243;n bidireccional y protocolos que garanticen la continuidad asistencial entre atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n hospitalaria&#44; impactando en los tiempos hasta la derivaci&#243;n&#44; la obtenci&#243;n de los diagn&#243;sticos&#44; el inicio de los tratamientos y&#44; por ende&#44; en la calidad de vida de los pacientes y la aparici&#243;n de complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Uso reducido de indicadores de calidad asistencial durante el abordaje de las patolog&#237;asDe acuerdo a la informaci&#243;n obtenida&#44; el uso de indicadores que permitan medir las demoras o tiempos de espera que sufren los pacientes a lo largo del abordaje de sus patolog&#237;as&#44; es decir&#44; los tiempos de derivaci&#243;n&#44; realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas&#44; obtenci&#243;n del diagn&#243;stico y administraci&#243;n del tratamiento&#44; es reducido&#44; dificultando la capacidad de medir&#44; comparar y&#44; finalmente&#44; llevar a cabo iniciativas centradas en optimizar la atenci&#243;n sanitaria de estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; <span class="elsevierStyleBold">Ausencia de un circuito de derivaci&#243;n r&#225;pida o</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">fast-track</span></span><span class="elsevierStyleBold">para pacientes con sospecha alta de PMR y&#47;o ACG</span>En la mayor&#237;a de los centros sanitarios de la regi&#243;n no se dispone de circuitos de derivaci&#243;n r&#225;pida o <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> que permitan acelerar la derivaci&#243;n y el diagn&#243;stico de pacientes con signos cl&#237;nicos compatibles con alguna de las dos patolog&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Heterogeneidad en la disponibilidad de la ecograf&#237;a Doppler en los centros de saludAlgunos centros de atenci&#243;n primaria de la regi&#243;n no disponen de los recursos materiales o humanos necesarios para la realizaci&#243;n de ecograf&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Heterogeneidad en la disponibilidad del uso de tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#47;tomograf&#237;a computarizada &#40;PET&#47;TC&#41;La PET&#47;TC es una herramienta de gran utilidad a la hora de diagnosticar las formas extracraneales de la ACG&#46; Sin embargo&#44; este tipo de dispositivos no est&#225;n disponibles en todos los centros sanitarios de la Comunidad&#46; Adem&#225;s&#44; son empleados en el diagn&#243;stico y el seguimiento de una gran variedad de patolog&#237;as&#44; por lo que se pueden llegar a generar demoras en la obtenci&#243;n de un diagn&#243;stico adecuado en los pacientes con estas formas de ACG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Formaci&#243;n y concienciaci&#243;n sobre las patolog&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Bajo grado de sospecha cl&#237;nica</span>Tanto la PMR como la ACG son enfermedades con una sintomatolog&#237;a temprana inespec&#237;fica&#44; lo que&#44; unido a la gran variedad de patolog&#237;as abordadas en las principales v&#237;as de entrada de pacientes&#44; dificulta que se puedan considerar dentro del diagn&#243;stico diferencial en primera l&#237;nea&#44; impactando de manera negativa en los tiempos de derivaci&#243;n y diagn&#243;stico de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Diagn&#243;sticos err&#243;neos basados en s&#237;ntomas&#47;signos cl&#237;nicos inespec&#237;ficosSe identific&#243; un uso excesivo de ciertos s&#237;ntomas&#47;signos cl&#237;nicos&#44; como puede ser la cefalea&#44; como indicadores inequ&#237;vocos de alguna de las patolog&#237;as&#46; Sin embargo&#44; la cefalea puede aparecer hasta en el 75-80&#37; de los casos de ACG craneal&#44; mientras que puede estar ausente en el fenotipo extracraneal de ACG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Dificultad de obtenci&#243;n de formaci&#243;n especializada en PMR y ACGSe puso de manifiesto la idoneidad de disponer de planes formativos especializados y estandarizados en el &#225;mbito de la PMR y la ACG&#44; disponibles para todos los profesionales implicados en el abordaje de estas patolog&#237;as&#44; en todos los niveles asistenciales&#46; En concreto&#44; se destaca la necesidad asegurar la formaci&#243;n a los profesionales en la realizaci&#243;n de ecograf&#237;as Doppler de al menos arterias temporales y axilaresEstos planes formativos deber&#237;an estar centrados en las etapas de sospecha y diagn&#243;stico de las patolog&#237;as&#44; favoreciendo la formaci&#243;n y la concienciaci&#243;n de los profesionales implicados&#44; agilizando los tiempos hasta la obtenci&#243;n de un diagn&#243;stico y generando un incremento en el grado de sospecha cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Demora en la solicitud de consulta m&#233;dica por escasa concienciaci&#243;n sobre las patolog&#237;as por parte de los pacientesEn ciertas ocasiones se observa un retraso en la solicitud de consulta cl&#237;nica&#44; por parte de los pacientes&#44; motivado por la ausencia de formaci&#243;n y conocimiento sobre la PMR y la ACG y sus respectivas sintomatolog&#237;as&#46; Esto provoca un retraso en la visita al centro sanitario&#44; acudiendo a veces cuando los s&#237;ntomas suponen una emergencia m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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