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La presión arterial (PA), medida de forma rutinaria durante su realización, aumenta progresivamente de manera fisiológica con el incremento de la carga de ejercicio en respuesta a las necesidades metabólicas musculares. El comportamiento anómalo de la PA durante la ergometría es un fenómeno relativamente frecuente y puede desenmascarar anomalías cardiovasculares no identificables en una exploración de la PA en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Un aumento insuficiente o incluso un descenso de la PA durante el ejercicio confieren un mal pronóstico cardiovascular y es indicación para detener el test de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, existe cierta controversia sobre el significado de la respuesta hipertensiva con el ejercicio (RHE) y los umbrales de PA para definirla. Habitualmente se define la RHE, en el pico de esfuerzo máximo, como una PA mayor al percentil 90 para cada edad y sexo (que corresponde generalmente con una PAS ≥210/110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en varones y ≥190/110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También se ha descrito la asociación de una PAS ≥150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el esfuerzo submáximo (5-7 METS) con el desarrollo futuro de hipertensión arterial (HTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y con la presencia de HVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En otros estudios los umbrales de PAS con ejercicio submáximo asociados con un aumento del riesgo cardiovascular (RCV) se han fijado en el rango de 160-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de RHE depende del tipo de población estudiada y varía desde el 3-4% en población joven normotensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> hasta del 58% en el caso de HTA enmascarada (PA normal en consulta y elevada en la monitorización ambulatoria de la presión arterial –MAPA–)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La RHE podría ser indicativa de una fase preclínica de HTA, previa a su desarrollo futuro. Así la RHE en pacientes normotensos durante una prueba de esfuerzo permite predecir el desarrollo de HTA en un plazo de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estos hallazgos establecerían un solapamiento clínico entre la RHE y la llamada prehipertensión arterial.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de la revista Bouzas-Mosquera et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> analizan, en un estudio retrospectivo en mujeres referidas a ecocardiografía de ejercicio por enfermedad coronaria conocida o sospechada, la asociación de un incremento exagerado de la PAS con el ejercicio (definida como un aumento de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con respecto a la PAS basal) con la mortalidad global y con el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV). En su cohorte, la presencia de este incremento no resultó predictor de ninguna de estas variables. Como comentan los autores, en estudios previos, realizados fundamentalmente en hombres sin enfermedad coronaria, la RHE con ejercicio moderado o intenso predijo el desarrollo de ECV y de mortalidad cardiovascular y global, independientemente de la PA en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo estos estudios adolecen de una falta de uniformidad en su metodología en cuanto a la definición de la RHE así como la carga de esfuerzo, moderado o intenso.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar solventar estas limitaciones metodológicas Schult et al. realizaron un metanálisis, que incluyó 12 estudios y 46314 sujetos sanos con una media de 15 años de seguimiento. Independientemente de la edad, sexo, PA basal y de otros factores de RCV asociados, encontraron un aumento del 36% en la tasa de ECV y de mortalidad global en individuos con una RHE. Cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de incremento en la PAS con el ejercicio de intensidad moderada se asoció con un 4% de aumento anual de ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estos resultados sugerirían que solo la elevación de PAS obtenida con una carga de ejercicio moderado (como la alcanzada en la primera o segunda etapa de una prueba de esfuerzo, con mayor fiabilidad en su medición y similar a la intensidad experimentada durante las actividades ambulatorias diarias) resultó pronóstica en individuos sanos. De hecho, cuando se agruparon los estudios en los que se registró una RHE con el esfuerzo de máxima intensidad, la asociación con ECV y/o mortalidad global ya no fue significativa. En parte este hallazgo podría estar relacionado con la mayor variación y dificultad de medición de la PAS en el ejercicio máximo debido al artefacto del movimiento asociado con el esfuerzo intenso. Si bien los resultados de este metanálisis son de relevancia clínica potencial para los individuos que tienen una PA normal en reposo y sin antecedentes de ECV, otros estudios prospectivos en individuos con ECV subyacente o enfermedad coronaria muestran que una RHE no se correlaciona con mayores tasas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por el contrario, en esas cohortes de pacientes de riesgo elevado, una RHE podría considerarse como protectora, posiblemente porque esta respuesta es indicativa del mantenimiento de una adecuada función miocárdica, como describen Bouza-Mosquera en su estudio.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No están establecidas las causas por las que una RHE de intensidad moderada conferiría un mayor RCV, pudiendo deberse en parte a la presencia de una HTA no diagnosticada o insuficientemente tratada en condiciones de reposo, como en el caso de la HTA enmascarada. En apoyo de esta tesis se podría aducir el valor predictivo añadido de la MAPA, que incluye la actividad física en condiciones de vida real y por tanto más representativa de la carga crónica de PA en comparación con la PA ambulatoria, en condiciones de reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En este sentido los pacientes con prehipertensión en consulta y RHE tienen valores de PA en la MAPA mayores que aquellos sin RHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la RHE debería servir como «señal de alarma» de un posible RCV aumentado, pero se requieren estudios adicionales para determinar las intensidades concretas de ejercicio y los umbrales de PA definitorios, teniendo en cuenta el sexo, la edad y el grado de entrenamiento físico. Esta información serviría para orientar sobre las PA indicativas de un RCV elevado y/o un mal control de la PA ambulatoria. Pero por el momento, las ultimas Guías de Hipertensión de las Sociedades Europeas de Cardiología y de HTA de 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> no recomiendan la prueba de esfuerzo para la evaluación sistemática de la HTA por sus limitaciones, entre ellas la falta de estandarización de la metodología y de las definiciones. Sin embargo subrayan que, excepto en los casos de valores de PA muy altos (HTA de grado 3), no se debe desaconsejar el ejercicio físico, especialmente el aeróbico, a los pacientes o atletas con HTA tratada o sin tratar ya que se considera beneficioso como parte de los cambios del estilo de vida para reducir la PA. 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