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Por un lado, se señala que en las instrucciones previas (IP) el sanitario, concretamente el médico responsable del paciente, no debe ser un mero transmisor de información, sino mucho más. Los médicos tienen que establecer una relación de confianza con los pacientes, para que estos puedan tomar decisiones tras un proceso deliberativo, donde se ponderen todos los factores implicados en la decisión. Respecto a las IP, el médico ha de informar, y además, debe ayudar al paciente en su deliberación. Sin olvidar su protagonismo en la aplicación de las IP. Todo ello es un deber del médico, porque tiene la obligación de preservar la libertad de elección de los pacientes. Y es parte también de su deber de cuidado, ya que planificar las decisiones mejora la calidad de vida de los enfermos en sus etapas finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, resulta importante hacer una precisión entre el «debe» (el deber) y el «debería». Un <span class="elsevierStyleItalic">deber</span> refleja una obligación moral o legal, y por tanto, un deber es de obligado cumplimiento. ¿Estamos obligados a informar y deliberar con nuestros pacientes sobre las IP? El condicional <span class="elsevierStyleItalic">debería</span> incluye una condición o requisito. En el caso de las IP la condición es que se den las circunstancias para que la obligación pueda llevarse a cabo: tiempo, claridad en la información que hay que dar, facilidad para acceder a los registros, cultura de libertad en las decisiones médicas,… Si analizamos el actual panorama sanitario, con las IP estamos más en el <span class="elsevierStyleItalic">debería</span> que en el <span class="elsevierStyleItalic">debe</span>. En el contexto en el que trabajan los médicos no puede exigirse que presten ayuda a todos sus pacientes con las IP, aunque así debería ser, y por tanto, en esa línea debemos trabajar. Consideramos que lo que sí es un deber es cambiar las circunstancias y los medios para que los médicos podamos trabajar con los pacientes en las IP. Una vez que sea así, también se convertirá en un deber ponerlo en práctica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué papel jugamos los médicos y cuándo se debe informar? La respuesta es sencilla: se <span class="elsevierStyleItalic">debería</span> hacer siempre que fuera posible. Los médicos de Atención Primaria con frecuencia conocen al paciente y a su entorno en una etapa que les permite plantear la realización de IP u otras formas de decisiones anticipadas. En consultas especializadas también es posible establecer una relación de confianza prolongada en el tiempo, tanto en Medicina Interna como en otras consultas especializadas. Tampoco hay que olvidar, que durante un proceso agudo de hospitalización se puede informar y alentar a los pacientes a que planifiquen sus decisiones. El contexto hospitalario, concretamente el del ingreso, tiene ventajas y desventajas respecto a la Atención Primaria. Durante la hospitalización puede ser difícil dar una información y tomar decisiones de forma reflexiva. Para informar y realizar IP es deseable contar con tiempo, para hacerlo desde la calma, facilitando así la deliberación del enfermo. Una decisión de tal calibre no ha de tomarse desde el impulso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como ventaja, se ha de señalar, que los procesos agudos hacen que los enfermos tomen conciencia de su enfermedad y de que han de decidir sobre su futuro. Decidir si quieren seguir sometiéndose a determinadas medidas diagnósticas o terapéuticas. En Atención Primaria la continuidad asistencial y la estabilidad del enfermo facilitan la reflexión, pero es posible que el enfermo prefiera retrasar las decisiones, bien porque no sea consciente de su importancia o bien porque no perciba el valor que tiene decidir sobre su salud anticipadamente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta muy interesante el trabajo realizado por los autores de la carta, donde únicamente el 17,5% de los médicos tenía conocimiento objetivo sobre las IP y solo el 15% se siente capacitado para ayudar a sus pacientes sobre las IP. Las deficiencias en el conocimiento de las IP en profesionales sanitarios, tanto en Atención Primaria como en Unidades de Urgencias y Emergencias, ha sido evidenciado en estudios españoles e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. Por ello, para completar nuestro trabajo, efectuado en pacientes hospitalizados en Medicina Interna, hemos realizando una encuesta a médicos de atención especializada sobre IP, para intentar averiguar su opinión al respecto, un trabajo que está en revisión.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 2 cartas se incide igualmente en el desconocimiento que hay por parte de los usuarios acerca de las IP. El conocimiento sobre las IP es insuficiente, además de entre los pacientes, entre sus familiares (aunque en menor medida). La mayoría de los trabajos españoles sobre IP se han realizado en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, pero también en Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en Atención Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Asimismo, se han analizado pacientes en situaciones especiales, con frecuencia oncológicos (casi todos fuera de España)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero también se han estudiado en otras enfermedades como la infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los resultados de nuestro estudio van en la misma línea: el conocimiento por parte de los usuarios en muy deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En nuestra población el conocimiento es aún menor que en estudio de Antolín et al. Pero, como señalan en la carta, las muestras y el contexto también lo son. Coincidimos igualmente en su análisis sobre las posibles causas del desconocimiento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si unimos al desconocimiento que hay sobre las IP entre los usuarios las deficiencias que existen entre los profesionales, se puede afirmar que la aprobación de las normas sobre IP no se ha acompañado de su posterior difusión. Algunos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, incluido el nuestro, han puesto de manifiesto cómo el conocimiento está más relacionado con haber cursado estudios superiores que con la edad. Por tanto, las personas mejor formadas y con un nivel educativo mayor tienen más posibilidades de acceder a un derecho como es planificar las decisiones en salud. Por todo ello, consideramos fundamental el apoyo de la administración para desarrollar programas de difusión y educación sobre IP, programas que, diseñados adecuadamente, se han mostrado eficaces al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. De igual manera que la Ley de Dependencia carece de sentido sin medios económicos para que se lleve a cabo, las normas sobre las IP son nulas si los usuarios y los sanitarios no conocen qué son o de qué manera se realizan. Desde antiguo es sabida la relación que existe entre costumbre y ley. «Las mejores leyes nacen de las costumbres», afirmaba en el siglo XVIII el ensayista Joseph Joubert. En ocasiones sucede al revés. Se pretende que con una ley se adquiera una costumbre, como es el caso de las normas sobre IP. El actual sistema normativo privilegia a los mejor formados y deja sin apenas acceso a las IP a personas con menos nivel educativo, que no pueden adquirir esta «costumbre». Y también desde antiguo se conoce que una ley es buena si lo es para todos: «El legislador no debe proponerse la felicidad de cierto orden de ciudadanos con exclusión de los demás, sino la felicidad de todos» (Platón, Las Leyes, Libro V).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El último comentario es sobre la escasa fe que tienen los enfermos en el efecto de las IP en los médicos. Además de la importancia aún de la tradición paternalista en la relación clínica, ya que muchos enfermos se han educado en una medicina en la que el médico era la autoridad, es primordial reflexionar sobre la importancia de la comunicación. En el terreno de las IP no se trataría solo de explicar lo que son, sino de transmitir que las decisiones planificadas que se vayan a tomar, si están dentro de la buena práctica, van a ser respetadas. 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