Principales aplicaciones de la ecografía clínica en cuidados paliativos

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En este caso el valor es de 189 mL." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn los últimos 20 años, la generalización del uso de la ecografía clínica (EC) o ecografía en el punto de atención, point of care ultrasound (POCUS), ha supuesto un revulsivo en las competencias de numerosas especialidades, lo que ha llevado a las sociedades científicas a fomentar su desarrollo asistencial, docente e investigador. En este sentido, los grupos de trabajo de ecografía clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Federación Europea de Medicina Interna (EFIM) han elaborado una guía para la acreditación de capacitación en EC, un marco en el que deberán desarrollarse los programas formativos en cada centro, suponiendo unos mínimos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">1,2</a>. En esta línea, la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina Interna en España ya ha concluido el borrador del nuevo programa formativo, que se estructura por dominios competenciales, especificando, en las habilidades técnicas, la EC como actividad formativa específica.Aunque el tratamiento médico y los cuidados de confort al enfermo en cuidados paliativos (CP) se encuentran muy protocolizados, el uso de la EC en este ámbito es infrecuente. Para la estrategia de búsqueda se utilizaron los terminos MeSH «palliative care», «palliative medicine», «home care services», «home care system», «hospice care», «point of care systems», «ultrasound» y «ultrasonography». Empleando las fuentes de datos de PubMed-Medline, Scopus, Embase y Cochrane Library, las aportaciones a la bibliografía fueron escasas, incluyendo algunas revisiones y estudios descriptivos en unidades de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">3–5</a>. Es el momento de afianzar la incorporación de esta técnica moderna y atractiva en los CP, fomentando una formación generalizada, estructurada, accesible, de calidad, con niveles de competencias y acreditada.Concepto de ecografía clínicaLa introducción del estetoscopio por René Laënnec en el año 1816 supuso una revolución en la forma de realizar una exploración clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">6</a>. Más de 200 años han transcurrido hasta la incorporación del denominado quinto pilar del examen clínico, la «insonación»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">7</a>. Es un término que hace referencia al empleo de los ultrasonidos (US) de una forma sistematizada como una extensión de la exploración física para la toma de decisiones clínicas, allí donde el paciente está siendo atendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">8,9</a>. Pretende enriquecer el buen razonamiento clínico, pero su objetivo no es sustituir un examen reglado efectuado por un radiólogo o cardiólogo, por ejemplo. Su finalidad es responder, con un estudio en tiempo real, a cuestiones clínicas, generalmente dicotómicas, en escenarios en los que los US poseen rentabilidad (alta sensibilidad y valor predictivo negativo). Además de reducir las incertidumbres y demoras en el diagnóstico, otras ventajas incluyen una curva de aprendizaje rápida para objetivos concretos, la repetibilidad (ausencia de radiaciones ionizantes) y la posibilidad de dirigir procedimientos diagnóstico-terapéuticos, un aspecto clave en la seguridad del paciente. En definitiva, se trata de una herramienta costo-efectiva que es valorada con alto nivel de satisfacción por los pacientes y fomenta el empoderamiento del profesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">10,11</a>. Entre los inconvenientes, la EC es una exploración operador-dependiente. Sin embargo, esta dependencia disminuye con un entrenamiento supervisado por expertos en las situaciones frecuentes y de alta rentabilidad que se desarrollan en la presente revisión.La modernización y miniaturización de los aparatos de ultrasonidos ha permitido disponer de equipos de bolsillo o ultraportátiles que, conectados a una tablet o smartphone, permiten la obtención de imágenes de buena calidad a precios asequibles. Algunos ecógrafos con este perfil de usabilidad disponen de una sonda única multifrecuencia, lo que permite seleccionar la configuración más adecuada a la exploración deseada. Además del almacenamiento estándar, existe también la posibilidad de «subir» a tiempo real las imágenes a un servidor para el análisis y feedback remoto por parte de consultores. Finalmente, los videotutoriales, programas de inteligencia artificial y de realidad aumentada ayudan a optimizar las imágenes y a guiar, de forma segura, la realización de procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">12</a>. Todos estos aspectos cobran mayor importancia en el ámbito de los CP, ya que la mayoría de los pacientes en esta fase de la enfermedad desean ser cuidados en el domicilio, siempre que dispongan de una atención adecuada. Los cuidados que se brindan con este apoyo tecnológico incluyen, entre otros, el diagnóstico de procesos intercurrentes o la realización de procedimientos invasivos sin necesidad, en la mayoría de las ocasiones, de desplazar al paciente a un entorno hospitalario con el impacto físico y emocional que ello puede suponer.Principales aplicaciones de la ecografía clínica en cuidados paliativosSon numerosos los síndromes en los que la EC ha mostrado evidencia en mejorar la rentabilidad de la exploración clínica, desarrollándose protocolos específicos para situaciones diversas como la disnea aguda o el shock, ejemplos que son paradigmáticos de la rentabilidad de la ecografía multiórgano. Una aproximación que también es aplicable a diferentes escenarios en CP ya que hoy día se contempla que la EC debe realizarse, como la exploración clínica tradicional, de forma estandarizada a pacientes con diferentes síndromes, como fiebre, disnea, dolor torácico, dolor abdominal, dolor musculoesquelético, etc. La contribución de esta herramienta en el diagnóstico de situaciones como neumonía, neumotórax, tromboembolia pulmonar o insuficiencia cardiaca agudizada, entre otros procesos, ya no es motivo de controversia.Sin perder de vista este concepto, el presente manuscrito tiene como objetivo desarrollar de manera concisa la utilidad de la EC en algunas situaciones específicas que pueden presentarse en la atención de pacientes paliativos oncológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La SEMI, en el documento de posicionamiento sobre la incorporación de la EC en los servicios de medicina interna, estableció una aproximación de los componentes y tiempo de aprendizaje de la formación en ecografía básica, diferenciando tres niveles secuenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">1</a>. Para los objetivos propuestos en CP, incluidos en el Nivel 1, se necesitan realizar un mínimo de 20 exploraciones supervisadas.Ascitis carcinomatosaLa ascitis es habitual en pacientes con carcinomatosis peritoneal. La rentabilidad del examen clínico en su detección es baja, sobre todo si la cantidad es pequeña o se trata de personas con obesidad o importante meteorismo. Cuando se exploran los signos tradicionales, como matidez y distensión en flancos, la sensibilidad y especificidad es de 75 y 57%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">13,14</a>. Además, para la detección de estos hallazgos es necesario un volumen de líquido no inferior a 1.500 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">15</a>.La ecografía es la prueba de elección para confirmar la presencia de ascitis y su cantidad, además de permitir la realización de paracentesis en el punto de atención, siendo una técnica segura que puede realizarse en el propio domicilio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">16</a>. Las complicaciones derivadas del procedimiento se reducen de manera significativa cuando se emplea la ecografía (4,7 vs. 1,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">17</a>. Asimismo, permite guiar la inserción de catéteres tunelizados permanentes. La ascitis se identifica como una colección homogénea anecoica. Sin embargo, en la ascitis neoplásica, puede apreciarse una ecogenicidad del líquido alterada, septos o loculaciones, implantes peritoneales y en el mesenterio, además de una vascularización aumentada del peritoneo parietal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">18</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">vídeo 1</a> pueden observarse los hallazgos ecográficos en un paciente con ascitis carcinomatosa.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Oclusión intestinalSe trata de una situación relativamente frecuente en fases avanzadas de neoplasias gastrointestinales o pélvicas. La EC permite la identificación de una obstrucción de intestino delgado con una sensibilidad cercana a 90% y una especificidad de 97%, situándose como una técnica superior al estudio radiológico convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">19</a>. Por la accesibilidad, ausencia de radiaciones ionizantes y rapidez en su ejecución, la EC se ha situado como técnica diagnóstica inicial en la detección de esta entidad, seleccionando aquellos pacientes que podrían beneficiarse de la realización de una tomografía computarizada (TC) abdominal o, dependiendo de la situación de la enfermedad, de un manejo conservador sin necesidad de esta prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a>.Son diversos los signos ecográficos que pueden observarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">20,21</a>: asas dilatadas y repletas de líquido, con un diámetro del intestino delgado mayor de 25 mm medido entre las paredes externas. La peristalsis está abolida y el contenido intestinal tiene un peculiar movimiento pendular (to and fro peristalsis). En casos más avanzados, se aprecia un engrosamiento de la pared intestinal (> 3 mm) y de las válvulas conniventes (> 2 mm; signo del teclado o keyboard sign), junto a la existencia de líquido libre bien circunscrito entre asas (tanga sign). La prominencia de válvulas conniventes suele orientar a una localización yeyunal del cuadro oclusivo. Finalmente, la luz del colon, identificable por la presencia de haustras, se encuentra colapsada.En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">vídeo 2</a> puede observarse un caso de oclusión de intestino delgado.Derrame pleuralEl derrame pleural (DP) es un problema clínico frecuente en CP, afectando a 15-20% de los pacientes con cáncer (especialmente pulmón y mama)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">22</a>.La sensibilidad del examen clínico en la detección DP es directamente proporcional al tamaño de este, siendo altamente improbable su diagnóstico cuando la cantidad de líquido es inferior a 300 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">23</a>. La radiografía de tórax estándar, en proyección anteroposterior, resulta de utilidad cuando el volumen es mayor de 200 mL. La ecografía tiene una sensibilidad de 100% para derrames de cuantía superior a 100 mL, detectando incluso cantidades inferiores a 20 mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">23,24</a>. Además de observar los detalles del mismo (septos, loculaciones, ecogenicidad del líquido, etc.), esta técnica permite la caracterización del parénquima pulmonar (atelectasias, condensaciones y masas) y de la pared torácica (masas, lesiones líticas costales, nodularidad o engrosamiento pleural), un aspecto que no es objetivo de la presente revisión.El DP se acumula en las zonas más declives del tórax, especialmente en el seno costofrénico posterolateral cuando el paciente está sentado o semisentado. En el plano coronal se pueden identificar cinco estructuras: hígado/bazo, diafragma, líquido pleural (anecoico o de ecogenicidad variable), pulmón (por lo general colapsado) y pared torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">vídeo 3</a>).Algunos de los signos ecográficos relacionados con el DP se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Aunque existen diferentes fórmulas para calcular el volumen del DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">27</a>, sugerimos una valoración cualitativa. En DP pequeños o loculados es recomendable que la toracocentesis se efectúe bajo control ecográfico en tiempo real dinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">28</a>. De esta forma, el operador localiza el mejor punto de punción, visualizando durante todo el procedimiento la aguja. Con este abordaje, las complicaciones (neumotórax, hemotórax y punciones «blancas») son excepcionales (< 1%). No obstante, en el contexto de los CP, si la cámara de líquido es voluminosa, la técnica puede realizarse en tiempo real estático, en la que el operador mide la distancia entre la piel y el derrame y marca el punto para punción sin visualizar la aguja durante el procedimiento.Aunque tradicionalmente se ha recomendado no drenar un volumen superior a 1.500 mL, no hay evidencia firme para restringir la cantidad de líquido drenada. El factor limitante es el desarrollo de síntomas durante el procedimiento, como opresión torácica, disnea o tos persistente. Una vez finalizado puede comprobarse el normal deslizamiento de la línea pleural, lo que indica la ausencia de neumotórax yatrogénico. No está indicada la realización rutinaria de una radiografía de tórax después de una toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">29</a>. Es una técnica que puede realizarse de manera segura en el domicilio del paciente que recibe CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">30</a>. Finalmente, la EC es útil para guiar la inserción de catéteres tunelizados y otros procedimientos indicados en casos de derrame pleural recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a>.Derrame pericárdico y taponamiento cardiacoLas neoplasias de pulmón, mama, esófago y linfoma frecuentemente producen metástasis pericárdicas. La toxicidad por fármacos (quimioterapia e inmunoterapia) y la radioterapia son otras etiologías que deben considerarse en CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">32</a>. La sensibilidad de la tríada clásica de Beck (hipotensión arterial, distensión venosa yugular, tonos cardiacos apagados) en el diagnóstico de taponamiento es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">33</a>. Salvo por la existencia de pulso paradójico (caída de la presión arterial sistólica > 10 mmHg durante la inspiración, hallazgo sensible pero no específico), ni la exploración clínica clásica ni los hallazgos del ECG o radiografía de tórax predicen la existencia de un taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">33</a>. La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad superior a 90% en la detección de derrame, incluso cuando es realizada por médicos con escasa experiencia, reduciendo la demora en realización de una pericardiocentesis siempre que clínicamente esté indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>.Cualquier derrame pericárdico debe ser clasificado por su impacto hemodinámico, tamaño, distribución, composición y forma de presentación (agudo, subagudo o crónico). Cuando el diámetro entre pericardio parietal y visceral al final de la diástole es mayor de 2 cm (20 mm) se considera grave, correlacionándose con un volumen de líquido mayor de 700 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a>.Aunque en la ecocardiografía reglada debe efectuarse una exploración en todos los planos, en el ámbito de los CP el abordaje de elección es el subcostal o subxifoideo. El derrame pericárdico se identifica como una estructura anecoica de distribución variable alrededor de las cámaras cardiacas. En la afectación neoplásica, la ecogenicidad puede estar alterada y es posible observar septos y un pericardio engrosado o de aspecto nodular. El hallazgo que implica un compromiso hemodinámico es el colapso de las cavidades derechas al final de la diástole. En estos casos, además, la vena cava inferior (VCI) se encuentra pletórica (> 20 mm) y sin variaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a>. El swinging heart se refiere al bamboleo cardiaco en casos de derrame grave y taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">37</a>. Obviamente existen otros signos ecocardiográficos que sugieren compromiso hemodinámico y cuyo desarrollo no es un objetivo básico en CP. Para el diagnóstico de taponamiento, los hallazgos de la EC deben correlacionarse con la presencia de hipotensión arterial, taquicardia y signos de bajo gasto cardiaco. Estos pacientes precisan de una pericardiocentesis urgente en un hospital.En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">vídeo 7</a> se visualiza un derrame pericárdico grave con compromiso de cavidades derechas (colapso del ventrículo derecho).Hidronefrosis y retención aguda de orinaEn pacientes que presentan un deterioro agudo de la función renal o que se encuentran en anuria, el principal objetivo de la EC es la identificación de una uropatía obstructiva, permitiendo en algunos casos actuaciones inmediatas como la derivación urinaria mediante la colocación de una sonda vesical en caso de una retención aguda de orina (RAO).La hidronefrosis traduce la dilatación de la pelvis y cálices renales debido a la obstrucción del flujo de orina por causas intrínsecas (por ejemplo, litiasis, tumor urotelial) o extrínsecas (por ejemplo, adenopatías, tumoración pélvica o retroperitoneal). Las obstrucciones más distales producen hidronefrosis bilateral (por ejemplo, retención aguda de orina, tumoración pélvica, hipertrofia prostática). Aunque la tomografía computarizada (TC) es la prueba de imagen de elección en el diagnóstico y etiología de una hidronefrosis, la EC, con una sensibilidad y especificidad próxima a 90%, representa el método diagnóstico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>.La hidronefrosis puede clasificarse en leve, moderada y grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a>. En fases iniciales de la obstrucción la pelvis renal aparece anecoica. Si esta progresa se dilatan los cálices, pero se conserva la arquitectura pielocalicial. En obstrucción grave y prolongada, las pirámides medulares se adelgazan, la pelvis y cálices aparecen anecoicos y la cortical se adelgaza (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">vídeo 8 y vídeo 9</a>). La hidronefrosis puede confundirse con la presencia de quistes parapiélicos. A diferencia de la dilatación proximal, los quistes no tienen conexión con la vía excretora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">40</a>.Otra aplicación útil de la EC es el cálculo del volumen de orina intravesical, lo que permite el diagnóstico de certeza de una RAO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">41</a>, tal y como se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Existen equipos ultraportátiles que realizan el cálculo de manera automática. Adicionalmente, la EC es útil en la comprobación de la correcta posición de la sonda vesical.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Trombosis venosa profunda de la extremidad inferiorEl cáncer activo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Las dificultades que puede entrañar el diagnóstico clínico de trombosis venosa profunda (TVP) de la extremidad inferior en un paciente oncológico, la elevada mortalidad en pacientes no tratados por progresión a tromboembolia pulmonar (TEP) y los riesgos hemorrágicos del tratamiento con heparina, hacen prioritaria la identificación o la exclusión precoz de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">42</a>. En este sentido, la ecografía de compresión venosa (ECV) realizada por un profesional entrenado, representa una herramienta altamente rentable, con resultados comparables a la ecografía Doppler realizada por un radiólogo. Después de una curva de aprendizaje rápida, la sensibilidad de la EC, en diferentes metaanálisis, alcanza 100% con una especificidad de 91-98%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">43,44</a>.Las estructuras venosas se colapsan con facilidad cuando se comprimen y este es el fundamento de la ECV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La ausencia de colapso venoso completo o la presencia de material ecogénico en su interior (trombo) establecen el diagnóstico de TVP. Si se dispone de Doppler color podrá comprobarse la ausencia de flujo en su interior. No existen diferencias significativas entre la ECV en dos (vena femoral común, vena poplítea) o tres zonas (vena femoral común, vena femoral, vena poplítea)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">45–47</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En los <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">vídeos 10 y 11</a> puede apreciarse una TVP que afecta a la vena femoral común y vena femoral.EC orientada a procedimientosEn apartados previos se ha comentado el beneficio de la EC en la realización de procedimientos, como paracentesis o toracocentesis, como técnicas de gran utilidad en el ámbito de los CP. La bibliografía apoya la realización segura de estas técnicas en el propio domicilio del paciente, evitando traslados innecesarios al hospital (medicina basada en la eficiencia y mínimamente disruptiva para el paciente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">16,30</a>.La EC es una herramienta útil para la canalización de venas periféricas de difícil acceso o colocación de otros dispositivos intravasculares, como catéteres centrales de inserción periférica (PICC) o catéteres de línea media. Finalmente, la ecografía se utiliza como guía de procedimientos invasivos para el tratamiento del dolor oncológico (bloqueo de plexos o nervios periféricos, infiltraciones en procesos musculoesqueléticos diversos, etc.). Estas técnicas son más complejas y requieren de un entrenamiento más extenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">48</a>. Una descripción detallada de estas utilidades no es objetivo de la presente revisión.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La ecografía clínica representa una extensión de la exploración clínica (el quinto pilar).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•No sustituye el buen razonamiento clínico ni un estudio radiológico reglado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Responde a cuestiones, generalmente dicotómicas, en el punto de atención al paciente (domicilio, centro sanitario o sociosanitario).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Aumenta la capacidad resolutiva del médico, evita demoras en el diagnóstico y proporciona información pronóstica y evolutiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Es segura y eficiente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Su empleo enriquece la calidad asistencial, evita maniobras invasivas fútiles y mejora el confort y la calidad de vida del paciente que recibe cuidados paliativos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Se utiliza en situaciones de alta rentabilidad clínica, como TVP, ascitis, derrame pleural o pericárdico, entre otras. Permite guiar la realización de procedimientos sin necesidad de desplazar al paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Aumenta la satisfacción del paciente y del profesional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Es tiempo de implantar esta herramienta en CP, fomentando alianzas y colaboraciones con otras sociedades científicas para crear una estructura organizativa docente común con el objetivo de garantizar una formación de calidad y la acreditación de competencias.</li></ul>FinanciaciónEsta investigación no ha recibido fondos específicos de entidades de financiación pertenecientes al sector público, comerciales ni sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1907660" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1648019" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1907659" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1648020" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Concepto de ecografía clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Principales aplicaciones de la ecografía clínica en cuidados paliativos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ascitis carcinomatosa" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Oclusión intestinal" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derrame pleural" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Hidronefrosis y retención aguda de orina" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "EC orientada a procedimientos" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Financiación" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-02-10" "fechaAceptado" => "2023-03-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1648019" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ecografía clínica" 1 => "Ultrasonidos" 2 => "Cuidados paliativos" 3 => "Medicina paliativa" 4 => "Cuidados domiciliarios" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1648020" "palabras" => array:5 [ 0 => "Point-of-care ultrasound" 1 => "Ultrasound" 2 => "Palliative care" 3 => "Palliative medicine" 4 => "Home care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El uso de la ecografía clínica, entendida como una extensión de la exploración física que ayuda a la toma de decisiones clínicas en tiempo real, se ha generalizado en diversas especialidades médicas y quirúrgicas. En los últimos años, los avances tecnológicos han permitido disponer de ecógrafos de bolsillo, económicamente asequibles, que pueden ser utilizados en el propio domicilio del paciente. En esta revisión se describen las principales aplicaciones de la ecografía clínica en cuidados paliativos, un escenario de potencial utilidad tanto para mejorar la certeza en el diagnóstico de procesos agudos intercurrentes, que producen un impacto en la calidad de vida del paciente, como para guiar la realización de procedimientos invasivos sin necesidad de desplazamientos al medio hospitalario. 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The purpose of this paper is to describe how clinical ultrasound may be applied in Palliative Care, where it can be a valuable tool to assist the clinician in making better clinical decisions and to assist in accurately guiding palliative procedures. Furthermore, it can be used to identify unnecessary hospitalizations and prevent them from occurring. 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como las estructuras subdiafragmáticas desaparecen durante la inspiración por el artefacto generado en un pulmón aireado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">vídeo 4</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de la columna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visualización del esqueleto vertebral en presencia de DP abundante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">vídeo 5</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de la medusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimiento ondulante del pulmón colapsado en el DP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo del plancton \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Denota la presencia de imágenes ecogénicas puntiformes que se movilizan con la respiración y que podrían indicar una naturaleza hemorrágica o exudativa del DP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">vídeo 6</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3184302.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signos ecográficos relacionados con derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">25,26</a>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => 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un marco en el que deber&#225;n desarrollarse los programas formativos en cada centro&#44; suponiendo unos m&#237;nimos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; la Comisi&#243;n Nacional de la Especialidad de Medicina Interna en Espa&#241;a ya ha concluido el borrador del nuevo programa formativo&#44; que se estructura por dominios competenciales&#44; especificando&#44; en las habilidades t&#233;cnicas&#44; la EC como actividad formativa espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento m&#233;dico y los cuidados de confort al enfermo en cuidados paliativos &#40;CP&#41; se encuentran muy protocolizados&#44; el uso de la EC en este &#225;mbito es infrecuente&#46; Para la estrategia de b&#250;squeda se utilizaron los terminos MeSH &#171;<span class="elsevierStyleItalic">palliative care</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">palliative medicine</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">home care services</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">home care system</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">hospice care</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">point of care systems</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ultrasound</span>&#187; y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ultrasonography</span>&#187;&#46; Empleando las fuentes de datos de PubMed-Medline&#44; Scopus&#44; Embase y Cochrane Library&#44; las aportaciones a la bibliograf&#237;a fueron escasas&#44; incluyendo algunas revisiones y estudios descriptivos en unidades de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Es el momento de afianzar la incorporaci&#243;n de esta t&#233;cnica moderna y atractiva en los CP&#44; fomentando una formaci&#243;n generalizada&#44; estructurada&#44; accesible&#44; de calidad&#44; con niveles de competencias y acreditada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Concepto de ecograf&#237;a cl&#237;nica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n del estetoscopio por Ren&#233; La&#235;nnec en el a&#241;o 1816 supuso una revoluci&#243;n en la forma de realizar una exploraci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; M&#225;s de 200 a&#241;os han transcurrido hasta la incorporaci&#243;n del denominado quinto pilar del examen cl&#237;nico&#44; la &#171;insonaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es un t&#233;rmino que hace referencia al empleo de los ultrasonidos &#40;US&#41; de una forma sistematizada como una extensi&#243;n de la exploraci&#243;n f&#237;sica para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; all&#237; donde el paciente est&#225; siendo atendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Pretende enriquecer el buen razonamiento cl&#237;nico&#44; pero su objetivo no es sustituir un examen reglado efectuado por un radi&#243;logo o cardi&#243;logo&#44; por ejemplo&#46; Su finalidad es responder&#44; con un estudio en tiempo real&#44; a cuestiones cl&#237;nicas&#44; generalmente dicot&#243;micas&#44; en escenarios en los que los US poseen rentabilidad &#40;alta sensibilidad y valor predictivo negativo&#41;&#46; Adem&#225;s de reducir las incertidumbres y demoras en el diagn&#243;stico&#44; otras ventajas incluyen una curva de aprendizaje r&#225;pida para objetivos concretos&#44; la repetibilidad &#40;ausencia de radiaciones ionizantes&#41; y la posibilidad de dirigir procedimientos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos&#44; un aspecto clave en la seguridad del paciente&#46; En definitiva&#44; se trata de una herramienta costo-efectiva que es valorada con alto nivel de satisfacci&#243;n por los pacientes y fomenta el empoderamiento del profesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Entre los inconvenientes&#44; la EC es una exploraci&#243;n operador-dependiente&#46; Sin embargo&#44; esta dependencia disminuye con un entrenamiento supervisado por expertos en las situaciones frecuentes y de alta rentabilidad que se desarrollan en la presente revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modernizaci&#243;n y miniaturizaci&#243;n de los aparatos de ultrasonidos ha permitido disponer de equipos de bolsillo o ultraport&#225;tiles que&#44; conectados a una <span class="elsevierStyleItalic">tablet o smartphone</span>&#44; permiten la obtenci&#243;n de im&#225;genes de buena calidad a precios asequibles&#46; Algunos ec&#243;grafos con este perfil de usabilidad disponen de una sonda &#250;nica multifrecuencia&#44; lo que permite seleccionar la configuraci&#243;n m&#225;s adecuada a la exploraci&#243;n deseada&#46; Adem&#225;s del almacenamiento est&#225;ndar&#44; existe tambi&#233;n la posibilidad de &#171;subir&#187; a tiempo real las im&#225;genes a un servidor para el an&#225;lisis y <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> remoto por parte de consultores&#46; Finalmente&#44; los videotutoriales&#44; programas de inteligencia artificial y de realidad aumentada ayudan a optimizar las im&#225;genes y a guiar&#44; de forma segura&#44; la realizaci&#243;n de procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Todos estos aspectos cobran mayor importancia en el &#225;mbito de los CP&#44; ya que la mayor&#237;a de los pacientes en esta fase de la enfermedad desean ser cuidados en el domicilio&#44; siempre que dispongan de una atenci&#243;n adecuada&#46; Los cuidados que se brindan con este apoyo tecnol&#243;gico incluyen&#44; entre otros&#44; el diagn&#243;stico de procesos intercurrentes o la realizaci&#243;n de procedimientos invasivos sin necesidad&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; de desplazar al paciente a un entorno hospitalario con el impacto f&#237;sico y emocional que ello puede suponer&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Principales aplicaciones de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en cuidados paliativos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los s&#237;ndromes en los que la EC ha mostrado evidencia en mejorar la rentabilidad de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; desarroll&#225;ndose protocolos espec&#237;ficos para situaciones diversas como la disnea aguda o el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; ejemplos que son paradigm&#225;ticos de la rentabilidad de la ecograf&#237;a multi&#243;rgano&#46; Una aproximaci&#243;n que tambi&#233;n es aplicable a diferentes escenarios en CP ya que hoy d&#237;a se contempla que la EC debe realizarse&#44; como la exploraci&#243;n cl&#237;nica tradicional&#44; de forma estandarizada a pacientes con diferentes s&#237;ndromes&#44; como fiebre&#44; disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; dolor abdominal&#44; dolor musculoesquel&#233;tico&#44; etc&#46; La contribuci&#243;n de esta herramienta en el diagn&#243;stico de situaciones como neumon&#237;a&#44; neumot&#243;rax&#44; tromboembolia pulmonar o insuficiencia cardiaca agudizada&#44; entre otros procesos&#44; ya no es motivo de controversia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin perder de vista este concepto&#44; el presente manuscrito tiene como objetivo desarrollar de manera concisa la utilidad de la EC en algunas situaciones espec&#237;ficas que pueden presentarse en la atenci&#243;n de pacientes paliativos oncol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEMI&#44; en el documento de posicionamiento sobre la incorporaci&#243;n de la EC en los servicios de medicina interna&#44; estableci&#243; una aproximaci&#243;n de los componentes y tiempo de aprendizaje de la formaci&#243;n en ecograf&#237;a b&#225;sica&#44; diferenciando tres niveles secuenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para los objetivos propuestos en CP&#44; incluidos en el Nivel 1&#44; se necesitan realizar un m&#237;nimo de 20 exploraciones supervisadas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ascitis carcinomatosa</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ascitis es habitual en pacientes con carcinomatosis peritoneal&#46; La rentabilidad del examen cl&#237;nico en su detecci&#243;n es baja&#44; sobre todo si la cantidad es peque&#241;a o se trata de personas con obesidad o importante meteorismo&#46; Cuando se exploran los signos tradicionales&#44; como matidez y distensi&#243;n en flancos&#44; la sensibilidad y especificidad es de 75 y 57&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; para la detecci&#243;n de estos hallazgos es necesario un volumen de l&#237;quido no inferior a 1&#46;500 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es la prueba de elecci&#243;n para confirmar la presencia de ascitis y su cantidad&#44; adem&#225;s de permitir la realizaci&#243;n de paracentesis en el punto de atenci&#243;n&#44; siendo una t&#233;cnica segura que puede realizarse en el propio domicilio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las complicaciones derivadas del procedimiento se reducen de manera significativa cuando se emplea la ecograf&#237;a &#40;4&#44;7 vs&#46; 1&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Asimismo&#44; permite guiar la inserci&#243;n de cat&#233;teres tunelizados permanentes&#46; La ascitis se identifica como una colecci&#243;n homog&#233;nea anecoica&#46; Sin embargo&#44; en la ascitis neopl&#225;sica&#44; puede apreciarse una ecogenicidad del l&#237;quido alterada&#44; septos o loculaciones&#44; implantes peritoneales y en el mesenterio&#44; adem&#225;s de una vascularizaci&#243;n aumentada del peritoneo parietal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 1</a> pueden observarse los hallazgos ecogr&#225;ficos en un paciente con ascitis carcinomatosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Oclusi&#243;n intestinal</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una situaci&#243;n relativamente frecuente en fases avanzadas de neoplasias gastrointestinales o p&#233;lvicas&#46; La EC permite la identificaci&#243;n de una obstrucci&#243;n de intestino delgado con una sensibilidad cercana a 90&#37; y una especificidad de 97&#37;&#44; situ&#225;ndose como una t&#233;cnica superior al estudio radiol&#243;gico convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por la accesibilidad&#44; ausencia de radiaciones ionizantes y rapidez en su ejecuci&#243;n&#44; la EC se ha situado como t&#233;cnica diagn&#243;stica inicial en la detecci&#243;n de esta entidad&#44; seleccionando aquellos pacientes que podr&#237;an beneficiarse de la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal o&#44; dependiendo de la situaci&#243;n de la enfermedad&#44; de un manejo conservador sin necesidad de esta prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversos los signos ecogr&#225;ficos que pueden observarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#58; asas dilatadas y repletas de l&#237;quido&#44; con un di&#225;metro del intestino delgado mayor de 25 mm medido entre las paredes externas&#46; La peristalsis est&#225; abolida y el contenido intestinal tiene un peculiar movimiento pendular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">to and fro peristalsis</span>&#41;&#46; En casos m&#225;s avanzados&#44; se aprecia un engrosamiento de la pared intestinal &#40;&#62; 3 mm&#41; y de las v&#225;lvulas conniventes &#40;&#62; 2 mm&#59; signo del teclado o <span class="elsevierStyleItalic">keyboard sign</span>&#41;&#44; junto a la existencia de l&#237;quido libre bien circunscrito entre asas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tanga sign</span>&#41;&#46; La prominencia de v&#225;lvulas conniventes suele orientar a una localizaci&#243;n yeyunal del cuadro oclusivo&#46; Finalmente&#44; la luz del colon&#44; identificable por la presencia de haustras&#44; se encuentra colapsada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 2</a> puede observarse un caso de oclusi&#243;n de intestino delgado&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derrame pleural</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural &#40;DP&#41; es un problema cl&#237;nico frecuente en CP&#44; afectando a 15-20&#37; de los pacientes con c&#225;ncer &#40;especialmente pulm&#243;n y mama&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad del examen cl&#237;nico en la detecci&#243;n DP es directamente proporcional al tama&#241;o de este&#44; siendo altamente improbable su diagn&#243;stico cuando la cantidad de l&#237;quido es inferior a 300 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax est&#225;ndar&#44; en proyecci&#243;n anteroposterior&#44; resulta de utilidad cuando el volumen es mayor de 200 mL&#46; La ecograf&#237;a tiene una sensibilidad de 100&#37; para derrames de cuant&#237;a superior a 100 mL&#44; detectando incluso cantidades inferiores a 20 mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Adem&#225;s de observar los detalles del mismo &#40;septos&#44; loculaciones&#44; ecogenicidad del l&#237;quido&#44; etc&#46;&#41;&#44; esta t&#233;cnica permite la caracterizaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar &#40;atelectasias&#44; condensaciones y masas&#41; y de la pared tor&#225;cica &#40;masas&#44; lesiones l&#237;ticas costales&#44; nodularidad o engrosamiento pleural&#41;&#44; un aspecto que no es objetivo de la presente revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP se acumula en las zonas m&#225;s declives del t&#243;rax&#44; especialmente en el seno costofr&#233;nico posterolateral cuando el paciente est&#225; sentado o semisentado&#46; En el plano coronal se pueden identificar cinco estructuras&#58; h&#237;gado&#47;bazo&#44; diafragma&#44; l&#237;quido pleural &#40;anecoico o de ecogenicidad variable&#41;&#44; pulm&#243;n &#40;por lo general colapsado&#41; y pared tor&#225;cica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los signos ecogr&#225;ficos relacionados con el DP se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diferentes f&#243;rmulas para calcular el volumen del DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; sugerimos una valoraci&#243;n cualitativa&#46; En DP peque&#241;os o loculados es recomendable que la toracocentesis se efect&#250;e bajo control ecogr&#225;fico en tiempo real din&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De esta forma&#44; el operador localiza el mejor punto de punci&#243;n&#44; visualizando durante todo el procedimiento la aguja&#46; Con este abordaje&#44; las complicaciones &#40;neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax y punciones &#171;blancas&#187;&#41; son excepcionales &#40;&#60; 1&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; en el contexto de los CP&#44; si la c&#225;mara de l&#237;quido es voluminosa&#44; la t&#233;cnica puede realizarse en tiempo real est&#225;tico&#44; en la que el operador mide la distancia entre la piel y el derrame y marca el punto para punci&#243;n sin visualizar la aguja durante el procedimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se ha recomendado no drenar un volumen superior a 1&#46;500 mL&#44; no hay evidencia firme para restringir la cantidad de l&#237;quido drenada&#46; El factor limitante es el desarrollo de s&#237;ntomas durante el procedimiento&#44; como opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; disnea o tos persistente&#46; Una vez finalizado puede comprobarse el normal deslizamiento de la l&#237;nea pleural&#44; lo que indica la ausencia de neumot&#243;rax yatrog&#233;nico&#46; No est&#225; indicada la realizaci&#243;n rutinaria de una radiograf&#237;a de t&#243;rax despu&#233;s de una toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es una t&#233;cnica que puede realizarse de manera segura en el domicilio del paciente que recibe CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Finalmente&#44; la EC es &#250;til para guiar la inserci&#243;n de cat&#233;teres tunelizados y otros procedimientos indicados en casos de derrame pleural recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derrame peric&#225;rdico y taponamiento cardiaco</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias de pulm&#243;n&#44; mama&#44; es&#243;fago y linfoma frecuentemente producen met&#225;stasis peric&#225;rdicas&#46; La toxicidad por f&#225;rmacos &#40;quimioterapia e inmunoterapia&#41; y la radioterapia son otras etiolog&#237;as que deben considerarse en CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La sensibilidad de la tr&#237;ada cl&#225;sica de Beck &#40;hipotensi&#243;n arterial&#44; distensi&#243;n venosa yugular&#44; tonos cardiacos apagados&#41; en el diagn&#243;stico de taponamiento es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Salvo por la existencia de pulso parad&#243;jico &#40;ca&#237;da de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#62; 10 mmHg durante la inspiraci&#243;n&#44; hallazgo sensible pero no espec&#237;fico&#41;&#44; ni la exploraci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica ni los hallazgos del ECG o radiograf&#237;a de t&#243;rax predicen la existencia de un taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La ecograf&#237;a tiene una sensibilidad y especificidad superior a 90&#37; en la detecci&#243;n de derrame&#44; incluso cuando es realizada por m&#233;dicos con escasa experiencia&#44; reduciendo la demora en realizaci&#243;n de una pericardiocentesis siempre que cl&#237;nicamente est&#233; indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier derrame peric&#225;rdico debe ser clasificado por su impacto hemodin&#225;mico&#44; tama&#241;o&#44; distribuci&#243;n&#44; composici&#243;n y forma de presentaci&#243;n &#40;agudo&#44; subagudo o cr&#243;nico&#41;&#46; Cuando el di&#225;metro entre pericardio parietal y visceral al final de la di&#225;stole es mayor de 2 cm &#40;20 mm&#41; se considera grave&#44; correlacion&#225;ndose con un volumen de l&#237;quido mayor de 700 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la ecocardiograf&#237;a reglada debe efectuarse una exploraci&#243;n en todos los planos&#44; en el &#225;mbito de los CP el abordaje de elecci&#243;n es el subcostal o subxifoideo&#46; El derrame peric&#225;rdico se identifica como una estructura anecoica de distribuci&#243;n variable alrededor de las c&#225;maras cardiacas&#46; En la afectaci&#243;n neopl&#225;sica&#44; la ecogenicidad puede estar alterada y es posible observar septos y un pericardio engrosado o de aspecto nodular&#46; El hallazgo que implica un compromiso hemodin&#225;mico es el colapso de las cavidades derechas al final de la di&#225;stole&#46; En estos casos&#44; adem&#225;s&#44; la vena cava inferior &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I&#41; se encuentra plet&#243;rica &#40;&#62; 20 mm&#41; y sin variaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">swinging heart</span> se refiere al bamboleo cardiaco en casos de derrame grave y taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Obviamente existen otros signos ecocardiogr&#225;ficos que sugieren compromiso hemodin&#225;mico y cuyo desarrollo no es un objetivo b&#225;sico en CP&#46; Para el diagn&#243;stico de taponamiento&#44; los hallazgos de la EC deben correlacionarse con la presencia de hipotensi&#243;n arterial&#44; taquicardia y signos de bajo gasto cardiaco&#46; Estos pacientes precisan de una pericardiocentesis urgente en un hospital&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 7</a> se visualiza un derrame peric&#225;rdico grave con compromiso de cavidades derechas &#40;colapso del ventr&#237;culo derecho&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hidronefrosis y retenci&#243;n aguda de orina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que presentan un deterioro agudo de la funci&#243;n renal o que se encuentran en anuria&#44; el principal objetivo de la EC es la identificaci&#243;n de una uropat&#237;a obstructiva&#44; permitiendo en algunos casos actuaciones inmediatas como la derivaci&#243;n urinaria mediante la colocaci&#243;n de una sonda vesical en caso de una retenci&#243;n aguda de orina &#40;RAO&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidronefrosis traduce la dilataci&#243;n de la pelvis y c&#225;lices renales debido a la obstrucci&#243;n del flujo de orina por causas intr&#237;nsecas &#40;por ejemplo&#44; litiasis&#44; tumor urotelial&#41; o extr&#237;nsecas &#40;por ejemplo&#44; adenopat&#237;as&#44; tumoraci&#243;n p&#233;lvica o retroperitoneal&#41;&#46; Las obstrucciones m&#225;s distales producen hidronefrosis bilateral &#40;por ejemplo&#44; retenci&#243;n aguda de orina&#44; tumoraci&#243;n p&#233;lvica&#44; hipertrofia prost&#225;tica&#41;&#46; Aunque la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; es la prueba de imagen de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico y etiolog&#237;a de una hidronefrosis&#44; la EC&#44; con una sensibilidad y especificidad pr&#243;xima a 90&#37;&#44; representa el m&#233;todo diagn&#243;stico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidronefrosis puede clasificarse en leve&#44; moderada y grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En fases iniciales de la obstrucci&#243;n la pelvis renal aparece anecoica&#46; Si esta progresa se dilatan los c&#225;lices&#44; pero se conserva la arquitectura pielocalicial&#46; En obstrucci&#243;n grave y prolongada&#44; las pir&#225;mides medulares se adelgazan&#44; la pelvis y c&#225;lices aparecen anecoicos y la cortical se adelgaza &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 8 y v&#237;deo 9</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46;</span> La hidronefrosis puede confundirse con la presencia de quistes parapi&#233;licos&#46; A diferencia de la dilataci&#243;n proximal&#44; los quistes no tienen conexi&#243;n con la v&#237;a excretora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aplicaci&#243;n &#250;til de la EC es el c&#225;lculo del volumen de orina intravesical&#44; lo que permite el diagn&#243;stico de certeza de una RAO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; tal y como se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Existen equipos ultraport&#225;tiles que realizan el c&#225;lculo de manera autom&#225;tica&#46; Adicionalmente&#44; la EC es &#250;til en la comprobaci&#243;n de la correcta posici&#243;n de la sonda vesical&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer activo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41;&#46; Las dificultades que puede entra&#241;ar el diagn&#243;stico cl&#237;nico de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; de la extremidad inferior en un paciente oncol&#243;gico&#44; la elevada mortalidad en pacientes no tratados por progresi&#243;n a tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; y los riesgos hemorr&#225;gicos del tratamiento con heparina&#44; hacen prioritaria la identificaci&#243;n o la exclusi&#243;n precoz de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En este sentido&#44; la ecograf&#237;a de compresi&#243;n venosa &#40;ECV&#41; realizada por un profesional entrenado&#44; representa una herramienta altamente rentable&#44; con resultados comparables a la ecograf&#237;a Doppler realizada por un radi&#243;logo&#46; Despu&#233;s de una curva de aprendizaje r&#225;pida&#44; la sensibilidad de la EC&#44; en diferentes metaan&#225;lisis&#44; alcanza 100&#37; con una especificidad de 91-98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras venosas se colapsan con facilidad cuando se comprimen y este es el fundamento de la ECV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La ausencia de colapso venoso completo o la presencia de material ecog&#233;nico en su interior &#40;trombo&#41; establecen el diagn&#243;stico de TVP&#46; Si se dispone de Doppler color podr&#225; comprobarse la ausencia de flujo en su interior&#46; No existen diferencias significativas entre la ECV en dos &#40;vena femoral com&#250;n&#44; vena popl&#237;tea&#41; o tres zonas &#40;vena femoral com&#250;n&#44; vena femoral&#44; vena popl&#237;tea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deos 10 y 11</a> puede apreciarse una TVP que afecta a la vena femoral com&#250;n y vena femoral&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">EC orientada a procedimientos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En apartados previos se ha comentado el beneficio de la EC en la realizaci&#243;n de procedimientos&#44; como paracentesis o toracocentesis&#44; como t&#233;cnicas de gran utilidad en el &#225;mbito de los CP&#46; La bibliograf&#237;a apoya la realizaci&#243;n segura de estas t&#233;cnicas en el propio domicilio del paciente&#44; evitando traslados innecesarios al hospital &#40;medicina basada en la eficiencia y m&#237;nimamente disruptiva para el paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC es una herramienta &#250;til para la canalizaci&#243;n de venas perif&#233;ricas de dif&#237;cil acceso o colocaci&#243;n de otros dispositivos intravasculares&#44; como cat&#233;teres centrales de inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;PICC&#41; o cat&#233;teres de l&#237;nea media&#46; Finalmente&#44; la ecograf&#237;a se utiliza como gu&#237;a de procedimientos invasivos para el tratamiento del dolor oncol&#243;gico &#40;bloqueo de plexos o nervios perif&#233;ricos&#44; infiltraciones en procesos musculoesquel&#233;ticos diversos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estas t&#233;cnicas son m&#225;s complejas y requieren de un entrenamiento m&#225;s extenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Una descripci&#243;n detallada de estas utilidades no es objetivo de la presente revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cl&#237;nica representa una extensi&#243;n de la exploraci&#243;n cl&#237;nica &#40;el quinto pilar&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No sustituye el buen razonamiento cl&#237;nico ni un estudio radiol&#243;gico reglado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responde a cuestiones&#44; generalmente dicot&#243;micas&#44; en el punto de atenci&#243;n al paciente &#40;domicilio&#44; centro sanitario o sociosanitario&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la capacidad resolutiva del m&#233;dico&#44; evita demoras en el diagn&#243;stico y proporciona informaci&#243;n pron&#243;stica y evolutiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es segura y eficiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su empleo enriquece la calidad asistencial&#44; evita maniobras invasivas f&#250;tiles y mejora el confort y la calidad de vida del paciente que recibe cuidados paliativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza en situaciones de alta rentabilidad cl&#237;nica&#44; como TVP&#44; ascitis&#44; derrame pleural o peric&#225;rdico&#44; entre otras&#46; Permite guiar la realizaci&#243;n de procedimientos sin necesidad de desplazar al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la satisfacci&#243;n del paciente y del profesional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tiempo de implantar esta herramienta en CP&#44; fomentando alianzas y colaboraciones con otras sociedades cient&#237;ficas para crear una estructura organizativa docente com&#250;n con el objetivo de garantizar una formaci&#243;n de calidad y la acreditaci&#243;n de competencias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n no ha recibido fondos espec&#237;ficos de entidades de financiaci&#243;n pertenecientes al sector p&#250;blico&#44; comerciales ni sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de ascitis&#44; identificaci&#243;n de cuadro oclusivo intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de derrame peric&#225;rdico y taponamientoEstimaci&#243;n de la volemia mediante valoraci&#243;n del di&#225;metro y colapsabilidad de la vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de hidronefrosis y retenci&#243;n aguda de orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paracentesis&#44; toracocentesis&#44; accesos venosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signo ecogr&#225;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la cortina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En condiciones normales tanto el diafragma como las estructuras subdiafragm&#225;ticas desaparecen durante la inspiraci&#243;n por el artefacto generado en un pulm&#243;n aireado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 4</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visualizaci&#243;n del esqueleto vertebral en presencia de DP abundante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 5</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la medusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movimiento ondulante del pulm&#243;n colapsado en el DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo del plancton&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Denota la presencia de im&#225;genes ecog&#233;nicas puntiformes que se movilizan con la respiraci&#243;n y que podr&#237;an indicar una naturaleza hemorr&#225;gica o exudativa del DP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 6</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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