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un marco en el que deber&#225;n desarrollarse los programas formativos en cada centro&#44; suponiendo unos m&#237;nimos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; la Comisi&#243;n Nacional de la Especialidad de Medicina Interna en Espa&#241;a ya ha concluido el borrador del nuevo programa formativo&#44; que se estructura por dominios competenciales&#44; especificando&#44; en las habilidades t&#233;cnicas&#44; la EC como actividad formativa espec&#237;fica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento m&#233;dico y los cuidados de confort al enfermo en cuidados paliativos &#40;CP&#41; se encuentran muy protocolizados&#44; el uso de la EC en este &#225;mbito es infrecuente&#46; Para la estrategia de b&#250;squeda se utilizaron los terminos MeSH &#171;<span class="elsevierStyleItalic">palliative care</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">palliative medicine</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">home care services</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">home care system</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">hospice care</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">point of care systems</span>&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ultrasound</span>&#187; y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">ultrasonography</span>&#187;&#46; Empleando las fuentes de datos de PubMed-Medline&#44; Scopus&#44; Embase y Cochrane Library&#44; las aportaciones a la bibliograf&#237;a fueron escasas&#44; incluyendo algunas revisiones y estudios descriptivos en unidades de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Es el momento de afianzar la incorporaci&#243;n de esta t&#233;cnica moderna y atractiva en los CP&#44; fomentando una formaci&#243;n generalizada&#44; estructurada&#44; accesible&#44; de calidad&#44; con niveles de competencias y acreditada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Concepto de ecograf&#237;a cl&#237;nica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n del estetoscopio por Ren&#233; La&#235;nnec en el a&#241;o 1816 supuso una revoluci&#243;n en la forma de realizar una exploraci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; M&#225;s de 200 a&#241;os han transcurrido hasta la incorporaci&#243;n del denominado quinto pilar del examen cl&#237;nico&#44; la &#171;insonaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es un t&#233;rmino que hace referencia al empleo de los ultrasonidos &#40;US&#41; de una forma sistematizada como una extensi&#243;n de la exploraci&#243;n f&#237;sica para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; all&#237; donde el paciente est&#225; siendo atendido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Pretende enriquecer el buen razonamiento cl&#237;nico&#44; pero su objetivo no es sustituir un examen reglado efectuado por un radi&#243;logo o cardi&#243;logo&#44; por ejemplo&#46; Su finalidad es responder&#44; con un estudio en tiempo real&#44; a cuestiones cl&#237;nicas&#44; generalmente dicot&#243;micas&#44; en escenarios en los que los US poseen rentabilidad &#40;alta sensibilidad y valor predictivo negativo&#41;&#46; Adem&#225;s de reducir las incertidumbres y demoras en el diagn&#243;stico&#44; otras ventajas incluyen una curva de aprendizaje r&#225;pida para objetivos concretos&#44; la repetibilidad &#40;ausencia de radiaciones ionizantes&#41; y la posibilidad de dirigir procedimientos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos&#44; un aspecto clave en la seguridad del paciente&#46; En definitiva&#44; se trata de una herramienta costo-efectiva que es valorada con alto nivel de satisfacci&#243;n por los pacientes y fomenta el empoderamiento del profesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Entre los inconvenientes&#44; la EC es una exploraci&#243;n operador-dependiente&#46; Sin embargo&#44; esta dependencia disminuye con un entrenamiento supervisado por expertos en las situaciones frecuentes y de alta rentabilidad que se desarrollan en la presente revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modernizaci&#243;n y miniaturizaci&#243;n de los aparatos de ultrasonidos ha permitido disponer de equipos de bolsillo o ultraport&#225;tiles que&#44; conectados a una <span class="elsevierStyleItalic">tablet o smartphone</span>&#44; permiten la obtenci&#243;n de im&#225;genes de buena calidad a precios asequibles&#46; Algunos ec&#243;grafos con este perfil de usabilidad disponen de una sonda &#250;nica multifrecuencia&#44; lo que permite seleccionar la configuraci&#243;n m&#225;s adecuada a la exploraci&#243;n deseada&#46; Adem&#225;s del almacenamiento est&#225;ndar&#44; existe tambi&#233;n la posibilidad de &#171;subir&#187; a tiempo real las im&#225;genes a un servidor para el an&#225;lisis y <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> remoto por parte de consultores&#46; Finalmente&#44; los videotutoriales&#44; programas de inteligencia artificial y de realidad aumentada ayudan a optimizar las im&#225;genes y a guiar&#44; de forma segura&#44; la realizaci&#243;n de procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Todos estos aspectos cobran mayor importancia en el &#225;mbito de los CP&#44; ya que la mayor&#237;a de los pacientes en esta fase de la enfermedad desean ser cuidados en el domicilio&#44; siempre que dispongan de una atenci&#243;n adecuada&#46; Los cuidados que se brindan con este apoyo tecnol&#243;gico incluyen&#44; entre otros&#44; el diagn&#243;stico de procesos intercurrentes o la realizaci&#243;n de procedimientos invasivos sin necesidad&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; de desplazar al paciente a un entorno hospitalario con el impacto f&#237;sico y emocional que ello puede suponer&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Principales aplicaciones de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en cuidados paliativos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los s&#237;ndromes en los que la EC ha mostrado evidencia en mejorar la rentabilidad de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; desarroll&#225;ndose protocolos espec&#237;ficos para situaciones diversas como la disnea aguda o el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; ejemplos que son paradigm&#225;ticos de la rentabilidad de la ecograf&#237;a multi&#243;rgano&#46; Una aproximaci&#243;n que tambi&#233;n es aplicable a diferentes escenarios en CP ya que hoy d&#237;a se contempla que la EC debe realizarse&#44; como la exploraci&#243;n cl&#237;nica tradicional&#44; de forma estandarizada a pacientes con diferentes s&#237;ndromes&#44; como fiebre&#44; disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; dolor abdominal&#44; dolor musculoesquel&#233;tico&#44; etc&#46; La contribuci&#243;n de esta herramienta en el diagn&#243;stico de situaciones como neumon&#237;a&#44; neumot&#243;rax&#44; tromboembolia pulmonar o insuficiencia cardiaca agudizada&#44; entre otros procesos&#44; ya no es motivo de controversia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin perder de vista este concepto&#44; el presente manuscrito tiene como objetivo desarrollar de manera concisa la utilidad de la EC en algunas situaciones espec&#237;ficas que pueden presentarse en la atenci&#243;n de pacientes paliativos oncol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEMI&#44; en el documento de posicionamiento sobre la incorporaci&#243;n de la EC en los servicios de medicina interna&#44; estableci&#243; una aproximaci&#243;n de los componentes y tiempo de aprendizaje de la formaci&#243;n en ecograf&#237;a b&#225;sica&#44; diferenciando tres niveles secuenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para los objetivos propuestos en CP&#44; incluidos en el Nivel 1&#44; se necesitan realizar un m&#237;nimo de 20 exploraciones supervisadas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ascitis carcinomatosa</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ascitis es habitual en pacientes con carcinomatosis peritoneal&#46; La rentabilidad del examen cl&#237;nico en su detecci&#243;n es baja&#44; sobre todo si la cantidad es peque&#241;a o se trata de personas con obesidad o importante meteorismo&#46; Cuando se exploran los signos tradicionales&#44; como matidez y distensi&#243;n en flancos&#44; la sensibilidad y especificidad es de 75 y 57&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; para la detecci&#243;n de estos hallazgos es necesario un volumen de l&#237;quido no inferior a 1&#46;500 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es la prueba de elecci&#243;n para confirmar la presencia de ascitis y su cantidad&#44; adem&#225;s de permitir la realizaci&#243;n de paracentesis en el punto de atenci&#243;n&#44; siendo una t&#233;cnica segura que puede realizarse en el propio domicilio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las complicaciones derivadas del procedimiento se reducen de manera significativa cuando se emplea la ecograf&#237;a &#40;4&#44;7 vs&#46; 1&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Asimismo&#44; permite guiar la inserci&#243;n de cat&#233;teres tunelizados permanentes&#46; La ascitis se identifica como una colecci&#243;n homog&#233;nea anecoica&#46; Sin embargo&#44; en la ascitis neopl&#225;sica&#44; puede apreciarse una ecogenicidad del l&#237;quido alterada&#44; septos o loculaciones&#44; implantes peritoneales y en el mesenterio&#44; adem&#225;s de una vascularizaci&#243;n aumentada del peritoneo parietal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 1</a> pueden observarse los hallazgos ecogr&#225;ficos en un paciente con ascitis carcinomatosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Oclusi&#243;n intestinal</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una situaci&#243;n relativamente frecuente en fases avanzadas de neoplasias gastrointestinales o p&#233;lvicas&#46; La EC permite la identificaci&#243;n de una obstrucci&#243;n de intestino delgado con una sensibilidad cercana a 90&#37; y una especificidad de 97&#37;&#44; situ&#225;ndose como una t&#233;cnica superior al estudio radiol&#243;gico convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por la accesibilidad&#44; ausencia de radiaciones ionizantes y rapidez en su ejecuci&#243;n&#44; la EC se ha situado como t&#233;cnica diagn&#243;stica inicial en la detecci&#243;n de esta entidad&#44; seleccionando aquellos pacientes que podr&#237;an beneficiarse de la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal o&#44; dependiendo de la situaci&#243;n de la enfermedad&#44; de un manejo conservador sin necesidad de esta prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversos los signos ecogr&#225;ficos que pueden observarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#58; asas dilatadas y repletas de l&#237;quido&#44; con un di&#225;metro del intestino delgado mayor de 25 mm medido entre las paredes externas&#46; La peristalsis est&#225; abolida y el contenido intestinal tiene un peculiar movimiento pendular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">to and fro peristalsis</span>&#41;&#46; En casos m&#225;s avanzados&#44; se aprecia un engrosamiento de la pared intestinal &#40;&#62; 3 mm&#41; y de las v&#225;lvulas conniventes &#40;&#62; 2 mm&#59; signo del teclado o <span class="elsevierStyleItalic">keyboard sign</span>&#41;&#44; junto a la existencia de l&#237;quido libre bien circunscrito entre asas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tanga sign</span>&#41;&#46; La prominencia de v&#225;lvulas conniventes suele orientar a una localizaci&#243;n yeyunal del cuadro oclusivo&#46; Finalmente&#44; la luz del colon&#44; identificable por la presencia de haustras&#44; se encuentra colapsada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 2</a> puede observarse un caso de oclusi&#243;n de intestino delgado&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derrame pleural</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural &#40;DP&#41; es un problema cl&#237;nico frecuente en CP&#44; afectando a 15-20&#37; de los pacientes con c&#225;ncer &#40;especialmente pulm&#243;n y mama&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad del examen cl&#237;nico en la detecci&#243;n DP es directamente proporcional al tama&#241;o de este&#44; siendo altamente improbable su diagn&#243;stico cuando la cantidad de l&#237;quido es inferior a 300 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax est&#225;ndar&#44; en proyecci&#243;n anteroposterior&#44; resulta de utilidad cuando el volumen es mayor de 200 mL&#46; La ecograf&#237;a tiene una sensibilidad de 100&#37; para derrames de cuant&#237;a superior a 100 mL&#44; detectando incluso cantidades inferiores a 20 mL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Adem&#225;s de observar los detalles del mismo &#40;septos&#44; loculaciones&#44; ecogenicidad del l&#237;quido&#44; etc&#46;&#41;&#44; esta t&#233;cnica permite la caracterizaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar &#40;atelectasias&#44; condensaciones y masas&#41; y de la pared tor&#225;cica &#40;masas&#44; lesiones l&#237;ticas costales&#44; nodularidad o engrosamiento pleural&#41;&#44; un aspecto que no es objetivo de la presente revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP se acumula en las zonas m&#225;s declives del t&#243;rax&#44; especialmente en el seno costofr&#233;nico posterolateral cuando el paciente est&#225; sentado o semisentado&#46; En el plano coronal se pueden identificar cinco estructuras&#58; h&#237;gado&#47;bazo&#44; diafragma&#44; l&#237;quido pleural &#40;anecoico o de ecogenicidad variable&#41;&#44; pulm&#243;n &#40;por lo general colapsado&#41; y pared tor&#225;cica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los signos ecogr&#225;ficos relacionados con el DP se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diferentes f&#243;rmulas para calcular el volumen del DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; sugerimos una valoraci&#243;n cualitativa&#46; En DP peque&#241;os o loculados es recomendable que la toracocentesis se efect&#250;e bajo control ecogr&#225;fico en tiempo real din&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De esta forma&#44; el operador localiza el mejor punto de punci&#243;n&#44; visualizando durante todo el procedimiento la aguja&#46; Con este abordaje&#44; las complicaciones &#40;neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax y punciones &#171;blancas&#187;&#41; son excepcionales &#40;&#60; 1&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; en el contexto de los CP&#44; si la c&#225;mara de l&#237;quido es voluminosa&#44; la t&#233;cnica puede realizarse en tiempo real est&#225;tico&#44; en la que el operador mide la distancia entre la piel y el derrame y marca el punto para punci&#243;n sin visualizar la aguja durante el procedimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se ha recomendado no drenar un volumen superior a 1&#46;500 mL&#44; no hay evidencia firme para restringir la cantidad de l&#237;quido drenada&#46; El factor limitante es el desarrollo de s&#237;ntomas durante el procedimiento&#44; como opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; disnea o tos persistente&#46; Una vez finalizado puede comprobarse el normal deslizamiento de la l&#237;nea pleural&#44; lo que indica la ausencia de neumot&#243;rax yatrog&#233;nico&#46; No est&#225; indicada la realizaci&#243;n rutinaria de una radiograf&#237;a de t&#243;rax despu&#233;s de una toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es una t&#233;cnica que puede realizarse de manera segura en el domicilio del paciente que recibe CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Finalmente&#44; la EC es &#250;til para guiar la inserci&#243;n de cat&#233;teres tunelizados y otros procedimientos indicados en casos de derrame pleural recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derrame peric&#225;rdico y taponamiento cardiaco</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias de pulm&#243;n&#44; mama&#44; es&#243;fago y linfoma frecuentemente producen met&#225;stasis peric&#225;rdicas&#46; La toxicidad por f&#225;rmacos &#40;quimioterapia e inmunoterapia&#41; y la radioterapia son otras etiolog&#237;as que deben considerarse en CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La sensibilidad de la tr&#237;ada cl&#225;sica de Beck &#40;hipotensi&#243;n arterial&#44; distensi&#243;n venosa yugular&#44; tonos cardiacos apagados&#41; en el diagn&#243;stico de taponamiento es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Salvo por la existencia de pulso parad&#243;jico &#40;ca&#237;da de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#62; 10 mmHg durante la inspiraci&#243;n&#44; hallazgo sensible pero no espec&#237;fico&#41;&#44; ni la exploraci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica ni los hallazgos del ECG o radiograf&#237;a de t&#243;rax predicen la existencia de un taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La ecograf&#237;a tiene una sensibilidad y especificidad superior a 90&#37; en la detecci&#243;n de derrame&#44; incluso cuando es realizada por m&#233;dicos con escasa experiencia&#44; reduciendo la demora en realizaci&#243;n de una pericardiocentesis siempre que cl&#237;nicamente est&#233; indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier derrame peric&#225;rdico debe ser clasificado por su impacto hemodin&#225;mico&#44; tama&#241;o&#44; distribuci&#243;n&#44; composici&#243;n y forma de presentaci&#243;n &#40;agudo&#44; subagudo o cr&#243;nico&#41;&#46; Cuando el di&#225;metro entre pericardio parietal y visceral al final de la di&#225;stole es mayor de 2 cm &#40;20 mm&#41; se considera grave&#44; correlacion&#225;ndose con un volumen de l&#237;quido mayor de 700 mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la ecocardiograf&#237;a reglada debe efectuarse una exploraci&#243;n en todos los planos&#44; en el &#225;mbito de los CP el abordaje de elecci&#243;n es el subcostal o subxifoideo&#46; El derrame peric&#225;rdico se identifica como una estructura anecoica de distribuci&#243;n variable alrededor de las c&#225;maras cardiacas&#46; En la afectaci&#243;n neopl&#225;sica&#44; la ecogenicidad puede estar alterada y es posible observar septos y un pericardio engrosado o de aspecto nodular&#46; El hallazgo que implica un compromiso hemodin&#225;mico es el colapso de las cavidades derechas al final de la di&#225;stole&#46; En estos casos&#44; adem&#225;s&#44; la vena cava inferior &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I&#41; se encuentra plet&#243;rica &#40;&#62; 20 mm&#41; y sin variaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">swinging heart</span> se refiere al bamboleo cardiaco en casos de derrame grave y taponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Obviamente existen otros signos ecocardiogr&#225;ficos que sugieren compromiso hemodin&#225;mico y cuyo desarrollo no es un objetivo b&#225;sico en CP&#46; Para el diagn&#243;stico de taponamiento&#44; los hallazgos de la EC deben correlacionarse con la presencia de hipotensi&#243;n arterial&#44; taquicardia y signos de bajo gasto cardiaco&#46; Estos pacientes precisan de una pericardiocentesis urgente en un hospital&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 7</a> se visualiza un derrame peric&#225;rdico grave con compromiso de cavidades derechas &#40;colapso del ventr&#237;culo derecho&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hidronefrosis y retenci&#243;n aguda de orina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que presentan un deterioro agudo de la funci&#243;n renal o que se encuentran en anuria&#44; el principal objetivo de la EC es la identificaci&#243;n de una uropat&#237;a obstructiva&#44; permitiendo en algunos casos actuaciones inmediatas como la derivaci&#243;n urinaria mediante la colocaci&#243;n de una sonda vesical en caso de una retenci&#243;n aguda de orina &#40;RAO&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidronefrosis traduce la dilataci&#243;n de la pelvis y c&#225;lices renales debido a la obstrucci&#243;n del flujo de orina por causas intr&#237;nsecas &#40;por ejemplo&#44; litiasis&#44; tumor urotelial&#41; o extr&#237;nsecas &#40;por ejemplo&#44; adenopat&#237;as&#44; tumoraci&#243;n p&#233;lvica o retroperitoneal&#41;&#46; Las obstrucciones m&#225;s distales producen hidronefrosis bilateral &#40;por ejemplo&#44; retenci&#243;n aguda de orina&#44; tumoraci&#243;n p&#233;lvica&#44; hipertrofia prost&#225;tica&#41;&#46; Aunque la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; es la prueba de imagen de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico y etiolog&#237;a de una hidronefrosis&#44; la EC&#44; con una sensibilidad y especificidad pr&#243;xima a 90&#37;&#44; representa el m&#233;todo diagn&#243;stico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidronefrosis puede clasificarse en leve&#44; moderada y grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En fases iniciales de la obstrucci&#243;n la pelvis renal aparece anecoica&#46; Si esta progresa se dilatan los c&#225;lices&#44; pero se conserva la arquitectura pielocalicial&#46; En obstrucci&#243;n grave y prolongada&#44; las pir&#225;mides medulares se adelgazan&#44; la pelvis y c&#225;lices aparecen anecoicos y la cortical se adelgaza &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 8 y v&#237;deo 9</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46;</span> La hidronefrosis puede confundirse con la presencia de quistes parapi&#233;licos&#46; A diferencia de la dilataci&#243;n proximal&#44; los quistes no tienen conexi&#243;n con la v&#237;a excretora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra aplicaci&#243;n &#250;til de la EC es el c&#225;lculo del volumen de orina intravesical&#44; lo que permite el diagn&#243;stico de certeza de una RAO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; tal y como se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Existen equipos ultraport&#225;tiles que realizan el c&#225;lculo de manera autom&#225;tica&#46; Adicionalmente&#44; la EC es &#250;til en la comprobaci&#243;n de la correcta posici&#243;n de la sonda vesical&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer activo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETEV&#41;&#46; Las dificultades que puede entra&#241;ar el diagn&#243;stico cl&#237;nico de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; de la extremidad inferior en un paciente oncol&#243;gico&#44; la elevada mortalidad en pacientes no tratados por progresi&#243;n a tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; y los riesgos hemorr&#225;gicos del tratamiento con heparina&#44; hacen prioritaria la identificaci&#243;n o la exclusi&#243;n precoz de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En este sentido&#44; la ecograf&#237;a de compresi&#243;n venosa &#40;ECV&#41; realizada por un profesional entrenado&#44; representa una herramienta altamente rentable&#44; con resultados comparables a la ecograf&#237;a Doppler realizada por un radi&#243;logo&#46; Despu&#233;s de una curva de aprendizaje r&#225;pida&#44; la sensibilidad de la EC&#44; en diferentes metaan&#225;lisis&#44; alcanza 100&#37; con una especificidad de 91-98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras venosas se colapsan con facilidad cuando se comprimen y este es el fundamento de la ECV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La ausencia de colapso venoso completo o la presencia de material ecog&#233;nico en su interior &#40;trombo&#41; establecen el diagn&#243;stico de TVP&#46; Si se dispone de Doppler color podr&#225; comprobarse la ausencia de flujo en su interior&#46; No existen diferencias significativas entre la ECV en dos &#40;vena femoral com&#250;n&#44; vena popl&#237;tea&#41; o tres zonas &#40;vena femoral com&#250;n&#44; vena femoral&#44; vena popl&#237;tea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deos 10 y 11</a> puede apreciarse una TVP que afecta a la vena femoral com&#250;n y vena femoral&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">EC orientada a procedimientos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En apartados previos se ha comentado el beneficio de la EC en la realizaci&#243;n de procedimientos&#44; como paracentesis o toracocentesis&#44; como t&#233;cnicas de gran utilidad en el &#225;mbito de los CP&#46; La bibliograf&#237;a apoya la realizaci&#243;n segura de estas t&#233;cnicas en el propio domicilio del paciente&#44; evitando traslados innecesarios al hospital &#40;medicina basada en la eficiencia y m&#237;nimamente disruptiva para el paciente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC es una herramienta &#250;til para la canalizaci&#243;n de venas perif&#233;ricas de dif&#237;cil acceso o colocaci&#243;n de otros dispositivos intravasculares&#44; como cat&#233;teres centrales de inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;PICC&#41; o cat&#233;teres de l&#237;nea media&#46; Finalmente&#44; la ecograf&#237;a se utiliza como gu&#237;a de procedimientos invasivos para el tratamiento del dolor oncol&#243;gico &#40;bloqueo de plexos o nervios perif&#233;ricos&#44; infiltraciones en procesos musculoesquel&#233;ticos diversos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Estas t&#233;cnicas son m&#225;s complejas y requieren de un entrenamiento m&#225;s extenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Una descripci&#243;n detallada de estas utilidades no es objetivo de la presente revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cl&#237;nica representa una extensi&#243;n de la exploraci&#243;n cl&#237;nica &#40;el quinto pilar&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No sustituye el buen razonamiento cl&#237;nico ni un estudio radiol&#243;gico reglado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responde a cuestiones&#44; generalmente dicot&#243;micas&#44; en el punto de atenci&#243;n al paciente &#40;domicilio&#44; centro sanitario o sociosanitario&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la capacidad resolutiva del m&#233;dico&#44; evita demoras en el diagn&#243;stico y proporciona informaci&#243;n pron&#243;stica y evolutiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es segura y eficiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su empleo enriquece la calidad asistencial&#44; evita maniobras invasivas f&#250;tiles y mejora el confort y la calidad de vida del paciente que recibe cuidados paliativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza en situaciones de alta rentabilidad cl&#237;nica&#44; como TVP&#44; ascitis&#44; derrame pleural o peric&#225;rdico&#44; entre otras&#46; Permite guiar la realizaci&#243;n de procedimientos sin necesidad de desplazar al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la satisfacci&#243;n del paciente y del profesional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tiempo de implantar esta herramienta en CP&#44; fomentando alianzas y colaboraciones con otras sociedades cient&#237;ficas para crear una estructura organizativa docente com&#250;n con el objetivo de garantizar una formaci&#243;n de calidad y la acreditaci&#243;n de competencias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n no ha recibido fondos espec&#237;ficos de entidades de financiaci&#243;n pertenecientes al sector p&#250;blico&#44; comerciales ni sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de derrame pleuralDetecci&#243;n de congesti&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>Detecci&#243;n de consolidaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiaca focalizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de derrame peric&#225;rdico y taponamientoEstimaci&#243;n de la volemia mediante valoraci&#243;n del di&#225;metro y colapsabilidad de la vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de hidronefrosis y retenci&#243;n aguda de orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de trombosis venosa profunda de la extremidad inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Procedimental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paracentesis&#44; toracocentesis&#44; accesos venosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signo ecogr&#225;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la cortina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En condiciones normales tanto el diafragma como las estructuras subdiafragm&#225;ticas desaparecen durante la inspiraci&#243;n por el artefacto generado en un pulm&#243;n aireado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 4</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visualizaci&#243;n del esqueleto vertebral en presencia de DP abundante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 5</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo de la medusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movimiento ondulante del pulm&#243;n colapsado en el DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Signo del plancton&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Denota la presencia de im&#225;genes ecog&#233;nicas puntiformes que se movilizan con la respiraci&#243;n y que podr&#237;an indicar una naturaleza hemorr&#225;gica o exudativa del DP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">v&#237;deo 6</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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