El objetivo del estudio fue conocer la prevalencia de pluripatología y la utilidad del índice PROFUND para la estratificación pronóstica de los pacientes pluripatológicos en una unidad de hospitalización de Cardiología.
Pacientes y métodosSe analizaron de forma consecutiva todos los pacientes ingresados en 2012 en el servicio de Cardiología. Se registraron las comorbilidades, estancia y mortalidad intrahospitalarias, y los índices de Charlson y PROFUND. En los pacientes pluripatológicos, se registraron además los reingresos y la mortalidad durante un año de seguimiento.
ResultadosSe incluyeron 1.033 pacientes (67±13,1 años, 35% mujeres); 381 (36,9%) fueron pluripatológicos, con un índice de Charlson de 6,4±1,7 y PROFUND de 2,5±2,5. Comparados con el resto, los pluripatológicos fueron mayores (72 vs. 64 años, p<0,001), tuvieron más mortalidad (2,9% vs. 1,1%, p=0,046) y estancia intrahospitalarias (8±5,5 vs. 6±5,7 días, p<0,001) e ingresaron más por insuficiencia cardiaca (42,3% vs. 15,8%, p<0,001). El índice PROFUND se asoció de manera independiente con la mortalidad global (hazard ratio[HR]=1,13, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01-1,27, p=0,034) y con la existencia de eventos adversos mayores en el seguimiento a 12 meses (HR=1,09, IC del 95%: 1,01-1,18, p=0,026).
ConclusionesUn alto porcentaje de los pacientes ingresados en Cardiología fueron pluripatológicos. Estos presentaron mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, mayor estancia y mortalidad intrahospitalarias. El índice PROFUND predijo de forma independiente la mortalidad y los acontecimientos adversos durante el seguimiento.
The aim of this study was to understand the prevalence of comorbidities and the usefulness of the PROFUND index for the prognostic stratification of patients with comorbidities in a hospital cardiology unit.
Patients and methodsWe consecutively analysed all patients hospitalized in 2012 in the department of cardiology. We recorded the comorbidities, length of stay, hospital mortality, Charlson indices and PROFUND indices. In the patients with comorbidities, we also recorded the readmissions and mortality during a 1-year follow-up.
ResultsThe study included 1,033 patients (mean age, 67±13.1 years; 35% women), 381 (36.9%) of whom had comorbidities, with a mean Charlson index of 6.4±1.7 and a mean PROFUND index of 2.5±2.5. Compared with the other patients, the patients with comorbidities were older (72 vs. 64 years, p<.001), had a higher mortality rate (2.9% vs. 1.1%, p=.046) and longer hospital stays (8±5.5 vs. 6±5.7 days, p<.001) and were more often admitted for heart failure (42.3% vs. 15.8%, p<.001). The PROFUND index was independently associated with overall mortality (hazard ratio [HR], 1.13; 95% CI: 1.01-1.27; p=.034) and with the presence of major adverse events during the 12-month follow-up (HR, 1.09; 95% CI: 1.01-1.18; p=.026).
ConclusionsA high percentage of patients hospitalized in the department of cardiology had comorbidities. These patients had a higher prevalence of cardiovascular risk factors, longer stays and greater hospital mortality. The PROFUND index independently predicted mortality and adverse events during the follow-up.
Los avances socioeconómicos, junto con la mejora de la asistencia sanitaria y el desarrollo de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas han aumentado la esperanza de vida de la población. Vivimos más años y sobrevivimos a numerosas enfermedades que se han transformado en crónicas y progresivas, aumentando la prevalencia de la pluripatología especialmente en la población mayor de 65 años.
Los pacientes pluripatológicos (PP) son un grupo de mayor complejidad, vulnerabilidad clínica, fragilidad, mortalidad, deterioro funcional, polifarmacia, peor calidad de vida relacionada con la salud y situación de dependencia1,2. Constituyen además una población emergente en la mayoría de las especialidades clínicas3. La prevalencia de PP en la población general se cifra en un 1-1,5%, y su mortalidad anual entre el 6-10%, mientras que en el entorno hospitalario la prevalencia es del 25-50% según las áreas y la mortalidad anual alcanza el 37%1,4,5.
A pesar de ser un problema frecuente no existe una definición universalmente aceptada de pluripatología, ni del conjunto de enfermedades que definen a un paciente como pluripatológico, siendo actualmente la clasificación más aceptada la establecida por Ollero-Baturone et al.4.
Para que la atención a estos pacientes sea eficiente, es necesario un manejo individualizado6, así como proporcionar asistencia sociosanitaria multidisciplinar e integrada de acuerdo con sus necesidades7. Es importante para el paciente y su entorno familiar establecer un pronóstico lo más preciso posible, que conduzca a un elección adecuada del abordaje diagnóstico y terapéutico, así como a la correcta planificación de la asistencia sanitaria. En la actualidad disponemos de múltiples instrumentos que evalúan el pronóstico vital de pacientes con comorbilidad, siendo a día de hoy el índice de comorbilidad de Charlson el más empleado. Este índice mide el peso de la comorbilidad y lo relaciona con la supervivencia a los 10 años8. Sin embargo, la mayoría de índices se han diseñado para poblaciones concretas y todos ellos muestran limitaciones. En los últimos años se ha desarrollado el índice PROFUND, una herramienta específica para estimar el pronóstico del PP. Este índice estratifica la mortalidad a los 12 meses y se basa en 9 dimensiones clínicas, analíticas y sociofamiliares9,10.
El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia de PP en una unidad de hospitalización de Cardiología, sus características clínicas y el pronóstico. Además, se analizó la utilidad del índice PROFUND en la estratificación pronóstica de los PP.
Pacientes y métodosEstudio observacional de cohortes retrospectivo, en el que se incluyeron consecutivamente todos los pacientes hospitalizados en el servicio de Cardiología durante el año 2012. Se excluyeron los ingresos programados y los reingresos de pacientes previamente incluidos. El estudio se realizó en un único hospital de tercer nivel, con laboratorios de hemodinámica y electrofisiología y servicio de Cirugía Cardiaca.
Se llevó a cabo una revisión de las historias clínicas y de las bases de datos electrónicas hospitalarias. Las características demográficas recogidas fueron sexo y edad. Entre los datos clínicos se incluyeron los factores de riesgo cardiovascular, fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) medida por ecocardiografía transtorácica, categorías definitorias de PP, índice de comorbilidad de Charlson y motivo de ingreso. En cuanto a las características del ingreso, se recogieron la estancia y mortalidad intrahospitalarias. En los PP se calculó el índice PROFUND con los datos del ingreso. La información necesaria para la valoración funcional, cognitiva y social de todos los pacientes se tomó de los registros de Enfermería y de la historia clínica hospitalaria.
Los datos del seguimiento de los PP se obtuvieron en enero de 2014 mediante la revisión de historias clínicas y bases de datos hospitalarias, registrando mortalidad global y eventos adversos mayores al año de seguimiento.
El diseño y la metodología del estudio se realizaron cumpliendo con la Declaración de Helsinki de 1975 y fueron aprobados por el Comité Ético del Hospital.
DefinicionesSe consideró PP a aquel que durante el ingreso padecía enfermedades crónicas incluidas en 2 o más de las categorías predefinidas por Ollero-Baturone et al.4.
La disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, valorada mediante FEVI, se clasificó según las guías de ecocardiografía actuales11. Se definió como FEVI preservada los valores superiores a 52% en hombres y a 54% en mujeres; FEVI ligeramente deprimida los comprendidos entre 41-51% en hombres y 41-53% en mujeres; FEVI moderadamente deprimida aquellos comprendidos entre 30-40%, y FEVI intensamente deprimida los valores inferiores a 30% para ambos sexos.
Se definió como evento adverso mayor la combinación de mortalidad por cualquier causa y/o reingreso hospitalario no programado.
El índice PROFUND se calculó teniendo en cuenta los aspectos demográficos, clínicos, analíticos, funcionales, sociofamiliares y asistenciales que determinan su puntuación (edad ≥85 años: 3 puntos; cuidador principal distinto al cónyuge: 2 puntos; neoplasia activa: 6 puntos; demencia: 3 puntos; disnea clase III-IV de la NYHA o la escala MRC: 3 puntos; delirium en el ingreso hospitalario: 3 puntos; hemoglobina <10g/dl: 3 puntos; índice de Barthel <60: 4 puntos; ≥4 ingresos hospitalarios en los 12 meses previos: 3 puntos), clasificando a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en función de su valor (riesgo bajo: 0-2 puntos; riesgo medio: 3-6 puntos; riesgo alto: 7-10 puntos; riesgo muy alto: ≥11 puntos)9.
Análisis estadísticoLas variables cualitativas se expresaron en porcentajes y se analizaron los contrastes de asociación mediante el test de Chi cuadrado (χ2) o, en su defecto, el test de Fischer. Las variables cuantitativas se expresaron como media±desviación estándar, su distribución fue analizada con el test de Kolmogorov-Smirnov, y las diferencias se analizaron mediante la t de Student para las variables que seguían una distribución normal y con la prueba U de Mann-Whitney en caso contrario. El análisis de supervivencia se realizó con el método de Kaplan-Meier y su análisis multivariado mediante regresión de COX.
Para el análisis de eventos durante el seguimiento y la estimación del valor pronóstico del índice PROFUND se excluyeron los PP fallecidos durante el primer ingreso hospitalario.
Para la realización del análisis multivariado de las variables asociadas a la mortalidad global y a eventos adversos mayores en el seguimiento se incluyeron todas aquellas que en el análisis bivariado presentaron un valor de p<0,1 o tuvieran significación clínica.
Todos los resultados fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versión 20.0; IBM Corp.; Armonk, Nueva York, Estados Unidos). El nivel de significación estadística se adoptó para un valor de p<0,05.
ResultadosSe incluyeron un total de 1.033 pacientes, con una edad media de 67±13,1 años, de los que 363 (35,1%) fueron mujeres. De las categorías definitorias de PP la más prevalente fue la categoría A con 921 pacientes (89,2%), seguida de la categoría B con 179 pacientes (17,3%) y de la categoría C con 148 pacientes (14,3%). Las causas más frecuentes de ingreso hospitalario fueron la cardiopatía isquémica (628 pacientes, 60,8%) y la insuficiencia cardiaca (264 pacientes, 25,6%). El índice de Charlson medio calculado durante el ingreso fue de 4,5±2,2. La estancia media de hospitalización fue de 6,8±5,7 días, falleciendo durante el ingreso 18 pacientes (1,7%). El conjunto de las características basales se presenta en la tabla 1.
Características basales de la muestra y análisis del subgrupo de pacientes pluripatológicos
| Características | Muestra | No PP | PP | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Total pacientes, n (%) | 1.033 (100) | 652 (63,1) | 381 (36,9) | |
| Sexo, n (%) | ||||
| Mujer | 363 (35,1) | 247 (37,9) | 116 (30,4) | p=0,018 |
| Hombre | 670 (64,9) | 405 (62,1) | 265 (69,6) | p=0,018 |
| Edad (años), media±DT | 67±13,1 | 64±13,7 | 72±10 | p<0,001 |
| Hipertensión arterial, n (%) | 686 (66,4) | 384 (58,9) | 302 (79,3) | p<0,001 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 382 (37) | 190 (29,1) | 192 (50,4) | p<0,001 |
| Dislipidemia, n (%) | 491 (47,5) | 294 (45,1) | 197 (51,7) | p=0,045 |
| Tabaquismo, n (%) | 471 (45,6) | 290 (44,5) | 181 (47,5) | p=0,365 |
| Fumador activo | 248 (24) | 187 (28,7) | 61 (16) | p<0,001 |
| Exfumador | 223 (21,6) | 103 (15,8) | 120 (31,5) | p<0,001 |
| FEVI deprimida, n (%) | 374 (36,2) | 200 (30,7) | 174 (45,7) | p<0,001 |
| Leve | 133 (12,9) | 78 (12) | 55 (14,4) | p=0,25 |
| Moderada | 112 (10,8) | 62 (9,5) | 50 (13,1) | p=0,078 |
| Severa | 128 (12,4) | 59 (9) | 69 (18,1) | p<0,001 |
| Categoría A, n (%) | 921 (89,2) | 545 (83,6) | 376 (98,7) | p<0,001 |
| A1 | 321 (31,1) | 131 (20,1) | 190 (49,9) | p<0,001 |
| A2 | 694 (67,2) | 445 (68,3) | 249 (65,4) | p=0,372 |
| Categoría B, n (%) | 179 (17,3) | 5 (0,8) | 174 (45,7) | p<0,001 |
| B1 | 12 (1,2) | 0 (0) | 12 (3,1) | p<0,001 |
| B2 | 167(16,2) | 5 (0,8) | 162 (42,5) | p<0,001 |
| Categoría C, n (%) | 148 (14,3) | 6 (0,9) | 142 (37,3) | p<0,001 |
| Categoría D, n (%) | 12 (1,2) | 1 (0,2) | 11 (2,9) | p<0,001 |
| D1 | 9 (0,9) | 1 (0,2) | 8 (2,1) | p=0,002 |
| D2 | 3 (0,3) | 0 (0) | 3 (0,8) | p=0,05 |
| Categoría E, n (%) | 89 (8,6) | 11 (1,7) | 78 (20,5) | p<0,001 |
| E1 | 82 (7,9) | 11 (1,7) | 71 (18,6) | p<0,001 |
| E2 | 4 (0,4) | 0 (0) | 4 (1) | p=0,018 |
| E3 | 6 (0,6) | 0 (0) | 6 (1,6) | p=0,002 |
| Categoría F, n (%) | 75 (7,3) | 1 (0,2) | 74 (19,4) | p<0,001 |
| F1 | 60 (5,8) | 1 (0,2) | 59 (15,5) | p<0,001 |
| F2 | 18 (1,7) | 0 (0) | 18 (4,7) | p<0,001 |
| Categoría G, n (%) | 38 (3,7) | 2 (0,3) | 36 (9,4) | p<0,001 |
| G1 | 33 (3,2) | 2 (0,3) | 31 (8,1) | p<0,001 |
| G2 | 5 (0,5) | 0 (0) | 5 (1,3) | p=0,007 |
| Categoría H, n (%) | 10 (1) | 2 (0,3) | 8 (2,1) | p=0,007 |
| Total categorías PP, media±DT | 1,42±0,8 | 0,8±0,3 | 2,3±0,6 | p<0,001 |
| Índice de Charlson, media±DT | 4,5±2,2 | 3,4±1,6 | 6,4±1,7 | p<0,001 |
| Motivo ingreso, n (%) | ||||
| Cardiopatía isquémica | 628 (60,8) | 446 (68,4) | 182 (47,8) | p<0,001 |
| Insuficiencia cardiaca | 264 (25,6) | 103 (15,8) | 161 (42,3) | p<0,001 |
| Arritmias y síncope | 102 (9.9) | 75 (11,5) | 27 (7,1) | p=0,023 |
| Enfermedad del pericardio | 7 (0,7) | 7 (1,1) | 0 (0) | p=0,051 |
| Miocarditis | 11 (1,1) | 10 (1,5) | 1 (0,3) | p=0,063 |
| Valvulopatía | 21 (2) | 11 (1,7) | 10 (2,6) | p=0,362 |
| Muerte intrahospitalaria, n (%) | 18 (1,7) | 7 (1,1) | 11 (2,9) | p=0,046 |
| Estancia hospitalaria (días), media±DT | 6,8±5,7 | 6±5,7 | 8±5,5 | p<0,001 |
A1: insuficiencia cardiaca; A2: cardiopatía isquémica; B1: enfermedad autoinmune sistémica; B2: enfermedad renal crónica; C: enfermedad respiratoria crónica; D1: enfermedad inflamatoria crónica intestinal; D2: hepatopatía crónica con hipertensión portal; DT: desviación típica; E1: ataque cerebrovascular; E2: enfermedad neurológica con déficit motor incapacitante; E3: deterioro cognitivo permanente moderado-severo; F1: arteriopatía periférica sintomática; F2: diabetes mellitus con retinopatía o neuropatía sintomática; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; G1: anemia crónica; G2: neoplasia en fase paliativa; H: enfermedad osteoarticular crónica incapacitante; No PP: paciente no pluripatológico; PP: paciente pluripatológico.
Del total de pacientes, 381 (36,9%) cumplían criterios de PP. El índice PROFUND medio calculado al ingreso fue de 2,5±2,5. Ciento cuarenta y un pacientes (37%) se clasificaron como de bajo riesgo; 215 (56,4%) de riesgo intermedio; 21 (5,5%) de riesgo alto y 4 (1%) de riesgo muy alto.
Analizando las variables para el cálculo del índice PROFUND de los PP, 35 pacientes (9,2%) eran mayores de 85 años; 6 (1,6%) tenían un cuidador distinto al cónyuge; 12 (3,1%) presentaban una neoplasia activa; 21 (5,5%) demencia; 130 (34,1%) disnea clase funcional III-IV; 14 (3,7%) delirium durante el ingreso; 65 (17,1%) hemoglobina <10g/dl durante el ingreso; 18 (4,7%) índice de Barthel <60, y 18 (4,7%) 4 o más ingresos hospitalarios en el último año.
En la tabla 1 se describen las características diferenciales entre el grupo de PP y los restantes. Los PP presentaron una media de edad significativamente mayor y una mayor proporción de hombres. En cuanto a los factores del riesgo cardiovascular, presentaron mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia, existiendo un mayor número de exfumadores y menor número de fumadores activos. Los PP presentaron además mayor prevalencia de FEVI deprimida y de disfunción sistólica intensa. En el grupo de PP existió mayor prevalencia de las enfermedades crónicas recogidas en las categorías clínicas definitorias de PP. Dentro de la categoría A, la insuficiencia cardiaca fue significativamente más prevalente en el grupo de PP, mientras que la cardiopatía isquémica no mostró diferencias. La puntuación del índice de Charlson calculado al ingreso fue también significativamente mayor.
En cuanto al motivo de ingreso, en los PP prevaleció la insuficiencia cardiaca sobre la cardiopatía isquémica, pero no hubo diferencias significativas para el resto de enfermedades cardiovasculares (arritmias, enfermedades del pericardio, etc.). La mortalidad y la estancia intrahospitalarias fueron significativamente mayores entre los PP.
Eventos durante el seguimiento y valor pronóstico del índice PROFUNDEn la figura 1 se presenta el diagrama de flujo de los pacientes en los que se realizó seguimiento. La mediana de seguimiento fue de 14 meses (rango intercuartílico 11-18). Durante el periodo de seguimiento de un año fallecieron 60 pacientes (16,2%) y ocurrieron eventos adversos mayores en 192 (51,9%), de los cuales 167 pacientes tuvieron algún reingreso hospitalario. Los motivos de reingreso fueron la insuficiencia cardiaca en 85 (23%), la cardiopatía isquémica en 42 (11,4%), y arritmias o síncope en 23 (6,2%). Noventa y un pacientes (24,6%) sufrieron más de un reingreso durante el año de seguimiento; en 54 casos (14,6%) fueron 2 reingresos, en 20 (5,4%) 3, y en 17 (4,6%) más de 3.
La tabla 2 recoge las características diferenciales entre los pacientes fallecidos y vivos, y entre aquellos con y sin eventos adversos mayores. La mortalidad según la puntuación del índice PROFUND fue del 8,1, 20,3 y 45,5% para los subgrupos de bajo riesgo (0-2 puntos), riesgo intermedio (3-6) y alto riesgo (≥7), respectivamente (p<0,001). También la supervivencia libre de eventos adversos mayores en los 12 meses de seguimiento fue diferente en estos grupos (63,2, 37,4 y 15,8% respectivamente, p<0,001) (fig. 2).
Características diferenciales entre los pacientes fallecidos y vivos, y entre aquellos con o sin evento adverso mayor al año de seguimiento
| Variables | Fallecido | Vivo | Valor de p | Evento | No evento | Valor de p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Total pacientes, n (%) | 60 (16,2) | 310 (83,8) | 192 (51,9) | 178 (48,1) | ||
| Sexo, n (%) | ||||||
| Mujer | 15 (25) | 96 (31) | p=0,442 | 60 (31,2) | 51 (28,7) | p=0,65 |
| Hombre | 45 (75) | 214 (69) | p=0,442 | 132 (68,8) | 127 (71,3) | p=0,65 |
| Edad (años), media±DT | 76±8,3 | 71±10,1 | p<0,001 | 73±9,4 | 70±10,4 | p=0,007 |
| Hipertensión arterial, n (%) | 52 (86,7) | 242 (78,1) | p=0,163 | 157 (81,8) | 137 (77) | p=0,303 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 32 (53,3) | 156 (50,3) | p=0,675 | 107 (55,7) | 81 (45,5) | p=0,061 |
| Dislipidemia, n (%) | 26 (43,3) | 168 (54,2) | p=0,158 | 101 (52,6) | 93 (52,2) | p=1 |
| Tabaquismo, n (%) | 28 (46,7) | 153 (49,4) | p=0,778 | 87 (45,3) | 94 (52,8) | p=0,176 |
| FEVI deprimida, n (%) | 35 (58,3) | 132 (42,6) | p=0,033 | 94 (49) | 73 (41) | p=0,143 |
| Categoría A, n (%) | 60 (100) | 305 (98,4) | p=1 | 190 (99) | 175 (98,3) | p=0,675 |
| A1 | 35 (58,3) | 145 (46,8) | p=0,121 | 116 (60,4) | 64 (36) | p<0,001 |
| A2 | 43 (71,7) | 200 (64,5) | p=0,303 | 118 (61,5) | 125 (70,2) | p=0,081 |
| Categoría B, n (%) | 32 (53,3) | 136 (43,9) | p=0,203 | 96 (50) | 72 (40,4) | p=0,076 |
| B1 | 1 (1,7) | 11 (3,5) | p =0,699 | 6 (3,1) | 6 (3,4) | p=1 |
| B2 | 31 (51,7) | 125 (40,3) | p=0,117 | 90 (46,9) | 66 (37,1) | p=0,059 |
| Categoría C, n (%) | 25 (41,7) | 115 (37,1) | p=0,561 | 70 (36,5) | 70 (39,3) | p=0,593 |
| Categoría D, n (%) | 2 (3,3) | 9 (2,9) | p=0,695 | 7 (3,6) | 4 (2,2) | p=0,546 |
| D1 | 2 (3,3) | 6 (1,9) | p=0,621 | 5 (2,6) | 3 (1,7) | p=0,725 |
| D2 | 0 (0) | 3 (1) | p=1 | 2 (1) | 1 (0,6) | p=1 |
| Categoría E, n (%) | 17 (28,3) | 58 (18,7) | p=0,113 | 45 (23,4) | 30 (16,9) | p=0,122 |
| E1 | 15 (25) | 53 (17,1) | p=0,149 | 42 (21,9) | 26 (14,6) | p=0,081 |
| E2 | 2 (3,3) | 2 (0,6) | p=0,125 | 3 (1,6) | 1 (0,6) | p=0,624 |
| E3 | 1 (1,7) | 4 (1,3) | p=0,589 | 2 (1) | 3 (1,7) | p=0,675 |
| Categoría F, n (%) | 10 (16,7) | 62 (20) | p=0,772 | 36 (18,8) | 36 (20,2) | p=0,793 |
| F1 | 7 (11,9) | 50 (16,1) | p=0,555 | 26 (13,6) | 31 (17,4) | p=0,318 |
| F2 | 3 (5,1) | 15 (4,8) | p=1 | 10 (5,2) | 8 (4,5) | p=0,812 |
| Categoría G, n (%) | 7 (11,7) | 29 (9,4) | p=0,633 | 25 (13) | 11 (6,2) | p=0,034 |
| G1 | 4 (6,7) | 27 (8,7) | p=0,8 | 21 (10,9) | 10 (5,6) | p=0,09 |
| G2 | 3 (5) | 2 (0,6) | p=0,032 | 4 (2,1) | 1 (0,6) | p=0,373 |
| Categoría H, n (%) | 1 (1,7) | 7 (2,3) | p=1 | 3 (1,6) | 5 (2,8) | p=0,489 |
| Índice de Charlson, media±DT | 7,2±1,4 | 6,2±1,7 | p<0,001 | 6,7±1,5 | 6,1±1,8 | p<0,001 |
| Índice PROFUND, media±DT | 3,9±3 | 2,2±2,3 | p<0,001 | 3,2±2,7 | 1,8±2,1 | p<0,001 |
| Edad ≥85 años, n (%) | 9 (15) | 23 (7,4) | p=0,075 | 19 (9,9) | 13 (7,3) | p=0,46 |
| Cuidador distinto al cónyuge, n (%) | 4 (7,7) | 1 (0,4) | p=0,004 | 5 (3,3) | 0 (0) | p=0,062 |
| Neoplasia activa, n (%) | 5 (9,6) | 7 (3) | p=0,048 | 8 (5,3) | 4 (3) | p=0,387 |
| Demencia, n (%) | 5 (9,6) | 14 (6) | p=0,359 | 12 (8) | 7 (5,2) | p=0,477 |
| Disnea clase III-IV, n (%) | 28 (53,8) | 95 (40,9) | p=0,121 | 78 (52) | 45 (33,6) | p=0,002 |
| Delirium, n (%) | 4 (7,7) | 10 (4,3) | p=0,296 | 12 (8) | 2 (1,5) | p=0,013 |
| Hemoglobina <10g/dl, n (%) | 9 (17,3) | 54 (23,3) | p=0,46 | 41 (27,3) | 22 (16,4) | p=0,032 |
| Índice Barthel <60, n (%) | 6 (11,5) | 12 (5,2) | p=0,111 | 11 (7,3) | 7 (5,2) | p=0,627 |
| ≥4 ingresos hospitalarios, n (%) | 5 (9,6) | 13 (5,6) | p=0,34 | 12 (8) | 6 (4,5) | p=0,329 |
A1: insuficiencia cardiaca; A2: cardiopatía isquémica; B1: enfermedad autoinmune sistémica; B2: enfermedad renal crónica; C: enfermedad respiratoria crónica; D1: enfermedad inflamatoria crónica intestinal; D2: hepatopatía crónica con hipertensión portal; DT: desviación típica; E1: ataque cerebrovascular; E2: enfermedad neurológica con déficit motor incapacitante; E3: deterioro cognitivo permanente moderado-severo; F1: arteriopatía periférica sintomática; F2: diabetes mellitus con retinopatía o neuropatía sintomática; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; G1: anemia crónica; G2: neoplasia en fase paliativa; H: enfermedad osteoarticular crónica incapacitante.
El índice PROFUND fue un factor predictor independiente de mortalidad global (hazard ratio [HR]=1,13, intervalo de confianza del 95%: 1,01-1,27; p=0,034) y eventos adversos mayores en el seguimiento a 12 meses (HR=1,13, intervalo de confianza del 95%: 1,03-1,23; p=0,008). Las variables asociadas a la mortalidad global y los eventos adversos mayores al año de seguimiento se recogen en la tabla 3.
Variables asociadas a mortalidad global y eventos adversos mayores al año de seguimiento
| Variable | Hazard ratio (intervalo de confianza 95%) | Valor de p |
|---|---|---|
| Mortalidad global | ||
| Índice PROFUND | 1,13 (1,01-1,27) | p=0,034 |
| Índice de Charlson | 1,19 (1-1,41) | p=0,047 |
| Edad | 1,01 (0,98-1,05) | p=0,329 |
| FEVI deprimida | 1,51 (0,84-2,7) | p=0,162 |
| Cuidador distinto al cónyuge | 3,31 (1,15-9,49) | p=0,026 |
| Neoplasia activa | 1,61 (0,59-4,37) | p=0,342 |
| Evento adverso mayor | ||
| Índice PROFUND | 1,09 (1,01-1,18) | p=0,026 |
| Índice de Charlson | 1,09 (0,94-1,25) | p=0,228 |
| Edad | 0,99 (0,97-1,01) | p=0,697 |
| Diabetes mellitus | 1,13 (0,81-1,57) | p=0,448 |
| Categoría A1 | 2 (1,3-3,08) | p=0,001 |
| Categoría A2 | 1,25 (0,85-1,83) | p=0,244 |
| Categoría B2 | 1,2 (0,83-1,75) | p=0,318 |
| Categoría E1 | 1,78 (1,23-2,58) | p=0,002 |
| Categoría G1 | 1,18 (0,7-1,98) | p=0,535 |
| Disnea clase III-IV | 0,92 (0,63-1,33) | p=0,661 |
| Delirium | 1,19 (0,61-2,34) | p=0,6 |
| Cuidador distinto al cónyuge | 1,69 (0,65-4,34) | p=0,277 |
A1: insuficiencia cardiaca; A2: cardiopatía isquémica; B2: enfermedad renal crónica; E1: ataque cerebrovascular; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; G1: anemia crónica.
Este estudio pone de manifiesto que la elevada prevalencia de PP ingresados en una unidad de hospitalización de Cardiología (36,9%) es similar a la de otras unidades de hospitalización de Medicina Interna y Geriatría2,3. El envejecimiento progresivo de la población, así como la cada vez más elevada prevalencia de enfermedades crónicas y los avances en técnicas diagnósticas y terapéuticas, contribuyen a que sea más frecuente encontrar este tipo de pacientes en las salas de hospitalización de Cardiología, provocando una mayor sobrecarga asistencial y necesidad de cuidados más complejos, para lo cual el personal sanitario no siempre está suficientemente preparado.
En nuestro medio las comorbilidades son muy frecuentes y afectan de forma directa al pronóstico y la calidad de vida, especialmente en los pacientes con insuficiencia cardiaca, en los que están estrechamente relacionadas con la descompensación aguda12-14. Por esto se hace imprescindible identificarlas y tratarlas desde el inicio del proceso asistencial15. Además, la polifarmacia habitual en los PP con enfermedad cardiaca aumenta el riesgo de interacciones y efectos secundarios, en ocasiones más invalidantes que la propia insuficiencia cardiaca16,17; aunque, según estudios recientes, no modifica la supervivencia18.
El índice PROFUND predijo, en nuestra experiencia, una mayor mortalidad y una mayor tasa de eventos adversos durante el seguimiento, comportándose como un factor predictor independiente en el análisis multivariado. La mortalidad al año en esta serie fue muy similar a la estimada según los grupos de riesgo derivados de la puntuación del índice PROFUND. No obstante, agrupamos a los pacientes de alto y muy alto riesgo en un solo grupo por la baja prevalencia de estos últimos. Este índice pronóstico permite clasificar a los PP en grupos según el riesgo estimado de mortalidad, por lo que puede resultar de especial utilidad desde un punto de vista clínico, epidemiológico y de planificación sanitaria9. La identificación de los pacientes de bajo riesgo puede servir para acelerar e intensificar las acciones sanitarias que mejoren su pronóstico, mientras que identificar a aquellos de alto riesgo puede ser útil para establecer antes la indicación de cuidados paliativos. En cualquier caso, puede ser una herramienta útil en la toma de decisiones difíciles que pueden acortar la esperanza o la calidad de vida, como por ejemplo la desconexión de un desfibrilador implantable, o la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, como el cateterismo cardiaco o la cirugía cardiaca.
En los pacientes clasificados como de muy alto riesgo por el índice PROFUND, también puede ser de utilidad el índice PALIAR, una herramienta que puede complementarlo en la toma de decisiones clínicas complejas en etapas muy avanzadas de la enfermedad19.
Nos encontramos ante un grupo de población poco estudiado en los ensayos clínicos realizados en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares, por lo que creemos que es importante incluir a estos pacientes en proyectos de investigación para tratar de minimizar el importante sesgo de selección existente en los ensayos clínicos actuales. Debido a que se trata de una población con gran fragilidad, dependencia funcional y asociación de comorbilidades, un enfoque individualizado y multidisciplinar que intensifique las estrategias para el control del riesgo cardiovascular y de las enfermedades crónicas determinaría un impacto positivo en resultados de salud20,21. Futuros estudios en este campo pueden servir para diseñar una política de inversiones y recursos para el manejo de esta población cada vez más prevalente en las distintas unidades de hospitalización.
LimitacionesAl tratarse de un estudio retrospectivo pueden existir sesgos debidos a la dificultad de recogida de los datos y la calidad de la información. Por otro lado, solo fueron incluidos los pacientes hospitalizados en el servicio de Cardiología, por lo que no hay datos de los que ingresaron por trastornos cardiovasculares y fallecieron en los servicios de Urgencias o Medicina Intensiva. Por último, las escalas de autosuficiencia o autocuidados y la valoración de la situación psicosocial no estaban reflejadas en la historia clínica de todos los pacientes, aunque se pudieron obtener datos de valoración social, cognitiva y funcional (índice de Barthel) de todos ellos a través de los registros realizados por Enfermería durante la hospitalización.
ConclusionesUn alto porcentaje de los pacientes que ingresan en una unidad de hospitalización de Cardiología son pluripatológicos. Estos pacientes tienen mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, así como mayor estancia y mortalidad intrahospitalarias. El índice PROFUND se comportó como un predictor independiente de mayor mortalidad y eventos adversos en los 12 meses de seguimiento.
Conflicto de interesesNinguno.
