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la neuropat&#237;a perif&#233;rica motora y las alteraciones del sistema nervioso central con la inclusi&#243;n de crisis comiciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Presentamos un paciente con antecedentes de ictus y de crisis comiciales secundarias que desarrolla una PAI en probable relaci&#243;n con la administraci&#243;n de valproato&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 46 a&#241;os de edad con antecedentes de mastectom&#237;a derecha por carcinoma ductal infiltrante de mama &#40;T1N0M0&#41; dos a&#241;os antes&#44; en tratamiento con tamoxifeno<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Nueve meses despu&#233;s sufri&#243; un ictus en territorio de la arteria cerebral media y posteriormente crisis parciales complejas&#46; Una resonancia magn&#233;tica craneal mostr&#243; un &#225;rea isqu&#233;mica antigua frontoparietal izquierda con peque&#241;a zona de subfusi&#243;n hemorr&#225;gica sin evidencias de nuevas lesiones&#46; Se instaur&#243; tratamiento con valproato&#44; levetiracetam&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico y atorvastatina&#46; Un mes despu&#233;s fue ingresada por un cuadro de agitaci&#243;n psicomotora en supuesta relaci&#243;n con levetiracetam&#44; por lo que se suspendi&#243; su administraci&#243;n&#44; manteni&#233;ndose el valproato&#46; La paciente continu&#243; con episodios de dolor abdominal difuso con irradiaci&#243;n a espalda acompa&#241;ados de nerviosismo&#44; labilidad emocional&#44; agitaci&#243;n&#44; insomnio&#44; estre&#241;imiento y temblor generalizado&#44; intensificados con los ciclos menstruales&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica no destacaba ning&#250;n hallazgo y en la anal&#237;tica &#250;nicamente una leve alteraci&#243;n de las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica &#40;GPT-ALT&#58; 55 U&#47;L&#59; GOT-AST&#58; 56 U&#47;L&#41;&#46; Una tomograf&#237;a computerizada abdominal mostr&#243; dilataci&#243;n del marco c&#243;lico&#46; La determinaci&#243;n de porfirinas en orina de 24 horas desprendieron los siguientes los siguientes resultados&#58; porfirinas totales&#58; 514&#44;9 mcg &#40;normal&#58; 0-150&#41;&#59; aminolevul&#237;nico&#58; 75&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;normal&#58; 0-7&#44;5&#41;&#59; porfobilin&#243;geno&#58; 54&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;normal&#58; 0 a 2&#44;5&#41;&#59; uroporfirina 191&#44;9 mcg &#40;normal&#58; 0-25&#41;&#59; coproporfirinas 271&#44;7 mcg &#40;normal&#58; 0-112&#41;&#59; pentaporfirinas 26&#44;6 mcg &#40;normal&#58; 0-5&#41;&#59; heptaporfirinas 20&#44;9 mcg &#40;normal&#58; 0-10&#41;&#46; Las porfirinas en heces &#40;cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n &#91;HPLC&#93;&#41; eran normales&#46; La determinaci&#243;n de la porfobilin&#243;geno deaminasa eritrocitaria &#40;PBG-D&#41; por espectrofotometr&#237;a fue de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol&#47;mg prote&#237;na&#47;30 minutos &#40;valor normal&#41;&#46; Se estudi&#243; el gen HMBS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;hydroxymethylbilane synthase&#41;</span> en sangre mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa demostr&#225;ndose la presencia de la mutaci&#243;n c&#46;669-698del30 &#40;p&#46;Glu223-Leu232del&#41; en heterocigosis en el citado gen&#44; lo cual confirmaba el diagn&#243;stico de PAI&#46; Se suspendi&#243; la administraci&#243;n de valproato&#46; Cinco meses despu&#233;s&#44; la paciente se encuentra totalmente asintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las porfirias agudas es una afecci&#243;n infrecuente y probablemente infradiagnosticada&#46; El 80&#37; de los portadores de la mutaci&#243;n en el gen implicado permanecen asintom&#225;ticos&#46; La prevalencia es de aproximadamente 5 casos por 1&#46;000&#46;000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El PBG y ALA son neurot&#243;xicos y se excretan desde el h&#237;gado tras inducci&#243;n de la s&#237;ntesis del grupo hemo&#46; El diagn&#243;stico se confirma por la elevaci&#243;n en orina de los niveles de PBG y&#47;o ALA y de las porfirinas totales&#46; El diagn&#243;stico de PAI en nuestra paciente&#44; pese al valor normal de PBG-D&#44; se basa en los valores elevados de porfirinas totales&#44; ALA y PBG en orina con porfirinas en heces normales y en el resultado del estudio gen&#233;tico&#46; En la mayor&#237;a de los casos el defecto enzim&#225;tico se ubica tanto en los eritrocitos como en otras c&#233;lulas como los hepatocitos&#44; pero en algunos casos la PBG-D puede ser normal en los eritrocitos y deficitaria en otras c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Un 10 a 20&#37; de los pacientes con PAI presentan crisis comiciales como caracter&#237;stica de este desorden del metabolismo de las porfirinas o como una entidad independiente asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Su etiolog&#237;a no est&#225; clara&#59; las porfirinas y sus precursores pueden ser directamente neurot&#243;xicos&#44; pero la hiponatremia&#44; la hipomagnesemia o la isquemia cerebral&#44; tambi&#233;n podr&#237;an ser foco de actividad epilept&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro caso no puede asegurarse que la cl&#237;nica neurol&#243;gica previa fuese secundaria a la porfiria aguda&#44; ya que no exist&#237;a una relaci&#243;n temporal con las crisis abdominales y la administraci&#243;n de valproato&#44; el f&#225;rmaco desencadenante&#44; se inici&#243; con posterioridad a la incidencia de las crisis comiciales&#46; La medicaci&#243;n previa al diagn&#243;stico de PAI debe ser revisada para identificar posibles f&#225;rmacos contraindicados&#46; M&#250;ltiples f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos deben ser evitados&#46; La vigabatrina y la gabapentina son f&#225;rmacos seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la fenito&#237;na&#44; los barbit&#250;ricos&#44; la etosuximida&#44; la trimetadiona&#44; la carbamacepina&#44; el clonazepam&#44; la lamotrigina&#44; y la primidona no son recomendables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El valproato ha demostrado ser porfirog&#233;nico en estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se ha aconsejado el uso de propofol&#44; y posteriormente leveriracetam y gabapentina en el manejo del status epil&#233;ptico en pacientes con PAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ning&#250;n f&#225;rmaco debiera ser descartado por completo si su uso resultase esencial&#46; Con frecuencia tras el diagn&#243;stico nos encontramos con f&#225;rmacos considerados no seguros sin efectos adversos&#46; No obstante&#44; es importante recordar su posible interacci&#243;n futura con otros f&#225;rmacos que pudieran precipitar un ataque agudo&#46;</p></span>"
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Porfiria aguda intermitente y ácido valproico
Acute Intermittent porphyria and valproic acid
J. Noval Menéndeza,
Autor para correspondencia
jnoval@telecable.es

Autor para correspondencia.
, M.T. Campoamora, B. Labordab, G. López-Colinaa
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
b Análisis Clínicos, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España

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