Correspondencia
Porfiria aguda intermitente y ácido valproico
Acute Intermittent porphyria and valproic acid
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La porfiria aguda es un término que incluye a tres enfermedades hereditarias: la porfiria aguda intermitente (PAI), la coproporfiria hereditaria (HCP) y la porfiria variegata (PV). Cada tipo de porfiria aguda reconoce un déficit enzimático específico. Los ataques agudos se desencadenan frecuentemente con la toma de ciertos fármacos, alcohol o ante cambios hormonales, sobre todo asociados al ciclo menstrual, y son muy raros antes de la pubertad. El diagnóstico debe confirmarse con la determinación en orina de porfirinas totales, porfobilinógeno (PBG) y ácido 5 aminolevulínico (ALA). Las manifestaciones neurológicas más comunes en la PAI son la neuropatía visceral autonómica, la neuropatía periférica motora y las alteraciones del sistema nervioso central con la inclusión de crisis comiciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos un paciente con antecedentes de ictus y de crisis comiciales secundarias que desarrolla una PAI en probable relación con la administración de valproato.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 46 años de edad con antecedentes de mastectomía derecha por carcinoma ductal infiltrante de mama (T1N0M0) dos años antes, en tratamiento con tamoxifeno<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Nueve meses después sufrió un ictus en territorio de la arteria cerebral media y posteriormente crisis parciales complejas. Una resonancia magnética craneal mostró un área isquémica antigua frontoparietal izquierda con pequeña zona de subfusión hemorrágica sin evidencias de nuevas lesiones. Se instauró tratamiento con valproato, levetiracetam, ácido acetilsalicílico y atorvastatina. Un mes después fue ingresada por un cuadro de agitación psicomotora en supuesta relación con levetiracetam, por lo que se suspendió su administración, manteniéndose el valproato. La paciente continuó con episodios de dolor abdominal difuso con irradiación a espalda acompañados de nerviosismo, labilidad emocional, agitación, insomnio, estreñimiento y temblor generalizado, intensificados con los ciclos menstruales. En la exploración física no destacaba ningún hallazgo y en la analítica únicamente una leve alteración de las pruebas de función hepática (GPT-ALT: 55 U/L; GOT-AST: 56 U/L). Una tomografía computerizada abdominal mostró dilatación del marco cólico. La determinación de porfirinas en orina de 24 horas desprendieron los siguientes los siguientes resultados: porfirinas totales: 514,9 mcg (normal: 0-150); aminolevulínico: 75,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (normal: 0-7,5); porfobilinógeno: 54,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (normal: 0 a 2,5); uroporfirina 191,9 mcg (normal: 0-25); coproporfirinas 271,7 mcg (normal: 0-112); pentaporfirinas 26,6 mcg (normal: 0-5); heptaporfirinas 20,9 mcg (normal: 0-10). Las porfirinas en heces (cromatografía líquida de alta resolución [HPLC]) eran normales. La determinación de la porfobilinógeno deaminasa eritrocitaria (PBG-D) por espectrofotometría fue de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol/mg proteína/30 minutos (valor normal). Se estudió el gen HMBS <span class="elsevierStyleItalic">(hydroxymethylbilane synthase)</span> en sangre mediante reacción en cadena de la polimerasa demostrándose la presencia de la mutación c.669-698del30 (p.Glu223-Leu232del) en heterocigosis en el citado gen, lo cual confirmaba el diagnóstico de PAI. Se suspendió la administración de valproato. Cinco meses después, la paciente se encuentra totalmente asintomática.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las porfirias agudas es una afección infrecuente y probablemente infradiagnosticada. El 80% de los portadores de la mutación en el gen implicado permanecen asintomáticos. La prevalencia es de aproximadamente 5 casos por 1.000.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El PBG y ALA son neurotóxicos y se excretan desde el hígado tras inducción de la síntesis del grupo hemo. El diagnóstico se confirma por la elevación en orina de los niveles de PBG y/o ALA y de las porfirinas totales. El diagnóstico de PAI en nuestra paciente, pese al valor normal de PBG-D, se basa en los valores elevados de porfirinas totales, ALA y PBG en orina con porfirinas en heces normales y en el resultado del estudio genético. En la mayoría de los casos el defecto enzimático se ubica tanto en los eritrocitos como en otras células como los hepatocitos, pero en algunos casos la PBG-D puede ser normal en los eritrocitos y deficitaria en otras células<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Un 10 a 20% de los pacientes con PAI presentan crisis comiciales como característica de este desorden del metabolismo de las porfirinas o como una entidad independiente asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su etiología no está clara; las porfirinas y sus precursores pueden ser directamente neurotóxicos, pero la hiponatremia, la hipomagnesemia o la isquemia cerebral, también podrían ser foco de actividad epileptógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso no puede asegurarse que la clínica neurológica previa fuese secundaria a la porfiria aguda, ya que no existía una relación temporal con las crisis abdominales y la administración de valproato, el fármaco desencadenante, se inició con posterioridad a la incidencia de las crisis comiciales. La medicación previa al diagnóstico de PAI debe ser revisada para identificar posibles fármacos contraindicados. Múltiples fármacos antiepilépticos deben ser evitados. La vigabatrina y la gabapentina son fármacos seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por el contrario, la fenitoína, los barbitúricos, la etosuximida, la trimetadiona, la carbamacepina, el clonazepam, la lamotrigina, y la primidona no son recomendables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El valproato ha demostrado ser porfirogénico en estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se ha aconsejado el uso de propofol, y posteriormente leveriracetam y gabapentina en el manejo del status epiléptico en pacientes con PAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, ningún fármaco debiera ser descartado por completo si su uso resultase esencial. Con frecuencia tras el diagnóstico nos encontramos con fármacos considerados no seguros sin efectos adversos. No obstante, es importante recordar su posible interacción futura con otros fármacos que pudieran precipitar un ataque agudo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neurologic manifestations of acute porphyria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H.L. Bonkwsky" 1 => "W. 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