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y desde que aprendimos que modific&#225;ndolos consegu&#237;amos 3 objetivos&#58; disminuir la incidencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; retrasar su aparici&#243;n a edades m&#225;s avanzadas y conseguir que los acontecimientos fueran en promedio m&#225;s leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sospechamos con mucho fundamento que cada poblaci&#243;n tiene su propia idiosincrasia en el riesgo cardiovascular como se aprecia con claridad en el gradiente sur-norte que observamos en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la prevenci&#243;n cardiovascular se basa en el c&#225;lculo del riesgo de desarrollar un acontecimiento coronario o cerebrovascular a 10 a&#241;os mediante tablas de riesgo lo mejor adaptadas posible a la poblaci&#243;n local&#46; En la funci&#243;n REGICOR&#44; validada para poblaci&#243;n espa&#241;ola y en uso oficial por los sistemas sanitarios de Madrid&#44; Catalu&#241;a&#44; Pa&#237;s Vasco y Baleares por lo menos&#44; se han establecido los puntos de corte en la probabilidad de aparici&#243;n de acontecimientos a 10 a&#241;os en el 5&#44; 10 y 15&#37;&#44; para determinar los niveles de riesgo bajo&#44; moderado&#44; alto y muy alto&#46; Uno de los problemas clave en prevenci&#243;n cardiovascular reside en el hecho de que los pacientes con riesgo moderado del 5 al 9&#44;9&#37; &#40;con un 24&#37; de la poblaci&#243;n de 35 a 74 a&#241;os&#41; concentran el 37&#37; de los acontecimientos coronarios a 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> el Dr&#46; Mart&#237;n Luis Descalzo y colaboradores analizan el valor del calcio arterial coronario &#40;CAC&#41; en la detecci&#243;n de enfermedad ateroscler&#243;tica coronaria &#40;EAC&#41; significativa en individuos asintom&#225;ticos&#46; Concluyen que el CAC es un m&#233;todo eficaz para determinar la extensi&#243;n y magnitud de la EAC que mejora la capacidad predictiva de los factores de riesgo tradicionales&#46; Un SCC mayor de 300 o bien ocupar un percentil de SCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 se asocian con una elevada prevalencia de EAC significativa&#44; as&#237; como la presencia de 3 o m&#225;s factores de riesgo cardiovascular&#46; Descalzo et al&#46; se aproximan&#44; por lo tanto al c&#225;lculo del riesgo cardiovascular mediante el recuento de factores de riesgo&#44; lo cual no es &#243;ptimo pero resulta aceptable a efectos pr&#225;cticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia preventiva se dise&#241;a de forma probabil&#237;stica&#44; de forma que se pueda obtener el m&#225;ximo de beneficio poblacional actuando sobre una proporci&#243;n razonable &#40;en t&#233;rminos de accesibilidad y n&#250;mero&#41; de poblaci&#243;n&#46; Esto sin duda requiere precisi&#243;n y fiabilidad de los instrumentos de predicci&#243;n&#46; Puesto que los datos de estudios de cohorte sugieren claramente que el problema se concentra en la poblaci&#243;n de riesgo moderado como ya he comentado m&#225;s arriba&#44; es ah&#237; donde deben realizarse los m&#225;ximos esfuerzos por reclasificar a los pacientes a alto riesgo&#44; y actuar decididamente con toda la energ&#237;a que requiere este grupo de poblaci&#243;n&#44; o descartar dicha actuaci&#243;n mediante la incorporaci&#243;n de nuevos factores de riesgo y biomarcadores&#46; Sin embargo&#44; para participar en los esfuerzos de reclasificaci&#243;n con suficientes garant&#237;as cada nueva propuesta de biomarcador debe cumplir los requisitos de 2009 de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;&#58; prueba de concepto de asociaci&#243;n en un estudio de casos y controles&#44; confirmaci&#243;n en estudios de cohorte&#44; mejora de la capacidad predictiva de los instrumentos que se utilizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;discriminaci&#243;n&#44; calibraci&#243;n y reclasificaci&#243;n&#41;&#44; an&#225;lisis del beneficio neto en estudios de cohorte y&#44; posteriormente&#44; en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y&#44; finalmente&#44; estudios de coste efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as 2013 de la ACC&#47;AHA consideran que si&#44; tras el c&#225;lculo del riesgo CV&#44; la decisi&#243;n de tratamiento intensivo no est&#225; clara &#40;se sobreentiende que por motivos de encontrarse el paciente en riesgo moderado pero con un fenotipo que inquiete al m&#233;dico responsable como obesidad&#44; inactividad f&#237;sica&#44; mala alimentaci&#243;n&#44; u otros&#41;&#44; se puede considerar el resultado de la medida de uno o m&#225;s de los siguientes biomarcadores para decantar la decisi&#243;n&#58; antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz&#44; prote&#237;na C reactiva de alta sensibilidad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de calcio coronario&#44; o &#237;ndice tobillo-brazo&#58; nivel de pruebas disponible &#171;B&#187;&#8212;los datos derivan de estudios observacionales de pocas poblaciones&#8212; y clase de recomendaci&#243;n &#171;IIb&#187; &#8212;efectividad mal conocida&#8212;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del estudio de Descalzo et al&#46; se concentra en la asociaci&#243;n de CAC con lesiones coronarias significativas &#40;estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; visualizadas mediante otro potente instrumento diagn&#243;stico de imagen como la tomograf&#237;a computarizada mutidetector &#40;TCMD&#41;&#44; que constituye en s&#237; misma un motivo de evaluaci&#243;n bastante estudiado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tecnolog&#237;a de TCMD de &#250;ltima generaci&#243;n permite actualmente la realizaci&#243;n de una coronariograf&#237;a no invasiva &#40;CNI&#41; con un grado de irradiaci&#243;n similar al de un estudio de CAC &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv&#41;&#46; Un mSv equivale a unas 10 radiograf&#237;as de t&#243;rax&#44; o a la exposici&#243;n durante aproximadamente 3 meses a la radiaci&#243;n ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La TCMD requiere contraste yodado&#46; Las CNI as&#237; obtenidas son de alta calidad y permiten&#44; adem&#225;s de cuantificar la obstrucci&#243;n vascular&#44; obtener m&#250;ltiples secciones y proyecciones del &#225;rbol coronario&#44; as&#237; como su visualizaci&#243;n en 3D o 4D integrada en el resto de estructuras anat&#243;micas&#46; Permite evaluar no solo la luz coronaria&#44; sino tambi&#233;n identificar la distribuci&#243;n y localizaci&#243;n de las placas de ateroma en la pared vascular&#44; obtener informaci&#243;n respecto del contenido lip&#237;dico&#44; fibr&#243;tico o la calcificaci&#243;n de las posibles lesiones&#44; y cuantificar su extensi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de estas prestaciones no est&#225;n disponibles en la coronariograf&#237;a invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> puede compararse el rendimiento de TCMD con el de otras pruebas de detecci&#243;n de isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema clave para determinar la utilidad de CAC o de CNI en los procesos de cribado de riesgo cardiovascular es de coste y factibilidad a escala poblacional&#46; Por este motivo es necesario circunscribir su uso al subgrupo de poblaci&#243;n que permita optimizar el esfuerzo y priorizar las intervenciones en los pacientes con mayores probabilidades de beneficiarse de la prueba&#46; Probablemente&#44; el uso de TCMD en el subgrupo de poblaci&#243;n de riesgo moderado de REGICOR &#8212;del 5 al 9&#44;9&#37; de riesgo a 10 a&#241;os&#8212; optimizar&#237;a los recursos puesto que los pacientes de alto riesgo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9&#37; de riesgo a 10 a&#241;os&#41; ya se abordan con medidas preventivas en&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Con estas premisas en perspectiva&#44; y en el bien entendido de que la contribuci&#243;n de los hallazgos de Descalzo et al&#46; ya es importante&#44; creo que queda pendiente interpretarlos determinando si los participantes con CAC elevado y con EAC significativa por TCMD tambi&#233;n presentan a medio y largo plazo m&#225;s acontecimientos coronarios&#46; Lo cual implicar&#237;a responder a los criterios m&#225;s avanzados de la AHA para la validaci&#243;n de nuevos biomarcadores&#46; Finalmente quedar&#225; de igual manera pendiente&#44; la evaluaci&#243;n de la efectividad de la estrategia de cribado que incluya el CAC o directamente el TCMD&#46; Descalzo et al&#46; han dado un paso m&#225;s en esta direcci&#243;n</p></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de esfuerzo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tomograf&#237;a computarizada con multidetectores &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valor predictivo positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valor predictivo negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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¿Podemos modernizar la prevención cardiovascular?
Can cardiovascular prevention be modernized?
J. Marrugat
Director de Programa de Investigación en el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), Barcelona, España

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