¿Podemos modernizar la prevención cardiovascular?

Marrugat, J.

doi:10.1016/j.rce.2014.01.009

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En un sentido laxo, la ciencia —médica en el caso que nos ocupa— es la encargada de ayudarnos a discernir la verdad, es decir las causas, los efectos, y la relaciones, complejas o no, de los procesos biológicos de las enfermedades. Se trata, en suma, de reducir al mínimo posible la incertidumbre con la que estimamos el riesgo de desarrollarlas. Y es en este terreno en el que se enmarca la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares. Hace décadas, desde que se publicaran los primeros resultados del estudio de Framingham con los primeros riesgos relativos de los que también se empezaron a denominar factores de riesgo, y desde que aprendimos que modificándolos conseguíamos 3 objetivos: disminuir la incidencia de cardiopatía isquémica, retrasar su aparición a edades más avanzadas y conseguir que los acontecimientos fueran en promedio más leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Sospechamos con mucho fundamento que cada población tiene su propia idiosincrasia en el riesgo cardiovascular como se aprecia con claridad en el gradiente sur-norte que observamos en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Actualmente, la prevención cardiovascular se basa en el cálculo del riesgo de desarrollar un acontecimiento coronario o cerebrovascular a 10 años mediante tablas de riesgo lo mejor adaptadas posible a la población local. En la función REGICOR, validada para población española y en uso oficial por los sistemas sanitarios de Madrid, Cataluña, País Vasco y Baleares por lo menos, se han establecido los puntos de corte en la probabilidad de aparición de acontecimientos a 10 años en el 5, 10 y 15%, para determinar los niveles de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto. Uno de los problemas clave en prevención cardiovascular reside en el hecho de que los pacientes con riesgo moderado del 5 al 9,9% (con un 24% de la población de 35 a 74 años) concentran el 37% de los acontecimientos coronarios a 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En el presente número de Revista Clínica Española el Dr. Martín Luis Descalzo y colaboradores analizan el valor del calcio arterial coronario (CAC) en la detección de enfermedad aterosclerótica coronaria (EAC) significativa en individuos asintomáticos. Concluyen que el CAC es un método eficaz para determinar la extensión y magnitud de la EAC que mejora la capacidad predictiva de los factores de riesgo tradicionales. Un SCC mayor de 300 o bien ocupar un percentil de SCC≥75 se asocian con una elevada prevalencia de EAC significativa, así como la presencia de 3 o más factores de riesgo cardiovascular. Descalzo et al. se aproximan, por lo tanto al cálculo del riesgo cardiovascular mediante el recuento de factores de riesgo, lo cual no es óptimo pero resulta aceptable a efectos prácticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La estrategia preventiva se diseña de forma probabilística, de forma que se pueda obtener el máximo de beneficio poblacional actuando sobre una proporción razonable (en términos de accesibilidad y número) de población. Esto sin duda requiere precisión y fiabilidad de los instrumentos de predicción. Puesto que los datos de estudios de cohorte sugieren claramente que el problema se concentra en la población de riesgo moderado como ya he comentado más arriba, es ahí donde deben realizarse los máximos esfuerzos por reclasificar a los pacientes a alto riesgo, y actuar decididamente con toda la energía que requiere este grupo de población, o descartar dicha actuación mediante la incorporación de nuevos factores de riesgo y biomarcadores. Sin embargo, para participar en los esfuerzos de reclasificación con suficientes garantías cada nueva propuesta de biomarcador debe cumplir los requisitos de 2009 de la American Heart Association (AHA): prueba de concepto de asociación en un estudio de casos y controles, confirmación en estudios de cohorte, mejora de la capacidad predictiva de los instrumentos que se utilizan en la práctica clínica (discriminación, calibración y reclasificación), análisis del beneficio neto en estudios de cohorte y, posteriormente, en ensayos clínicos aleatorizados y, finalmente, estudios de coste efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Las guías 2013 de la ACC/AHA consideran que si, tras el cálculo del riesgo CV, la decisión de tratamiento intensivo no está clara (se sobreentiende que por motivos de encontrarse el paciente en riesgo moderado pero con un fenotipo que inquiete al médico responsable como obesidad, inactividad física, mala alimentación, u otros), se puede considerar el resultado de la medida de uno o más de los siguientes biomarcadores para decantar la decisión: antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, proteína C reactiva de alta sensibilidad, score de calcio coronario, o índice tobillo-brazo: nivel de pruebas disponible «B»—los datos derivan de estudios observacionales de pocas poblaciones— y clase de recomendación «IIb» —efectividad mal conocida—<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.La importancia del estudio de Descalzo et al. se concentra en la asociación de CAC con lesiones coronarias significativas (estenosis >50%) visualizadas mediante otro potente instrumento diagnóstico de imagen como la tomografía computarizada mutidetector (TCMD), que constituye en sí misma un motivo de evaluación bastante estudiado.La tecnología de TCMD de última generación permite actualmente la realización de una coronariografía no invasiva (CNI) con un grado de irradiación similar al de un estudio de CAC (1-2mSv). Un mSv equivale a unas 10 radiografías de tórax, o a la exposición durante aproximadamente 3 meses a la radiación ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La TCMD requiere contraste yodado. Las CNI así obtenidas son de alta calidad y permiten, además de cuantificar la obstrucción vascular, obtener múltiples secciones y proyecciones del árbol coronario, así como su visualización en 3D o 4D integrada en el resto de estructuras anatómicas. Permite evaluar no solo la luz coronaria, sino también identificar la distribución y localización de las placas de ateroma en la pared vascular, obtener información respecto del contenido lipídico, fibrótico o la calcificación de las posibles lesiones, y cuantificar su extensión. La mayoría de estas prestaciones no están disponibles en la coronariografía invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> puede compararse el rendimiento de TCMD con el de otras pruebas de detección de isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El problema clave para determinar la utilidad de CAC o de CNI en los procesos de cribado de riesgo cardiovascular es de coste y factibilidad a escala poblacional. Por este motivo es necesario circunscribir su uso al subgrupo de población que permita optimizar el esfuerzo y priorizar las intervenciones en los pacientes con mayores probabilidades de beneficiarse de la prueba. Probablemente, el uso de TCMD en el subgrupo de población de riesgo moderado de REGICOR —del 5 al 9,9% de riesgo a 10 años— optimizaría los recursos puesto que los pacientes de alto riesgo (>9,9% de riesgo a 10 años) ya se abordan con medidas preventivas enérgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Con estas premisas en perspectiva, y en el bien entendido de que la contribución de los hallazgos de Descalzo et al. ya es importante, creo que queda pendiente interpretarlos determinando si los participantes con CAC elevado y con EAC significativa por TCMD también presentan a medio y largo plazo más acontecimientos coronarios. Lo cual implicaría responder a los criterios más avanzados de la AHA para la validación de nuevos biomarcadores. Finalmente quedará de igual manera pendiente, la evaluación de la efectividad de la estrategia de cribado que incluya el CAC o directamente el TCMD. 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y desde que aprendimos que modific&#225;ndolos consegu&#237;amos 3 objetivos&#58; disminuir la incidencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; retrasar su aparici&#243;n a edades m&#225;s avanzadas y conseguir que los acontecimientos fueran en promedio m&#225;s leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sospechamos con mucho fundamento que cada poblaci&#243;n tiene su propia idiosincrasia en el riesgo cardiovascular como se aprecia con claridad en el gradiente sur-norte que observamos en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la prevenci&#243;n cardiovascular se basa en el c&#225;lculo del riesgo de desarrollar un acontecimiento coronario o cerebrovascular a 10 a&#241;os mediante tablas de riesgo lo mejor adaptadas posible a la poblaci&#243;n local&#46; En la funci&#243;n REGICOR&#44; validada para poblaci&#243;n espa&#241;ola y en uso oficial por los sistemas sanitarios de Madrid&#44; Catalu&#241;a&#44; Pa&#237;s Vasco y Baleares por lo menos&#44; se han establecido los puntos de corte en la probabilidad de aparici&#243;n de acontecimientos a 10 a&#241;os en el 5&#44; 10 y 15&#37;&#44; para determinar los niveles de riesgo bajo&#44; moderado&#44; alto y muy alto&#46; Uno de los problemas clave en prevenci&#243;n cardiovascular reside en el hecho de que los pacientes con riesgo moderado del 5 al 9&#44;9&#37; &#40;con un 24&#37; de la poblaci&#243;n de 35 a 74 a&#241;os&#41; concentran el 37&#37; de los acontecimientos coronarios a 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> el Dr&#46; Mart&#237;n Luis Descalzo y colaboradores analizan el valor del calcio arterial coronario &#40;CAC&#41; en la detecci&#243;n de enfermedad ateroscler&#243;tica coronaria &#40;EAC&#41; significativa en individuos asintom&#225;ticos&#46; Concluyen que el CAC es un m&#233;todo eficaz para determinar la extensi&#243;n y magnitud de la EAC que mejora la capacidad predictiva de los factores de riesgo tradicionales&#46; Un SCC mayor de 300 o bien ocupar un percentil de SCC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 se asocian con una elevada prevalencia de EAC significativa&#44; as&#237; como la presencia de 3 o m&#225;s factores de riesgo cardiovascular&#46; Descalzo et al&#46; se aproximan&#44; por lo tanto al c&#225;lculo del riesgo cardiovascular mediante el recuento de factores de riesgo&#44; lo cual no es &#243;ptimo pero resulta aceptable a efectos pr&#225;cticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia preventiva se dise&#241;a de forma probabil&#237;stica&#44; de forma que se pueda obtener el m&#225;ximo de beneficio poblacional actuando sobre una proporci&#243;n razonable &#40;en t&#233;rminos de accesibilidad y n&#250;mero&#41; de poblaci&#243;n&#46; Esto sin duda requiere precisi&#243;n y fiabilidad de los instrumentos de predicci&#243;n&#46; Puesto que los datos de estudios de cohorte sugieren claramente que el problema se concentra en la poblaci&#243;n de riesgo moderado como ya he comentado m&#225;s arriba&#44; es ah&#237; donde deben realizarse los m&#225;ximos esfuerzos por reclasificar a los pacientes a alto riesgo&#44; y actuar decididamente con toda la energ&#237;a que requiere este grupo de poblaci&#243;n&#44; o descartar dicha actuaci&#243;n mediante la incorporaci&#243;n de nuevos factores de riesgo y biomarcadores&#46; Sin embargo&#44; para participar en los esfuerzos de reclasificaci&#243;n con suficientes garant&#237;as cada nueva propuesta de biomarcador debe cumplir los requisitos de 2009 de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;&#58; prueba de concepto de asociaci&#243;n en un estudio de casos y controles&#44; confirmaci&#243;n en estudios de cohorte&#44; mejora de la capacidad predictiva de los instrumentos que se utilizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;discriminaci&#243;n&#44; calibraci&#243;n y reclasificaci&#243;n&#41;&#44; an&#225;lisis del beneficio neto en estudios de cohorte y&#44; posteriormente&#44; en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y&#44; finalmente&#44; estudios de coste efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as 2013 de la ACC&#47;AHA consideran que si&#44; tras el c&#225;lculo del riesgo CV&#44; la decisi&#243;n de tratamiento intensivo no est&#225; clara &#40;se sobreentiende que por motivos de encontrarse el paciente en riesgo moderado pero con un fenotipo que inquiete al m&#233;dico responsable como obesidad&#44; inactividad f&#237;sica&#44; mala alimentaci&#243;n&#44; u otros&#41;&#44; se puede considerar el resultado de la medida de uno o m&#225;s de los siguientes biomarcadores para decantar la decisi&#243;n&#58; antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz&#44; prote&#237;na C reactiva de alta sensibilidad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de calcio coronario&#44; o &#237;ndice tobillo-brazo&#58; nivel de pruebas disponible &#171;B&#187;&#8212;los datos derivan de estudios observacionales de pocas poblaciones&#8212; y clase de recomendaci&#243;n &#171;IIb&#187; &#8212;efectividad mal conocida&#8212;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del estudio de Descalzo et al&#46; se concentra en la asociaci&#243;n de CAC con lesiones coronarias significativas &#40;estenosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; visualizadas mediante otro potente instrumento diagn&#243;stico de imagen como la tomograf&#237;a computarizada mutidetector &#40;TCMD&#41;&#44; que constituye en s&#237; misma un motivo de evaluaci&#243;n bastante estudiado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tecnolog&#237;a de TCMD de &#250;ltima generaci&#243;n permite actualmente la realizaci&#243;n de una coronariograf&#237;a no invasiva &#40;CNI&#41; con un grado de irradiaci&#243;n similar al de un estudio de CAC &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv&#41;&#46; Un mSv equivale a unas 10 radiograf&#237;as de t&#243;rax&#44; o a la exposici&#243;n durante aproximadamente 3 meses a la radiaci&#243;n ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La TCMD requiere contraste yodado&#46; Las CNI as&#237; obtenidas son de alta calidad y permiten&#44; adem&#225;s de cuantificar la obstrucci&#243;n vascular&#44; obtener m&#250;ltiples secciones y proyecciones del &#225;rbol coronario&#44; as&#237; como su visualizaci&#243;n en 3D o 4D integrada en el resto de estructuras anat&#243;micas&#46; Permite evaluar no solo la luz coronaria&#44; sino tambi&#233;n identificar la distribuci&#243;n y localizaci&#243;n de las placas de ateroma en la pared vascular&#44; obtener informaci&#243;n respecto del contenido lip&#237;dico&#44; fibr&#243;tico o la calcificaci&#243;n de las posibles lesiones&#44; y cuantificar su extensi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de estas prestaciones no est&#225;n disponibles en la coronariograf&#237;a invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> puede compararse el rendimiento de TCMD con el de otras pruebas de detecci&#243;n de isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema clave para determinar la utilidad de CAC o de CNI en los procesos de cribado de riesgo cardiovascular es de coste y factibilidad a escala poblacional&#46; Por este motivo es necesario circunscribir su uso al subgrupo de poblaci&#243;n que permita optimizar el esfuerzo y priorizar las intervenciones en los pacientes con mayores probabilidades de beneficiarse de la prueba&#46; Probablemente&#44; el uso de TCMD en el subgrupo de poblaci&#243;n de riesgo moderado de REGICOR &#8212;del 5 al 9&#44;9&#37; de riesgo a 10 a&#241;os&#8212; optimizar&#237;a los recursos puesto que los pacientes de alto riesgo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9&#37; de riesgo a 10 a&#241;os&#41; ya se abordan con medidas preventivas en&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Con estas premisas en perspectiva&#44; y en el bien entendido de que la contribuci&#243;n de los hallazgos de Descalzo et al&#46; ya es importante&#44; creo que queda pendiente interpretarlos determinando si los participantes con CAC elevado y con EAC significativa por TCMD tambi&#233;n presentan a medio y largo plazo m&#225;s acontecimientos coronarios&#46; Lo cual implicar&#237;a responder a los criterios m&#225;s avanzados de la AHA para la validaci&#243;n de nuevos biomarcadores&#46; Finalmente quedar&#225; de igual manera pendiente&#44; la evaluaci&#243;n de la efectividad de la estrategia de cribado que incluya el CAC o directamente el TCMD&#46; Descalzo et al&#46; han dado un paso m&#225;s en esta direcci&#243;n</p></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba de esfuerzo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tomograf&#237;a computarizada con multidetectores &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valor predictivo positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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