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Fuente: Modificado de Malyszko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alfa- GST: alfa-glutatión S-transferasa; IL-18: interleucina 18; KIM-1: <span class="elsevierStyleItalic">kidney injury molecule type 1</span>; L-FABP: <span class="elsevierStyleItalic">Liver-type fatty-acid binding protein</span>; NGAL: <span class="elsevierStyleItalic">neutrophil gelatinase-associated lipocalin</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.I. Pérez Calvo, C. Josa Laorden, I. Giménez López" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.I." "apellidos" => "Pérez Calvo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Josa Laorden" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." 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En España, uno de los países más longevos del mundo, el 18,5% de la población era mayor de 65 años en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se estima que este grupo de edad podría llegar al 36,5% en 2051, con un 15,3% de octogenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Con ello, se constata un incremento exponencial de pacientes con enfermedades crónicas, que requieren un número elevado de fármacos para su tratamiento, lo que supone un alto impacto en el gasto sanitario. En la <span class="elsevierStyleItalic">Encuesta Nacional de Pacientes Crónicos</span> realizada en España en 2014, el 71,8% de las personas de 65 años o más padecían algún tipo de enfermedad crónica, aumentando la frecuencia con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque las enfermedades crónicas no son exclusivas de las personas mayores, su número y prevalencia aumentan con la edad, de forma que las personas mayores de 65 años generan la mayor parte del gasto farmacéutico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente crónico plantea una mayor complejidad en su manejo. Las terapias que se intensifican a medida que avanza la enfermedad, junto con las indicadas para otras condiciones comórbidas, requieren inevitablemente una suma progresiva de fármacos. Entre los pacientes crónicos, el pluripatológico constituye un grupo especial, debido no solo al número de enfermedades crónicas sino a su evolución y complejidad, con mayor morbilidad y deterioro progresivo de la capacidad funcional, lo que hace necesario un mayor consumo de recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se ha estimado que, en nuestro medio, la prevalencia de la pluripatología en la población general y entre los mayores de 65 años en particular es del 1,38 y 5%, respectivamente, y en los servicios de Medicina Interna y Geriatría, del 31 y 44%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Polifarmacia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 40% de los adultos mayores de 65 años toman entre 5 y 9 medicamentos diarios y el 10% más de 10, con un consumo medio de 4,2-8 fármacos por persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Si seguimos las guías de práctica clínica, el tratamiento de un paciente con múltiples enfermedades implica múltiples medicamentos y medidas no farmacológicas. Por tanto, el perfil del paciente polimedicado sería el de una persona de edad avanzada con múltiples enfermedades crónicas asociadas. Varios estudios han mostrado que los pacientes pluripatológicos consumen de media 8 fármacos y que en más del 85% de los pacientes hay polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. De hecho, en estos pacientes las complicaciones derivadas de la polifarmacia son más frecuentes y graves. Esto es debido a los cambios fisiológicos en la farmacocinética que ocasionan una reducción del aclaramiento renal y hepático y un aumento del volumen de distribución para fármacos liposolubles, así como a la variación en la respuesta de los órganos diana, más sensibles a diversos grupos farmacológicos, como los fármacos cardiovasculares, anticoagulantes y psicótropos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polifarmacia se define como el uso de múltiples medicamentos por un paciente, debiendo incluirse también los dispensados sin receta y los suplementos o complejos vitamínicos, entre otros. El número mínimo de fármacos necesarios para definirla es controvertido en la literatura, con un rango que va de 3 a 6 fármacos, siendo el número más extendido el de 5 medicamentos utilizados de forma crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. También se la ha descrito como el uso de más fármacos de los que estarían indicados, la indicación de medicamentos inapropiados, la utilización de 2 o más medicamentos para tratar la misma enfermedad o de 2 o más fármacos de la misma clase terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragmentación de la asistencia a los pacientes pluripatológicos por varias especialidades y distintos niveles asistenciales incrementa el riesgo de polifarmacia y la superposición de fármacos, con sus potenciales complicaciones asociadas. Para garantizar la calidad de la atención de estos pacientes se debe asegurar la revisión periódica del tratamiento, ya que habitualmente hay un elevado grado de discrepancia entre la medicación registrada en la consulta y lo que el paciente realmente toma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Los objetivos terapéuticos son reducir la cantidad de fármacos, desarrollar pautas que permitan garantizar la adherencia y reducir los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes pluripatológicos, la polifarmacia, aunque pueda justificarse por razones clínicas, no se asocia con una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por el contrario, expone al paciente a complicaciones relacionadas con la medicación, incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas y se ha asociado con problemas de adherencia, prescripción inadecuada, deterioro funcional y hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Incluso se ha descrito un incremento del riesgo de fractura de cadera relacionada con caídas debidas a la toma de fármacos con efectos sobre el sistema nervioso central, como las benzodiacepinas, fenotiazinas y antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos asociados a la polifarmacia, como pérdida de peso, caídas, deterioro funcional y cognitivo, afectan al 5-35% de las personas mayores que viven en la comunidad y al 66% de los pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se estima que son responsables del 10% de los ingresos hospitalarios en estos grupos de edad y se asocian con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,20</span></a>. En ocasiones, un efecto adverso puede ser interpretado como una complicación o un nuevo proceso médico, prescribiéndose con ello otro fármaco adicional, lo que se conoce como «cascada de la prescripción»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones medicamentosas justifican hasta un 4,8% de los ingresos en mayores de 65 años y casi un 5% de los efectos adversos registrados en Atención Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En un estudio español, se detectó una interaccion medicamentosa hasta en el 96,5% de los pacientes pluripatologicos y fue, además, relevante en el 45% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los pacientes con polifarmacia tienen mala adherencia al tratamiento y mayor número de errores en la toma de fármacos, lo que contribuye a un peor control de la enfermedad, con aumento de riesgo de morbimortalidad y mayor gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La adherencia suele ser óptima en tratamientos de corta duración, empeorando cuanto más prolongados son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. El riesgo de sufrir errores en la medicación se incrementa un 21% por cada fármaco que el paciente toma de más, y así, uno de cada 3 errores en la medicación es debido a omisión en la toma o reducción de la dosis, en ocasiones por olvido o pérdida de interés, reflejando con frecuencia una falta de información o una dificultad de interpretación por parte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En este sentido, es importante hacer más participe al paciente sobre el control de la medicación, en cuanto a las dosis e indicaciones, e instruirle en la detección de posibles interacciones y efectos adversos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Complejidad terapéutica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente la complejidad de un régimen farmacológico se valora cuantificando el número de medicamentos que toma el paciente. Sin embargo, esta aproximación es incompleta. La complejidad de un régimen medicamentoso abarca más aspectos que el simple número de medicamentos consumidos. La forma galénica, la frecuencia de las dosis, o la forma de preparar la medicación pueden complicar la comprensión y el seguimiento de las prescripciones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado peor adherencia en regímenes de 2 o 3 dosis al día, que en los de una sola dosis diaria, siendo el número de tomas olvidadas mucho mayor en el primer grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Así mismo, se ha visto que la tasa de adherencia se modifica no solo por el número de medicamentos y de dosis, sino también por las instrucciones y restricciones adicionales de la forma de administración, y por la forma galénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Medication Regimen Complexity Index</span> es un instrumento desarrollado para cuantificar la complejidad de los tratamientos con medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Está dividido en 3 secciones: la sección A, referida a la forma galénica, da más o menos puntuación en función de la dificultad del uso o toma, puntuando una sola vez por cada forma galénica; la sección B se refiere a la posología, dando mayor puntuación cuantas más veces haya que tomar el medicamento al día y cuanto más estricto sea el horario; y la sección C hace referencia y puntúa en función de las instrucciones adicionales asociadas a la toma del medicamento. La suma de las 3 categorías es el valor final del índice e informa sobre la complejidad de un régimen terapéutico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad del régimen medicamentoso se ha asociado con la edad, la comorbilidad, el dolor, el mejor estado cognitivo y el deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En los pacientes con tratamientos más complicados se ha encontrado una mayor mortalidad, más hospitalizaciones y más problemas relacionados con la medicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. En un estudio con pacientes pluripatológicos la complejidad terapéutica medida con el <span class="elsevierStyleItalic">Medication Regimen Complexity Index</span> fue muy alta, y se asoció directamente con el sexo femenino y el número de categorías de pluripatología, e inversamente con el deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Además, una mayor complejidad no se asoció con una mayor supervivencia.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Uso adecuado de la medicación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polifarmacia se asocia con la prescripción inadecuada, incrementando el riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El uso adecuado de los medicamentos consiste en seleccionar aquellos en los que existen evidencias para su uso en la indicación concreta, que sean adecuados a las circunstancias del paciente, bien tolerados y coste-efectivos. Por el contrario, se habla de «prescripción inapropiada» o de medicación potencialmente inapropiada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente si existen alternativas terapéuticas más seguras y eficaces. Este concepto incluye además el uso incorrecto de fármacos (dosis, duración o duplicidad), el uso de medicamentos con bajo valor terapéutico, las interacciones medicamentosas y la no utilización de fármacos beneficiosos indicados clínicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores determinantes de la prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados son múltiples y de carácter muy diverso: los hay asociados al paciente, a sus enfermedades, a los profesionales y al sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. La polifarmacia es el factor más frecuentemente involucrado, existiendo una relación directa entre el número de medicamentos consumidos, la prescripción inapropiada y la omisión de prescripción de medicamentos indicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33-37</span></a>. Otros factores asociados al uso inapropiado de medicación en nuestro medio son la presencia de pluripatología, la institucionalización, la dependencia grave y la depresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,38,39</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno, hasta el 70% de los pacientes mayores polimedicados que ingresan en servicios de Medicina Interna están expuestos, al menos, a una medicación potencialmente inapropiada. Existe una asociación de los problemas relacionados con los medicamentos y la aparición de nuevas comorbilidades, síndromes geriátricos y deterioro funcional, que conllevan una pérdida de calidad de vida y un aumento de los ingresos hospitalarios, de institucionalización y probablemente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,36</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas se han desarrollado diversas herramientas para evaluar el uso adecuado de la medicación y mejorar la calidad de la prescripción en ancianos polimedicados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Aunque todo paciente que toma medicamentos puede beneficiarse de algún tipo de intervención, en la práctica quienes más se pueden beneficiar son los pacientes crónicos polimedicados y las personas con expectativa de vida corta o con deterioro grave, en los que los objetivos del tratamiento deben ser reevaluados. En la evaluación del uso de la medicación pueden seguirse 2 métodos distintos: los implícitos, fundamentados en el juicio clínico; y los explícitos, basados en criterios objetivos. Ambos pueden complementarse entre sí y ser útiles para mejorar la calidad de la prescripción.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos implícitos son muy fiables y evalúan cada medicamento considerando las características del paciente y la indicación de la prescripción. El más utilizado es el <span class="elsevierStyleItalic">Medication Appropriateness Index</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, desarrollado en los Estados Unidos de América (EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) y validado en ancianos, pacientes pluripatológicos y polimedicados de todos los niveles asistenciales. Evalúa la adecuación de cada uno de los medicamentos del paciente a través de una serie de ítems en una escala de 3 grados y detecta situaciones de fármacos innecesarios y polifarmacia. Sus principales inconvenientes son que es subjetivo, requiere formación específica y tiempo para su aplicación (una media de unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por fármaco), y no recoge los efectos adversos, la infrautilización y el incumplimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos explícitos son más sencillos, utilizan criterios consensuados por grupos de expertos y son los más empleados. Los criterios de Beers, publicados inicialmente en 1991 en EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU., cuentan con el auspicio de la Sociedad Americana de Geriatría y, en su última versión del 2015, aportan listados detallados de fármacos potencialmente inapropiados en 3 categorías: 1) medicamentos a evitar siempre en ancianos, 2) medicamentos a evitar en ancianos con ciertas enfermedades, y 3) medicamentos que se deben utilizar con mucha precaución en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>. Estos criterios se pueden aplicar a pacientes mayores de 65 años, independientemente de si viven en la comunidad o están ingresados o institucionalizados, y se han utilizado tanto con fines clínicos como epidemiológicos y económicos, pero no tienen en cuenta las posibles interacciones farmacológicas, duplicidades ni la inframedicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Los criterios STOPP (<span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescriptions</span>) y START (<span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment</span>) fueron elaborados en 2008 en Irlanda, y agrupados por sistemas orgánicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. En la última versión en castellano (octubre 2014) se aportan 81 criterios STOPP que incluyen interacciones medicamentosas y medicamento-situación clínica, duplicidades terapéuticas e incremento del riesgo de deterioro cognitivo y caídas en ancianos. Por otra parte, los 34 criterios START identifican omisiones de prescripción, como las vacunas, que podrían beneficiar —en caso de administrarse— a los pacientes mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. No disponemos de evidencias suficientes de que la aplicación rutinaria de los criterios STOPP/START mejore la calidad de vida o la mortalidad de los pacientes. Sin embargo, sí han demostrado una reducción de las tasas de prescripción inapropiada, caídas y delirium, estancia hospitalaria, frecuentación de consultas médicas y de Urgencias, y costes farmacológicos, por lo que se están imponiendo como criterios de referencia en el ámbito europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Intervenciones y estrategias para promover el uso adecuado de la medicación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La optimización de la prescripción farmacológica, especialmente en pacientes mayores, pluripatológicos y polimedicados, constituye una prioridad para los sistemas de salud de los países occidentales y suscita un interés creciente entre los profesionales implicados. Estos pueden mejorar el uso adecuado de la medicación en la práctica clínica mediante varios tipos de intervenciones: la prescripción adecuada y «prudente», la revisión farmacológica periódica, y la desprescripción. Respecto a la primera, la prevención es siempre la mejor estrategia y, por ello, el uso adecuado de la medicación debe comenzar en el momento de la prescripción, incorporando a dicho proceso otros factores clave como los objetivos terapéuticos, las metas finales, las expectativas vitales del paciente y el tiempo estimado hasta la aparición del beneficio clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. Recientemente, basándose en estudios que demuestran nuevos problemas relacionados con fármacos ampliamente prescritos, se ha planteado ampliar los requisitos necesarios para conseguir una prescripción adecuada más segura y juiciosa («prescripción prudente»), como son: reflexionar sobre la necesidad real del fármaco frente a posibles alternativas no medicamentosas, prescribir estratégicamente, mantener un nivel elevado de vigilancia sobre sus posibles efectos adversos, cuestionar la fiabilidad de la información disponible, valorar las implicaciones de su cumplimentación y considerar sus efectos a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En segundo lugar, revisar de forma sistemática y estructurada la medicación que toma un paciente con periodicidad permite mejorar la calidad de la prescripción y prevenir los problemas relacionados con los medicamentos. Un proceso específico de revisión farmacológica es la conciliación terapéutica, que consiste en obtener un listado completo de los medicamentos previos que tomaba un paciente, compararlos con los que toma actualmente, y analizar y resolver las discrepancias. Está indicado hacerla en el momento del ingreso hospitalario, en los traslados entre unidades, en los traslados entre hospitales y en el momento del alta hospitalaria; es decir, siempre que exista una transición asistencial. Este proceso permite detectar errores de medicación, aunque todavía no hay evidencias definitivas de que disminuya la morbimortalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>. Por último, la desprescripción es el proceso de reducción de dosis, sustitución o supresión de algunos de los medicamentos que toma un paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Tiene fundamentos científicos y éticos y está especialmente indicada en grupos poblacionales como los ancianos polimedicados frágiles y los enfermos terminales. La desprescripción se debe realizar de forma sistemática y ordenada a partir de un análisis individualizado de cada situación clínica, considerando las expectativas de vida, el patrón de comorbilidad y los objetivos de la atención. Debe contar siempre con la aceptación del paciente o sus representantes legales, siendo también importante evaluar y seguir las consecuencias derivadas de la suspensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50-53</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripción de un fármaco depende de 3 elementos: el paciente, el prescriptor y el entorno. A ellos deben dirigirse las estrategias poblacionales que pretendan ayudar a un uso adecuado de la medicación. Dichas actuaciones pueden agruparse en 3 bloques: las educativas o formativas, los sistemas informáticos de ayuda a la toma de decisiones, y la intervención colaborativa de los farmacéuticos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son ejemplos de la implicación institucional y de la sociedad civil en nuestro medio la <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud</span>, que recoge entre sus objetivos: «Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>; el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España</span>, promovido por la Sociedad Española de Medicina Interna, y puesto en marcha en el año 2013 por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>, que recoge numerosas recomendaciones de «no hacer» basadas en la evidencia científica, muchas de las cuales hacen referencia a medicamentos potencialmente inapropiados; y los blogs de concienciación fármaco-terapéutica como <a href="http://www.polimedicado.org/y">http://www.polimedicado.org/y</a><a href="http://polimedicados20.blogspot.com.es/">http://polimedicados20.blogspot.com.es/</a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuaciones sobre los pacientes deben ir dirigidas de forma colectiva a realizar campañas de concienciación ciudadana, y de forma individualizada a facilitar la información veraz, basada en la mejor evidencia, de todos los aspectos de la prescripción, de forma que se posibilite su participación activa en la toma de decisiones, respetando sus valores y preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales estrategias para mejorar la prescripción dirigidas a los profesionales son aquellas que proporcionan recursos de apoyo, entre los que se incluyen aspectos formativos, la incorporación de recomendaciones específicas en las guías de práctica clínica y, sobre todo, la utilización de sistemas informáticos de ayuda a la prescripción como la historia electrónica compartida, la receta electrónica, los sistemas personalizados de dispensación y, especialmente, los sistemas de alertas específicas en programas de prescripción electrónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Por otra parte, en las diferentes unidades asistenciales es importante fomentar la implicación activa de todos los profesionales, como enfermeros, trabajadores sociales y, particularmente, farmacéuticos.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, hay que destacar que en una medicina fragmentada como la actual, en la que diversos profesionales de todos los ámbitos y niveles asistenciales realizan prescripciones a un mismo paciente, es necesario que exista un médico coordinador que decida en último término la prescripción al paciente pluripatológico. Este papel en el hospital debe asumirlo el internista y en el medio comunitario el médico de atención primaria, responsable final de la continuidad asistencial del paciente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Investigación en Comorbilidad y Pluripatología de Aragón recibe cofinanciación del Fondo Europeo de Desarrollo Regional.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres844972" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec839893" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres844973" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec839892" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Polifarmacia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Complejidad terapéutica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Uso adecuado de la medicación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Intervenciones y estrategias para promover el uso adecuado de la medicación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-15" "fechaAceptado" => "2016-12-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec839893" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pluripatología" 1 => "Polifarmacia" 2 => "Complejidad terapéutica" 3 => "Prescripción de medicamentos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec839892" "palabras" => array:4 [ 0 => "Polypathology" 1 => "Polypharmacy" 2 => "Therapeutic complexity" 3 => "Drug prescription" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes pluripatológicos suelen ser ancianos y consumen muchos fármacos. La polifarmacia afecta a un 85% de los mismos y no se asocia con mayor supervivencia. Al contrario, los expone a más efectos adversos, como pérdida de peso, caídas, deterioro funcional y cognitivo, y hospitalizaciones. La complejidad del régimen medicamentoso incluye más aspectos que el simple número de medicamentos consumidos. La forma galénica, la frecuencia de las dosis, o la forma de preparar la medicación pueden complicar la comprensión y el seguimiento de las prescripciones. Tanto la polifarmacia como la complejidad terapéutica se asocian con una peor adherencia de los pacientes. Para evitar la polifarmacia, la complejidad y mejorar la adherencia es necesario un uso adecuado de la medicación. Prescribir bien consiste en seleccionar aquellos medicamentos de los que hay claras evidencias para su empleo en la indicación, que son adecuados a las circunstancias del paciente, bien tolerados, coste-efectivos y en los que los beneficios de su uso superan a los riesgos. Para mejorar la prescripción de medicamentos es necesario llevar a cabo de forma periódica revisiones de la medicación, especialmente cuando el paciente cambia de médico y en las transiciones asistenciales. Los criterios de Beers y los STOPP/START (<span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment</span>) son herramientas eficaces para ello. La desprescripción en los pacientes pluripatológicos polimedicados atendiendo a sus circunstancias clínicas, pronóstico y preferencias puede contribuir a un uso más adecuado de la medicación.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Polypathological patients are usually elderly and take numerous drugs. Polypharmacy affects 85% of these individuals and is not associated with greater survival. On the contrary, polypharmacy exposes these individuals to more adverse effects, such as weight loss, falls, functional and cognitive impairment and hospitalisations. The complexity of a drug regimen covers more aspects than the simple number of drugs consumed. The galenic form, the dosage and the method for preparing the drug can impede the understanding of and compliance with prescriptions. Both polypharmacy and therapeutic complexity are associated with poorer adherence by patients. To prevent polypharmacy, reduce complexity and improve adherence, the appropriate use of drugs is needed. Proper prescribing consists of selecting drugs that have clear evidence for their use in the indication, which are appropriate for the patient's circumstances, are well tolerated and cost-effective and whose benefits outweigh the risks. To improve the drug prescription, periodic reviews of the drugs need to be conducted, especially when the patient changes doctor and during healthcare transitions. The Beers and STOPP/START (Screening Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) criteria are effective tools for this improvement. Deprescription for polymedicated polypathological patients that considers their clinical circumstances, prognosis and preferences can contribute to a more appropriate use of drugs.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 698 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 48998 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplo de cascada de la prescripción.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 618 "Ancho" => 2303 "Tamanyo" => 64379 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplo de evaluación de medicamentos para la desprescripción.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">START: <span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment</span>; STOPP: <span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool of Older Person's Prescriptions</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Método \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Implícitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medication Appropriateness Index</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada medicamento se evalúa de forma individual contestando a 10 preguntas con 3 posibles respuestas, cada una de las cuales recibe una puntuación<br>Desarrollado en Estados Unidos<br>Tiene versión española<br>Consume mucho tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Explícitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criterios de Beers \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recogen criterios para uso de medicamentos en ancianos. 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