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y Monte-Secades et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;&#44; del grupo de Trabajo de Asistencia Compartida e Interconsultas de la SEMI&#44; publican sendos trabajos sobre c&#243;mo se presta y c&#243;mo deber&#237;a prestarse la atenci&#243;n a pacientes que est&#225;n bajo la tutela de otros especialistas&#46; Su objetivo es homogeneizar t&#233;rminos y conceptos y hacer una propuesta para organizar esta actividad asistencial en los servicios de MI&#46; Ambos art&#237;culos son complementarios ya que muestran visiones generales de dos situaciones coexistentes&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asistencia compartida es la modalidad de interconsulta preferida por los cirujanos&#46; En 2007&#44; Salerno et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; comunicaron que los cirujanos encontraban la interconsulta tradicional demasiado limitada&#59; solo el 41&#37; de los solicitantes estaban de acuerdo con que la respuesta a la interconsulta se centrara en el problema consultado&#44; y solo el 37&#37; afirmaron que el consultor no deber&#237;a prescribir sin el permiso del solicitante&#44; de tal forma que el 59&#37; de los solicitantes quir&#250;rgicos&#44; frente al 24&#37; de los no quir&#250;rgicos&#44; se decantaron por un modelo de gesti&#243;n compartida&#46; En 1960&#44; el Consejo Jur&#237;dico de la Asociaci&#243;n M&#233;dica Americana estableci&#243; los principios &#233;ticos para la interconsulta tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y&#44; a&#241;os m&#225;s tarde&#44; se publicaron incluso normas para la facturaci&#243;n de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el art&#237;culo de Monte-Secades et al&#46;&#44; se expone la propuesta del Grupo de Trabajo de Asistencia Compartida referida a los principios generales de la solicitud y de la respuesta a una interconsulta&#46; De forma impl&#237;cita&#44; se deja al acuerdo entre solicitante y consultado la modalidad de respuesta&#44; es decir&#44; el grado de autonom&#237;a del consultor que va desde la simple opini&#243;n acerca del caso&#44; hasta el modelo de asistencia compartida en el que ambas partes son corresponsables del paciente&#44; cada uno en su &#225;rea de conocimiento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la publicaci&#243;n de Montero et al&#46;&#44; se desarrolla extensamente el modelo de asistencia compartida&#44; especialmente en relaci&#243;n con la actividad quir&#250;rgica&#46; Aunque previamente se ha referido la asistencia compartida como un modelo de interconsulta&#44; cuando se crean unidades espec&#237;ficas y acuerdos interservicios&#44; esta se transforma en una modalidad asistencial en la que prima la colaboraci&#243;n multidisciplinar&#44; frente a un modelo de atenci&#243;n fraccionada e incluso competitiva&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el reto de la asistencia compartida no es solo m&#233;dico-quir&#250;rgico sino que se extiende tambi&#233;n a otras especialidades m&#233;dicas&#46; Un claro ejemplo es la IC que exige una colaboraci&#243;n estrecha de diferentes especialistas para una adecuada asistencia hospitalaria y continuidad asistencial&#46; La IC es la causa m&#225;s frecuente de hospitalizaci&#243;n en los pacientes mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y desde 2013 el diagn&#243;stico de alta hospitalaria m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La mayor parte de los ingresos por IC se producen en los servicios de MI ya que su prevalencia aumenta con la edad y asocia un alto grado de comorbilidad&#44; fragilidad y dependencia&#46; La atenci&#243;n convencional durante la hospitalizaci&#243;n de estos pacientes se ha orientado a la resoluci&#243;n de la descompensaci&#243;n&#44; pero la realizaci&#243;n de un seguimiento adecuado que evite nuevas descompensaciones no est&#225; estandarizado y muestra gran variabilidad en nuestro sistema sanitario&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de IC recomiendan&#44; con un nivel de evidencia IA o IB&#44; la creaci&#243;n de programas o unidades para el seguimiento de los pacientes&#44; ya que han demostrado una mejora sustancial en su morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los internistas debemos poner en marcha programas o unidades que proporcionen los cuidados y seguimiento adecuados a estos pacientes&#46; As&#237; se ha hecho desde el grupo de trabajo de IC y fibrilaci&#243;n auricular de la SEMI con el programa UMIPIC&#44; cuyos primeros resultados se nos presentan en este n&#250;mero de RCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El estudio muestra la utilidad del programa en un grupo de pacientes con IC sobre los que hay pocas evidencias&#58; los pacientes cr&#243;nicos complejos con mucha comorbilidad asociada&#46; Los resultados del programa despu&#233;s del primer a&#241;o de seguimiento demuestran una reducci&#243;n de los reingresos por cualquier causa del 75&#37; y por IC descompensada del 85&#37;&#59; y de las visitas a Urgencias por cualquier causa del 54&#37; y por IC del 72&#37;&#46; Los autores afirman que el programa UMIPIC no requiere una gran infraestructura y que sus resultados son independientes de las caracter&#237;sticas y tipo de hospital&#46; Asimismo&#44; hacen una estimaci&#243;n del posible ahorro de gasto sanitario obtenido con el programa&#46; No obstante&#44; ser&#237;a deseable que cuando aumente el n&#250;mero de pacientes y unidades adscritas&#44; se valorasen de nuevo los resultados en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de las mismas y se llevase a cabo un estudio econ&#243;mico detallado para demostrar su rendimiento y poder argumentar ante las autoridades sanitarias la utilidad de su implementaci&#243;n con car&#225;cter m&#225;s general&#46; Ser&#237;a conveniente tambi&#233;n orientar estos programas hacia el trabajo multidisciplinar&#44; estableciendo una estrecha colaboraci&#243;n con otros especialistas&#46; Las sociedades cient&#237;ficas implicadas han llegado al convencimiento de que esta colaboraci&#243;n es necesaria y as&#237; lo han plasmado en un documento de consenso sobre atenci&#243;n a la IC aguda la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Urgencias y Emergencias y SEMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las bondades de estos nuevos modelos de asistencia&#44; existen amenazas y oportunidades en su implementaci&#243;n&#46; Algunos servicios y gerencias pueden mostrarse reticentes a apostar por las unidades de medicina perioperatoria o de IC&#46; Uno de los principales escollos para la universalizaci&#243;n de la asistencia compartida es la dificultad de medir su impacto sobre los resultados del servicio receptor&#46; Si el trabajo de todos los actores implicados no queda reflejado en los registros administrativos oficiales del servicio responsable del paciente&#44; los equipos directivos deber&#225;n realizar&#44; cuando menos&#44; un acto de fe para considerar que una modificaci&#243;n de los indicadores asistenciales se debe al esfuerzo simult&#225;neo de los servicios participantes&#46; Es de vital importancia incluir en el informe de alta los diagn&#243;sticos y procedimientos generados por la colaboraci&#243;n del internista o&#44; si se elabora un informe adicional&#44; el servicio de codificaci&#243;n debe recoger la informaci&#243;n de cada paciente y ampliar la emitida en el informe de alta&#46; La experiencia de nuestra unidad de medicina perioperatoria en ese sentido ha sido muy positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tenemos la ocasi&#243;n de transformar estas amenazas en oportunidades y demostrar que el beneficio de nuestra colaboraci&#243;n es econ&#243;micamente favorable&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema que puede surgir es la resistencia del propio servicio de MI que proporciona la asistencia&#44; al que se le &#171;sustraen&#187; facultativos que &#171;trabajar&#225;n para otros&#187;&#46; La reticencia se expresa de modos diversos&#58; &#191;qu&#233; ganamos si la carga asistencial del servicio de MI sigue siendo la misma y los recursos menores&#63;&#44; &#191;c&#243;mo se demuestra que existe tambi&#233;n un beneficio directo para el propio servicio&#63; La respuesta a estos interrogantes debe provenir de indicadores que muestren el efecto sobre la carga de trabajo del servicio de MI que provee la asistencia&#46; En primer lugar&#44; si una gran parte de la actividad consultora se realiza en exclusiva por un equipo&#44; esa tarea se detrae de la que habitualmente realizaba el servicio&#46; En segundo lugar&#44; la presencia de internistas en los servicios quir&#250;rgicos probablemente disminuir&#225; la demanda de atenci&#243;n urgente&#46; En tercer lugar&#44; la continuidad de un equipo genera confianza y reduce sustancialmente las solicitudes de traslado innecesarias&#44; con la correspondiente carga de estancias hospitalarias&#46; De acuerdo con nuestra propia experiencia&#44; las estancias anuales derivadas del modelo tradicional de interconsulta disminuyen de modo notable&#44; lo que se refleja directamente sobre un indicador como el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Utilizaci&#243;n de Estancias</span>&#187; del servicio de MI&#46; Parece por tanto oportuno realizar un esfuerzo para detectar e incluir la actividad derivada de estas nuevas modalidades asistenciales en los indicadores habituales basados en el CMBD&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Montero et al&#46; hacen referencia en su art&#237;culo a la importancia de la selecci&#243;n de la poblaci&#243;n diana a atender<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Dan una cifra que mueve a la reflexi&#243;n&#58; el 90&#37; de los pacientes quir&#250;rgicos se beneficiar&#237;an de un programa de asistencia compartida&#46; Para hacer frente a esa potencial demanda ser&#237;a preciso efectuar una profunda reestructuraci&#243;n de lo que hoy entendemos por unidades y procesos quir&#250;rgicos&#44; con una dr&#225;stica redistribuci&#243;n de recursos e incremento de las plantillas&#44; hoy por hoy dif&#237;cilmente imaginable&#46; En cualquier caso parece razonable establecer una estrategia de selecci&#243;n para cada centro basada en una combinaci&#243;n de distintos criterios&#46; Por ejemplo&#44; procesos quir&#250;rgicos de alto riesgo por la presencia de comorbilidad previa o por acaecer en pacientes ancianos &#40;p&#46; ej&#46; la factura de cadera o la cistectom&#237;a radical&#41;&#59; o procesos que conllevan casi obligatoriamente el concurso de una o m&#225;s especialidades m&#233;dicas &#40;como los grandes defectos de cobertura en cirug&#237;a pl&#225;stica o las neoplasias de cabeza y cuello en ORL o cirug&#237;a maxilofacial&#41;&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; es aconsejable establecer acuerdos concretos por proceso&#44; especialidad y centro&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No compartimos&#44; sin embargo&#44; la afirmaci&#243;n de que el internista&#44; por exhaustivo y meticuloso&#44; no se adaptar&#225; a estos ambientes de trabajo&#46; Por el contrario&#44; entendemos que una de las principales fortalezas del internista para esta tarea es ser capaz de ajustar el esfuerzo diagn&#243;stico y terap&#233;utico al objetivo principal&#44; que es el de proceder a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y conseguir unas condiciones que permitan el alta posterior del paciente&#46; Coincidimos plenamente en que el internista no debe ser un obst&#225;culo para el alta tras el proceso quir&#250;rgico&#46; Bien al contrario&#44; una vez que el estado cl&#237;nico lo permita&#44; debe facilitar la informaci&#243;n pertinente para transferir el seguimiento del paciente al nivel asistencial apropiado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especialidad de MI&#44; por sus caracter&#237;sticas de versatilidad&#44; polivalencia&#44; flexibilidad&#44; adaptaci&#243;n a los cambios y capacidad de innovaci&#243;n e integraci&#243;n&#44; se encuentra en una situaci&#243;n propicia para contribuir a la soluci&#243;n de los nuevos problemas que&#44; para la atenci&#243;n sanitaria&#44; plantean cambios demogr&#225;ficos&#44; como el progresivo envejecimiento poblacional y la creciente pluripatolog&#237;a&#44; cronicidad&#44; comorbilidad&#44; fragilidad y dependencia&#46; Estas circunstancias&#44; con frecuencia a&#241;adidas a procesos muy prevalentes&#44; como la IC o la fractura de cadera&#44; ponen al internista frente al reto de aportar soluciones eficaces mediante nuevos modelos asistenciales orientados a una atenci&#243;n integral y personalizada&#44; adaptada a las necesidades concretas de cada paciente&#46; Diversas publicaciones avalan esta posici&#243;n de la MI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;17</span></a> y algunos de los beneficios que pueden aportar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La faceta del internista como consultor se est&#225; haciendo cada vez m&#225;s necesaria en todos los &#225;mbitos&#46; Probablemente fue en Estados Unidos&#44; por la especial organizaci&#243;n de su asistencia hospitalaria&#44; donde fue determinante la figura de un m&#233;dico capaz de asegurar una visi&#243;n no fragmentada&#44; que diera continuidad a la asistencia de cualquier paciente ingresado&#46; Incluso se cre&#243; el t&#233;rmino &#171;<span class="elsevierStyleItalic">hospitalista</span>&#187; para designar a aquellos m&#233;dicos dedicados a asistir a pacientes hospitalizados&#44; en contraposici&#243;n a otros especialistas con una labor m&#225;s focalizada en problemas concretos&#46; Prestigiosas facultades&#44; como la Johns Hopkins&#44; establecieron programas de formaci&#243;n espec&#237;fica en lo que denominaron &#171;<span class="elsevierStyleItalic">medicina consultiva</span>&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La transversalidad de la atenci&#243;n no es m&#225;s que la expresi&#243;n&#44; a nivel organizativo&#44; de esta realidad asistencial&#58; los pacientes ya no &#171;son&#187; de una especialidad&#44; sino del sistema sanitario en su conjunto&#46; Ejemplo de ello es el esfuerzo de los sistemas sanitarios por generar &#171;<span class="elsevierStyleItalic">procesos asistenciales integrados</span>&#187;&#46; Si a lo expuesto a&#241;adimos el creciente envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; la pluripatolog&#237;a&#44; la polifarmacia y el hecho de que&#44; cada vez&#44; la edad es una contraindicaci&#243;n menos relevante para realizar procedimientos quir&#250;rgicos y diagn&#243;sticos&#44; veremos configurado el entorno que justifica la importancia de la MI&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los internistas hemos demostrado repetidamente nuestra capacidad de adaptaci&#243;n&#44; creatividad&#44; esp&#237;ritu de servicio&#44; colaboraci&#243;n y la voluntad para abordar nuevos problemas de salud&#46; Nuestra formaci&#243;n es id&#243;nea para este cometido&#46; En ocasiones&#44; hemos temido por la situaci&#243;n y el futuro de nuestra especialidad en el sistema sanitario&#46; Parece evidente que de la mano de la asistencia compartida&#44; una realidad ya en el momento actual&#44; nuestro papel es y ser&#225; cada vez m&#225;s preponderante&#46; Hemos de asumir este nuevo rol con la misma fuerza y profesionalidad con que hemos afrontado otros retos&#46;</p></span>"
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EDITORIAL
Nuevos modelos asistenciales en medicina interna: respondiendo a la necesidad de una atención integral a los pacientes
New care models in internal medicine: responding to the need for comprehensive care for patients
Ó. Aramburu-Bodasa,
Autor para correspondencia
oscarab@ono.com

Autor para correspondencia.
, F. Garrachón-Vallob
a Unidad de Insuficiencia Cardiaca en Pacientes Pluripatológicos, Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
b Unidad de Medicina Perioperatoria, Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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