Mujer anciana con insuficiencia hepática aguda

Corral Gudino, L.; Cruz Sánchez, M.Á.; Argenta Fernández, S.; Belhassen García, M.

doi:10.1016/j.rce.2017.01.008

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Se identifican las células tumorales con puntas de flecha. En el riñón se identificó la presencia de estructuras fúngicas formadas por esporas y pseudohifas, compatibles con Candida spp. (D, Grocott), y en los alvéolos pulmonares existían signos sugerentes de lesión citopática por citomegalovirus (E, punta de flecha)." ] ] ] "textoCompleto" => "Presentación del caso (editor asociado)Mujer de 89 años, con buena calidad de vida previa, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, que consultó por malestar general y dolor abdominal. Entre sus antecedentes refería hipertensión arterial, artrosis, ulcus duodenal, hernia de hiato, y una artroplastia de rodilla derecha por gonartrosis hacía 9 años. Su tratamiento habitual incluía omeprazol 20mg/día, clonazepam 0,5mg/día, amlodipino 5mg/día, losartán/hidroclorotiazida 50/12,5mg/día y, de forma ocasional, almagato y paracetamol.La paciente presentaba un deterioro progresivo del estado general de una semana de evolución, asociado a dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, junto con coluria sin acolia durante los últimos 2 días. El dolor era de carácter cólico, y se acompañaba de náuseas ocasionales sin vómitos. No existía alteración del ritmo intestinal, ni productos patológicos en las deposiciones. No se había tomado la temperatura, pero sí había tenido sensación distérmica. Las semanas previas sintió en alguna ocasión artralgias en extremidades superiores, sin signos inflamatorios. Además, la paciente describía episodios de palidez y tinte amarillento de la piel, de forma ocasional, con remisión espontánea. Negaba consumo de setas, alcohol, tóxicos u otros fármacos distintos a los ya nombrados. En su centro de salud se había realizado un análisis 2 meses antes del ingreso que mostraba anemia, linfopenia e insuficiencia renal aguda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La paciente ingresó para estudio de un síndrome constitucional y dolor abdominal. En ese momento se encontraba consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, levemente ictérica, y sin ingurgitación yugular, ni adenopatías cervicales, axilares o inguinales. La auscultación cardiopulmonar era normal y el abdomen blando, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, con signo de Murphy negativo y peristaltismo normal. No se palpaban masas, visceromegalias, ni existían signos de ascitis. Se detectaron unas petequias en la cara tibial anterior, sin edema, ni signos de trombosis venosa profunda. En los análisis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, día +1) destacaba una procalcitonina de 3ng/ml, velocidad de eritrosedimentación 55mm, fibrinógeno 395mg/dl, ferritina 3.396ng/ml, capacidad total de fijación del hierro 117μg/dl, colesterol total 113mg/dl, triglicéridos 140mg/dl, vitamina B12 1.676pg/ml, folato >20ng/ml, haptoglobina 178mg/dl (41-165mg/dl). El frotis de sangre periférica mostraba anisocitosis, probablemente debida a 2 transfusiones previas, y 2 esquistocitos por campo. Se confirmó la presencia de trombocitopenia, algunos megatrombocitos, ausencia de células inmaduras, reticulocitosis, fracción de plaquetas inmaduras alta, y bicitopenia de origen periférico; se descartó la existencia de hemólisis.Con la sospecha inicial de sepsis de origen biliar, se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam y se solicitó una ecografía y una tomografía computarizada (TC) abdominal, que mostraron abundante líquido libre intraabdominal, edema localizado en mesenterio y tejido celular subcutáneo, discreta hepatomegalia con parénquima homogéneo, y derrame pleural bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A,B).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El quinto día del ingreso la paciente empeoró, apareciendo fiebre, aumento de la ictericia, náuseas y vómitos ocasionales, edema de miembros inferiores, tendencia a la somnolencia y deterioro de la analítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, día +6). Se realizaron hemocultivos y urinocultivos seriados, con resultados negativos. Los estudios serológicos frente a los virus de la hepatitis A, B, C, E, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana resultaron negativos. El estudio de autoinmunidad fue negativo (anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos antimicrosomales tipo 1, antimúsculo liso, factor reumatoide y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo). El análisis de orina de 24h no mostró proteinuria de Bence-Jones; las cadenas ligeras kappa fueron de 6,61mg/dl, las lambda de 2,7mg/dl y la proteinuria de 122mg/dl. Una ecoendoscopia mostró abundante ascitis y adenopatías abdominales <1cm. No había dilatación de la vía biliar ni otros hallazgos que justificaran el deterioro clínico.Se añadió meropenem, pero la paciente persistió febril y desarrolló una insuficiencia hepática aguda con ictericia, coagulopatía, disminución del nivel de conciencia y anasarca refractaria al tratamiento diurético. A pesar de recibir múltiples transfusiones persistió la anemia y la trombocitopenia graves (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, día +10).Una paracentesis diagnóstica obtuvo un líquido ascítico seroso cuyo análisis mostró: hematíes 215/μl, leucocitos 35/μl (14% polimorfonucleares, 80% monocitos), proteínas 1,1g/l, albúmina 0,46g/l, glucosa 123mg/dl, LDH 120UI/l, cultivo estéril y citologías negativas para malignidad. Se desestimó la realización de una biopsia hepática por la situación de la paciente. Se inició tratamiento con bolos intravenosos de metilprednisolona a dosis de 250mg diarios y ácido ursodesoxicólico a dosis de 900mg diarios.El curso clínico empeoró progresivamente, con fiebre mantenida, mayor ictericia, bicitopenia y obnubilación marcada. Se obtuvieron nuevos hemocultivos y cultivos de orina. En las últimas 36h desarrolló una insuficiencia respiratoria grave seguida de coma y fallecimiento.Discusión clínica (discursor clínico)Se trata de una paciente de edad avanzada, que falleció 2 semanas después del ingreso por un cuadro clínico cuya manifestación inicial predominante fue la ictericia. Posteriormente desarrolló una insuficiencia hepática aguda. Este síndrome, máxima expresión del fracaso funcional hepático, es poco frecuente. A pesar de su avanzada edad, la enferma tenía poca comorbilidad, lo que permite excluir una insuficiencia hepática terminal en el contexto de una enfermedad hepática ya conocida, generalmente cirrosis, después de algún proceso sobreañadido o incluso de forma espontánea.Sin embargo, no es posible desarrollar una hipótesis etiológica basándose únicamente en los datos de disfunción hepática. Como en muchas otras ocasiones en Medicina, existen en el caso múltiples signos y síntomas, con afectación de diferentes órganos y sistemas, que merecen una consideración. En la discusión se explicarán bajo un único diagnóstico, organizándose la discusión en torno al análisis individualizado de las alteraciones más significativas.Presentación clínicaLa historia clínica y la exploración física son la base de cualquier diagnóstico diferencial. En este caso la mayoría de los datos iniciales son inespecíficos, como la afectación del estado general, las náuseas o las artralgias. Sin embargo, la ictericia es el signo inicial más destacado y se utilizará como signo guía. Durante la evolución se añadió fiebre, anasarca, disminución del nivel de conciencia, y deterioro de la situación clínica general.Análisis de la ictericiaDentro de las pruebas complementarias solicitadas a la paciente, destaca la evolución de las pruebas hepáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Unos 2 meses antes de acudir al hospital, la paciente presentaba una colestasis disociada que, en la primera semana del ingreso, se acentuó de modo notable con un incremento de la bilirrubina directa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, +6), junto con una prolongación de los tiempos de coagulación. Los datos de daño hepatocelular, por el contrario, eran muy leves.La primera pregunta al evaluar una ictericia es si la bilirrubina predominante es o no conjugada. En este caso, el predominio de bilirrubina conjugada permitía descartar la hemólisis o alteraciones congénitas de la conjugación de la bilirrubina. Además, la ecografía y la TC abdominal no mostraban dilatación de la vía biliar, por lo que también se descarta una ictericia obstructiva. Asimismo, la historia clínica permitía excluir la toma de posibles fármacos o tóxicos inductores de ictericia. El estudio microbiológico descartaba los principales microorganismos implicados en las hepatitis virales y la sepsis de origen abdominal. De entre los posibles procesos infecciosos, la ausencia de esplenomegalia o el contexto epidemiológico (sin relación con animales o contacto con agua contaminada) hacían improbable algunas enfermedades como la leptospirosis o la leishmaniosis.La paciente evolucionó hacia un fallo hepático agudo al cumplir las siguientes condiciones: 1) ausencia previa de enfermedad hepática y desarrollo del proceso en menos de 3 semanas; 2) aparición de signos de insuficiencia hepatocelular grave con disminución de la protrombina (INR>1,5), y 3) signos de encefalopatía hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>. En el momento de su aparición ya se habían descartado muchas de las etiologías más frecuentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), y las técnicas de imagen no demostraron datos sugestivos de obstrucción de las venas cava o suprahepáticas que hicieran sospechar un síndrome de Budd-Chiari. La rapidez y gravedad del cuadro clínico, junto con la negatividad de los marcadores serológicos y la ausencia de manifestaciones previas, tampoco orientan hacia un trastorno autoinmune crónico como una colangitis biliar primaria (anticuerpos antimitocondriales positivos en >95% de los pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a> o una colangitis esclerosante primaria (ANA positivos hasta en el 80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">3</a>. Por otra parte, ninguna de estas 2 entidades justificaría la afectación hematológica.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Por ello, y tras la revisión de las imágenes de la TC, en las que se aprecia un hígado heterogéneo sin aumento de tamaño, se estableció como diagnóstico más probable la infiltración hepática por un tumor sólido o hematológico, especialmente un linfoma, y menos probablemente una sarcoidosis, tuberculosis o amiloidosis.Análisis de la pancitopeniaTras la alteración del perfil hepático destacaba la presencia de una anemia intensa normocítica normocrómica e hiporregenerativa (índice de producción reticulocitaria del 1,6%), trombocitopenia grave, y monocitosis (en una única determinación). Además, existía una marcada elevación de la ferritina (de hasta 3.396ng/ml). La normalidad de las concentraciones de LDH y haptoglobina, la ausencia de esquistocitos, y el predominio de hiperbilirrubinemia conjugada permiten descartar la hemólisis intra o extravascular.La fiebre, citopenias y elevación de la ferritina podrían hacer sospechar un síndrome hemofagocítico, aunque no se cumplen el mínimo de 5 criterios requeridos para su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">4</a>, ya que faltarían la esplenomegalia, hipofibrinogenemia o hipertrigliceridemia, y fenómenos de hemofagocitosis. La normalidad del fibrinógeno hace improbable una coagulopatía de consumo que, por otro lado, tampoco hubiera justificado el resto de manifestaciones clínicas.En resumen, la afectación de 2 series sanguíneas sin hemólisis o destrucción periférica sugiere una causa central por infiltración o por una enfermedad hematológica primaria como un síndrome mielodisplásico (leucemia mielomonocítica crónica, aunque solo se detectaron más de 1.000/μl monocitos en una única determinación) o, menos probablemente, un síndrome mieloproliferativo. Una concentración tan elevada de vitamina B12 (1.676pg/ml) podría orientar hacia una neoplasia mieloide o linfoide o estar simplemente relacionada con la propia hepatopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a>.Análisis del fracaso renal agudoLa paciente tuvo un fracaso renal agudo, pasando su aclaramiento de creatinina en unas semanas de 82ml/min/1,73m2 (antes del ingreso) a 20ml/min/1,73m2. El mecanismo más probable es prerrenal, ya que el sedimento de orina no era activo (indicios únicamente de proteínas, con una proteinuria en 24h de 0,61g), lo que excluía el daño glomerular. Tampoco existía componente obstructivo renal en los estudios de imagen.La presencia de anasarca junto con hipovolemia y la grave afectación del estado general podrían justificar en parte el fracaso renal, aunque en contra de esta teoría estaría la falta de respuesta a la reposición hídrica mediante sueroterapia.Situación basal (desnutrición)Por último, la paciente presentaba una desnutrición grave que se comprobó por la baja concentración de albúmina (1,7g/dl), transferrina (92mg/dl; valores normales: 200-360mg/dl), vitamina D (8,2ng/ml; valores normales: 20-40ng/ml), colesterol total (113mg/dl; valores normales: 140-200mg/dl), colesterol HDL (5mg/dl; valores normales: 40-120mg/dl) y linfopenia. Estas alteraciones quizás se justifiquen por una enfermedad subaguda y larvada previa al ingreso, más que por el cuadro clínico agudo posterior. La desnutrición facilitó el desarrollo de anasarca, con derrame pleural bilateral y ascitis (gradiente de albúmina >1,1g/dl).Análisis globalEn resumen, la paciente presentó una ictericia hepatocelular que evolucionó a insuficiencia hepática aguda, junto con una anemia arregenerativa y trombocitopenia intensas, además de un fracaso renal agudo y parámetros de desnutrición grave, en el contexto de una posible enfermedad infiltrativa del hígado y bazo según los resultados de la TC abdominal.Las causas infecciosas, como una tuberculosis diseminada, que podrían justificar una infiltración de la médula ósea con la consiguiente bicitopenia serían poco probables como etiología de la ictericia. Aunque en la tuberculosis está descrito un aumento de las transaminasas e ictericia, esta suele ser colestásica pura y es sumamente infrecuente la evolución hacia insuficiencia hepática fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">6</a>.La sarcoidosis hepática tampoco justificaría el cuadro clínico. En la práctica totalidad de los casos es una afectación granulomatosa y, aunque es frecuente la elevación de la fosfatasa alcalina, no se acompaña de hiperbilirrubinemia, salvo cuando produce cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>.El contexto clínico tampoco sugiere una amiloidosis hepática, proceso habitualmente leve, con sintomatología inespecífica de fatiga, pérdida de peso y anorexia, y usualmente acompañado de hepatomegalia y elevación de la fosfatasa alcalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>.La etiología más probable de la insuficiencia hepática aguda en esta paciente sería una enfermedad infiltrativa, posiblemente neoplásica y específicamente de estirpe hematológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>. Se pueden descartar la leucemia mieloide y los síndromes mieloproliferativos con el estudio de sangre periférica. El síndrome mielodisplásico, que explicaría la afectación hematológica o la elevación de la vitamina B12, no justificaría, sin embargo, la afectación hepática, que se considera poco habitual.Un linfoma, debido a su capacidad de infiltrar tanto la médula ósea como el parénquima hepático, sería el diagnóstico más probable. Sin embargo, la ausencia de hepatomegalia, esplenomegalia o adenopatías nos obligaría a considerar linfomas infrecuentes, como los intravasculares. Estos tienen como manifestaciones principales las cutáneas y del sistema nervioso central, aunque debido a las oclusiones vasculares que producen pueden presentarse con multitud de síntomas que dificultan el diagnóstico, no siendo infrecuente que este se realice post mortem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a>.Antes de asumir el linfoma intravascular como diagnóstico principal, habida cuenta de su rareza, se solicitó una nueva valoración de las imágenes de la TC abdominal, centrándose en la búsqueda de hallazgos que apoyasen un posible síndrome linfoproliferativo. Tras ella, se consideraron patológicas las adenopatías inguinales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>, cabeza de flecha), lo que apoyaría el diagnóstico final de linfoma.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En definitiva, la principal posibilidad diagnóstica sería un linfoma y, dada la presentación clínica, un linfoma no-Hodgkin agresivo (p. ej., folicular de células B, manto, anaplásico de células T) con infiltración hepática y medular. Particularmente difícil de explicar es el dolor cólico en epigastrio e hipocondrio derecho que refería la paciente a su ingreso. Podría atribuirse a la insuficiencia hepática, pues esta asociación está descrita hasta en un 30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>.Discusión patológica (discursor patólogo)Se realizó el estudio necrópsico a petición del servicio de Medicina Interna, con el objetivo de determinar la enfermedad fundamental y la causa de la muerte de la paciente. En el examen externo se observó una ictericia intensa, múltiples petequias en tronco, y anasarca con derrames serosos de diversa cuantía en cavidades pleural, pericárdica y abdominal. Durante la disección, el hallazgo macroscópico más relevante fue el gran número de adenopatías existentes a ambos lados del diafragma; las mediastínicas con un tamaño de hasta 3cm y las abdominales de hasta 1,5cm. Al microscopio destacaba la pérdida de la arquitectura normal del ganglio, sustituida por nódulos de celularidad inflamatoria, predominantemente linfocítica, delimitados por esclerosis. En estos nódulos, de forma ocasional, se observaban células de mayor tamaño, compuestas por un citoplasma basófilo variable y un núcleo bilobulado de gran tamaño con una membrana nuclear reforzada irregular, cromatina pálida y un nucléolo eosinófilo prominente central. Se trata de las denominadas células de Reed-Sternberg, características del linfoma de Hodgkin clásico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>); en este caso, de tipo esclerosis nodular, con expresión inmunohistoquímica de CD30 y EBER (Epstein Barr-encoded RNA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La médula ósea mostraba una fibrosis difusa y la celularidad estaba constituida por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, fibroblastos e histiocitos, algunos de ellos con hemofagocitosis. De forma ocasional, se visualizaban células de Hodgkin. En el bazo, al igual que en las adenopatías, existía un borramiento de la arquitectura normal con infiltrados inflamatorios linfocíticos y esclerosis nodular, junto a la presencia de células de Hodgkin multinucleadas.El hígado tenía un aspecto congestivo generalizado con un punteado hemorrágico difuso. Microscópicamente, se encontraron infiltrados linfoplasmocitarios periportales y lobulillares, con frecuencia acompañando a extensas áreas de necrosis hepatocitaria. Con la técnica de tricrómico de Masson se ponía de relieve la colagenización de los espacios porta y la formación de puentes fibrosos siguiendo las áreas de necrosis. Además, de forma muy llamativa, se observaban numerosas imágenes de colestasis intracanalicular y reacción ductular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En las zonas de infiltrado inflamatorio y necrosis, se observaban, de forma ocasional, algunas células de Hodgkin. En consecuencia, se estableció que la enfermedad fundamental de la paciente era un linfoma de Hodgkin clásico, de tipo esclerosis nodular, en estadio IV, con infiltración de bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En el estudio microscópico de los riñones destacaba la formación de abscesos que se extendían desde la pelvis renal a la grasa perirrenal y corteza. En este material inflamatorio-necrótico existían estructuras fúngicas, esporas y pseudohifas, morfológicamente compatibles con Candida spp. Estos microorganismos también se detectaron en la vejiga.Ambos pulmones mostraban congestión y antracosis. En el lóbulo inferior izquierdo se identificó una formación quística de 2cm, de contenido necrótico, que microscópicamente se correspondía con una zona de necrosis, hemorragia e inflamación crónica. En los alvéolos se veían núcleos grandes con una inclusión nuclear eosinófila central rodeada por un halo, sugerente de lesión citopática por citomegalovirus, que se confirmó en el estudio inmunohistoquímico. Estos hallazgos se pueden relacionar con la presencia de trombos biliares colangiolares hepáticos, una característica (aunque no patognomónica) de procesos sépticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).Diagnósticos finalesLinfoma de Hodgkin clásico, de tipo esclerosis nodular, en estadio IV, con infiltración de bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea. Se estableció como causa de la muerte la sepsis secundaria a una bronconeumonía necrosante por citomegalovirus y una pielonefritis aguda por Candida spp.Consideraciones finalesEn resumen, se presenta el caso de una paciente de edad avanzada que en el trascurso de 2 semanas desarrolló una insuficiencia hepática aguda que le acarreó la muerte. Como se ha expuesto, a pesar que las causas más comunes de insuficiencia hepática aguda son las hepatitis virales, los fármacos y los tóxicos, no hay que olvidar las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>. Dentro de estas destacan las hematológicas, sobre todo el linfoma no-Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a>. No obstante, hay que señalar la rareza de la insuficiencia hepática como manifestación inicial de un tumor.Como principales causas del fallo funcional hepático secundario al linfoma están la infiltración hepática y la afectación paraneoplásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>. En la literatura, la mayoría de los pacientes con linfomas hepáticos presentan un cuadro clínico prolongado de fiebre y colestasis con discreta elevación de transaminasas, y solo en las fases más avanzadas aparece la ictericia y el fallo hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>.Para un diagnóstico correcto, es fundamental la realización de una biopsia (hepática o de una adenopatía) que permita iniciar el tratamiento lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>, dado que la mortalidad de la insuficiencia hepática de origen neoplásico es superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>. En general, en pacientes con neoplasias avanzadas las complicaciones más destacadas son las infecciosas, como en el caso descrito. Es reseñable que, de los múltiples urinocultivos, solo el ultimo resultó positivo para Candida albicans, y se recibió el mismo día del fallecimiento.Desde el punto vista respiratorio la paciente se mantuvo asintomática durante la mayor parte del ingreso. La sintomatología respiratoria se desarrolló en las últimas 36h de forma muy rápida, cuando la paciente ya estaba en una mala situación clínica. Solo la última radiografía de tórax, realizada 24h antes del fallecimiento, mostraba hallazgos sugestivos de una posible infección respiratoria.Por último, a la vista del resultado de la necropsia, habría que considerar también la posibilidad de que la paciente hubiera sufrido un síndrome hemofagocítico, aunque no se cumplieran los 5 criterios diagnósticos requeridos." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Actividad de protrombina, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70-120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albúmina, g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,5-5,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilirrubina directa, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01-0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilirrubina indirecta, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2-0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilirrubina total, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1-1,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urea, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,6-48,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">219 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">204 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GGT, UI/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">119 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina, g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VCM, fl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80-99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">91,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LDH, UI/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">135-214 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">206 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">213 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">453 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">290 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.500-10.800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.700 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfocitos/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.200-3.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">317 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">700 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">390 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutrófilos/μl (1.400-6.500) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.400-6.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.210 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.930 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.650 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.040 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plaquetas/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150.000-450.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">186.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32.100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCR, mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteínas totales, g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,4-8,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477611.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales parámetros analíticos" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HELLP: hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y cifras de plaquetas bajas; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metabólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Wilson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Afectación vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Isquemia: hígado de shock, insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ligadura de la arteria hepática (en presencia de trombosis portal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome de Budd-Chiari agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad venooclusiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertermia (golpe de calor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus hepatotropos: A, B, C, D, E, G \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus no hepatotropos: herpes simple I y II, varicela-zóster, citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes virus tipo 6, parvovirus, adenovirus, fiebres hemorrágicas, coxsackie B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criptogenéticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tóxicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Setas (Amanita, Lepiota y Galerina) con amatoxinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disolventes industriales (hidrocarburos clorados, fo¿sforo blanco) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paracetamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antibióticos: isoniazida, pirazinamida, tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Halotano y derivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antidepresivos: IMAO, derivados imidazopiridi¿nicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiinflamatorios no esteroideos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiroideos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros: hidantoína, ácido valproico, ketoconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plantas medicinales (herbolario, medicina tradicional china) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Drogas ilegales: cocai¿na, éxtasis, anfetaminas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neoplásicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltración tumoral masiva (leucemias, linfomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Autoinmunes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hepatitis autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embarazo, esteatosis masiva del embarazo, eclampsia, síndrome HELLP, síndrome de Reye \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477612.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales causas de fallo hepático agudo" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on acute liver failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W.M. 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de forma ocasional&#44; almagato y paracetamol&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presentaba un deterioro progresivo del estado general de una semana de evoluci&#243;n&#44; asociado a dolor en epigastrio e hipocondrio derecho&#44; junto con coluria sin acolia durante los &#250;ltimos 2 d&#237;as&#46; El dolor era de car&#225;cter c&#243;lico&#44; y se acompa&#241;aba de n&#225;useas ocasionales sin v&#243;mitos&#46; No exist&#237;a alteraci&#243;n del ritmo intestinal&#44; ni productos patol&#243;gicos en las deposiciones&#46; No se hab&#237;a tomado la temperatura&#44; pero s&#237; hab&#237;a tenido sensaci&#243;n dist&#233;rmica&#46; Las semanas previas sinti&#243; en alguna ocasi&#243;n artralgias en extremidades superiores&#44; sin signos inflamatorios&#46; Adem&#225;s&#44; la paciente describ&#237;a episodios de palidez y tinte amarillento de la piel&#44; de forma ocasional&#44; con remisi&#243;n espont&#225;nea&#46; Negaba consumo de setas&#44; alcohol&#44; t&#243;xicos u otros f&#225;rmacos distintos a los ya nombrados&#46; En su centro de salud se hab&#237;a realizado un an&#225;lisis 2 meses antes del ingreso que mostraba anemia&#44; linfopenia e insuficiencia renal aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente ingres&#243; para estudio de un s&#237;ndrome constitucional y dolor abdominal&#46; En ese momento se encontraba consciente y orientada&#44; bien hidratada y perfundida&#44; levemente ict&#233;rica&#44; y sin ingurgitaci&#243;n yugular&#44; ni adenopat&#237;as cervicales&#44; axilares o inguinales&#46; La auscultaci&#243;n cardiopulmonar era normal y el abdomen blando&#44; doloroso a la palpaci&#243;n en hipocondrio derecho&#44; con signo de Murphy negativo y peristaltismo normal&#46; No se palpaban masas&#44; visceromegalias&#44; ni exist&#237;an signos de ascitis&#46; Se detectaron unas petequias en la cara tibial anterior&#44; sin edema&#44; ni signos de trombosis venosa profunda&#46; En los an&#225;lisis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; d&#237;a &#43;1&#41; destacaba una procalcitonina de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; velocidad de eritrosedimentaci&#243;n 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; fibrin&#243;geno 395<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; ferritina 3&#46;396<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; capacidad total de fijaci&#243;n del hierro 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#44; colesterol total 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; triglic&#233;ridos 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> 1&#46;676<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; folato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; haptoglobina 178<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;41-165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; El frotis de sangre perif&#233;rica mostraba anisocitosis&#44; probablemente debida a 2 transfusiones previas&#44; y 2 esquistocitos por campo&#46; Se confirm&#243; la presencia de trombocitopenia&#44; algunos megatrombocitos&#44; ausencia de c&#233;lulas inmaduras&#44; reticulocitosis&#44; fracci&#243;n de plaquetas inmaduras alta&#44; y bicitopenia de origen perif&#233;rico&#59; se descart&#243; la existencia de hem&#243;lisis&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha inicial de sepsis de origen biliar&#44; se inici&#243; tratamiento con piperacilina-tazobactam y se solicit&#243; una ecograf&#237;a y una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal&#44; que mostraron abundante l&#237;quido libre intraabdominal&#44; edema localizado en mesenterio y tejido celular subcut&#225;neo&#44; discreta hepatomegalia con par&#233;nquima homog&#233;neo&#44; y derrame pleural bilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#44;B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quinto d&#237;a del ingreso la paciente empeor&#243;&#44; apareciendo fiebre&#44; aumento de la ictericia&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos ocasionales&#44; edema de miembros inferiores&#44; tendencia a la somnolencia y deterioro de la anal&#237;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; d&#237;a &#43;6&#41;&#46; Se realizaron hemocultivos y urinocultivos seriados&#44; con resultados negativos&#46; Los estudios serol&#243;gicos frente a los virus de la hepatitis A&#44; B&#44; C&#44; E&#44; citomegalovirus&#44; virus de Epstein-Barr y virus de la inmunodeficiencia humana resultaron negativos&#46; El estudio de autoinmunidad fue negativo &#40;anticuerpos antinucleares &#91;ANA&#93;&#44; anticuerpos antimicrosomales tipo 1&#44; antim&#250;sculo liso&#44; factor reumatoide y anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo&#41;&#46; El an&#225;lisis de orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no mostr&#243; proteinuria de Bence-Jones&#59; las cadenas ligeras kappa fueron de 6&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; las lambda de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y la proteinuria de 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Una ecoendoscopia mostr&#243; abundante ascitis y adenopat&#237;as abdominales &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; No hab&#237;a dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar ni otros hallazgos que justificaran el deterioro cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se a&#241;adi&#243; meropenem&#44; pero la paciente persisti&#243; febril y desarroll&#243; una insuficiencia hep&#225;tica aguda con ictericia&#44; coagulopat&#237;a&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia y anasarca refractaria al tratamiento diur&#233;tico&#46; A pesar de recibir m&#250;ltiples transfusiones persisti&#243; la anemia y la trombocitopenia graves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; d&#237;a &#43;10&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paracentesis diagn&#243;stica obtuvo un l&#237;quido asc&#237;tico seroso cuyo an&#225;lisis mostr&#243;&#58; hemat&#237;es 215&#47;&#956;l&#44; leucocitos 35&#47;&#956;l &#40;14&#37; polimorfonucleares&#44; 80&#37; monocitos&#41;&#44; prote&#237;nas 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; alb&#250;mina 0&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; glucosa 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; LDH 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; cultivo est&#233;ril y citolog&#237;as negativas para malignidad&#46; Se desestim&#243; la realizaci&#243;n de una biopsia hep&#225;tica por la situaci&#243;n de la paciente&#46; Se inici&#243; tratamiento con bolos intravenosos de metilprednisolona a dosis de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios y &#225;cido ursodesoxic&#243;lico a dosis de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso cl&#237;nico empeor&#243; progresivamente&#44; con fiebre mantenida&#44; mayor ictericia&#44; bicitopenia y obnubilaci&#243;n marcada&#46; Se obtuvieron nuevos hemocultivos y cultivos de orina&#46; En las &#250;ltimas 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desarroll&#243; una insuficiencia respiratoria grave seguida de coma y fallecimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusi&#243;n cl&#237;nica &#40;discursor cl&#237;nico&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de edad avanzada&#44; que falleci&#243; 2 semanas despu&#233;s del ingreso por un cuadro cl&#237;nico cuya manifestaci&#243;n inicial predominante fue la ictericia&#46; Posteriormente desarroll&#243; una insuficiencia hep&#225;tica aguda&#46; Este s&#237;ndrome&#44; m&#225;xima expresi&#243;n del fracaso funcional hep&#225;tico&#44; es poco frecuente&#46; A pesar de su avanzada edad&#44; la enferma ten&#237;a poca comorbilidad&#44; lo que permite excluir una insuficiencia hep&#225;tica terminal en el contexto de una enfermedad hep&#225;tica ya conocida&#44; generalmente cirrosis&#44; despu&#233;s de alg&#250;n proceso sobrea&#241;adido o incluso de forma espont&#225;nea&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no es posible desarrollar una hip&#243;tesis etiol&#243;gica bas&#225;ndose &#250;nicamente en los datos de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#46; Como en muchas otras ocasiones en Medicina&#44; existen en el caso m&#250;ltiples signos y s&#237;ntomas&#44; con afectaci&#243;n de diferentes &#243;rganos y sistemas&#44; que merecen una consideraci&#243;n&#46; En la discusi&#243;n se explicar&#225;n bajo un &#250;nico diagn&#243;stico&#44; organiz&#225;ndose la discusi&#243;n en torno al an&#225;lisis individualizado de las alteraciones m&#225;s significativas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica son la base de cualquier diagn&#243;stico diferencial&#46; En este caso la mayor&#237;a de los datos iniciales son inespec&#237;ficos&#44; como la afectaci&#243;n del estado general&#44; las n&#225;useas o las artralgias&#46; Sin embargo&#44; la ictericia es el signo inicial m&#225;s destacado y se utilizar&#225; como signo gu&#237;a&#46; Durante la evoluci&#243;n se a&#241;adi&#243; fiebre&#44; anasarca&#44; disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; y deterioro de la situaci&#243;n cl&#237;nica general&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">An&#225;lisis de la ictericia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las pruebas complementarias solicitadas a la paciente&#44; destaca la evoluci&#243;n de las pruebas hep&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Unos 2 meses antes de acudir al hospital&#44; la paciente presentaba una colestasis disociada que&#44; en la primera semana del ingreso&#44; se acentu&#243; de modo notable con un incremento de la bilirrubina directa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; &#43;6&#41;&#44; junto con una prolongaci&#243;n de los tiempos de coagulaci&#243;n&#46; Los datos de da&#241;o hepatocelular&#44; por el contrario&#44; eran muy leves&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera pregunta al evaluar una ictericia es si la bilirrubina predominante es o no conjugada&#46; En este caso&#44; el predominio de bilirrubina conjugada permit&#237;a descartar la hem&#243;lisis o alteraciones cong&#233;nitas de la conjugaci&#243;n de la bilirrubina&#46; Adem&#225;s&#44; la ecograf&#237;a y la TC abdominal no mostraban dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; por lo que tambi&#233;n se descarta una ictericia obstructiva&#46; Asimismo&#44; la historia cl&#237;nica permit&#237;a excluir la toma de posibles f&#225;rmacos o t&#243;xicos inductores de ictericia&#46; El estudio microbiol&#243;gico descartaba los principales microorganismos implicados en las hepatitis virales y la sepsis de origen abdominal&#46; De entre los posibles procesos infecciosos&#44; la ausencia de esplenomegalia o el contexto epidemiol&#243;gico &#40;sin relaci&#243;n con animales o contacto con agua contaminada&#41; hac&#237;an improbable algunas enfermedades como la leptospirosis o la leishmaniosis&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucion&#243; hacia un fallo hep&#225;tico agudo al cumplir las siguientes condiciones&#58; 1&#41; ausencia previa de enfermedad hep&#225;tica y desarrollo del proceso en menos de 3 semanas&#59; 2&#41; aparici&#243;n de signos de insuficiencia hepatocelular grave con disminuci&#243;n de la protrombina &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#41;&#44; y 3&#41; signos de encefalopat&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el momento de su aparici&#243;n ya se hab&#237;an descartado muchas de las etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; y las t&#233;cnicas de imagen no demostraron datos sugestivos de obstrucci&#243;n de las venas cava o suprahep&#225;ticas que hicieran sospechar un s&#237;ndrome de Budd-Chiari&#46; La rapidez y gravedad del cuadro cl&#237;nico&#44; junto con la negatividad de los marcadores serol&#243;gicos y la ausencia de manifestaciones previas&#44; tampoco orientan hacia un trastorno autoinmune cr&#243;nico como una colangitis biliar primaria &#40;anticuerpos antimitocondriales positivos en &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; de los pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o una colangitis esclerosante primaria &#40;ANA positivos hasta en el 80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otra parte&#44; ninguna de estas 2 entidades justificar&#237;a la afectaci&#243;n hematol&#243;gica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; y tras la revisi&#243;n de las im&#225;genes de la TC&#44; en las que se aprecia un h&#237;gado heterog&#233;neo sin aumento de tama&#241;o&#44; se estableci&#243; como diagn&#243;stico m&#225;s probable la infiltraci&#243;n hep&#225;tica por un tumor s&#243;lido o hematol&#243;gico&#44; especialmente un linfoma&#44; y menos probablemente una sarcoidosis&#44; tuberculosis o amiloidosis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">An&#225;lisis de la pancitopenia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la alteraci&#243;n del perfil hep&#225;tico destacaba la presencia de una anemia intensa normoc&#237;tica normocr&#243;mica e hiporregenerativa &#40;&#237;ndice de producci&#243;n reticulocitaria del 1&#44;6&#37;&#41;&#44; trombocitopenia grave&#44; y monocitosis &#40;en una &#250;nica determinaci&#243;n&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; exist&#237;a una marcada elevaci&#243;n de la ferritina &#40;de hasta 3&#46;396<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#46; La normalidad de las concentraciones de LDH y haptoglobina&#44; la ausencia de esquistocitos&#44; y el predominio de hiperbilirrubinemia conjugada permiten descartar la hem&#243;lisis intra o extravascular&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre&#44; citopenias y elevaci&#243;n de la ferritina podr&#237;an hacer sospechar un s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico&#44; aunque no se cumplen el m&#237;nimo de 5 criterios requeridos para su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; ya que faltar&#237;an la esplenomegalia&#44; hipofibrinogenemia o hipertrigliceridemia&#44; y fen&#243;menos de hemofagocitosis&#46; La normalidad del fibrin&#243;geno hace improbable una coagulopat&#237;a de consumo que&#44; por otro lado&#44; tampoco hubiera justificado el resto de manifestaciones cl&#237;nicas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la afectaci&#243;n de 2 series sangu&#237;neas sin hem&#243;lisis o destrucci&#243;n perif&#233;rica sugiere una causa central por infiltraci&#243;n o por una enfermedad hematol&#243;gica primaria como un s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico &#40;leucemia mielomonoc&#237;tica cr&#243;nica&#44; aunque solo se detectaron m&#225;s de 1&#46;000&#47;&#956;l monocitos en una &#250;nica determinaci&#243;n&#41; o&#44; menos probablemente&#44; un s&#237;ndrome mieloproliferativo&#46; Una concentraci&#243;n tan elevada de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> &#40;1&#46;676<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; podr&#237;a orientar hacia una neoplasia mieloide o linfoide o estar simplemente relacionada con la propia hepatopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">An&#225;lisis del fracaso renal agudo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente tuvo un fracaso renal agudo&#44; pasando su aclaramiento de creatinina en unas semanas de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;antes del ingreso&#41; a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El mecanismo m&#225;s probable es prerrenal&#44; ya que el sedimento de orina no era activo &#40;indicios &#250;nicamente de prote&#237;nas&#44; con una proteinuria en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 0&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&#44; lo que exclu&#237;a el da&#241;o glomerular&#46; Tampoco exist&#237;a componente obstructivo renal en los estudios de imagen&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de anasarca junto con hipovolemia y la grave afectaci&#243;n del estado general podr&#237;an justificar en parte el fracaso renal&#44; aunque en contra de esta teor&#237;a estar&#237;a la falta de respuesta a la reposici&#243;n h&#237;drica mediante sueroterapia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Situaci&#243;n basal &#40;desnutrici&#243;n&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la paciente presentaba una desnutrici&#243;n grave que se comprob&#243; por la baja concentraci&#243;n de alb&#250;mina &#40;1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#44; transferrina &#40;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; valores normales&#58; 200-360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; vitamina D &#40;8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#59; valores normales&#58; 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#44; colesterol total &#40;113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; valores normales&#58; 140-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; colesterol HDL &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; valores normales&#58; 40-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y linfopenia&#46; Estas alteraciones quiz&#225;s se justifiquen por una enfermedad subaguda y larvada previa al ingreso&#44; m&#225;s que por el cuadro cl&#237;nico agudo posterior&#46; La desnutrici&#243;n facilit&#243; el desarrollo de anasarca&#44; con derrame pleural bilateral y ascitis &#40;gradiente de alb&#250;mina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">An&#225;lisis global</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la paciente present&#243; una ictericia hepatocelular que evolucion&#243; a insuficiencia hep&#225;tica aguda&#44; junto con una anemia arregenerativa y trombocitopenia intensas&#44; adem&#225;s de un fracaso renal agudo y par&#225;metros de desnutrici&#243;n grave&#44; en el contexto de una posible enfermedad infiltrativa del h&#237;gado y bazo seg&#250;n los resultados de la TC abdominal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas infecciosas&#44; como una tuberculosis diseminada&#44; que podr&#237;an justificar una infiltraci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea con la consiguiente bicitopenia ser&#237;an poco probables como etiolog&#237;a de la ictericia&#46; Aunque en la tuberculosis est&#225; descrito un aumento de las transaminasas e ictericia&#44; esta suele ser colest&#225;sica pura y es sumamente infrecuente la evoluci&#243;n hacia insuficiencia hep&#225;tica fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis hep&#225;tica tampoco justificar&#237;a el cuadro cl&#237;nico&#46; En la pr&#225;ctica totalidad de los casos es una afectaci&#243;n granulomatosa y&#44; aunque es frecuente la elevaci&#243;n de la fosfatasa alcalina&#44; no se acompa&#241;a de hiperbilirrubinemia&#44; salvo cuando produce cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contexto cl&#237;nico tampoco sugiere una amiloidosis hep&#225;tica&#44; proceso habitualmente leve&#44; con sintomatolog&#237;a inespec&#237;fica de fatiga&#44; p&#233;rdida de peso y anorexia&#44; y usualmente acompa&#241;ado de hepatomegalia y elevaci&#243;n de la fosfatasa alcalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a m&#225;s probable de la insuficiencia hep&#225;tica aguda en esta paciente ser&#237;a una enfermedad infiltrativa&#44; posiblemente neopl&#225;sica y espec&#237;ficamente de estirpe hematol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se pueden descartar la leucemia mieloide y los s&#237;ndromes mieloproliferativos con el estudio de sangre perif&#233;rica&#46; El s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; que explicar&#237;a la afectaci&#243;n hematol&#243;gica o la elevaci&#243;n de la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; no justificar&#237;a&#44; sin embargo&#44; la afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; que se considera poco habitual&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un linfoma&#44; debido a su capacidad de infiltrar tanto la m&#233;dula &#243;sea como el par&#233;nquima hep&#225;tico&#44; ser&#237;a el diagn&#243;stico m&#225;s probable&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de hepatomegalia&#44; esplenomegalia o adenopat&#237;as nos obligar&#237;a a considerar linfomas infrecuentes&#44; como los intravasculares&#46; Estos tienen como manifestaciones principales las cut&#225;neas y del sistema nervioso central&#44; aunque debido a las oclusiones vasculares que producen pueden presentarse con multitud de s&#237;ntomas que dificultan el diagn&#243;stico&#44; no siendo infrecuente que este se realice <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de asumir el linfoma intravascular como diagn&#243;stico principal&#44; habida cuenta de su rareza&#44; se solicit&#243; una nueva valoraci&#243;n de las im&#225;genes de la TC abdominal&#44; centr&#225;ndose en la b&#250;squeda de hallazgos que apoyasen un posible s&#237;ndrome linfoproliferativo&#46; Tras ella&#44; se consideraron patol&#243;gicas las adenopat&#237;as inguinales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#44; cabeza de flecha&#41;&#44; lo que apoyar&#237;a el diagn&#243;stico final de linfoma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la principal posibilidad diagn&#243;stica ser&#237;a un linfoma y&#44; dada la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; un linfoma no-Hodgkin agresivo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; folicular de c&#233;lulas B&#44; manto&#44; anapl&#225;sico de c&#233;lulas T&#41; con infiltraci&#243;n hep&#225;tica y medular&#46; Particularmente dif&#237;cil de explicar es el dolor c&#243;lico en epigastrio e hipocondrio derecho que refer&#237;a la paciente a su ingreso&#46; Podr&#237;a atribuirse a la insuficiencia hep&#225;tica&#44; pues esta asociaci&#243;n est&#225; descrita hasta en un 30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n patol&#243;gica</span> &#40;discursor pat&#243;logo&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; el estudio necr&#243;psico a petici&#243;n del servicio de Medicina Interna&#44; con el objetivo de determinar la enfermedad fundamental y la causa de la muerte de la paciente&#46; En el examen externo se observ&#243; una ictericia intensa&#44; m&#250;ltiples petequias en tronco&#44; y anasarca con derrames serosos de diversa cuant&#237;a en cavidades pleural&#44; peric&#225;rdica y abdominal&#46; Durante la disecci&#243;n&#44; el hallazgo macrosc&#243;pico m&#225;s relevante fue el gran n&#250;mero de adenopat&#237;as existentes a ambos lados del diafragma&#59; las mediast&#237;nicas con un tama&#241;o de hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y las abdominales de hasta 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Al microscopio destacaba la p&#233;rdida de la arquitectura normal del ganglio&#44; sustituida por n&#243;dulos de celularidad inflamatoria&#44; predominantemente linfoc&#237;tica&#44; delimitados por esclerosis&#46; En estos n&#243;dulos&#44; de forma ocasional&#44; se observaban c&#233;lulas de mayor tama&#241;o&#44; compuestas por un citoplasma bas&#243;filo variable y un n&#250;cleo bilobulado de gran tama&#241;o con una membrana nuclear reforzada irregular&#44; cromatina p&#225;lida y un nucl&#233;olo eosin&#243;filo prominente central&#46; Se trata de las denominadas c&#233;lulas de Reed-Sternberg&#44; caracter&#237;sticas del linfoma de Hodgkin cl&#225;sico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; en este caso&#44; de tipo esclerosis nodular&#44; con expresi&#243;n inmunohistoqu&#237;mica de CD30 y EBER &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Epstein Barr-encoded RNA</span><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#233;dula &#243;sea mostraba una fibrosis difusa y la celularidad estaba constituida por linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; eosin&#243;filos&#44; fibroblastos e histiocitos&#44; algunos de ellos con hemofagocitosis&#46; De forma ocasional&#44; se visualizaban c&#233;lulas de Hodgkin&#46; En el bazo&#44; al igual que en las adenopat&#237;as&#44; exist&#237;a un borramiento de la arquitectura normal con infiltrados inflamatorios linfoc&#237;ticos y esclerosis nodular&#44; junto a la presencia de c&#233;lulas de Hodgkin multinucleadas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El h&#237;gado ten&#237;a un aspecto congestivo generalizado con un punteado hemorr&#225;gico difuso&#46; Microsc&#243;picamente&#44; se encontraron infiltrados linfoplasmocitarios periportales y lobulillares&#44; con frecuencia acompa&#241;ando a extensas &#225;reas de necrosis hepatocitaria&#46; Con la t&#233;cnica de tricr&#243;mico de Masson se pon&#237;a de relieve la colagenizaci&#243;n de los espacios porta y la formaci&#243;n de puentes fibrosos siguiendo las &#225;reas de necrosis&#46; Adem&#225;s&#44; de forma muy llamativa&#44; se observaban numerosas im&#225;genes de colestasis intracanalicular y reacci&#243;n ductular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En las zonas de infiltrado inflamatorio y necrosis&#44; se observaban&#44; de forma ocasional&#44; algunas c&#233;lulas de Hodgkin&#46; En consecuencia&#44; se estableci&#243; que la enfermedad fundamental de la paciente era un linfoma de Hodgkin cl&#225;sico&#44; de tipo esclerosis nodular&#44; en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; con infiltraci&#243;n de bazo&#44; h&#237;gado&#44; ganglios linf&#225;ticos y m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio microsc&#243;pico de los ri&#241;ones destacaba la formaci&#243;n de abscesos que se extend&#237;an desde la pelvis renal a la grasa perirrenal y corteza&#46; En este material inflamatorio-necr&#243;tico exist&#237;an estructuras f&#250;ngicas&#44; esporas y pseudohifas&#44; morfol&#243;gicamente compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; Estos microorganismos tambi&#233;n se detectaron en la vejiga&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos pulmones mostraban congesti&#243;n y antracosis&#46; En el l&#243;bulo inferior izquierdo se identific&#243; una formaci&#243;n qu&#237;stica de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; de contenido necr&#243;tico&#44; que microsc&#243;picamente se correspond&#237;a con una zona de necrosis&#44; hemorragia e inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46; En los alv&#233;olos se ve&#237;an n&#250;cleos grandes con una inclusi&#243;n nuclear eosin&#243;fila central rodeada por un halo&#44; sugerente de lesi&#243;n citop&#225;tica por citomegalovirus&#44; que se confirm&#243; en el estudio inmunohistoqu&#237;mico&#46; Estos hallazgos se pueden relacionar con la presencia de trombos biliares colangiolares hep&#225;ticos&#44; una caracter&#237;stica &#40;aunque no patognom&#243;nica&#41; de procesos s&#233;pticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;sticos finales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linfoma de Hodgkin cl&#225;sico&#44; de tipo esclerosis nodular&#44; en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; con infiltraci&#243;n de bazo&#44; h&#237;gado&#44; ganglios linf&#225;ticos y m&#233;dula &#243;sea&#46; Se estableci&#243; como causa de la muerte la sepsis secundaria a una bronconeumon&#237;a necrosante por citomegalovirus y una pielonefritis aguda por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Consideraciones finales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se presenta el caso de una paciente de edad avanzada que en el trascurso de 2 semanas desarroll&#243; una insuficiencia hep&#225;tica aguda que le acarre&#243; la muerte&#46; Como se ha expuesto&#44; a pesar que las causas m&#225;s comunes de insuficiencia hep&#225;tica aguda son las hepatitis virales&#44; los f&#225;rmacos y los t&#243;xicos&#44; no hay que olvidar las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Dentro de estas destacan las hematol&#243;gicas&#44; sobre todo el linfoma no-Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; hay que se&#241;alar la rareza de la insuficiencia hep&#225;tica como manifestaci&#243;n inicial de un tumor&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como principales causas del fallo funcional hep&#225;tico secundario al linfoma est&#225;n la infiltraci&#243;n hep&#225;tica y la afectaci&#243;n paraneopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la literatura&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con linfomas hep&#225;ticos presentan un cuadro cl&#237;nico prolongado de fiebre y colestasis con discreta elevaci&#243;n de transaminasas&#44; y solo en las fases m&#225;s avanzadas aparece la ictericia y el fallo hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un diagn&#243;stico correcto&#44; es fundamental la realizaci&#243;n de una biopsia &#40;hep&#225;tica o de una adenopat&#237;a&#41; que permita iniciar el tratamiento lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; dado que la mortalidad de la insuficiencia hep&#225;tica de origen neopl&#225;sico es superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En general&#44; en pacientes con neoplasias avanzadas las complicaciones m&#225;s destacadas son las infecciosas&#44; como en el caso descrito&#46; Es rese&#241;able que&#44; de los m&#250;ltiples urinocultivos&#44; solo el ultimo result&#243; positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#44; y se recibi&#243; el mismo d&#237;a del fallecimiento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto vista respiratorio la paciente se mantuvo asintom&#225;tica durante la mayor parte del ingreso&#46; La sintomatolog&#237;a respiratoria se desarroll&#243; en las &#250;ltimas 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de forma muy r&#225;pida&#44; cuando la paciente ya estaba en una mala situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Solo la &#250;ltima radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; realizada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del fallecimiento&#44; mostraba hallazgos sugestivos de una posible infecci&#243;n respiratoria&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; a la vista del resultado de la necropsia&#44; habr&#237;a que considerar tambi&#233;n la posibilidad de que la paciente hubiera sufrido un s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico&#44; aunque no se cumplieran los 5 criterios diagn&#243;sticos requeridos&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valores normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 meses antes del ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Al ingreso &#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a &#43;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a &#43;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70-120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alb&#250;mina&#44; g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5-5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01-0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilirrubina indirecta&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2-0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilirrubina total&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1-1&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urea&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;6-48&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">219&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">204&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FA&#44; UI&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35-105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">314&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">198&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">292&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GGT&#44; UI&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina&#44; g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VCM&#44; fl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80-99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LDH&#44; UI&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135-214&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">206&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">213&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">453&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">290&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;500-10&#46;800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;700&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Linfocitos&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;200-3&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">317&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">700&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">390&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutr&#243;filos&#47;&#956;l &#40;1&#46;400-6&#46;500&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;400-6&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;210&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;930&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;650&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;040&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plaquetas&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150&#46;000-450&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">186&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#46;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCR&#44; mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prote&#237;nas totales&#44; g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;4-8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Metab&#243;licas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Wilson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Afectaci&#243;n vascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Isquemia&#58; h&#237;gado de shock&#44; insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ligadura de la arteria hep&#225;tica &#40;en presencia de trombosis portal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Budd-Chiari agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad venooclusiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertermia &#40;golpe de calor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Virus hepatotropos&#58; A&#44; B&#44; C&#44; D&#44; E&#44; G&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Virus no hepatotropos&#58; herpes simple <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; varicela-z&#243;ster&#44; citomegalovirus&#44; Epstein-Barr&#44; herpes virus tipo 6&#44; parvovirus&#44; adenovirus&#44; fiebres hemorr&#225;gicas&#44; coxsackie B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criptogen&#233;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">T&#243;xicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Setas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Amanita&#44; Lepiota</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Galerina</span>&#41; con amatoxinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disolventes industriales &#40;hidrocarburos clorados&#44; fo¿sforo blanco&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paracetamol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antibi&#243;ticos&#58; isoniazida&#44; pirazinamida&#44; tetraciclinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Halotano y derivados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antidepresivos&#58; IMAO&#44; derivados imidazopiridi¿nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiinflamatorios no esteroideos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiroideos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&#58; hidanto&#237;na&#44; &#225;cido valproico&#44; ketoconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plantas medicinales &#40;herbolario&#44; medicina tradicional china&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Drogas ilegales&#58; cocai¿na&#44; &#233;xtasis&#44; anfetaminas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Neopl&#225;sicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltraci&#243;n tumoral masiva &#40;leucemias&#44; linfomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Autoinmunes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatitis autoinmune&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Varios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&#44; esteatosis masiva del embarazo&#44; eclampsia&#44; s&#237;ndrome HELLP&#44; s&#237;ndrome de Reye&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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