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ha permitido que estos pacientes prolonguen su supervivencia&#44; pero tambi&#233;n el tiempo de discapacidad&#46; Las enfermedades cr&#243;nicas se van agregando en una misma persona a medida que avanza la edad&#44; de forma que&#44; en los mayores de 80 a&#241;os&#44; su promedio es superior a 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los PP&#44; al ser m&#225;s demandantes de cuidados&#44; sufren con m&#225;s frecuencia los efectos de la fragmentaci&#243;n interniveles de los sistemas sanitarios&#46; La investigaci&#243;n en esta &#225;rea se ha centrado en la caracterizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; epidemiol&#243;gica&#44; pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a> y en la evaluaci&#243;n del impacto sociosanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos asistenciales actuales son fruto de la planificaci&#243;n sanitaria predominante en los a&#241;os 90 del siglo pasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; orientada a la atenci&#243;n de enfermedades agudas&#46; Propugnan la separaci&#243;n de objetivos&#44; responsabilidades y presupuestos dentro del propio sistema sanitario&#44; por lo que evidencian&#44; particularmente en los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; la escasa coordinaci&#243;n asistencial&#46; En este modelo antiguo&#44; dicha &#171;tipolog&#237;a de pacientes&#187; ve disminuida la accesibilidad a unas prestaciones sanitarias acordes a sus necesidades&#44; sufre la descoordinaci&#243;n intra o interniveles&#44; se incrementan las especialidades implicadas en la atenci&#243;n&#44; la frecuentaci&#243;n hospitalaria&#44; la probabilidad de duplicidad de pruebas&#44; la falta de conciliaci&#243;n del tratamiento&#44; el riesgo de interacciones y eventos adversos&#44; y la falta de continuidad de los cuidados al ingreso o tras la hospitalizaci&#243;n&#46; Estos modelos asistenciales tampoco contemplan suficientemente estrategias de promoci&#243;n de la salud&#44; ni tienen en cuenta los valores y preferencias del paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la manera de enfermar ha cambiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el PP se ha convertido en un problema sanitario de nuestra sociedad actual&#46; A pesar de que se est&#225;n realizando avances en la epidemiolog&#237;a y necesidades asistenciales de estos pacientes&#44; es esencial implementar modelos para su atenci&#243;n que hayan demostrado eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a> frente al sistema actual fragmentado en asistencia&#44; prescripci&#243;n y comunicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caracter&#237;sticas generales de los modelos de atenci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n m&#225;s extendido y evaluado es el <span class="elsevierStyleItalic">modelo de atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico</span> &#40;CCM&#41; desarrollado en el <span class="elsevierStyleItalic">MacColl Institute for Healthcare Innovation</span> de Seattle &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; junto con 2 adaptaciones posteriores&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">modelo de atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico extendido</span> &#40;ECCM&#41;&#44; desarrollado por el Gobierno de la Columbia Brit&#225;nica de Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">modelo de atenci&#243;n innovadora para condiciones cr&#243;nicas</span> &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ICCC</span>&#41;&#44; de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos modelos est&#225;n articulados en diferentes componentes&#44; esenciales para la provisi&#243;n de una atenci&#243;n &#243;ptima a los pacientes cr&#243;nicos&#44; que se refieren al sistema sanitario en s&#237;&#44; a la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria y a la comunidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo a la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria&#44; se identifican 4 componentes interdependientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;1&#41; el dise&#241;o del sistema de provisi&#243;n de la atenci&#243;n&#44; con el foco en el trabajo en equipo a trav&#233;s de la utilizaci&#243;n conjunta de recursos y la colaboraci&#243;n entre profesionales de atenci&#243;n hospitalaria y primaria&#59; 2&#41; el apoyo en el autocuidado&#44; mediante recursos educativos o apoyo psicosocial&#44; como reflejo del rol central que tiene el paciente en la gesti&#243;n de su propia atenci&#243;n&#59; 3&#41; el apoyo a la toma de decisiones&#44; mediante la introducci&#243;n de herramientas que propician una atenci&#243;n basada en buenas pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#44; y 4&#41; el desarrollo de los sistemas de informaci&#243;n que permiten a los profesionales compartir la informaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes e identificar aquellos subgrupos que requieren una atenci&#243;n m&#225;s proactiva&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad del modelo es generar un entorno adecuado para que se den interacciones productivas entre los pacientes y los profesionales de la salud&#46; El CCM se centra fundamentalmente en la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria y aborda escasamente los aspectos comunitarios&#44; de prevenci&#243;n y promoci&#243;n de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46; Por ello&#44; las adaptaciones posteriores del modelo se han focalizado en el desarrollo de estos componentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; sin introducir cambios significativos en los componentes del &#225;mbito de la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los elementos del sistema descritos en el CCM se han dise&#241;ado para apoyar el desarrollo de equipos de salud preparados y proactivos&#44; y de una poblaci&#243;n de pacientes informada y activada&#46; El equipo de salud preparado conlleva disponer de la destreza&#44; la informaci&#243;n y los recursos necesarios para asegurar una gesti&#243;n cl&#237;nica efectiva&#44; y tener acceso oportuno a los equipos&#44; suministros y medicamentos necesarios para proporcionar una atenci&#243;n basada en la evidencia&#46; El equipo de salud proactivo implica la capacidad de anticiparse a las necesidades de los pacientes&#44; prevenir enfermedades y complicaciones a trav&#233;s de la reducci&#243;n de los factores de riesgo y planificar la atenci&#243;n de una manera que no dependa de exacerbaciones agudas o s&#237;ntomas como el detonante &#250;nico para los encuentros cl&#237;nicos&#46; Un paciente informado y activado implica que tenga la informaci&#243;n&#44; educaci&#243;n&#44; motivaci&#243;n y confianza para actuar en su autocuidado&#46; El papel central de esta asociaci&#243;n entre proveedores y pacientes es un cambio sustancial de las formas tradicionales de organizaci&#243;n y prestaci&#243;n del cuidado&#46; Este modelo se entiende como m&#225;s eficaz cuando pacientes y profesionales sanitarios son socios iguales y expertos en sus propios dominios&#59; los m&#233;dicos y enfermeros con respecto al manejo cl&#237;nico de la enfermedad y los pacientes con respecto a su experiencia con la enfermedad&#44; sus necesidades y preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modelos de atenci&#243;n al paciente pluripatol&#243;gico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diciembre del 2010&#44; el Consejo de la Uni&#243;n Europea estableci&#243; como prioridad el desarrollo de planes de actuaci&#243;n para disminuir el impacto de las enfermedades cr&#243;nicas&#46; Solicit&#243; a los estados miembros que implementaran medidas concretas y coordinadas&#44; orientadas a la promoci&#243;n de la salud&#44; la prevenci&#243;n&#44; el tratamiento y la atenci&#243;n de las enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En 2011 la Organizaci&#243;n de Naciones Unidas formul&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">Declaraci&#243;n sobre la prevenci&#243;n y control de las enfermedades cr&#243;nicas no transmisibles</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que&#44; entre otros aspectos&#44; instaba a incluir la prevenci&#243;n de estas enfermedades como una prioridad en todos los programas nacionales e internacionales&#46; A continuaci&#243;n describimos los planes m&#225;s relevantes&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Modelos internacionales</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Planes de atenci&#243;n a la cronicidad en la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 se public&#243; el trabajo del <span class="elsevierStyleItalic">Joint Action on Chronic Diseases and promoting healthy ageing across the life cycle</span> &#40;JA-CHRODIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; promovido por las autoridades sanitarias de los estados miembros de la Uni&#243;n Europea&#46; Analiz&#243; las caracter&#237;sticas de 119 programas de atenci&#243;n a la cronicidad existentes en pa&#237;ses europeos&#44; de los que 22 eran espa&#241;oles&#46; Las caracter&#237;sticas comunes de estos programas son&#58; est&#225;n centrados en el paciente&#59; ponen el &#233;nfasis en la coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n&#59; facilitan la colaboraci&#243;n de los cuidadores &#40;multidisciplinarios&#41;&#59; est&#225;n enfocados a los resultados&#59; involucran a diferentes disciplinas &#40;profesionales y cuidadores&#41; y a las organizaciones gubernamentales&#59; incluyen como perfil profesional la figura del gestor de casos&#59; abordan la polifarmacia y la adhesi&#243;n terap&#233;utica&#44; y algunos se centran espec&#237;ficamente en ancianos fr&#225;giles&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 119 programas europeos sobre cronicidad&#44; 101 se definen como programas de atenci&#243;n integrada para pacientes con multimorbilidad&#46; De estos&#44; el 58&#37; est&#225;n dirigidos a pacientes con multimorbilidad en general&#44; mientras que el 33&#37; se implementaron para pacientes con comorbilidades asociadas a un diagn&#243;stico principal &#40;enfermedad &#237;ndice&#41;&#44; siendo las m&#225;s comunes la diabetes tipo 2&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica y la insuficiencia card&#237;aca&#59; y&#44; finalmente&#44; el 9&#37; de los programas se centran espec&#237;ficamente en ancianos fr&#225;giles&#46; El objetivo principal difiere seg&#250;n el programa de atenci&#243;n&#44; siendo el m&#225;s com&#250;n aumentar la colaboraci&#243;n multidisciplinaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otros planes de atenci&#243;n a la cronicidad en pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reino Unido&#46; Desde 2008&#44; y dentro de la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">High Quality Care For All</span> del <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service</span>&#44; se vienen desarrollando diferentes proyectos piloto de integraci&#243;n de la asistencia&#44; entre los que se encuentra el modelo Kaiser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El &#233;xito de este &#250;ltimo se basa en la estratificaci&#243;n del paciente en funci&#243;n del riesgo&#44; combinando prevenci&#243;n&#44; apoyo a la autogesti&#243;n &#40;a trav&#233;s de la informaci&#243;n&#44; programas educativos y formativos&#41;&#44; gesti&#243;n de la enfermedad y manejo de casos de alta complejidad&#46; Incluye la integraci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; permitiendo que los pacientes se muevan f&#225;cilmente entre los hospitales y la comunidad&#44; de forma que los m&#233;dicos hospitalarios y los de atenci&#243;n primaria trabajan juntos y no desarrollan actividades o estructuras paralelas que puedan competir entre s&#237;&#46; El modelo promueve una gesti&#243;n activa del paciente en el hospital&#44; incluyendo el uso de protocolos de tratamiento comunes&#46; Se aplica un nivel de cuidados apropiado para cada necesidad&#44; como el caso de centros especializados que proveen rehabilitaci&#243;n para pacientes que no necesitan estar en hospitales de agudos&#44; pero tampoco son aptos para ir al domicilio&#46; Todo ello&#44; respaldado por una tecnolog&#237;a de la informaci&#243;n potente&#44; de forma que el programa <span class="elsevierStyleItalic">Health Connect</span> permite a los miembros comunicarse a trav&#233;s del correo electr&#243;nico&#44; acceder a la historia cl&#237;nica&#44; concertar citas m&#233;dicas y gestionar prescripciones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelo PACE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Program of All-inclusive Care for the Elderly&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es un programa que se desarrolla en Estados Unidos para proveer la atenci&#243;n integral a personas mayores de 55 a&#241;os que se encuentren en situaci&#243;n de vulnerabilidad&#46; Tiene 2 caracter&#237;sticas fundamentales&#46; En primer lugar&#44; la atenci&#243;n es realizada por un equipo multidisciplinar &#40;m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; fisioterapeutas&#44; trabajadores sociales&#44; etc&#46;&#41;&#44; responsable del 100&#37; de los servicios que los usuarios requieren &#40;atenci&#243;n m&#233;dica primaria y especializada&#44; enfermer&#237;a&#44; servicios sociales&#44; terapia ocupacional&#44; terapia f&#237;sica&#44; terapia del lenguaje&#44; ocio&#44; farmacia&#44; atenci&#243;n domiciliaria&#44; etc&#46;&#41; y planific&#225;ndose la atenci&#243;n conjuntamente con el usuario y su familia&#46; En segundo lugar&#44; el programa desarrolla acciones para mejorar la funcionalidad y el control de la enfermedad en el domicilio&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelo SIPA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#201;valuation du Syst&#232;me Int&#233;gr&#233; pour Personnes &#194;g&#233;es fr&#225;giles&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es un programa que se desarrolla en Montreal&#44; dirigido a personas mayores de 65 a&#241;os&#44; fr&#225;giles y que residen en sus domicilios&#46; Establece un modelo de coordinaci&#243;n entre los hospitales&#44; residencias de ancianos&#44; centros de rehabilitaci&#243;n de Montreal y el centro de servicios comunitarios&#46; El equipo de trabajo est&#225; compuesto por enfermeras&#44; trabajadores sociales&#44; terapeutas ocupacionales&#44; fisioterapeutas y nutricionistas&#46; Las enfermeras&#44; trabajadores sociales y un terapeuta ocupacional asumen el papel de gestores de casos que deben garantizar la colaboraci&#243;n de todos los interesados&#59; en particular&#44; mantener un estrecho contacto con el m&#233;dico de familia&#44; y seguir al paciente durante su estancia en hospitales&#44; servicios de urgencias y centros de d&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelo PRISMA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance of Autonomy&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se desarrolla en la provincia de Quebec y va dirigido a personas mayores de 65 a&#241;os&#44; con dependencia moderada o grave&#44; que necesitan de 2 o m&#225;s servicios de atenci&#243;n sanitaria o social y que puedan mantener su estancia en el domicilio&#46; El modelo tiene 2 caracter&#237;sticas relevantes&#58; 1&#41; la coordinaci&#243;n en todos los niveles de la organizaci&#243;n&#44; incluyendo organizaciones sanitarias&#44; sociales y comunitarias&#44; tanto en meso como en microgesti&#243;n&#59; y 2&#41; la actividad del gestor de casos que eval&#250;a&#44; planifica&#44; organiza y lidera el equipo multidisciplinar&#44; dise&#241;ando un plan de servicios individualizado y utilizando como principal instrumento de valoraci&#243;n de resultados la autonom&#237;a funcional&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Modelos nacionales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a las propuestas de la <span class="elsevierStyleItalic">Declaraci&#243;n de Sevilla</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y de la <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; se han elaborado en cada comunidad aut&#243;noma &#40;CA&#41; distintos planes estrat&#233;gicos&#46; Actualmente encontramos programas de atenci&#243;n a la cronicidad en 15 de las 17 CA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27-41</span></a>&#44; con excepci&#243;n de Ceuta y Melilla cuyos planes no se han publicado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes elementos son comunes a todos ellos&#58; 1&#41; an&#225;lisis de la situaci&#243;n demogr&#225;fica y epidemiol&#243;gica a trav&#233;s de encuestas de salud de la propia CA o del <span class="elsevierStyleItalic">Instituto Nacional de Estad&#237;stica</span>&#59; 2&#41; an&#225;lisis de la actividad asistencial&#44; tanto en atenci&#243;n primaria como hospitalaria &#40;procesos ambulatorios y de hospitalizaci&#243;n&#44; conjunto m&#237;nimo de base de datos&#44; &#237;ndice de estancia media ajustada&#44; asistencias en urgencias en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; etc&#46;&#41;&#59; 3&#41; identificaci&#243;n de la vulnerabilidad&#44; a trav&#233;s del an&#225;lisis del consumo de recursos &#40;receta&#41;&#44; polimedicaci&#243;n&#44; y frecuentaci&#243;n en consultas y urgencias hospitalarias&#59; 4&#41; estratificaci&#243;n del riesgo&#44; tomando como modelo mayoritariamente la pir&#225;mide de <span class="elsevierStyleItalic">Kaiser Permanente</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; con 3 niveles de riesgo &#40;alto&#44; medio y bajo&#41; que requieren servicios diferenciados&#44; ajustados a las caracter&#237;sticas y necesidades de cada estrato&#44; y 5&#41; elementos de continuidad asistencial&#46; La mayor&#237;a de las estrategias de las CA hacen hincapi&#233; en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica compartida entre los distintos niveles asistenciales y en las figuras de enfermer&#237;a de enlace y de facultativo especialista consultor&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos elementos se pretende que&#44; en la gesti&#243;n del paciente con enfermedad cr&#243;nica compleja&#44; los profesionales de atenci&#243;n primaria tengan un soporte directo&#44; personalizado y real que permita mantener una atenci&#243;n coordinada sobre cada caso&#44; intentando tambi&#233;n que el equipo que atiende al paciente en el hospital sea siempre el mismo&#44; y fomentando sesiones conjuntas y el conocimiento personal entre profesionales&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n en cada CA de los nuevos modelos de atenci&#243;n a la cronicidad ha potenciado recursos ya existentes o generado nuevos perfiles y capacitaciones profesionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluaci&#243;n de los programas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los resultados en salud de estos programas facilita la toma de decisiones en pol&#237;tica sanitaria sobre el manejo de personas con pluripatolog&#237;a o multimorbilidad y&#44; aunque va en aumento&#44; la evidencia que los apoya es a&#250;n moderada o baja&#46; Las evaluaciones realizadas presentan debilidad en la validez interna y amplia variabilidad en la validez externa y en la magnitud de sus efectos&#46; Esta baja calidad de la evidencia se debe&#44; entre otros&#44; a 3 condicionantes&#46; Primero&#44; los dise&#241;os de los estudios var&#237;an desde el ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; al cl&#250;ster-ECA&#44; cuasi-ECA&#44; estudios pre-postintervenci&#243;n o simplemente descriptivos postintervenci&#243;n&#44; lo que limita la validez interna&#46; La amplia variabilidad cl&#237;nica y pron&#243;stica de las poblaciones incluidas en los estudios condicionan la comparabilidad de los resultados&#46; Segundo&#44; los dise&#241;os son muy variables en el n&#250;mero&#44; tipo y desarrollo de las intervenciones realizadas dentro de las 6 &#225;reas gen&#233;ricas del CCM&#47;ICCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; lo que dificulta identificar y comparar aquellas intervenciones que son eficaces&#46; Por &#250;ltimo&#44; la evaluaci&#243;n de resultados no es homog&#233;nea en cuanto a las variables consideradas y la herramienta de medici&#243;n utilizada&#46; Las variables medidas son poco objetivas y se agrupan en resultados predominantemente de salud &#40;satisfacci&#243;n&#44; calidad de vida&#44; s&#237;ntomas depresivos&#44; funcionalidad o mortalidad&#41;&#44; de procesos &#40;uso de servicios comunitarios&#44; de atenci&#243;n primaria u hospitalarios&#44; incluyendo n&#250;mero de asistencias&#44; estancia media&#44; sumatorio de estancias hospitalarias o reingresos&#41; y de costes &#40;para hospital&#44; atenci&#243;n primaria o ambos&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos disponibles y atendiendo a la dificultad de los condicionantes metodol&#243;gicos descritos&#44; todav&#237;a no es posible obtener conclusiones firmes sobre la eficiencia global de los programas de atenci&#243;n integral a pacientes con multimorbilidad&#46; S&#237; parece que los modelos que desarrollan una atenci&#243;n integrada mejoran la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; la calidad de vida y el estado funcional&#44; aunque la evidencia es muy d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;44</span></a>&#46; No hay indicios suficientes para asegurar que produzcan una reducci&#243;n de la utilizaci&#243;n de servicios o de los costes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Hopman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; se analizaron un total de 34 estudios &#40;23 ECA&#44; 5 estudios pretest-postest&#44; 3 cl&#250;ster-ECA&#44; 2 estudios postest y 1 cuasi-ECA&#41; de los que 18 se consideraron de alta o relativamente alta calidad&#59; todos ellos orientados a la evaluaci&#243;n de la aplicaci&#243;n de programas integrados en pacientes con multimorbilidad&#46; Ahn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> realizaron un estudio &#171;antes-despu&#233;s&#187; en 825 participantes de 22 organizaciones de 17 estados americanos&#46; Mediante la intervenci&#243;n fundamental de mejora en autocuidados con un programa estructurado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Chronic Disease Self-Management Program</span> &#91;CDSMP&#93;&#41;&#44; encontraron una reducci&#243;n de la asistencia a los servicios de urgencia a los 6 y 12 meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; de 0&#44;68 y 0&#44;7 respectivamente&#41; y de ingresos hospitalarios a los 6 meses &#40;OR de 0&#44;7&#41;&#46; La reducci&#243;n media de costes por paciente fue de 713<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36;&#46; Hallazgos similares encontraron Weber et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; mientras que Levine et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> no reportan diferencias en los costes&#44; y Kono et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> describen incluso un incremento de estos&#46; Un ECA en el &#225;rea de San Francisco &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> evalu&#243; el impacto del programa <span class="elsevierStyleItalic">Seniors Care Connection</span> sobre 280 pacientes con multimorbilidad en el grupo de intervenci&#243;n&#46; La intervenci&#243;n fue realizada por un equipo centrado en atenci&#243;n primaria&#44; integrado por un m&#233;dico&#44; un enfermero y un trabajador social&#44; con formaci&#243;n espec&#237;fica en enfermedades cr&#243;nicas&#44; y contacto telef&#243;nico o visitas domiciliarias al menos una vez cada 6 semanas durante 2 a&#241;os&#46; Identificaron una reducci&#243;n en el n&#250;mero de ingresos por paciente y a&#241;o &#40;0&#44;36 vs&#46; 0&#44;52&#41;&#44; y en la frecuencia de reingresos a los 2 meses &#40;3&#44;6&#37; vs&#46; 9&#44;4&#37;&#41;&#44; lo que produjo una reducci&#243;n de costes de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36; por paciente&#46; Posteriormente&#44; se public&#243; otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> de alta calidad en un grupo de intervenci&#243;n de 156 pacientes con multimorbilidad de 3 condados de Los &#193;ngeles &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#44; que evalu&#243; el efecto del programa asistencial <span class="elsevierStyleItalic">Choices for Healthy Aging</span> &#40;que incluye 5 &#225;reas de actuaci&#243;n del CCM&#41;&#44; haciendo un seguimiento durante 12 meses&#46; En el grupo de intervenci&#243;n la probabilidad de ingresar en el hospital se redujo &#40;25&#44;6&#37; vs&#46; 37&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; una mayor satisfacci&#243;n con la atenci&#243;n&#44; sin diferencias en t&#233;rminos de costes&#46; De los estudios de alta calidad referidos previamente&#44; 9 no encontraron beneficios rese&#241;ables en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;48&#44;50-56</span></a>&#46; En cuanto a la funcionalidad&#44; en 3 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">57-59</span></a> se encontr&#243; una mejor&#237;a en las actividades de la vida diaria&#44; mientras que en otros 4 no hubo diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;50&#44;51&#44;60</span></a>&#46; Recientemente&#44; en nuestro entorno sanitario&#44; Lanzeta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> realizaron un ECA sobre un grupo de intervenci&#243;n de 70 PP del distrito sanitario de Goierri-Alto Urola&#44; que ingresaron al menos una vez en el a&#241;o previo&#46; La intervenci&#243;n inclu&#237;a acciones en 4 &#225;reas del CCM&#44; y el paciente era atendido por un m&#233;dico y una enfermera de atenci&#243;n primaria&#44; con el apoyo de un internista de referencia y una enfermera de enlace&#44; realiz&#225;ndose una valoraci&#243;n integral y educaci&#243;n sanitaria&#46; La intervenci&#243;n programada en el estudio no fue m&#225;s eficiente que la atenci&#243;n sanitaria habitual&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico revel&#243; que en el subgrupo de pacientes menores de 80 a&#241;os y con al menos 3 categor&#237;as cl&#237;nicas definitorias de PP&#44; la intervenci&#243;n consigui&#243; reducir costes en un 89&#37; de las simulaciones&#44; aunque las diferencias no fueron significativas&#46; La simulaci&#243;n consiste en un ejercicio estad&#237;stico que permite estimar el efecto de una intervenci&#243;n sobre una poblaci&#243;n imaginaria que remeda al conjunto de la poblaci&#243;n real sobre la que se quiere intervenir&#46; Los autores interpretaron estos resultados asumiendo que los cambios previamente introducidos en la organizaci&#243;n sanitaria y en la gesti&#243;n cl&#237;nica habr&#237;an podido modificar la historia natural de los PP&#44; mejorando su pron&#243;stico&#46; Esto podr&#237;a justificar la ausencia de resultados positivos significativos en las intervenciones del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Los datos apoyan la necesidad de identificar los subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de las intervenciones&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la situaci&#243;n actual de dificultad en la toma de decisiones&#44; ser&#237;a &#250;til mejorar 3 aspectos de los programas asistenciales dirigidos a los PP&#46; En primer lugar&#44; el dise&#241;o elegido deber&#237;a aportar evidencias en aquellas situaciones en las que un enfoque experimental no es posible&#46; En esta l&#237;nea&#44; puede ayudar la elecci&#243;n del llamado &#171;experimento natural&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; que incluye a todos los individuos con una condici&#243;n cl&#237;nica objeto de intervenci&#243;n &#40;en este caso PP&#41;&#44; aunque esta no llegue a aplicarse completamente en todos los pacientes que cumplan la condici&#243;n sometida a estudio&#46; En segundo lugar&#44; debe mejorarse la coordinaci&#243;n de las intervenciones sobre los PP&#46; Es necesario poder desarrollar en el &#225;mbito europeo un observatorio que sirva de plataforma de intercambio de conocimientos&#44; que permita identificar&#44; validar&#44; intercambiar y difundir las buenas pr&#225;cticas sobre las enfermedades cr&#243;nicas de todos los estados miembros de la Uni&#243;n&#46; En esa l&#237;nea se est&#225; desarrollando la experiencia JA-CHRODIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; que se espera cumpla este objetivo&#46; Finalmente&#44; se deben potenciar en el desarrollo y evaluaci&#243;n de los programas los elementos comunes que mejoren la validez externa&#44; adapt&#225;ndolos a las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de la pol&#237;tica sanitaria de cada pa&#237;s&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas ha modificado la forma de enfermar de la poblaci&#243;n&#46; Los modelos asistenciales propuestos han desarrollado acciones orientadas a atender las necesidades de aquella&#44; consiguiendo probablemente una mejora en la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; en la calidad de vida y en el estado funcional&#46; Las organizaciones sanitarias deben seguir transform&#225;ndose &#225;gilmente para dar respuesta a este nuevo reto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; siendo necesario&#44; adem&#225;s&#44; definir sobre qu&#233; sector de pacientes y en qu&#233; tipo de intervenciones se producen los beneficios m&#225;s relevantes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o de dep&#243;sito legal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Promoci&#243;n de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevenci&#243;n de enfermedad y limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Continuidad asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reorientaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Investigaci&#243;n e innovaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castilla-Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#46; Valenciana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La Rioja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Galicia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Islas Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cantabria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castilla-La mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Escuela de pacientes o paciente-cuidador activo o experto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Historia cl&#237;nica electr&#243;nica unificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Centros de servicios de salud multicanal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Unidades de hospitalizaci&#243;n de subagudos o de media estancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Unidades de hospitalizaci&#243;n a domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Portal de salud o carpeta personal de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Unidades de hospitalizaci&#243;n de agudos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Programas o unidades espec&#237;ficas de pacientes pluripatol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Simposio. Pluripatología
DOI: 10.1016/j.rce.2017.03.003
Modelos de atención al paciente pluripatológico
Care models for polypathological patients
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A. Fernández Moyanoa,
Autor para correspondencia
antonio.fernandez@sjd.es

Autor para correspondencia.
, J.M. Machín Lázarob, M.D. Martín Escalantec, M.B. Aller Hernandezd, I. Vallejo Marotoa
a Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla, España
b Unidad de Continuidad Asistencial Primaria-Interna (UCAPI), Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
c Unidad de Medicina Interna, Agencia Pública Sanitaria Costa del Sol, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
d Grup de Recerca en Polítiques de Salut i Serveis Sanitaris, Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci de Salut i Social de Catalunya, Barcelona, España

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