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La DM tipo 1&#44; aunque puede presentarse a cualquier edad&#44; caracter&#237;sticamente afecta a ni&#241;os y adolescentes&#44; si bien recientemente la prevalencia de diabetes tipo 2 &#40;DM tipo 2&#41; est&#225; aumentado en la juventud&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante estudios con <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> eugluc&#233;mico se ha descubierto que los pacientes con DM tipo 1 presentan un grado de resistencia a la insulina superior a los pacientes no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y ello podr&#237;a explicar en parte el exceso de riesgo cardiovascular en esta poblaci&#243;n&#46; Se cree que la resistencia a la insulina podr&#237;a ser causada por una regulaci&#243;n negativa del receptor de insulina&#44; por la presencia de glucotoxicidad&#44; por el aumento de la secreci&#243;n y acci&#243;n de la hormona del crecimiento o por la existencia de hiperandrogenismo en las mujeres&#46; Se ha confirmado que los pacientes con DM tipo 1 y mayor grado de resistencia a la insulina presentan mayor calcificaci&#243;n coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estudios recientes muestran que los pacientes con DM tipo 1 presentan un <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 3&#44;26 para infarto de miocardio&#44; 2&#44;68 para insuficiencia cardiaca y 2&#44;61 para accidente cerebrovascular isqu&#233;mico con respecto a la poblaci&#243;n de referencia no diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los factores relacionados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad son el valor de hemoglobina glicosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41;&#44; la duraci&#243;n de la diabetes mellitus&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y los valores de colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDLc&#41;&#46; Estos factores de riesgo han sido reproducidos en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina es un antihiperglucemiante que mejora la sensibilidad a la insulina y que constituye el tratamiento de primera l&#237;nea en pacientes con DM tipo 2&#46; El estudio UKPDS mostr&#243; que el tratamiento con metformina reduc&#237;a el riesgo de enfermedad macrovascular en pacientes obesos con DM tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La metformina tambi&#233;n ha mostrado mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con DM tipo 1&#46; Asimismo&#44; se ha observado que la metformina mejora la funci&#243;n vascular en ni&#241;os con DM tipo 1&#44; por lo que podr&#237;a considerarse como medicaci&#243;n cardioprotectora en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados del estudio REMOVAL 2&#44; el ensayo cl&#237;nico m&#225;s amplio que ha evaluado los efectos de la metformina en pacientes con DM tipo 1&#44; no fueron concluyentes&#44; obteniendo solo peque&#241;os efectos sobre el control gluc&#233;mico&#44; una reducci&#243;n modesta de peso y resultados ambiguos sobre el grosor de la &#237;ntima-media carot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa &#40;iSGLT&#41; de tipo 2 &#40;iSGLT2&#41; bloquean la reabsorci&#243;n de glucosa y sodio en el t&#250;bulo proximal produciendo glucosuria y natriuresis&#46; Los inhibidores duales del cotransportador sodio-glucosa tipo 1 y 2 &#40;iSGLT1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; como sotagliflozina&#44; tienen un efecto inhibidor adicional SGLT1 a nivel gastrointestinal&#44; retrasando la absorci&#243;n de glucosa y galactosa en el tracto digestivo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de iSGLT2 se recomienda en pacientes con DM tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida o insuficiencia renal cr&#243;nica moderada para prevenir eventos cardiovasculares mayores &#40;incluida mortalidad por causa cardiovascular&#44; infarto de miocardio&#44; accidente cerebrovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca&#41; y el deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Las recomendaciones est&#225;n basadas en los estudios de seguridad cardiovascular llevados a cabo con empagliflozina &#40;EMPA-REG OUTCOME&#41;&#44; canagliflozina &#40;CANVAS&#41; y dapagliflozina &#40;DECLARE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente n&#250;mero de revista <span class="elsevierStyleSmallCaps">Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span>&#44; Zhang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> llevan a cabo un metaan&#225;lisis de 20 estudios en 5&#46;868 pacientes para evaluar el uso de metformina e iSGLT2 en el tratamiento de la DM tipo 1&#46; El estudio muestra que los iSGLT2 son m&#225;s potentes que la metformina para reducir los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;&#8722;0&#44;4 vs&#46; &#8722;0&#44;08&#37;&#44; respectivamente&#41; y el peso corporal &#40;&#8722;3&#44;56 vs&#46; &#8722;2&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; respectivamente&#41;&#44; mientras que la reducci&#243;n de los requerimientos de insulina fue equivalente entre ambos &#40;&#8722;6&#44;94 vs&#46; &#8722;3&#44;88 unidades&#47;d&#237;a&#44; respectivamente&#41;&#46; Respecto a las cuestiones de seguridad&#44; el riesgo de hipoglucemia fue similar entre iSGLT2 y metformina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 0&#44;89 vs 1&#44;25&#44; respectivamente&#41;&#44; siendo mayor el riesgo de cetoacidosis diab&#233;tica en los pacientes tratados con iSGLT2 respecto a metformina &#40;OR&#58; 9&#44;21 vs&#46; 1&#44;00&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la metformina&#44; tras el estudio REMOVAL 2&#44; es poco probable que se abra paso en el tratamiento de la DM tipo 1&#44; los iSGLT se est&#225;n utilizando de forma progresiva fuera de indicaci&#243;n en pacientes con DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Varios iSGLT2 e iSGLT1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 est&#225;n en fase de evaluaci&#243;n por la <span class="elsevierStyleItalic">US Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; y por la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMA&#41; como tratamiento conjunto con insulina para la DM tipo 1&#46; Los f&#225;rmacos que se encuentran en fase m&#225;s avanzada de evaluaci&#243;n son sotagliflozina &#40;iSGLT1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y dapagliflozina &#40;iSGLT2&#41;&#46; La ipragliflozina &#40;iSGLT2&#41; ha sido autorizada recientemente en Jap&#243;n para el tratamiento de la DM tipo 1 en combinaci&#243;n con la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con insulina e iSGLT es una opci&#243;n terap&#233;utica prometedora en la DM tipo 1 porque puede facilitar el control gluc&#233;mico sin un mayor riesgo de hipoglucemia&#44; disminuir la variabilidad gluc&#233;mica&#44; reducir la dosis de insulina&#44; prevenir la ganancia de peso asociada al tratamiento insul&#237;nico y&#44; potencialmente&#44; prevenir la morbimortalidad cardiorrenal en esta poblaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; su uso se asocia a un mayor riesgo de cetoacidosis grave&#46; Por ello&#44; el uso de esta combinaci&#243;n deber&#237;a restringirse a m&#233;dicos expertos y a pacientes seleccionados&#46; Se han desarrollado documentos de consenso para alertar a la comunidad m&#233;dica y mitigar el riesgo de cetoacidosis diab&#233;tica asociada al uso de iSGLT en pacientes con DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El documento describe los criterios necesarios para iniciar un tratamiento con iSGLT en pacientes con DM tipo 1 y prevenir la cetoacidosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Cuando los valores de cetonemia o cetonuria est&#233;n elevados&#44; los pacientes deben ser instruidos para suspender el tratamiento con iSGLT hasta que los valores se normalicen&#46; El tratamiento de correcci&#243;n de la cetosis se debe comenzar r&#225;pidamente para evitar la cetoacidosis grave y la hospitalizaci&#243;n&#46; La clave del tratamiento de la cetosis es mantener una buena hidrataci&#243;n&#44; consumir hidratos de carbono y continuar administrando la insulina&#46; Los iSGLT deber&#237;an suspenderse ante procesos agudos intercurrentes&#44; cirug&#237;a o procedimientos programados&#44; hasta que el paciente pueda reiniciar la ingesta oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ser mayor de 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Buena adherencia al tratamiento prescrito para la diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ser capaz&#47;querer realizar todas las medidas de autocuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Realizar automonitorizaci&#243;n de la glucosa o utilizar medidor de glucosa continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Haber recibido educaci&#243;n y entrenamiento en monitorizaci&#243;n de cetonemia y manejo tras conocer el resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Tener acceso inmediato a consulta m&#233;dica en caso de presentar cetonemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No beber alcohol o beber alcohol de forma moderada&#59; no utilizaci&#243;n de drogas il&#237;citas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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enero - febrero 2020 Metformina e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa en el tratamiento de la...
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Vol. 220. Núm. 1.
Páginas 24-26 (enero - febrero 2020)
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Vol. 220. Núm. 1.
Páginas 24-26 (enero - febrero 2020)
Editorial
DOI: 10.1016/j.rce.2019.09.001
Metformina e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1: manéjese con cuidado
Metformin and sodium-glucose cotransporter inhibitors as therapy for type 1 diabetes mellitus: Handle with care
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J. Enaa,
Autor para correspondencia
ena_jav@gva.es

Autor para correspondencia.
, R. Gómez-Huelgasb
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, España
b Departamento de Medicina, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
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Eficacia y seguridad de la metformina y de los inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa en adultos con diabetes tipo 1: una revisión sistemática y metaanálisis en red
Rev Clin Esp. 2020;220:8-2110.1016/j.rce.2019.06.010
Q. Zhang, Y. Wu, Y. Lu, X. Fei
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