Editorial
Metformina e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1: manéjese con cuidado
Metformin and sodium-glucose cotransporter inhibitors as therapy for type 1 diabetes mellitus: Handle with care
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La mayoría de los casos de DM tipo 1 son debidos a una destrucción autoinmune de las células beta (DM tipo 1a), mientras que una pequeña proporción es causada por una destrucción no autoinmune o fallo de las células beta (DM tipo 1b). La DM tipo 1 supone entre el 5-10% del total de casos de diabetes en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por el contrario, la DM tipo 2 se caracteriza por una combinación de resistencia a la insulina y una respuesta compensadora inadecuada a la acción de la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La DM tipo 1, aunque puede presentarse a cualquier edad, característicamente afecta a niños y adolescentes, si bien recientemente la prevalencia de diabetes tipo 2 (DM tipo 2) está aumentado en la juventud.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante estudios con <span class="elsevierStyleItalic">clamp</span> euglucémico se ha descubierto que los pacientes con DM tipo 1 presentan un grado de resistencia a la insulina superior a los pacientes no diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y ello podría explicar en parte el exceso de riesgo cardiovascular en esta población. Se cree que la resistencia a la insulina podría ser causada por una regulación negativa del receptor de insulina, por la presencia de glucotoxicidad, por el aumento de la secreción y acción de la hormona del crecimiento o por la existencia de hiperandrogenismo en las mujeres. Se ha confirmado que los pacientes con DM tipo 1 y mayor grado de resistencia a la insulina presentan mayor calcificación coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estudios recientes muestran que los pacientes con DM tipo 1 presentan un <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 3,26 para infarto de miocardio, 2,68 para insuficiencia cardiaca y 2,61 para accidente cerebrovascular isquémico con respecto a la población de referencia no diabética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los factores relacionados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad son el valor de hemoglobina glicosilada (HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>), la duración de la diabetes mellitus, la presión arterial sistólica y los valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Estos factores de riesgo han sido reproducidos en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina es un antihiperglucemiante que mejora la sensibilidad a la insulina y que constituye el tratamiento de primera línea en pacientes con DM tipo 2. El estudio UKPDS mostró que el tratamiento con metformina reducía el riesgo de enfermedad macrovascular en pacientes obesos con DM tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La metformina también ha mostrado mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con DM tipo 1. Asimismo, se ha observado que la metformina mejora la función vascular en niños con DM tipo 1, por lo que podría considerarse como medicación cardioprotectora en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, los resultados del estudio REMOVAL 2, el ensayo clínico más amplio que ha evaluado los efectos de la metformina en pacientes con DM tipo 1, no fueron concluyentes, obteniendo solo pequeños efectos sobre el control glucémico, una reducción modesta de peso y resultados ambiguos sobre el grosor de la íntima-media carotídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (iSGLT) de tipo 2 (iSGLT2) bloquean la reabsorción de glucosa y sodio en el túbulo proximal produciendo glucosuria y natriuresis. Los inhibidores duales del cotransportador sodio-glucosa tipo 1 y 2 (iSGLT1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), como sotagliflozina, tienen un efecto inhibidor adicional SGLT1 a nivel gastrointestinal, retrasando la absorción de glucosa y galactosa en el tracto digestivo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de iSGLT2 se recomienda en pacientes con DM tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida o insuficiencia renal crónica moderada para prevenir eventos cardiovasculares mayores (incluida mortalidad por causa cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca) y el deterioro de la función renal. Las recomendaciones están basadas en los estudios de seguridad cardiovascular llevados a cabo con empagliflozina (EMPA-REG OUTCOME), canagliflozina (CANVAS) y dapagliflozina (DECLARE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de revista <span class="elsevierStyleSmallCaps">Clínica Española</span>, Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> llevan a cabo un metaanálisis de 20 estudios en 5.868 pacientes para evaluar el uso de metformina e iSGLT2 en el tratamiento de la DM tipo 1. El estudio muestra que los iSGLT2 son más potentes que la metformina para reducir los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> (−0,4 vs. −0,08%, respectivamente) y el peso corporal (−3,56 vs. −2,02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, respectivamente), mientras que la reducción de los requerimientos de insulina fue equivalente entre ambos (−6,94 vs. −3,88 unidades/día, respectivamente). Respecto a las cuestiones de seguridad, el riesgo de hipoglucemia fue similar entre iSGLT2 y metformina (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR]: 0,89 vs 1,25, respectivamente), siendo mayor el riesgo de cetoacidosis diabética en los pacientes tratados con iSGLT2 respecto a metformina (OR: 9,21 vs. 1,00).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la metformina, tras el estudio REMOVAL 2, es poco probable que se abra paso en el tratamiento de la DM tipo 1, los iSGLT se están utilizando de forma progresiva fuera de indicación en pacientes con DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Varios iSGLT2 e iSGLT1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 están en fase de evaluación por la <span class="elsevierStyleItalic">US Food and Drug Administration</span> (FDA) y por la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> (EMA) como tratamiento conjunto con insulina para la DM tipo 1. Los fármacos que se encuentran en fase más avanzada de evaluación son sotagliflozina (iSGLT1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) y dapagliflozina (iSGLT2). La ipragliflozina (iSGLT2) ha sido autorizada recientemente en Japón para el tratamiento de la DM tipo 1 en combinación con la insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con insulina e iSGLT es una opción terapéutica prometedora en la DM tipo 1 porque puede facilitar el control glucémico sin un mayor riesgo de hipoglucemia, disminuir la variabilidad glucémica, reducir la dosis de insulina, prevenir la ganancia de peso asociada al tratamiento insulínico y, potencialmente, prevenir la morbimortalidad cardiorrenal en esta población. Sin embargo, su uso se asocia a un mayor riesgo de cetoacidosis grave. Por ello, el uso de esta combinación debería restringirse a médicos expertos y a pacientes seleccionados. Se han desarrollado documentos de consenso para alertar a la comunidad médica y mitigar el riesgo de cetoacidosis diabética asociada al uso de iSGLT en pacientes con DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El documento describe los criterios necesarios para iniciar un tratamiento con iSGLT en pacientes con DM tipo 1 y prevenir la cetoacidosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Cuando los valores de cetonemia o cetonuria estén elevados, los pacientes deben ser instruidos para suspender el tratamiento con iSGLT hasta que los valores se normalicen. El tratamiento de corrección de la cetosis se debe comenzar rápidamente para evitar la cetoacidosis grave y la hospitalización. La clave del tratamiento de la cetosis es mantener una buena hidratación, consumir hidratos de carbono y continuar administrando la insulina. Los iSGLT deberían suspenderse ante procesos agudos intercurrentes, cirugía o procedimientos programados, hasta que el paciente pueda reiniciar la ingesta oral.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DM: diabetes mellitus; iSGLT: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ser mayor de 18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Buena adherencia al tratamiento prescrito para la diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ser capaz/querer realizar todas las medidas de autocuidado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Realizar automonitorización de la glucosa o utilizar medidor de glucosa continuo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Haber recibido educación y entrenamiento en monitorización de cetonemia y manejo tras conocer el resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tener acceso a materiales para medir la cetonemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tener acceso inmediato a consulta médica en caso de presentar cetonemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No beber alcohol o beber alcohol de forma moderada; no utilización de drogas ilícitas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No presentar deterioro cognitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No embarazo o deseos de quedar embarazada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2207358.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios que debe cumplir el paciente con DM tipo 1 para recibir tratamiento con iSGLT</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classification and diagnosis of diabetes: Standards of medical care in diabetes-2019" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "American Diabetes Association" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2337/dc19-S002" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Diabetes Care." 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| 2023 Febrero | 0 | 2 | 2 |
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| 2021 Febrero | 7 | 0 | 7 |
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| 2020 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2020 Abril | 4 | 4 | 8 |
| 2020 Marzo | 5 | 4 | 9 |
| 2020 Febrero | 24 | 22 | 46 |
| 2020 Enero | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
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