Massachusetts General Hospital-Harvard Medical School

Sánchez-Ledesma, M.; Cruz-González, I.

doi:10.1016/j.rce.2010.04.005

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Cuando pienso en nuestros casi 2 años en Boston, EE.UU., solo me vienen a la cabeza excelentes recuerdos de una experiencia maravillosa a nivel profesional y personal.La burocracia para hacerlo realidadMultitud de «papeles» se amontonan…y hay que tener tiempo suficiente para ordenarlos.Nuestra experiencia comenzó un año antes con la aceptación del hospital de destino (para ello contamos con el apoyo del convenio de la Universidad de Salamanca con el Servicio de Cardiología del Massachusetts General Hospital [MGH]). La aceptación se consigue a través de cartas de recomendación o por convenios entre universidades y/o hospitales. Como íbamos a estar más de 3 meses, no era suficiente el «visado de turista» y solicitamos un visado J1 que conseguimos con la carta de aceptación, un extracto bancario mostrando que éramos solventes, un seguro médico y una entrevista en la embajada de EE.UU. en Madrid. Nuestra primera experiencia fue como research fellow. Para entrar en un hospital americano, bajo esta categoría, no es necesario aprobar ningún examen del mal llamado «MIR americano».Por el contrario, si se planea como clinical fellow, hace falta estar acreditado por el Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Nuestro título de licenciado en medicina por una universidad española está reconocido en EE.UU. como el de cualquier facultad estadounidense, pero tanto ellos como nosotros debemos estar acreditados por el ECFMG para ejercer como médico y solicitar la admisión en un programa de residencia. Para conseguir esta acreditación se requiere aprobar los exámenes que componen el United States Medical Licensing Exam (USMLE). Actualmente el USMLE consta de 3 examenes: el primero (STEP 1) es el más difícil para un médico español, ya que es un examen de asignaturas preclínicas (bastante alejado de nuestro MIR habitual). El segundo examen se divide en 2 partes: el STEP 2 (clinical knowledge) y el STEP 2 (clinical skills). El STEP 2, clinical knowledge, se basa en asignaturas clínicas (es lo más parecido a nuestro MIR, científicamente es incluso más fácil que el MIR, pero siempre estará la barrera del idioma), por lo que recomendamos realizarlo lo más cerca posible al MIR para quienes se propongan ir como clinical fellow. Estos 2 exámenes se pueden realizar en España en el momento que se desee. La segunda parte del STEP 2, clinical skills, se ha de realizar en EE.UU. Consiste en el «famoso» examen práctico con actores y, aunque en principio no es difícil, es el examen con mayor tasa de suspensos entre los solicitantes internacionales (hay que conocer bien la dinámica de dicho examen, ya que acciones como «no llamar a la puerta antes de entrar, no lavarse las manos antes de explorar al paciente o no llamarle por su nombre y apellido» significan suspenso directo). Una vez pasados estos éxamenes se consigue el certificado ECFMG y suele ser suficiente para solicitar la admisión en un programa de residencia. Hay un tercer examen, el STEP 3, examen que certifica que puedes ejercer sin supervisión (trabajar como attending physician). Este examen se puede realizar al finalizar el primer año de residencia o también puede ser requerido antes, por algunos hospitales (en muchos programas de residencia a los que «aplicas» lo valoran positivamente, o pueden requerirlo directamente). Una vez cumplidos todos los requisitos, hay que solicitar la admisión al hospital americano elegido, donde se valorará al aspirante con el currículum vitae y una entrevista. Actualmente existe un sistema de aplicación online, ERAS/ National Resident Matching Program (MATCH), que permite solicitar varios hospitales al mismo tiempo (para más información sobre el USMLE: <a href="http://www.ecfmg.org">http://www.ecfmg.org</a><a href="http://www.usmle.org">http://www.usmle.org</a>, <a href="http://www.ecfmg.org/eras/">http://www.ecfmg.org/eras/</a>).Research fellow. Una buena opción como etapa investigadora durante la residenciaRecuerdo la primera vez que llegamos a EE.UU. Todo era nuevo para mí. Íbamos a vivir en Boston (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Boston es la capital del estado de Massachusetts, y una de las ciudades más antiguas de los EE.UU. Su antigüedad le permite que en sus calles se admiren, entre espectaculares rascacielos, edificios históricos que le aportan una gran belleza. Historicamente conocida como Nueva Inglaterra (New England), implicada en la revolución estadounidense, ha conseguido un clima cultural multirracial, que llena a la ciudad de un colorido especial en cada uno de sus famosos barrios. Situada en una península, es un gran puerto marítimo y centro manufacturero. En 2008 la ciudad contaba con una población de 609.023 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. La ciudad fue sede de varias primicias, incluyendo la primera universidad, Harvard College (1636), en la vecina Cambridge, con multitud de facultades y universidades dentro de la ciudad y de sus alrededores. Boston es un centro de enseñanza superior y, a su vez, un centro para la medicina, la electrónica, la ingeniería, las finanzas, la tecnología y la biotecnología, enmarcados en centros tan prestigiosos como Harvard University y el Massachusetts Institute of Technology (MIT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Nos habían aceptado como research fellow en el Massachusetts General Hospital-Harvard Medical School vinculados al Servicio de Cardiología.Harvard Medical School (HMS) pertecenece al complejo universitario de Harvard University. En la actualidad ocupa el primer puesto de Research Medical Schools por el US News and World Report<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.HMS es la tercera Universidad de Medicina más antigua de EE.UU., fundada por el Dr. John Warren el 19 de septiembre de 1782. La primera clase se impartió a 2 alumnos en el sótano del Harvard Hall, ya que antes estaba situada en el campus universitario de Harvard en Cambridge, Boston. En 1906 se trasladó a su localización actual (Longwood Medical Area, Boston, Massachusetts), al edificio denominado coloquialmente The Great White Quadrangle (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Este edificio fue diseñado por los arquitectos bostonianos Shepley, Rutan y Coolidge. Actualmente estudian en esta Facultad unos 1.260 alumnos, aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Los tres hospitales universitarios que lideran Harvard Medical School son el Beth Israel Deaconess Medical Center, el Massachusetts General Hospital y el Brigham and Women's Hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Mis ganas de comenzar no se hacían esperar… recuerdo el primer día…la entrevista con el Dr. Igor Palacios (Director del Laboratorio de Hemodinámica, Jefe de Cardiología Intervencionista, Profesor de Harvard Medical School, uno de los «padres» del intervencionismo cardiaco y coronario, una auténtica «eminencia» en el campo de la cardiología con más de 200 artículos publicados en revistas internacionales), todo su despacho lleno de títulos de Best Doctor, su «silla» de Harvard, …qué nervios tenía… Nos presentó a su equipo de investigación (2 secretarias, 2 enfermeras de investigación, las cuales nos ayudarían para las bases de datos) y por fin llegamos a un despacho lleno de residentes; donde teníamos reservado una mesa de estudio con un ordenador cada uno… Así (además de todos los medios y las técnicas de que disponen) era más fácil investigar. Tras la propuesta de los proyectos comenzamos a trabajar. Reconozco que los primeros días fueron un poco duros. Miles de papeles… del comité ético para llevar a cabo los proyectos, conseguir las firmas electrónicas para poder acceder al sistema informático… Nuestro horario era de 7 de la mañana hasta que quisieras (lo normal era quedarse hasta las 6 de la tarde). Tenía un nivel avanzado de inglés pero al principio era difícil la comunicación… posteriormente me dí cuenta que su vocabulario médico eran esencialmente siglas y, tras acostumbrarnos al idioma médico y a nuestro nuevo trabajo como investigadores, estábamos encantados. Todos fueron muy educados con nosotros en el día a día y si no entendíamos algo de las historias (pulcramente informatizadas), todos estaban dispuestos a echarte una mano. La hospitalidad de los jefes y de las enfermeras me sorprendió gratamente y nos dedicaban tiempo «como si no tuvieran otra cosa más importante que hacer». A nivel personal, también nos convertimos en uno más (tanto era así, que cada día cenábamos en una casa que no era la nuestra). Cuando había reunión de nuevos proyectos, el equipo preguntaba y escuchaba nuestras ideas con atención, haciendo también en este campo sentirte uno más. Requiere estar muy actualizado para tener buenas ideas, originales, y allí se barajaban ideas brillantes. En el MGH se cree en la investigación. Nuestros proyectos se basaron en 3 grandes áreas clínicas relacionadas con la cardiología: valvuloplastia mitral percutánea, foramen oval permeable y tratamiento anticoagulante con argatroban. Trabajamos con una experiencia acumulada en más de 1.000 pacientes tratados de su estenosis mitral de forma percutánea, desarrollamos un sistema de puntuación que permite estimar la posibilidades de éxito de la técnica según distintos parámetros clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>También analizamos los resultados de la valvuloplastia mitral en pacientes con insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral pre y posprocedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,8</a>. Otro de nuestros proyectos fue estudiar los resultados en diversos grupos de pacientes del cierre del foramen oval permeable de forma percutánea. Nuestro último proyecto fue sobre el análisis del tratamiento con argatroban como anticoagulante durante el intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con anticuerpos antiheparina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10</a>.Hubo días maravillosos y otros días un poquito más duros a nivel laboral, sobre todo al final, para intentar terminar los proyectos (he de decir que a pesar de la «comida basura» estadounidense volvimos con varios kilos de menos). El resumen es que hay que llenarse de ánimo fervoroso para la investigación (no deja de ser un trabajo duro y a veces arduo si eres fundamentalmente «clínico»)… la conclusión es que en el research fellow «todo lo que haces es para tí, luego cuanto más se trabaje… más se consigue».Tras 6 meses y una experiencia personal inolvidable publicamos 18 artículos en revistas internacionales, multitud de comunicaciones a congresos, escribimos 2 capítulos de libros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,12</a>, y conseguimos entender, al menos en parte, su sistema de trabajo.Lloré mucho el día de vuelta a casa…había sido una experiencia muy provechosa a nivel personal y profesional, más de lo que nunca podía imaginar. Dejábamos, a la vuelta, a unos grandes amigos que nos habían enseñado cómo sacarle el máximo partido al trabajo. Nos habían dado hospitalidad, cariño y nos habían valorado mucho profesionalmente. Tanto es así…que decidimos volver…Una rotación clínica en EE.UU. El trabajo diario. Un día cualquieraAquí comenzaba mi segunda etapa en EE.UU., esta vez me dediqué exclusivamente a la clínica, como observer. Fui aceptada por el Dr. David Nathan, jefe de la Unidad de Diabetes y Lípidos del MGH. El día que le conocí no me parecía real…¡ Cuántas veces habría visto su algoritmo de diabetes de la American Diabetes Association (ADA) !… y allí estaba, delante de mí; una leyenda como médico… su premio Outstanding Clinician Award, ADA, y él … dedicándome su tiempo en la consulta. Tuve la misma inquietud que en mi primera rotación… una curiosidad infinita. Puedo asegurar que el Dr. Nathan es un excelente maestro, con una enorme actividad clínica (era jefe de los jefes y veía pacientes todos los días). Además de su apretadísima agenda (Presidente del Programa multicéntrico de Prevención de Diabetes del National Institutes of Health (NIH), editor del UpToDate, con sus más de trescientas publicaciones, 12 de ellas publicados en el New England Journal of Medicine…) tenía tiempo para pasar el tiempo necesario conmigo enseñándome a visualizar correctamente un fondo de ojo de un diabético, o para explicarme delante del primer paciente del Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), con el entusiasmo de un niño, como surgió la idea de ese estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>Una vez más, me desmostraban en el MGH que las personas más brillantes pueden ser de lo más sencillo y accesible. Me encantaba su capacidad de crítica a los estudios y como la razonaba (que considero desde mi corta experiencia profesional que para ello no hay que saber mucho, sino muchísimo). ¡Con qué sagacidad valoraba los nuevos fármacos! ¡Cómo defendía los antidiabéticos orales más antiguos! ¡Qué sentido práctico en los tratamientos! ¡Cuánto aprendí durante mi estancia como observer!<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>…y aunque por las tardes estaba con el Dr. Nathan, me han solicitado que explique…¿Cómo era un día cualquiera como «clínico» en el MGH?Un día cualquiera como clínico en el Massachusetts General HospitalEl Dr. Nathan me hizo un pequeño esquema de rotación. Por la mañana estaba con los residentes, y empecé a conocer su dinámica de la residencia, bastante distinta a la vivida aquí. Es mucho más dura, con más responsabilidad a efectos legales, con muchas más horas de trabajo que nuestro MIR, con individualismo profesional y con un tiempo casi infinito de residencia ya que, entre cada categoría en el escalafón (residents, clinical fellows, etc.), debían dedicar tiempo a realizar investigación para aumentar sus posiblidades de ser admitidos en la siguiente solicitud.Los residentes se clasifican en residents (1.er año, los llamados interns; 2.º año, los juniors y 3.er año (los seniors, de Medicina Interna en este caso) y en fellows (4.°, 5.° año) y fellows de subespecialización (6.°, 7.°…año).7:00 am: asistíamos a la primera sesión científica (impartida por el senior a los juniors de cada sección: Reumatología, Coronarias, Endocrinología… (recuerdo que el primer día que fui no sabía quién era quién y sabían tanto que pensé que eran todos adjuntos…). Consistía en una sesión monográfica de actualización.8:00 am: pase de visita de los residentes a los pacientes ingresados.Se hacían los comentarios de los pacientes entre todos, participando menos los interns… Las discusiones entre los residentes sobre ciencia y sobre los pacientes eran bastante serias y con algunos comentarios muy duros entre ellos… a veces dudaba del compañerismo…y la competitividad se sentía en cada segundo entre ellos…(al fin y al cabo, el que sobresalía más delante del adjunto evaluador, iba a ser el que tuviera más probabilidad de conseguir pasar a la siguiente etapa de la formación en ese Hospital) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia>9:00 am: nueva visita con el fellow, que daba el visto bueno a los cambios de tratamiento realizados en el pase de visita anterior… estaba claro que, conforme la pirámide se iba jerarquizando, tenían una enorme autoridad.10:00 am: 3.er pase de visita con el médico adjunto. A los pacientes le dedicaban tiempo, amabilidad, humanidad… ¡qué conducta más ejemplar en el trato al paciente!… «seguían utilizando la silla como mejor instrumento del médico» (G. Marañón)…Los pacientes no eran una enfermedad ni un número de cama. Además de medicina, aprendí, durante los pases de visita, el respeto y educación a los pacientes (tan importante desde mi punto de vista, como saber mucho de medicina).11:00 am: comenzaba la 2.a sesión científica: solía ser un adjunto el que hacía una sesión monográfica sobre enfermedades que habíamos visto en los pacientes ingresados (¿cómo les daba tiempo a prepararla si nos habíamos ido tardísimo el día anterior?)…12:00 pm: interconsultas con los fellows a otros servicios.1:00 pm: la sesión general de Medicina Interna (había también la sesión general de Cirugía, dependiendo de qué programa de formación se realizara, residencia clínica o quirúrgica), la llamada sesión del lunch. Te daban una cajita con tu nombre con un sándwich (bastante grande, por cierto) y una chocolatina (los lunch era patrocinados por laboratorios). El MGH lo constituyen una multitud de edificios unidos entre sí. El más antiguo y emblemático, es el edificio Bulfinch, con un anfiteatro, llamado Ether Dome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>, donde se realizaban las sesiones. Era un honor para profesores y alumnos ya que fue el lugar donde se realizó la primera anestesia con ether, en 1846. Un cuadro del histórico día llamado «The Ether Day», ocupa la pared principal del anfiteatro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia>Los temas de la sesión general eran muy variados. Los ponentes solían ser jefes de servicio o médicos invitados de otros hospitales de EE.UU. Muchos eran antiguos alumnos de Harvard… ¡pero si luego resulta que eran tan prestigiosos que conocíamos a casi todos!…cada día me quedaba más maravillada…escuchando al Dr.Valentín Fuster hablando de sus nuevos avances en terapia hipolipemiante…al Dr. IK Jang disertando sobre los últimos descubrimientos en el campo de la imagen intravascular, al Dr. De Santis aportando el punto de vista de uno de los cardiólogos clínicos más reputados de los últimos 50 años, escuchando al Dr. Nathan como colaborador de estudios para la inmunointervención en el tratamiento de la diabetes mellitus….y… no es que escucharas ciencia, escuchabas a los creadores de la ciencia que estabas escuchando…en definitiva… me encantaba el lunch del MGH. Todos los días quería que llegara la 1:00 pm, para abrir la cajita…y que empezara la sesión.Por las tardes iba a la clínica de diabetes con el Dr. Nathan y, al terminar, había sesiones de los BOARD a las que podía asistir. Una vez al mes, en el MGH se puede asistir a la sesión Case Records of the MGH, publicado en el New England Journal of Medicine. Además, el Dr. Nathan me facilitó ir al Clinical Endocrinology de Harvard Medical School. La hora de salida de los residentes del MGH era aproximadamente de las 7…camino de casa corroboraba definitivamente que…en el Mass General Hospital…se respiraba ciencia.¿Qué hacer al finalizar el MIR? Clinical fellow en EE.UU. La subespecialización. Una decisión difícilEl clinical fellow son «palabras mayores», la formación es de 1 a 2 años. Aquí la competición formaba parte del día a día. Durante el clinical fellow eres muy autónomo (tienes una licencia que te acredita para trabajar sin adjunto), al menos en el MGH, pero tienes mucha responsabilidad civil ante el paciente (en una sanidad privada y con la cantidad de denuncias interpuestas a médicos en EE.UU.) y existe mucha competencia en el entorno. Tanto es así, que existe una sesión («odiada» por todos los «subespecialistas») que se llama mortality and morbidity (M&M), donde si se ha complicado algún paciente a tu cargo, tienes que hacer una presentación en el servicio, explicando qué pasó y qué no se debería haber hecho. Uno de esos días, durante mi research fellow, ví con mis propios ojos cómo despedían a un clinical fellow de su formación como subespecialista en MGH-Harvard Medical School. Oí a un adjunto decir que las cosas se deben de hacer perfectas y que eso era una constante en el MGH (ese día tuve una sensación muy agria…el residente no había hecho ninguna negligencia, sólo se había complicado el paciente…y él había hecho todo lo que estuvo en su mano por salvarle…¿Qué pasaba? ¿Nadie se daba cuenta que todos, incluídos los clinical fellows, somos humanos?)A pesar del esfuerzo tan duro y poco agradecido que habíamos visto que realizaban los que se estaban formando como subespecialistas, mi marido, tras terminar la residencia MIR en cardiología, decidió realizar los exámenes del USMLE para solicitar la admisión para la subespecialidad de cardiología intervencionista en el MGH. Sus cartas de recomendación del Dr. Igor Palacios y del Dr. IK. Jang (con quien habíamos trabajado en los proyectos del «argatroban») y los trabajos publicados durante nuestra estancia de research fellow, le abrieron las puertas del MGH para formarse como subespecialista. La despedida fue horrible. Yo me quedaba en España terminando la residencia. El esfuerzo personal fue muy importante. Es muy difícil elegir entre lo personal y lo profesional, aunque había que apostar por la formación. En el MGH trabajaba 6 días a la semana de 7 a 19:00 horas, 5 días haciendo cateterismos y valvuloplastias y el sábado pasaban visita. Tras terminar su horario laboral diario, tenían que ver a los pacientes que se iban a intervenir al día siguiente, para explorarles, explicarles las técnicas para el consentimiento, etc. En esta etapa se vive única y exlusivamente para la formación, no hay un segundo para nada más. Las guardias eran terribles…cómo corrían (literalmente) para hacer un tiempo mínimo «puerta-balón» en las angioplastias primarias… Él siempre narra auténticas maravillas realizadas por las manos de los profesores de hemodinámica con los que se estaba formando…Sus últimos meses de subespecialidad los terminamos juntos en Boston, mientras yo hacía la estancia clínica en la Unidad de Diabetes. Otra vez juntos todo volvía a ser mejor para los dos y él por fin había conseguido lo que quería ser: subespecialista en hemodinámica por el Massachusetts General Hospital-Harvard Medical School (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia>Volver a España. Una decisión aún más difícilRecuerdo un día en el que llegó mi marido a nuestro pequeño apartamento alquilado de Boston, todo contento: le habían ofrecido quedarse en EE.UU. como hemodinamista muy bien remunerado. A mí me temblaron las piernas…fue ese día el que me dí cuenta…que quería vivir en España. Nos habíamos esforzado mucho. Habíamos conseguido mucho… había sido una experiencia personal inigualable…dejaríamos atrás una gran oportunidad profesional… pero también habíamos dejado mucho temporalmente atrás: nuestra ciudad, nuestros amigos, nuestra familia… y esto yo no lo quería dejar para siempre.Al final decidimos volver…y nuestras publicaciones y nuestra formación allí nos abrieron muchas puertas profesionales.Aspectos negativos y positivos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">a.Aspectos Negativos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•La competitividad entre los residentes (no entiendo el trabajo clínico sin compañerismo).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Demasiados pases de visita, a veces con muchas divagaciones, aunque luego lo valores.</li><li class="elsevierStyleListItem">•En la petición de pruebas…Lo principal es el diálogo con el enfermo y la observación clínica, pero sus sofisticadas herramientas diagnósticas y una práctica médica precautoria, ante la cantidad de denuncias médicas, hace que, en algunos momentos, se «sienta» la medicina defensiva.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Desde el ámbito personal, la lejanía de la familia y las costumbres de tu país.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Mi peor experiencia a nivel médico la viví allí. Recuerdo ir a coronarias a realizar una interconsulta de un paciente varón, caucásico de 45 años, con DM descompensada. Presentaba una miocardiopatía dilatada iatrógena. Cuando llegamos estaba todo el equipo de cardiología, la mujer del paciente y sus 2 hijas. El paciente sollozaba mientras rechazaba el trasplante cardiaco ya que su seguro médico no le cubriría el tratamiento postransplante y él no lo podría pagar. Al terminar nadie se inmutó, nadie hizo ningún comentario al respecto. Ese día salí llorando del MGH, entendí nuestro gran tesoro, nuestro Sistema de Sanidad.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">b.Aspectos positivos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•La docencia, absolutamente espectacular.</li><li class="elsevierStyleListItem">•El esfuerzo diario por mejorar.</li><li class="elsevierStyleListItem">•El trabajo contínuo y sin descanso. 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La única limitación es que no puedes firmar directamente tratamientos ni técnicas (es falso que en EE.UU. «no puedes hacer nada desde el punto de vista clínico»).</li></ul></li></ul>ConclusionesNo somos los primeros ni seremos los últimos en haber realizado parte de nuestra formación médica en EE.UU. Hemos intentado explicar nuestra experiencia para intentar comunicar lo que se vive y lo que se siente en una rotación en Harvard Medical School. Los dos hemos llegado a la misma conclusión: es lo mejor que hemos hecho durante toda nuestra formación. Si echara el tiempo atrás… ¿Volvería a ir para vivir lo mismo? …¡Con los ojos cerrados! …Todos los fellows que hemos conocido en nuestra situación allí opinan lo mismo: Existen mil y una razones, porque «SER MÉDICO» en Harvard Medical School, como empezaba el artículo, fue una experiencia maravillosa e inigualable.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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soy m&#233;dico adjunto del Servicio de Medicina Interna y mi marido es cardi&#243;logo intervencionista del Servicio de Cardiolog&#237;a&#44; ambos vinculados al Hospital Cl&#237;nico Universitario de Salamanca&#46; Cuando pienso en nuestros casi 2 a&#241;os en Boston&#44; EE&#46;UU&#46;&#44; solo me vienen a la cabeza excelentes recuerdos de una experiencia maravillosa a nivel profesional y personal&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La burocracia para hacerlo realidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Multitud de &#171;papeles&#187; se amontonan&#8230;y hay que tener tiempo suficiente para ordenarlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia comenz&#243; un a&#241;o antes con la aceptaci&#243;n del hospital de destino &#40;para ello contamos con el apoyo del convenio de la Universidad de Salamanca con el Servicio de Cardiolog&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">Massachusetts General Hospital</span> &#91;MGH&#93;&#41;&#46; La aceptaci&#243;n se consigue a trav&#233;s de cartas de recomendaci&#243;n o por convenios entre universidades y&#47;o hospitales&#46; Como &#237;bamos a estar m&#225;s de 3 meses&#44; no era suficiente el &#171;visado de turista&#187; y solicitamos un visado J1 que conseguimos con la carta de aceptaci&#243;n&#44; un extracto bancario mostrando que &#233;ramos solventes&#44; un seguro m&#233;dico y una entrevista en la embajada de EE&#46;UU&#46; en Madrid&#46; Nuestra primera experiencia fue como <span class="elsevierStyleItalic">research fellow&#46;</span> Para entrar en un hospital americano&#44; bajo esta categor&#237;a&#44; no es necesario aprobar ning&#250;n examen del mal llamado &#171;MIR americano&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; si se planea como <span class="elsevierStyleItalic">clinical fellow</span>&#44; hace falta estar acreditado por el <span class="elsevierStyleItalic">Educational Commission for Foreign Medical Graduates</span> &#40;ECFMG&#41;&#46; Nuestro t&#237;tulo de licenciado en medicina por una universidad espa&#241;ola est&#225; reconocido en EE&#46;UU&#46; como el de cualquier facultad estadounidense&#44; pero tanto ellos como nosotros debemos estar acreditados por el ECFMG para ejercer como m&#233;dico y solicitar la admisi&#243;n en un programa de residencia&#46; Para conseguir esta acreditaci&#243;n se requiere aprobar los ex&#225;menes que componen el <span class="elsevierStyleItalic">United States Medical Licensing Exam</span> &#40;USMLE&#41;&#46; Actualmente el USMLE consta de 3 examenes&#58; el primero &#40;<span class="elsevierStyleItalic">STEP 1</span>&#41; es el m&#225;s dif&#237;cil para un m&#233;dico espa&#241;ol&#44; ya que es un examen de asignaturas precl&#237;nicas &#40;bastante alejado de nuestro MIR habitual&#41;&#46; El segundo examen se divide en 2 partes&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">STEP 2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">clinical knowledge&#41;</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">STEP 2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">clinical skills&#41;</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">STEP 2</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">clinical knowledge&#44;</span> se basa en asignaturas cl&#237;nicas &#40;es lo m&#225;s parecido a nuestro MIR&#44; cient&#237;ficamente es incluso m&#225;s f&#225;cil que el MIR&#44; pero siempre estar&#225; la barrera del idioma&#41;&#44; por lo que recomendamos realizarlo lo m&#225;s cerca posible al MIR para quienes se propongan ir como <span class="elsevierStyleItalic">clinical fellow</span>&#46; Estos 2 ex&#225;menes se pueden realizar en Espa&#241;a en el momento que se desee&#46; La segunda parte del <span class="elsevierStyleItalic">STEP 2</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">clinical skills</span>&#44; se ha de realizar en EE&#46;UU&#46; Consiste en el &#171;famoso&#187; examen pr&#225;ctico con actores y&#44; aunque en principio no es dif&#237;cil&#44; es el examen con mayor tasa de suspensos entre los solicitantes internacionales &#40;hay que conocer bien la din&#225;mica de dicho examen&#44; ya que acciones como &#171;no llamar a la puerta antes de entrar&#44; no lavarse las manos antes de explorar al paciente o no llamarle por su nombre y apellido&#187; significan suspenso directo&#41;&#46; Una vez pasados estos &#233;xamenes se consigue el certificado ECFMG y suele ser suficiente para solicitar la admisi&#243;n en un programa de residencia&#46; Hay un tercer examen&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">STEP 3</span>&#44; examen que certifica que puedes ejercer sin supervisi&#243;n &#40;trabajar como <span class="elsevierStyleItalic">attending physician&#41;</span>&#46; Este examen se puede realizar al finalizar el primer a&#241;o de residencia o tambi&#233;n puede ser requerido antes&#44; por algunos hospitales &#40;en muchos programas de residencia a los que &#171;aplicas&#187; lo valoran positivamente&#44; o pueden requerirlo directamente&#41;&#46; Una vez cumplidos todos los requisitos&#44; hay que solicitar la admisi&#243;n al hospital americano elegido&#44; donde se valorar&#225; al aspirante con el curr&#237;culum vitae y una entrevista&#46; Actualmente existe un sistema de aplicaci&#243;n online&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ERAS&#47; National Resident Matching Program</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">MATCH</span>&#41;&#44; que permite solicitar varios hospitales al mismo tiempo &#40;para m&#225;s informaci&#243;n sobre el USMLE&#58; <a href="http://www.ecfmg.org">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ecfmg&#46;org</a><a href="http://www.usmle.org">http&#58;&#47;&#47;www&#46;usmle&#46;org</a>&#44; <a href="http://www.ecfmg.org/eras/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ecfmg&#46;org&#47;eras&#47;</a>&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Research fellow</span>&#46; Una buena opci&#243;n como etapa investigadora durante la residencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuerdo la primera vez que llegamos a EE&#46;UU&#46; Todo era nuevo para m&#237;&#46; &#205;bamos a vivir en Boston &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Boston es la capital del estado de Massachusetts&#44; y una de las ciudades m&#225;s antiguas de los EE&#46;UU&#46; Su antig&#252;edad le permite que en sus calles se admiren&#44; entre espectaculares rascacielos&#44; edificios hist&#243;ricos que le aportan una gran belleza&#46; Historicamente conocida como Nueva Inglaterra &#40;<span class="elsevierStyleItalic">New England</span>&#41;&#44; implicada en la revoluci&#243;n estadounidense&#44; ha conseguido un clima cultural multirracial&#44; que llena a la ciudad de un colorido especial en cada uno de sus famosos barrios&#46; Situada en una pen&#237;nsula&#44; es un gran puerto mar&#237;timo y centro manufacturero&#46; En 2008 la ciudad contaba con una poblaci&#243;n de 609&#46;023 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La ciudad fue sede de varias primicias&#44; incluyendo la primera universidad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Harvard College</span> &#40;1636&#41;&#44; en la vecina Cambridge&#44; con multitud de facultades y universidades dentro de la ciudad y de sus alrededores&#46; Boston es un centro de ense&#241;anza superior y&#44; a su vez&#44; un centro para la medicina&#44; la electr&#243;nica&#44; la ingenier&#237;a&#44; las finanzas&#44; la tecnolog&#237;a y la biotecnolog&#237;a&#44; enmarcados en centros tan prestigiosos como <span class="elsevierStyleItalic">Harvard University</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Massachusetts Institute of Technology</span> &#40;MIT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos hab&#237;an aceptado como <span class="elsevierStyleItalic">research fellow</span> en el <span class="elsevierStyleItalic">Massachusetts General Hospital-Harvard Medical School</span> vinculados al Servicio de Cardiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Harvard Medical School</span> &#40;HMS&#41; pertecenece al complejo universitario de <span class="elsevierStyleItalic">Harvard University</span>&#46; En la actualidad ocupa el primer puesto de <span class="elsevierStyleItalic">Research Medical Schools</span> por el <span class="elsevierStyleItalic">US News and World Report</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">HMS es la tercera Universidad de Medicina m&#225;s antigua de EE&#46;UU&#46;&#44; fundada por el Dr&#46; John Warren el 19 de septiembre de 1782&#46; La primera clase se imparti&#243; a 2 alumnos en el s&#243;tano del <span class="elsevierStyleItalic">Harvard Hall</span>&#44; ya que antes estaba situada en el campus universitario de Harvard en Cambridge&#44; Boston&#46; En 1906 se traslad&#243; a su localizaci&#243;n actual &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Longwood Medical Area&#44;</span> Boston&#44; Massachusetts&#41;&#44; al edificio denominado coloquialmente <span class="elsevierStyleItalic">The Great White Quadrangle</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Este edificio fue dise&#241;ado por los arquitectos bostonianos Shepley&#44; Rutan y Coolidge&#46; Actualmente estudian en esta Facultad unos 1&#46;260 alumnos&#44; aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los tres hospitales universitarios que lideran <span class="elsevierStyleItalic">Harvard Medical School</span> son el <span class="elsevierStyleItalic">Beth Israel Deaconess Medical Center&#44;</span> el <span class="elsevierStyleItalic">Massachusetts General Hospital</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Brigham and Women&#39;s Hospital</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mis ganas de comenzar no se hac&#237;an esperar&#8230; recuerdo el primer d&#237;a&#8230;la entrevista con el Dr&#46; Igor Palacios &#40;Director del Laboratorio de Hemodin&#225;mica&#44; Jefe de Cardiolog&#237;a Intervencionista&#44; Profesor de <span class="elsevierStyleItalic">Harvard Medical School</span>&#44; uno de los &#171;padres&#187; del intervencionismo cardiaco y coronario&#44; una aut&#233;ntica &#171;eminencia&#187; en el campo de la cardiolog&#237;a con m&#225;s de 200 art&#237;culos publicados en revistas internacionales&#41;&#44; todo su despacho lleno de t&#237;tulos de <span class="elsevierStyleItalic">Best Doctor</span>&#44; su &#171;silla&#187; de Harvard&#44; &#8230;qu&#233; nervios ten&#237;a&#8230; Nos present&#243; a su equipo de investigaci&#243;n &#40;2 secretarias&#44; 2 enfermeras de investigaci&#243;n&#44; las cuales nos ayudar&#237;an para las bases de datos&#41; y por fin llegamos a un despacho lleno de residentes&#59; donde ten&#237;amos reservado una mesa de estudio con un ordenador cada uno&#8230; As&#237; &#40;adem&#225;s de todos los medios y las t&#233;cnicas de que disponen&#41; era m&#225;s f&#225;cil investigar&#46; Tras la propuesta de los proyectos comenzamos a trabajar&#46; Reconozco que los primeros d&#237;as fueron un poco duros&#46; Miles de papeles&#8230; del comit&#233; &#233;tico para llevar a cabo los proyectos&#44; conseguir las firmas electr&#243;nicas para poder acceder al sistema inform&#225;tico&#8230; Nuestro horario era de 7 de la ma&#241;ana hasta que quisieras &#40;lo normal era quedarse hasta las 6 de la tarde&#41;&#46; Ten&#237;a un nivel avanzado de ingl&#233;s pero al principio era dif&#237;cil la comunicaci&#243;n&#8230; posteriormente me d&#237; cuenta que su vocabulario m&#233;dico eran esencialmente siglas y&#44; tras acostumbrarnos al idioma m&#233;dico y a nuestro nuevo trabajo como investigadores&#44; est&#225;bamos encantados&#46; Todos fueron muy educados con nosotros en el d&#237;a a d&#237;a y si no entend&#237;amos algo de las historias &#40;pulcramente informatizadas&#41;&#44; todos estaban dispuestos a echarte una mano&#46; La hospitalidad de los jefes y de las enfermeras me sorprendi&#243; gratamente y nos dedicaban tiempo &#171;como si no tuvieran otra cosa m&#225;s importante que hacer&#187;&#46; A nivel personal&#44; tambi&#233;n nos convertimos en uno m&#225;s &#40;tanto era as&#237;&#44; que cada d&#237;a cen&#225;bamos en una casa que no era la nuestra&#41;&#46; Cuando hab&#237;a reuni&#243;n de nuevos proyectos&#44; el equipo preguntaba y escuchaba nuestras ideas con atenci&#243;n&#44; haciendo tambi&#233;n en este campo sentirte uno m&#225;s&#46; Requiere estar muy actualizado para tener buenas ideas&#44; originales&#44; y all&#237; se barajaban ideas brillantes&#46; En el MGH se cree en la investigaci&#243;n&#46; Nuestros proyectos se basaron en 3 grandes &#225;reas cl&#237;nicas relacionadas con la cardiolog&#237;a&#58; valvuloplastia mitral percut&#225;nea&#44; foramen oval permeable y tratamiento anticoagulante con argatroban&#46; Trabajamos con una experiencia acumulada en m&#225;s de 1&#46;000 pacientes tratados de su estenosis mitral de forma percut&#225;nea&#44; desarrollamos un sistema de puntuaci&#243;n que permite estimar la posibilidades de &#233;xito de la t&#233;cnica seg&#250;n distintos par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; ecocardiogr&#225;ficos y hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n analizamos los resultados de la valvuloplastia mitral en pacientes con insuficiencia a&#243;rtica e insuficiencia mitral pre y posprocedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Otro de nuestros proyectos fue estudiar los resultados en diversos grupos de pacientes del cierre del foramen oval permeable de forma percut&#225;nea&#46; Nuestro &#250;ltimo proyecto fue sobre el an&#225;lisis del tratamiento con argatroban como anticoagulante durante el intervencionismo coronario percut&#225;neo en pacientes con anticuerpos antiheparina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo d&#237;as maravillosos y otros d&#237;as un poquito m&#225;s duros a nivel laboral&#44; sobre todo al final&#44; para intentar terminar los proyectos &#40;he de decir que a pesar de la &#171;comida basura&#187; estadounidense volvimos con varios kilos de menos&#41;&#46; El resumen es que hay que llenarse de &#225;nimo fervoroso para la investigaci&#243;n &#40;no deja de ser un trabajo duro y a veces arduo si eres fundamentalmente &#171;cl&#237;nico&#187;&#41;&#8230; la conclusi&#243;n es que en el research fellow &#171;todo lo que haces es para t&#237;&#44; luego cuanto m&#225;s se trabaje&#8230; m&#225;s se consigue&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 6 meses y una experiencia personal inolvidable publicamos 18 art&#237;culos en revistas internacionales&#44; multitud de comunicaciones a congresos&#44; escribimos 2 cap&#237;tulos de libros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; y conseguimos entender&#44; al menos en parte&#44; su sistema de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llor&#233; mucho el d&#237;a de vuelta a casa&#8230;hab&#237;a sido una experiencia muy provechosa a nivel personal y profesional&#44; m&#225;s de lo que nunca pod&#237;a imaginar&#46; Dej&#225;bamos&#44; a la vuelta&#44; a unos grandes amigos que nos hab&#237;an ense&#241;ado c&#243;mo sacarle el m&#225;ximo partido al trabajo&#46; Nos hab&#237;an dado hospitalidad&#44; cari&#241;o y nos hab&#237;an valorado mucho profesionalmente&#46; Tanto es as&#237;&#8230;que decidimos volver&#8230;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Una rotaci&#243;n cl&#237;nica en EE&#46;UU&#46; El trabajo diario&#46; Un d&#237;a cualquiera</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aqu&#237; comenzaba mi segunda etapa en EE&#46;UU&#46;&#44; esta vez me dediqu&#233; exclusivamente a la cl&#237;nica&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">observer</span>&#46; Fui aceptada por el Dr&#46; David Nathan&#44; jefe de la Unidad de Diabetes y L&#237;pidos del MGH&#46; El d&#237;a que le conoc&#237; no me parec&#237;a real&#8230;&#161; Cu&#225;ntas veces habr&#237;a visto su algoritmo de diabetes de la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#41; &#33;&#8230; y all&#237; estaba&#44; delante de m&#237;&#59; una leyenda como m&#233;dico&#8230; su premio <span class="elsevierStyleItalic">Outstanding Clinician Award&#44; ADA</span>&#44; y &#233;l &#8230; dedic&#225;ndome su tiempo en la consulta&#46; Tuve la misma inquietud que en mi primera rotaci&#243;n&#8230; una curiosidad infinita&#46; Puedo asegurar que el Dr&#46; Nathan es un excelente maestro&#44; con una enorme actividad cl&#237;nica &#40;era jefe de los jefes y ve&#237;a pacientes todos los d&#237;as&#41;&#46; Adem&#225;s de su apretad&#237;sima agenda &#40;Presidente del Programa multic&#233;ntrico de Prevenci&#243;n de Diabetes del <span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health</span> &#40;NIH&#41;&#44; editor del <span class="elsevierStyleItalic">UpToDate</span>&#44; con sus m&#225;s de trescientas publicaciones&#44; 12 de ellas publicados en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#8230;&#41; ten&#237;a tiempo para pasar el tiempo necesario conmigo ense&#241;&#225;ndome a visualizar correctamente un fondo de ojo de un diab&#233;tico&#44; o para explicarme delante del primer paciente del <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Control and Complication Trial</span> &#40;DCCT&#41;&#44; con el entusiasmo de un ni&#241;o&#44; como surgi&#243; la idea de ese estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez m&#225;s&#44; me desmostraban en el MGH que las personas m&#225;s brillantes pueden ser de lo m&#225;s sencillo y accesible&#46; Me encantaba su capacidad de cr&#237;tica a los estudios y como la razonaba &#40;que considero desde mi corta experiencia profesional que para ello no hay que saber mucho&#44; sino much&#237;simo&#41;&#46; &#161;Con qu&#233; sagacidad valoraba los nuevos f&#225;rmacos&#33; &#161;C&#243;mo defend&#237;a los antidiab&#233;ticos orales m&#225;s antiguos&#33; &#161;Qu&#233; sentido pr&#225;ctico en los tratamientos&#33; &#161;Cu&#225;nto aprend&#237; durante mi estancia como <span class="elsevierStyleItalic">observer</span>&#33;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#8230;y aunque por las tardes estaba con el Dr&#46; Nathan&#44; me han solicitado que explique&#8230;&#191;C&#243;mo era un d&#237;a cualquiera como &#171;cl&#237;nico&#187; en el MGH&#63;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Un d&#237;a cualquiera como cl&#237;nico en el Massachusetts General Hospital</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Nathan me hizo un peque&#241;o esquema de rotaci&#243;n&#46; Por la ma&#241;ana estaba con los residentes&#44; y empec&#233; a conocer su din&#225;mica de la residencia&#44; bastante distinta a la vivida aqu&#237;&#46; Es mucho m&#225;s dura&#44; con m&#225;s responsabilidad a efectos legales&#44; con muchas m&#225;s horas de trabajo que nuestro MIR&#44; con individualismo profesional y con un tiempo casi infinito de residencia ya que&#44; entre cada categor&#237;a en el escalaf&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">residents&#44; clinical fellows</span>&#44; etc&#46;&#41;&#44; deb&#237;an dedicar tiempo a realizar investigaci&#243;n para aumentar sus posiblidades de ser admitidos en la siguiente solicitud&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los residentes se clasifican en <span class="elsevierStyleItalic">residents</span> &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;o&#44; los llamados <span class="elsevierStyleItalic">interns</span>&#59; 2&#46;&#186; a&#241;o&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">juniors</span> y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> a&#241;o &#40;los <span class="elsevierStyleItalic">seniors&#44;</span> de Medicina Interna en este caso&#41; y en <span class="elsevierStyleItalic">fellows</span> &#40;4&#46;&#176;&#44; 5&#46;&#176; a&#241;o&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">fellows</span> de subespecializaci&#243;n &#40;6&#46;&#176;&#44; 7&#46;&#176;&#8230;a&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#58;00 am&#58; asist&#237;amos a la primera sesi&#243;n cient&#237;fica &#40;impartida por el <span class="elsevierStyleItalic">senior</span> a los <span class="elsevierStyleItalic">juniors</span> de cada secci&#243;n&#58; Reumatolog&#237;a&#44; Coronarias&#44; Endocrinolog&#237;a&#8230; &#40;recuerdo que el primer d&#237;a que fui no sab&#237;a qui&#233;n era qui&#233;n y sab&#237;an tanto que pens&#233; que eran todos adjuntos&#8230;&#41;&#46; Consist&#237;a en una sesi&#243;n monogr&#225;fica de actualizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#58;00 am&#58; pase de visita de los residentes a los pacientes ingresados&#46;Se hac&#237;an los comentarios de los pacientes entre todos&#44; participando menos los <span class="elsevierStyleItalic">interns</span>&#8230; Las discusiones entre los residentes sobre ciencia y sobre los pacientes eran bastante serias y con algunos comentarios muy duros entre ellos&#8230; a veces dudaba del compa&#241;erismo&#8230;y la competitividad se sent&#237;a en cada segundo entre ellos&#8230;&#40;al fin y al cabo&#44; el que sobresal&#237;a m&#225;s delante del adjunto evaluador&#44; iba a ser el que tuviera m&#225;s probabilidad de conseguir pasar a la siguiente etapa de la formaci&#243;n en ese Hospital&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">9&#58;00 am&#58; nueva visita con el <span class="elsevierStyleItalic">fellow</span>&#44; que daba el visto bueno a los cambios de tratamiento realizados en el pase de visita anterior&#8230; estaba claro que&#44; conforme la pir&#225;mide se iba jerarquizando&#44; ten&#237;an una enorme autoridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">10&#58;00 am&#58; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> pase de visita con el m&#233;dico adjunto&#46; A los pacientes le dedicaban tiempo&#44; amabilidad&#44; humanidad&#8230; &#161;qu&#233; conducta m&#225;s ejemplar en el trato al paciente&#33;&#8230; &#171;segu&#237;an utilizando la silla como mejor instrumento del m&#233;dico&#187; &#40;G&#46; Mara&#241;&#243;n&#41;&#8230;Los pacientes no eran una enfermedad ni un n&#250;mero de cama&#46; Adem&#225;s de medicina&#44; aprend&#237;&#44; durante los pases de visita&#44; el respeto y educaci&#243;n a los pacientes &#40;tan importante desde mi punto de vista&#44; como saber mucho de medicina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">11&#58;00 am&#58; comenzaba la 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> sesi&#243;n cient&#237;fica&#58; sol&#237;a ser un adjunto el que hac&#237;a una sesi&#243;n monogr&#225;fica sobre enfermedades que hab&#237;amos visto en los pacientes ingresados &#40;&#191;c&#243;mo les daba tiempo a prepararla si nos hab&#237;amos ido tard&#237;simo el d&#237;a anterior&#63;&#41;&#8230;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">12&#58;00 pm&#58; interconsultas con los <span class="elsevierStyleItalic">fellows</span> a otros servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#58;00 pm&#58; la sesi&#243;n general de Medicina Interna &#40;hab&#237;a tambi&#233;n la sesi&#243;n general de Cirug&#237;a&#44; dependiendo de qu&#233; programa de formaci&#243;n se realizara&#44; residencia cl&#237;nica o quir&#250;rgica&#41;&#44; la llamada sesi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">lunch</span>&#46; Te daban una cajita con tu nombre con un s&#225;ndwich &#40;bastante grande&#44; por cierto&#41; y una chocolatina &#40;los <span class="elsevierStyleItalic">lunch</span> era patrocinados por laboratorios&#41;&#46; El MGH lo constituyen una multitud de edificios unidos entre s&#237;&#46; El m&#225;s antiguo y emblem&#225;tico&#44; es el edificio Bulfinch&#44; con un anfiteatro&#44; llamado Ether Dome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; donde se realizaban las sesiones&#46; Era un honor para profesores y alumnos ya que fue el lugar donde se realiz&#243; la primera anestesia con ether&#44; en 1846&#46; Un cuadro del hist&#243;rico d&#237;a llamado &#171;The Ether Day&#187;&#44; ocupa la pared principal del anfiteatro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los temas de la sesi&#243;n general eran muy variados&#46; Los ponentes sol&#237;an ser jefes de servicio o m&#233;dicos invitados de otros hospitales de EE&#46;UU&#46; Muchos eran antiguos alumnos de Harvard&#8230; &#161;pero si luego resulta que eran tan prestigiosos que conoc&#237;amos a casi todos&#33;&#8230;cada d&#237;a me quedaba m&#225;s maravillada&#8230;escuchando al Dr&#46;Valent&#237;n Fuster hablando de sus nuevos avances en terapia hipolipemiante&#8230;al Dr&#46; IK Jang disertando sobre los &#250;ltimos descubrimientos en el campo de la imagen intravascular&#44; al Dr&#46; De Santis aportando el punto de vista de uno de los cardi&#243;logos cl&#237;nicos m&#225;s reputados de los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#44; escuchando al Dr&#46; Nathan como colaborador de estudios para la inmunointervenci&#243;n en el tratamiento de la diabetes mellitus&#8230;&#46;y&#8230; no es que escucharas ciencia&#44; escuchabas a los creadores de la ciencia que estabas escuchando&#8230;en definitiva&#8230; me encantaba el <span class="elsevierStyleItalic">lunch</span> del MGH&#46; Todos los d&#237;as quer&#237;a que llegara la 1&#58;00 pm&#44; para abrir la cajita&#8230;y que empezara la sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las tardes iba a la cl&#237;nica de diabetes con el Dr&#46; Nathan y&#44; al terminar&#44; hab&#237;a sesiones de los BOARD a las que pod&#237;a asistir&#46; Una vez al mes&#44; en el MGH se puede asistir a la sesi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Case Records of the MGH</span>&#44; publicado en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el Dr&#46; Nathan me facilit&#243; ir al <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Endocrinology</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Harvard Medical School&#46;</span> La hora de salida de los residentes del MGH era aproximadamente de las 7&#8230;camino de casa corroboraba definitivamente que&#8230;en el <span class="elsevierStyleItalic">Mass General Hospital</span>&#8230;se respiraba ciencia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; hacer al finalizar el MIR&#63; <span class="elsevierStyleItalic">Clinical fellow</span> en EE&#46;UU&#46; La subespecializaci&#243;n&#46; Una decisi&#243;n dif&#237;cil</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">clinical fellow</span> son &#171;palabras mayores&#187;&#44; la formaci&#243;n es de 1 a 2 a&#241;os&#46; Aqu&#237; la competici&#243;n formaba parte del d&#237;a a d&#237;a&#46; Durante el <span class="elsevierStyleItalic">clinical fellow</span> eres muy aut&#243;nomo &#40;tienes una licencia que te acredita para trabajar sin adjunto&#41;&#44; al menos en el MGH&#44; pero tienes mucha responsabilidad civil ante el paciente &#40;en una sanidad privada y con la cantidad de denuncias interpuestas a m&#233;dicos en EE&#46;UU&#46;&#41; y existe mucha competencia en el entorno&#46; Tanto es as&#237;&#44; que existe una sesi&#243;n &#40;&#171;odiada&#187; por todos los &#171;subespecialistas&#187;&#41; que se llama <span class="elsevierStyleItalic">mortality and morbidity</span> &#40;M&#38;M&#41;&#44; donde si se ha complicado alg&#250;n paciente a tu cargo&#44; tienes que hacer una presentaci&#243;n en el servicio&#44; explicando qu&#233; pas&#243; y qu&#233; no se deber&#237;a haber hecho&#46; Uno de esos d&#237;as&#44; durante mi <span class="elsevierStyleItalic">research fellow</span>&#44; v&#237; con mis propios ojos c&#243;mo desped&#237;an a un <span class="elsevierStyleItalic">clinical fellow</span> de su formaci&#243;n como subespecialista en <span class="elsevierStyleItalic">MGH-Harvard Medical School</span>&#46; O&#237; a un adjunto decir que las cosas se deben de hacer perfectas y que eso era una constante en el MGH &#40;ese d&#237;a tuve una sensaci&#243;n muy agria&#8230;el residente no hab&#237;a hecho ninguna negligencia&#44; s&#243;lo se hab&#237;a complicado el paciente&#8230;y &#233;l hab&#237;a hecho todo lo que estuvo en su mano por salvarle&#8230;&#191;Qu&#233; pasaba&#63; &#191;Nadie se daba cuenta que todos&#44; inclu&#237;dos los <span class="elsevierStyleItalic">clinical fellows</span>&#44; somos humanos&#63;&#41;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del esfuerzo tan duro y poco agradecido que hab&#237;amos visto que realizaban los que se estaban formando como subespecialistas&#44; mi marido&#44; tras terminar la residencia MIR en cardiolog&#237;a&#44; decidi&#243; realizar los ex&#225;menes del USMLE para solicitar la admisi&#243;n para la subespecialidad de cardiolog&#237;a intervencionista en el MGH&#46; Sus cartas de recomendaci&#243;n del Dr&#46; Igor Palacios y del Dr&#46; IK&#46; Jang &#40;con quien hab&#237;amos trabajado en los proyectos del &#171;argatroban&#187;&#41; y los trabajos publicados durante nuestra estancia de <span class="elsevierStyleItalic">research fellow</span>&#44; le abrieron las puertas del MGH para formarse como subespecialista&#46; La despedida fue horrible&#46; Yo me quedaba en Espa&#241;a terminando la residencia&#46; El esfuerzo personal fue muy importante&#46; Es muy dif&#237;cil elegir entre lo personal y lo profesional&#44; aunque hab&#237;a que apostar por la formaci&#243;n&#46; En el MGH trabajaba 6 d&#237;as a la semana de 7 a 19&#58;00 horas&#44; 5 d&#237;as haciendo cateterismos y valvuloplastias y el s&#225;bado pasaban visita&#46; Tras terminar su horario laboral diario&#44; ten&#237;an que ver a los pacientes que se iban a intervenir al d&#237;a siguiente&#44; para explorarles&#44; explicarles las t&#233;cnicas para el consentimiento&#44; etc&#46; En esta etapa se vive &#250;nica y exlusivamente para la formaci&#243;n&#44; no hay un segundo para nada m&#225;s&#46; Las guardias eran terribles&#8230;c&#243;mo corr&#237;an &#40;literalmente&#41; para hacer un tiempo m&#237;nimo &#171;puerta-bal&#243;n&#187; en las angioplastias primarias&#8230; &#201;l siempre narra aut&#233;nticas maravillas realizadas por las manos de los profesores de hemodin&#225;mica con los que se estaba formando&#8230;Sus &#250;ltimos meses de subespecialidad los terminamos juntos en Boston&#44; mientras yo hac&#237;a la estancia cl&#237;nica en la Unidad de Diabetes&#46; Otra vez juntos todo volv&#237;a a ser mejor para los dos y &#233;l por fin hab&#237;a conseguido lo que quer&#237;a ser&#58; subespecialista en hemodin&#225;mica por el <span class="elsevierStyleItalic">Massachusetts General Hospital-Harvard Medical School</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Volver a Espa&#241;a&#46; Una decisi&#243;n a&#250;n m&#225;s dif&#237;cil</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuerdo un d&#237;a en el que lleg&#243; mi marido a nuestro peque&#241;o apartamento alquilado de Boston&#44; todo contento&#58; le hab&#237;an ofrecido quedarse en EE&#46;UU&#46; como hemodinamista muy bien remunerado&#46; A m&#237; me temblaron las piernas&#8230;fue ese d&#237;a el que me d&#237; cuenta&#8230;que quer&#237;a vivir en Espa&#241;a&#46; Nos hab&#237;amos esforzado mucho&#46; Hab&#237;amos conseguido mucho&#8230; hab&#237;a sido una experiencia personal inigualable&#8230;dejar&#237;amos atr&#225;s una gran oportunidad profesional&#8230; pero tambi&#233;n hab&#237;amos dejado mucho temporalmente atr&#225;s&#58; nuestra ciudad&#44; nuestros amigos&#44; nuestra familia&#8230; y esto yo no lo quer&#237;a dejar para siempre&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final decidimos volver&#8230;y nuestras publicaciones y nuestra formaci&#243;n all&#237; nos abrieron muchas puertas profesionales&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspectos negativos y positivos&#58;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos Negativos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La competitividad entre los residentes &#40;no entiendo el trabajo cl&#237;nico sin compa&#241;erismo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demasiados pases de visita&#44; a veces con muchas divagaciones&#44; aunque luego lo valores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la petici&#243;n de pruebas&#8230;Lo principal es el di&#225;logo con el enfermo y la observaci&#243;n cl&#237;nica&#44; pero sus sofisticadas herramientas diagn&#243;sticas y una pr&#225;ctica m&#233;dica precautoria&#44; ante la cantidad de denuncias m&#233;dicas&#44; hace que&#44; en algunos momentos&#44; se &#171;sienta&#187; la medicina defensiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el &#225;mbito personal&#44; la lejan&#237;a de la familia y las costumbres de tu pa&#237;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mi peor experiencia a nivel m&#233;dico la viv&#237; all&#237;&#46; Recuerdo ir a coronarias a realizar una interconsulta de un paciente var&#243;n&#44; cauc&#225;sico de 45 a&#241;os&#44; con DM descompensada&#46; Presentaba una miocardiopat&#237;a dilatada iatr&#243;gena&#46; Cuando llegamos estaba todo el equipo de cardiolog&#237;a&#44; la mujer del paciente y sus 2 hijas&#46; El paciente sollozaba mientras rechazaba el trasplante cardiaco ya que su seguro m&#233;dico no le cubrir&#237;a el tratamiento postransplante y &#233;l no lo podr&#237;a pagar&#46; Al terminar nadie se inmut&#243;&#44; nadie hizo ning&#250;n comentario al respecto&#46; Ese d&#237;a sal&#237; llorando del MGH&#44; entend&#237; nuestro gran tesoro&#44; nuestro Sistema de Sanidad&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos positivos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La docencia&#44; absolutamente espectacular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esfuerzo diario por mejorar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo cont&#237;nuo y sin descanso&#46; Son unos trabajadores infatigables que promueve la m&#225;xima implicaci&#243;n y af&#225;n de superaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dominar un idioma desde el punto de vista m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto con el que tratan al paciente&#44; absolutamente ejemplar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad de publicaciones que se pueden realizar&#58; historias informatizadas&#44; anotaciones del m&#233;dico de primaria&#44; ayuda de las enfermeras de investigaci&#243;n&#8230;etc&#46; Y sobre todo la importancia y el entusiasmo que le dan los profesionales cl&#237;nicos a investigar&#44; porque creen en la ciencia como posibilidad para ayudar en un futuro a los pacientes y no como &#171;suma&#187; de curr&#237;culum&#46; Un ejemplo llevado al extremo de c&#243;mo creen en su trabajo y en sus investigaciones&#58; recuerdo una sesi&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">research fellow</span> subespecializ&#225;ndose en diabetes mellitus&#46; Hab&#237;a creado una idea asombrosa&#58; en el <span class="elsevierStyleItalic">Animal Lab</span> &#40;laboratorio de experimentaci&#243;n animal&#41; del MGH hab&#237;a experimentado con cerdos a los cuales les hab&#237;a puesto dos bombas&#58; una de insulina y otra bomba de glucagon que se autorregulaba seg&#250;n las glucemias y las infusiones de la bomba de insulina&#46; Era como un &#171;nuevo cuerpo fisiol&#243;gicamente normal&#187;&#44; para un futuro pr&#243;ximo&#44; en un paciente con diabetes mellitus&#46; La idea era espectacular&#44; pero mi sorpresa fu&#233; aun mayor cuando el <span class="elsevierStyleItalic">research fellow</span> se desaboton&#243; los botones de su pulcra camisa&#58; era el primer humano que probaba las bombas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un periodo enormemente gratificante y &#250;til rotar tambi&#233;n como <span class="elsevierStyleItalic">observer</span>&#44; en cualquier unidad del MGH&#46; La &#250;nica limitaci&#243;n es que no puedes firmar directamente tratamientos ni t&#233;cnicas &#40;es falso que en EE&#46;UU&#46; &#171;no puedes hacer nada desde el punto de vista cl&#237;nico&#187;&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No somos los primeros ni seremos los &#250;ltimos en haber realizado parte de nuestra formaci&#243;n m&#233;dica en EE&#46;UU&#46; Hemos intentado explicar nuestra experiencia para intentar comunicar lo que se vive y lo que se siente en una rotaci&#243;n en Harvard Medical School&#46; Los dos hemos llegado a la misma conclusi&#243;n&#58; es lo mejor que hemos hecho durante toda nuestra formaci&#243;n&#46; Si echara el tiempo atr&#225;s&#8230; &#191;Volver&#237;a a ir para vivir lo mismo&#63; &#8230;&#161;Con los ojos cerrados&#33; &#8230;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los fellows que hemos conocido en nuestra situaci&#243;n all&#237; opinan lo mismo&#58; Existen mil y una razones&#44; porque &#171;SER M&#201;DICO&#187; en Harvard Medical School&#44; como empezaba el art&#237;culo&#44; fue una experiencia maravillosa e inigualable&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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