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Los pacientes mayores&#44; con enfermedad avanzada y pluripatol&#243;gicos&#44; grandes dependientes y reingresadores&#44; fallecen en los servicios de medicina interna de los hospitales de agudos&#46; Los servicios de medicina interna&#44; por las caracter&#237;sticas de la especialidad&#44; se encargan mayoritariamente de la atenci&#243;n al final de la vida de muchos de estos pacientes&#46; La pregunta es si lo hacen correctamente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la atenci&#243;n en situaci&#243;n de agon&#237;a o en los &#250;ltimos d&#237;as de vida est&#225; dentro de todos los programas de humanizaci&#243;n que desarrollan en la actualidad los sistemas de salud de nuestro pa&#237;s&#46; M&#225;s all&#225; de las pol&#237;ticas&#44; nosotros&#44; como internistas&#44; deber&#237;amos preocuparnos por lo que realmente hacemos con nuestros pacientes en ese corto pero crucial periodo&#46; El estudio multic&#233;ntrico de D&#237;ez-Manglano et al&#46; ponen de manifiesto que&#44; de todos los pacientes que fallecen hospitalizados en los servicios de medicina interna&#44; la muerte es esperable en casi el 63&#37; de los casos&#44; el 51&#44;9&#37; de los pacientes fueron considerados en situaci&#243;n terminal y la terminalidad &#250;nicamente fue por causa neopl&#225;sica en el 32&#37; de ellos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que los pacientes pasan una mediana de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n al final de la vida demasiado alta &#40;entre 8 y 20 d&#237;as&#41; y que en muchos casos esta &#250;ltima hospitalizaci&#243;n no aporta ninguna mejor&#237;a en la calidad de vida &#40;o de muerte&#41; del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; los internistas realizamos actuaciones de gran efectividad cl&#237;nica&#44; pero tambi&#233;n&#44; de manera rutinaria&#44; intervenciones &#40;diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#41; que no siempre aportan beneficios y pueden llegar a ser contraproducentes&#46; Es el problema de la complejidad de la asistencia sanitaria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;ez-Manglano et al&#46; se&#241;alan que la mayor&#237;a de los pacientes y sus familias desconocen o no asumen que est&#225;n en el final de la vida y no se habla con ellos de este tema directamente&#46; A pocos se les pregunta acerca de los cuidados que desean&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; cuando un paciente llega al final de la vida&#44; el criterio cl&#237;nico no deber&#237;a importar tanto&#46; Tendr&#237;a que pasar a un primer plano el c&#243;mo dar respuesta a un conjunto de necesidades &#40;algunas cl&#237;nicas&#44; sin duda&#41; que aparecen en ese momento&#46; Los m&#233;dicos hemos sido entrenados cl&#225;sicamente para diagnosticar y curar&#44; y a veces no reconocemos que somos incapaces de salvar al paciente cr&#243;nico complejo y pluripatol&#243;gico&#44; 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Son necesarias entonces un conjunto de medidas para la asistencia integral del paciente y su entorno en esa situaci&#243;n&#46; Es justamente esta actuaci&#243;n lo que se considera &#171;una atenci&#243;n paliativa&#187;&#46; Esta atenci&#243;n deber&#237;a ser gradual&#44; con una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de las necesidades individuales de la persona&#59; no solo en el momento cercano a su fallecimiento&#44; sino en fases anteriores de la evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; El objetivo se centra&#44; m&#225;s que en un plazo concreto de supervivencia esperada&#44; en promover la adaptaci&#243;n a la situaci&#243;n de cada paciente y mejorar la calidad de vida&#44; facilitando que el proceso sea progresivo y de acuerdo con los valores&#44; las creencias y las preferencias del paciente&#44; sin olvidar que aliviar el sufrimiento debe ir unido a un apoyo psicol&#243;gico&#44; social y espiritual&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato que nos sorprende en el estudio de D&#237;ez-Manglano et al&#46; es que no se habla de si los pacientes han sido valorados por alg&#250;n equipo hospitalario de cuidados paliativos y&#44; sin embargo&#44; se realiza sedaci&#243;n paliativa en m&#225;s del 57&#37; de los pacientes que fallecen&#46; Este dato quiz&#225;s lleva a pensar que algunos internistas podr&#237;an haber considerado la mera administraci&#243;n de morfina en los &#250;ltimos momentos de vida como &#171;sedaci&#243;n paliativa&#187;&#46; Cifras por encima del 50&#37; no se suelen ver ni siquiera en el entorno de cuidados paliativos&#46; En las unidades de cuidados paliativos hospitalarios&#44; en centros hospitalarios de media-larga estancia y en los domicilios el porcentaje de sedaci&#243;n paliativa se sit&#250;a en un 45&#44; un 25 y un 15&#37;&#44; respectivamente&#46; La sedaci&#243;n paliativa es una maniobra terap&#233;utica indicada para el control de los s&#237;ntomas refractarios que provocan un gran sufrimiento en el paciente y que no pueden ser controlados en un plazo razonable de tiempo por personal experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos pacientes&#44; te&#243;ricamente en &#171;sedaci&#243;n paliativa&#187;&#44; tienen adem&#225;s pautados en sus tratamientos f&#225;rmacos como estatinas&#44; antibi&#243;ticos&#44; anticoagulantes y&#47;o antiagregantes&#44; al margen de que tengan o no las &#243;rdenes de no reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Tampoco es extra&#241;a la multitud de indicaciones de cuidados de enfermer&#237;a con reiteraci&#243;n de tomas de constantes o glucemias capilares que incomodan al paciente y a la familia en esa situaci&#243;n de muerte cercana&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Damos la bienvenida a art&#237;culos como el de D&#237;ez-Manglano et al&#46; en las p&#225;ginas de la revista de la sociedad agradeciendo el que nos acerque al periodo cercano a la muerte de nuestros pacientes y a una foto sobre actuaciones que los internistas realizamos en esos momentos&#59; un manejo en el que&#44; sin duda&#44; debemos mejorar&#44; ya que vamos a ser&#44; si la tendencia se mantiene&#44; los mayores gestores de este importante momento de nuestros pacientes y de sus familiares&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece&#44; por tanto&#44; prioritaria la elaboraci&#243;n de protocolos y gu&#237;as cl&#237;nicas de atenci&#243;n al final de la vida y sobre todo nos obliga a adquirir y fomentar nuestra formaci&#243;n y la de nuestros residentes en Cuidados Paliativos&#44; Comunicaci&#243;n y Atenci&#243;n en la muerte&#46;</p></span>"
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EDITORIAL
Los internistas y la muerte en el hospital
Internists and death in the hospital
S. Plaza Cantelia,
Autor para correspondencia
susana.plaza@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, J. Marco Martínezb
a Unidad de Cuidados Paliativos, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
b Sección de Medicina Interna, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
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