EDITORIAL
Los internistas y la muerte en el hospital
Internists and death in the hospital
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Asistimos a una transición demográfica, lo que los científicos sociales denominan «invierno demográfico», que se acompaña de una transición epidemiológica: las enfermedades crónicas no contagiosas se convierten en las causas principales de muerte. A mayor edad, mayor prevalencia de enfermedades crónicas y mayor utilización de los servicios sanitarios hasta llegar a un porcentaje de fallecimientos en los hospitales que alcanza ya el 57%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el artículo de Díez-Manglano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se ponen de manifiesto situaciones que intuíamos o conocíamos. Los pacientes mayores, con enfermedad avanzada y pluripatológicos, grandes dependientes y reingresadores, fallecen en los servicios de medicina interna de los hospitales de agudos. Los servicios de medicina interna, por las características de la especialidad, se encargan mayoritariamente de la atención al final de la vida de muchos de estos pacientes. La pregunta es si lo hacen correctamente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la atención en situación de agonía o en los últimos días de vida está dentro de todos los programas de humanización que desarrollan en la actualidad los sistemas de salud de nuestro país. Más allá de las políticas, nosotros, como internistas, deberíamos preocuparnos por lo que realmente hacemos con nuestros pacientes en ese corto pero crucial periodo. El estudio multicéntrico de Díez-Manglano et al. ponen de manifiesto que, de todos los pacientes que fallecen hospitalizados en los servicios de medicina interna, la muerte es esperable en casi el 63% de los casos, el 51,9% de los pacientes fueron considerados en situación terminal y la terminalidad únicamente fue por causa neoplásica en el 32% de ellos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que los pacientes pasan una mediana de días de hospitalización al final de la vida demasiado alta (entre 8 y 20 días) y que en muchos casos esta última hospitalización no aporta ninguna mejoría en la calidad de vida (o de muerte) del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En la práctica clínica habitual, los internistas realizamos actuaciones de gran efectividad clínica, pero también, de manera rutinaria, intervenciones (diagnósticas o terapéuticas) que no siempre aportan beneficios y pueden llegar a ser contraproducentes. Es el problema de la complejidad de la asistencia sanitaria.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Díez-Manglano et al. señalan que la mayoría de los pacientes y sus familias desconocen o no asumen que están en el final de la vida y no se habla con ellos de este tema directamente. A pocos se les pregunta acerca de los cuidados que desean. En nuestra opinión, cuando un paciente llega al final de la vida, el criterio clínico no debería importar tanto. Tendría que pasar a un primer plano el cómo dar respuesta a un conjunto de necesidades (algunas clínicas, sin duda) que aparecen en ese momento. Los médicos hemos sido entrenados clásicamente para diagnosticar y curar, y a veces no reconocemos que somos incapaces de salvar al paciente crónico complejo y pluripatológico, o al enfermo en situación terminal con una neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Se ignora el hecho de que el paciente esté en situación de muerte cercana y se emplean los recursos habituales del hospital considerándole un paciente más, atendiendo a la enfermedad y no a la persona. Es fácil caer en la situación de ensañamiento terapéutico si no adaptamos nuestros cuidados a la situación real del paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras ocasiones la cercanía de la muerte es tan evidente que nos colocamos en la situación opuesta: abandono del paciente y su familia porque «ya no hay nada que hacer». Pero en estas circunstancias, la disnea, el dolor, la confusión o las secreciones respiratorias son síntomas y signos muy frecuentes que precisan de una atención experta. Son necesarias entonces un conjunto de medidas para la asistencia integral del paciente y su entorno en esa situación. Es justamente esta actuación lo que se considera «una atención paliativa». Esta atención debería ser gradual, con una evaluación sistemática de las necesidades individuales de la persona; no solo en el momento cercano a su fallecimiento, sino en fases anteriores de la evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El objetivo se centra, más que en un plazo concreto de supervivencia esperada, en promover la adaptación a la situación de cada paciente y mejorar la calidad de vida, facilitando que el proceso sea progresivo y de acuerdo con los valores, las creencias y las preferencias del paciente, sin olvidar que aliviar el sufrimiento debe ir unido a un apoyo psicológico, social y espiritual.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato que nos sorprende en el estudio de Díez-Manglano et al. es que no se habla de si los pacientes han sido valorados por algún equipo hospitalario de cuidados paliativos y, sin embargo, se realiza sedación paliativa en más del 57% de los pacientes que fallecen. Este dato quizás lleva a pensar que algunos internistas podrían haber considerado la mera administración de morfina en los últimos momentos de vida como «sedación paliativa». Cifras por encima del 50% no se suelen ver ni siquiera en el entorno de cuidados paliativos. En las unidades de cuidados paliativos hospitalarios, en centros hospitalarios de media-larga estancia y en los domicilios el porcentaje de sedación paliativa se sitúa en un 45, un 25 y un 15%, respectivamente. La sedación paliativa es una maniobra terapéutica indicada para el control de los síntomas refractarios que provocan un gran sufrimiento en el paciente y que no pueden ser controlados en un plazo razonable de tiempo por personal experto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos pacientes, teóricamente en «sedación paliativa», tienen además pautados en sus tratamientos fármacos como estatinas, antibióticos, anticoagulantes y/o antiagregantes, al margen de que tengan o no las órdenes de no reanimación cardiopulmonar. Tampoco es extraña la multitud de indicaciones de cuidados de enfermería con reiteración de tomas de constantes o glucemias capilares que incomodan al paciente y a la familia en esa situación de muerte cercana.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Damos la bienvenida a artículos como el de Díez-Manglano et al. en las páginas de la revista de la sociedad agradeciendo el que nos acerque al periodo cercano a la muerte de nuestros pacientes y a una foto sobre actuaciones que los internistas realizamos en esos momentos; un manejo en el que, sin duda, debemos mejorar, ya que vamos a ser, si la tendencia se mantiene, los mayores gestores de este importante momento de nuestros pacientes y de sus familiares.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece, por tanto, prioritaria la elaboración de protocolos y guías clínicas de atención al final de la vida y sobre todo nos obliga a adquirir y fomentar nuestra formación y la de nuestros residentes en Cuidados Paliativos, Comunicación y Atención en la muerte.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Distribución geográfica y evolución de las muertes en hospitales en España, 1996-2015" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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