La infección del tracto urinario (ITU) constituye por su frecuencia la segunda infección de origen extrahospitalario atendida en hospitales, y la más común de las infecciones de origen nosocomial (40–60%), estando con frecuencia asociada a sondaje vesical (80%)1,2. Asimismo, figura entre las primeras causas de ingreso y morbilidad en los servicios de medicina interna (MI), justificando que entre los pacientes con sondaje vesical se incrementen las estancias, los costes y la mortalidad3,4. Bajo el término «ITU» se incluye a diversos síndromes clínicos los cuales plantean retos diagnósticos y terapéuticos concretos, sobre todo en pacientes de edad avanzada, con comorbilidad asociada y en pacientes portadores de sonda vesical2.

E. coli es el patógeno más frecuente, sobre todo entre los pacientes con ITU extrahospitalaria no complicada1,5. Las prevalencias de resistencias a antibióticos varían en función de factores tales como edad, sexo, área geográfica o presencia de ITU complicada6. Diversos estudios muestran progresivos incrementos en la incidencia de resistencias de E. coli a quinolonas, tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario, en posible relación con el gran empleo de estos fármacos6,7. Resulta preocupante el incremento de cepas de E. coli productoras de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), aunque se mantengan porcentajes muy pequeños en la actualidad6,8.

El tratamiento antibiótico empírico inicial debería basarse en las características del paciente, el síndrome clínico y los patrones locales de sensibilidad y en los resultados del antibiograma para el tratamiento de continuación definitivo9. Las quinolonas y la amoxicilina-clavulánico son las dos opciones terapéuticas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de la ITU en atención primaria y en los servicios de urgencias hospitalarios10,11.

Este estudio pretende precisar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes ingresados con ITU en los servicios de MI de nuestro país, así como los criterios clínicos, los métodos y los recursos microbiológicos utilizados en su diagnóstico. Otros objetivos de este estudio fueron precisar los patrones de resistencia y los tratamientos antibióticos utilizados con más frecuencia.

Estudio transversal, retrospectivo, descriptivo, realizado en hospitales distribuidos por todo el territorio español, sobre pacientes ingresados en servicios de MI con el diagnóstico en el informe de alta de ITU entre el 1 de octubre y el 31 de diciembre de 2007.

Para la selección de los pacientes se invitó a todos los servicios de MI de nuestro país a través de la pagina web (www.fesemi.org) del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de MI. Se incluyó a todos los centros que solicitaron su participación. Posteriormente, y para alcanzar un tamaño muestral representativo, se seleccionaron hospitales por tamaño (>1.000, 500–1.000 y <500 camas) y por comunidad autónoma y se procedió a invitación (telefónica/correo electrónico) de al menos un hospital de más de 1.000 camas y al menos dos de menos de 1.000 camas, de aquellas provincias sin representación, siguiendo un orden acorde al número de camas. Se solicitó la inclusión por centro de 10–20 pacientes con diagnóstico de ITU elegidos de manera consecutiva.

Variables evaluadas. Las variables, motivo de estudio, incluían: 1) Identificación y procedencia del paciente: número de registro asignado, médico responsable, hospital, provincia y comunidad autónoma. 2) Características del paciente: fecha de nacimiento, sexo, movilidad (independiente, requiere ayuda, vida cama sillón), domicilio (familiar, residencia, institucionalizado). 3) Factores de riesgo para ITU complicada: portador de sonda permanente, sondaje o manipulación instrumental en semana previa, ingreso hospitalario o en UCI en mes previo, antibioterapia en el mes previo, ITU repetidas en el último año, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, corticoides, inmunosupresores. 4) Diagnóstico de ITU: cistitis, pielonefritis aguda (PNA) simple, PNA complicada, prostatitis aguda, infección en paciente sondado, sepsis urinaria o ITU no especificada. 5) Lugar de adquisición de la ITU: comunitaria o nosocomial. 6) Método diagnóstico: clínico, sedimento urinario, urocultivo, hemocultivo. 7) Microbiología: urocultivo, hemocultivo, antibiograma. 8) Tratamiento antibiótico: de inicio y de continuación. 9) Duración del tratamiento antibiótico. 10) Demora del alta hospitalaria. 11) Infección no urinaria concomitante. 12) Mortalidad durante el ingreso.

Análisis estadístico. Se efectuó con el programa SPSS versión 11.0. El análisis de frecuencias entre variables cualitativas, se realizó mediante la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher. Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas se efectuó mediante pruebas paramétricas, utilizando la t de Student, cuando se comparaban dos grupos, o el ANOVA cuando el análisis implicaba tres o más grupos.

El proyecto fue evaluado y aprobado por el «Comité Ético de investigación Clínica» del Hospital Universitario «La Paz» de Madrid (código PI-587).

Se incluyó a un total de 992 pacientes, procedentes de 57 centros hospitalarios. La distribución por comunidades se refleja en la figura 1. El porcentaje de pacientes procedentes de hospitales de menos o más de 500 camas fue similar: 502 (50,6%) casos procedían de hospitales de menos de 500 camas, 433 casos (43,6%) de hospitales entre 500 y 1.000 camas y 57 casos (5,7%) de hospitales con más de 1.000 camas.

Figura 1.

Distribución de casos por comunidades autónomas.

(0.24MB).

Las características de los pacientes quedan reflejadas en la tabla 1. La edad media fue de 75,3 años. El 61,8% eran mujeres. Presentaban algún grado de dependencia el 53,5% de los casos y vivían en residencias el 18,1%. El origen de la ITU fue intrahospitalario en 214 casos (23%). Se demostró una infección no urinaria concomitante en 208 (21%) pacientes. El 78,3% de los pacientes tenían algún factor de riesgo para ITU complicada, siendo la diabetes mellitus el factor más frecuente (33,6%). Otros factores de riesgo incluían el sondaje o la manipulación urinaria reciente (24,1%), la sonda vesical de larga duración (11,3%) o haber recibido antibioterapia en el mes previo (22,4%).

El diagnóstico sindrómico más frecuente fue de ITU no especificada (38,1%), seguido de cistitis (19,7%) y sepsis urinaria (17,1%) (tabla 2). La PNA simple se diagnosticó en el 10,8% de los casos, de ellos el 59,8% tenían uno o más factores de riesgo asociadas: portador de sonda (4,7%), sondaje (4,7%), insuficiencia renal crónica (11,2%), diabetes mellitus (25,2%).

Para establecer el diagnostico, la asociación de datos clínicos con alteraciones del sedimento y el cultivo de orina fue la combinación más frecuentemente utilizada (22,1% de los caos). En el 46,1% de los casos el método diagnóstico quedó circunscrito a las alteraciones en el sedimento y/o cultivo de orina positivo, en pacientes sin clínica sugestiva de ITU. El cultivo de orina formó parte de los criterios diagnósticos en el 70,3% de los casos (tabla 2).

En la tabla 3 se exponen los microorganismos más frecuentemente aislados con el resultado de los antibiogramas. E. coli fue el microorganismo aislado con más frecuencia (489 de los 762 casos con documentación microbiológica, 64,17%), presentando sensibilidad intermedia o resistencia a ciprofloxacino en el 40,6% de los casos, a levofloxacino en el 34,8% y a amoxicilina-clavulánico en el 22,8%. La resistencia a ceftriaxona se presentó en un 12% de los casos. En 46 casos (4,6%) se aisló más de un microorganismo por paciente.

La terapia inicial de ITU se llevó a cabo con un fármaco en 898 casos (90,5%), y con dos fármacos en 42 pacientes (4.2%). La amoxicilina-clavulánico y el grupo de las quinolonas fueron los antibióticos más frecuentemente utilizados tanto inicialmente como después en el mantenimiento. Se observó una reducción en el uso de ceftriaxona como antibiótico de continuación (tabla 4). La duración media del tratamiento antibiótico fue de 11,09 días (desviación estándar 4,61). La ITU fue causa de demora del alta hospitalaria en el 13,3% de los casos.

Los resultados del análisis de los casos de ITU en función de la edad, sexo, lugar de adquisición y mortalidad se muestran en las tablas reseñadas (tablas 5–8). Solo se indican aquellas variables en las que se encontraron diferencias significativas (p<0,05).

Existen múltiples estudios sobre la ITU, relativos a su prevalencia, a su morbilidad, a sus costes y a su manejo clínico pero son escasos los que se refieren a la situación nacional de la ITU desde el punto de vista clínico. El presente estudio pretende aportar información sobre este aspecto.

Según los datos del estudio, los pacientes con ITU ingresados en los servicios de MI suelen ser de edad avanzada y con frecuencia presentan limitación de la movilidad, proceden de residencia (18,1%) y presentan uno o más factores de riesgo para ITU complicada (78,3%). La diabetes mellitus se presentó en un tercio de los casos, siendo importante reseñar su relación con una mayor frecuencia de ITU complicada, y de aislamiento de patógenos no habituales, aunque siga siendo E. coli el microorganismo predominante12. El porcentaje de pacientes con antecedentes de sondaje o manipulación urinaria previa llegó al 24,1%, cifras coincidentes con las reseñados por otros autores3.

El alto porcentaje de pacientes incluidos en nuestro estudio con el diagnóstico de «ITU no especificada» y de diagnósticos basados exclusivamente en el hallazgo de alteraciones en el sedimento o en un cultivo de orina positivo nos sugiere que el diagnóstico de ITU pudiera encontrarse sobredimensionado y que con frecuencia se podrían instaurar terapias inadecuadas en pacientes con bacteriuria asintomática, tal y como ha sido puesto de manifiesto en otros estudios14. Se puede encontrar bacteriuria asintomática hasta en un 50% de las mujeres y un 25–40% de los varones procedentes de residencias y prácticamente en el 100% de los pacientes portadores crónicos de sonda vesical. El hallazgo de piuria se asocia con frecuencia a bacteriuria, no resultando suficiente para iniciar tratamiento antibiótico13. Estudios realizados en centros de larga estancia mostraron que en un 50% de los casos diagnosticados de ITU se había indicado antibioterapia de manera inadecuada al tratarse de bacteriuria asintomática14. Asimismo, en un estudio realizado en urgencias hospitalarias en pacientes de más de 75 años de edad diagnosticados de ITU se mostró que un 43,4% de los pacientes diagnosticados de ITU no cumplían criterios para el diagnóstico, que el 37,4% presentaba bacteriuria asintomática y que más del 50% no presentaban ni cultivo positivo ni síntomas15.

Diversos estudios señalan a la pielonefritis aguda (PNA) como principal causa de ingreso hospitalario dentro de las ITU1,15,16. Sin embargo, en nuestro estudio la PNA representó una cuantía inferior a la esperada. Asimismo merece reseñar que solo un tercio de las PNA fueron etiquetadas como «complicadas», en una población en la que casi el 80% de los pacientes tenían al menos un factor de riesgo para ITU complicada. Asimismo, el 60% de los pacientes diagnosticados de PNA simple tenían al menos un factor de riesgo asociado. Estos datos apuntan a que un porcentaje indeterminado de pacientes pudieran haber sido clasificados incorrectamente de PNA simple o complicada con eventuales repercusiones en la elección del tratamiento antibiótico y en su duración.

E. coli fue el microorganismo más frecuentemente aislado, aunque con una frecuencia inferior a la esperable en pacientes con ITU no complicada adquirida en la comunidad. Esta diferencia pudiera estar en relación con que los pacientes de nuestro estudio con frecuencia presentaron enfermedades asociadas y antecedentes de tratamientos antibióticos o ingresos hospitalarios recientes circunstancias que se pueden asociar a un aumento de gérmenes menos habituales6,17.

La resistencia de E. coli a las quinolonas ha ido creciendo en los últimos años, en probable relación con la frecuente utilización de estos fármacos6,7. Algunos estudios multicéntricos sobre ITU adquiridas en la comunidad demuestran prevalencias de resistencia de E. coli a ciprofloxacino en el 23,9% de los aislados con frecuencias más elevadas en los mayores de 60 años y en mujeres. Asimismo, se objetivan diferencias geográficas (cifras del 12,5% en Galicia y del 37% en Valencia). La resistencia frente a amoxicilina clavulánico y cefalosporinas de 2.a y 3.a generación fueron menores del 9%. Se aisló E. coli BLEE en el 5,2% de los cultivos, con frecuencias más elevadas en pacientes mayores de 60 años6. En nuestro estudio, E. coli mostró una sensibilidad intermedia o resistente en el 40% de los casos frente a quinolonas y del 23% frente a amoxicilina-clavulánico. Las resistencias frente a ceftriaxona se presentaron en un 12% de los casos, circunstancia que debiera alertarnos sobre la probable presencia de E. coli BLEE.

A pesar de ello, las quinolonas y amoxicilina-clavulánico son los fármacos de uso más frecuente tanto a nivel de atención primaria, como en los servicios de urgencia hospitalaria y en nuestro estudio6,11,18.

La ITU fue causa de demora del alta en casi el 20% de los varones incluidos en nuestro estudio. La mitad de los pacientes con demora del alta tenían antecedentes de manipulación urológica previa. Estos datos alertan sobre la importancia de un uso racional del sondaje vesical y la retirada temprana del mismo para evitar la aparición de ITU, y necesidad de antibioterapia, dados los incrementos en morbilidad y en costes que se pueden derivar.

Este estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, existe poca representación de hospitales por encima de 1.000 camas. Además, existe una carencia de criterios estándar para el diagnostico de ITU. Finalmente, este estudio no fue diseñado desde el punto de vista microbiológico y por tanto las resistencias pueden no estar bien reflejadas. Sin embargo, se obtienen unos resultados de gran valor clínico y práctico.

En conclusión, este estudio presenta una visión global de los pacientes con ITU que ingresan en los servicios de MI. Mayoritariamente se trataría de pacientes de edad avanzada, que presentan frecuentemente dependencia física y factores de riesgo para ITU complicada. El diagnóstico de ITU se basó en un porcentaje elevado de casos en métodos no específicos (bacteriuria con o sin alteraciones en el sedimento) y en un porcentaje de casos la clasificación de PNA simple no fue acorde con la presencia de factores de riesgo asociados. La infección urinaria no especificada fue el diagnostico más frecuente. E. coli fue el microorganismo aislado con más frecuencia. La amoxicilina-clavulanico fue el antibiótico de mayor uso. Las quinolonas no deberían de ser los fármacos de primera línea en ITU complicada o en casos de gravedad dado el alto porcentaje de resistencias documentado.