La formación de los médicos en España en el siglo xxi

Ena, J.

doi:10.1016/j.rce.2018.05.008

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En uno de sus artículos, José Ortega y Gasset (1883-1955), filósofo y ensayista español, escribía «La generación, compromiso dinámico entre masa e individuo, es el concepto más importante de la historia, y, por decirlo así, el gozne sobre el que ésta ejecuta sus movimientos».<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Cada generación ha vivido épocas históricas y avances tecnológicos que han determinado su desarrollo demográfico. Los baby boomers fueron los estudiantes que llenaron de forma masiva las facultades de Medicina en España entre los años 1970 y 1980 y que en la actualidad ocupan cargos directivos en instituciones académicas y departamentos hospitalarios. Esta generación está próxima a su jubilación y, como consecuencia, se prevé un déficit notable en los ámbitos docentes y asistenciales.La Conferencia de Decanos ha alertado sobre el déficit actual y el previsible déficit futuro de profesorado permanente (catedrático, profesor titular y profesor contratado doctor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>. Según sus estimaciones, en los próximos 10 años se producirá la jubilación del 43%, afectando a un 55% del profesorado vinculado de áreas clínicas, un 34% del profesorado no vinculado de áreas clínicas y un 32% del profesorado de áreas básicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>.Junto con la jubilación existen otras circunstancias que han contribuido al déficit. Entre las citadas en el informe de la Conferencia de Decanos están el reducido número de informes favorables emitidos por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación para acreditación de profesores, la baja tasa de reposición del profesorado y la priorización de los méritos de investigación sobre los docentes como núcleo fundamental de acreditación. El informe emitido por la Conferencia de Decanos propone como medidas correctoras la convocatoria de plazas según las necesidades reales, la normalización de la tasa de reposición y la modificación de los méritos de acreditación, considerando al mismo nivel los méritos docentes y los de investigación.La medicina académica está también en debate en otros países, quizás no tanto por la crisis de profesorado como por la sobrecarga burocrática introducida en la labor asistencial. El tiempo dedicado al contacto con el paciente debe ser compartido con el registro de la actividad en las pantallas de los ordenadores. Además, periódicamente los médicos están obligados a la toma de cursos para satisfacer los requisitos administrativos y la actualización de los programas informáticos. Todos estos aspectos contribuyen al agotamiento profesional. Como ejemplo, en el Departamento de Medicina Interna de la Clínica Mayo en Estados Unidos, un 34% de los facultativos encuestados referían criterios de agotamiento profesional (burnout). Este porcentaje se incrementó en facultativos que podían dedicar menos del 20% de su tiempo a labores docentes o de investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">5</a>. Aún más, un 10% de los encuestados reveló su intención de abandonar la medicina académica en un plazo de 3 años, para dedicarse a la investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">6</a>.Los individuos que acceden en la actualidad a la facultad de Medicina y que nacieron entre el año 1981 y el año 2000 pertenecen a la generación de los millennials. Es muy posible que la llegada de los millennials como estudiantes, profesores o clínicos transforme la educación médica y la práctica clínica. Con respecto a los estudiantes, el uso de los recursos educativos disponibles en Internet se ha incrementado. Los estudiantes millennials demandan una mayor interacción en el aprendizaje. Es muy posible que los millennials compartan sus experiencias educativas y aprendizaje a través de la red. Desde el punto de vista editorial, el consumo de prensa médica escrita en papel tenderá a desaparecer.Profesores y clínicos están experimentando una transformación en la práctica de la medicina, acuñada con el término «medicina de alto valor» (high value healthcare). La medicina de alto valor pretende mejorar el pronóstico de los pacientes teniendo en cuenta los beneficios de las intervenciones diagnósticas o terapéuticas, su coste y los efectos adversos que puedan ocasionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">7</a>. Esta medicina incorpora los elementos de las estrategias choosing wisely y less is more. El American College of Physicians tiene interés en incluir la medicina de alto valor en el currículum académico. A través de evaluaciones estructuradas a los médicos en formación se pretende conocer sus las capacidades diagnósticas (utilizando la historia y la exploración física sin test adicionales) y de comunicación (explicando por qué motivo un test diagnóstico o un tratamiento puede ser innecesario). Las lecciones magistrales y la enseñanza a pie de cama no deben ser abandonadas, pero tendrán que ser complementadas con sesiones virtuales sobre estrategias de comunicación entre el médico y unos pacientes cada vez más informados.La medicina de alto valor debe incorporar también razonamiento moral, sensibilidad ética y empatía. En el estudio llevado a cabo por Yuguero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">8</a> en estudiantes de medicina de la Universidad de Lérida se muestra como la sensibilidad ética y la empatía disminuyen en los últimos cursos del Grado de Medicina. Los principales determinantes que afectan al desarrollo del razonamiento moral y la empatía parecen ser los valores, las actitudes y el comportamiento de los tutores clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">9</a>. Estos tienen la responsabilidad de ser modelos a seguir, transmitir los conceptos en la prevención y la curación de enfermedades, así como la pasión por el conocimiento y la evaluación crítica de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">10</a>. Los futuros médicos tendrán que interactuar con pacientes cada vez más informados a través de Internet y que querrán tomar parte en las decisiones sobre diagnóstico y tratamiento. Por todo ello, se deben revisar los modelos tradicionales de la relación paciente-proveedor y las estrategias de comunicación para adaptarse a este cambio demográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">11</a>.En una encuesta realizada a los MIR de Medicina Interna que están terminando su especialización, la mayoría refería desconocer los objetivos específicos de aprendizaje de cada rotación y aproximadamente un tercio de ellos no se ha sentido adecuadamente supervisado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">12</a>. Quizás exista un déficit de difusión del contenido de la especialidad y esencialmente una precariedad en los conocimientos de la medicina de alto valor transmitidos en cada rotación. Aunque la mayoría de ellos ha publicado al menos un artículo o realizado una comunicación en un congreso, desconocemos cuál ha sido el nivel de participación en la generación de la pregunta de investigación o el grado de conocimiento de que disponían para resolver la cuestión a investigar.Son muchos los médicos asistenciales que además ejercen funciones docentes como tutor de la especialidad o como facultativo responsable en un periodo de rotación. Se estima que los tutores MIR son aproximadamente un colectivo de 10.000 profesionales, con un elevado grado de motivación, que viene realizando una labor imprescindible para el buen desarrollo de la formación especializada. El Real Decreto 183/2008 establece las competencias del tutor en relación con la formación de los médicos MIR, definiendo su perfil, sus funciones, las habilidades necesarias, sus responsabilidades y las características para su nombramiento. La responsabilidad del cargo de tutor de residentes y el tiempo invertido en funciones administrativas es importante y no siempre está bien reconocida; por otro lado, solo un 30% de los tutores refieren haber llevado a cabo un curso de formación para médicos residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">13</a>. Sin embargo, a pesar de su carga de trabajo, los MIR continúan evaluando su formación como excelente.En resumen, se está produciendo una jubilación de profesorado acreditado sin que se produzca su remplazo, lo que puede comprometer el futuro de la educación médica en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">14</a>. El modelo tradicional de enseñanza debe adaptarse a las tecnologías vigentes en la actualidad. Los médicos docentes de la formación de pre y posgrado deberían ser modelos a seguir, transmitiendo los conocimientos y la pasión por la atención al paciente, así como el interés en la autoformación. La interacción con pacientes cada vez más informados demanda un mayor conocimiento y unas estrategias adecuadas de comunicación para alcanzar una medicina de alto valor." 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la generaci&#243;n silenciosa&#44; la de los <span class="elsevierStyleItalic">baby boomers</span>&#44; la generaci&#243;n X y la de los <span class="elsevierStyleItalic">millennials</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En uno de sus art&#237;culos&#44; Jos&#233; Ortega y Gasset &#40;1883-1955&#41;&#44; fil&#243;sofo y ensayista espa&#241;ol&#44; escrib&#237;a &#171;La generaci&#243;n&#44; compromiso din&#225;mico entre masa e individuo&#44; es el concepto m&#225;s importante de la historia&#44; y&#44; por decirlo as&#237;&#44; el gozne sobre el que &#233;sta ejecuta sus movimientos&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada generaci&#243;n ha vivido &#233;pocas hist&#243;ricas y avances tecnol&#243;gicos que han determinado su desarrollo demogr&#225;fico&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">baby boomers</span> fueron los estudiantes que llenaron de forma masiva las facultades de Medicina en Espa&#241;a entre los a&#241;os 1970 y 1980 y que en la actualidad ocupan cargos directivos en instituciones acad&#233;micas y departamentos hospitalarios&#46; Esta generaci&#243;n est&#225; pr&#243;xima a su jubilaci&#243;n y&#44; como consecuencia&#44; se prev&#233; un d&#233;ficit notable en los &#225;mbitos docentes y asistenciales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Conferencia de Decanos ha alertado sobre el d&#233;ficit actual y el previsible d&#233;ficit futuro de profesorado permanente &#40;catedr&#225;tico&#44; profesor titular y profesor contratado doctor&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Seg&#250;n sus estimaciones&#44; en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os se producir&#225; la jubilaci&#243;n del 43&#37;&#44; afectando a un 55&#37; del profesorado vinculado de &#225;reas cl&#237;nicas&#44; un 34&#37; del profesorado no vinculado de &#225;reas cl&#237;nicas y un 32&#37; del profesorado de &#225;reas b&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con la jubilaci&#243;n existen otras circunstancias que han contribuido al d&#233;ficit&#46; Entre las citadas en el informe de la Conferencia de Decanos est&#225;n el reducido n&#250;mero de informes favorables emitidos por la Agencia Nacional de Evaluaci&#243;n de la Calidad y Acreditaci&#243;n para acreditaci&#243;n de profesores&#44; la baja tasa de reposici&#243;n del profesorado y la priorizaci&#243;n de los m&#233;ritos de investigaci&#243;n sobre los docentes como n&#250;cleo fundamental de acreditaci&#243;n&#46; El informe emitido por la Conferencia de Decanos propone como medidas correctoras la convocatoria de plazas seg&#250;n las necesidades reales&#44; la normalizaci&#243;n de la tasa de reposici&#243;n y la modificaci&#243;n de los m&#233;ritos de acreditaci&#243;n&#44; considerando al mismo nivel los m&#233;ritos docentes y los de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina acad&#233;mica est&#225; tambi&#233;n en debate en otros pa&#237;ses&#44; quiz&#225;s no tanto por la crisis de profesorado como por la sobrecarga burocr&#225;tica introducida en la labor asistencial&#46; El tiempo dedicado al contacto con el paciente debe ser compartido con el registro de la actividad en las pantallas de los ordenadores&#46; Adem&#225;s&#44; peri&#243;dicamente los m&#233;dicos est&#225;n obligados a la toma de cursos para satisfacer los requisitos administrativos y la actualizaci&#243;n de los programas inform&#225;ticos&#46; Todos estos aspectos contribuyen al agotamiento profesional&#46; Como ejemplo&#44; en el Departamento de Medicina Interna de la Cl&#237;nica Mayo en Estados Unidos&#44; un 34&#37; de los facultativos encuestados refer&#237;an criterios de agotamiento profesional <span class="elsevierStyleItalic">&#40;burnout&#41;&#46;</span> Este porcentaje se increment&#243; en facultativos que pod&#237;an dedicar menos del 20&#37; de su tiempo a labores docentes o de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A&#250;n m&#225;s&#44; un 10&#37; de los encuestados revel&#243; su intenci&#243;n de abandonar la medicina acad&#233;mica en un plazo de 3 a&#241;os&#44; para dedicarse a la investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos que acceden en la actualidad a la facultad de Medicina y que nacieron entre el a&#241;o 1981 y el a&#241;o 2000 pertenecen a la generaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">millennials</span>&#46; Es muy posible que la llegada de los <span class="elsevierStyleItalic">millennials</span> como estudiantes&#44; profesores o cl&#237;nicos transforme la educaci&#243;n m&#233;dica y la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Con respecto a los estudiantes&#44; el uso de los recursos educativos disponibles en Internet se ha incrementado&#46; Los estudiantes <span class="elsevierStyleItalic">millennials</span> demandan una mayor interacci&#243;n en el aprendizaje&#46; Es muy posible que los <span class="elsevierStyleItalic">millennials</span> compartan sus experiencias educativas y aprendizaje a trav&#233;s de la red&#46; Desde el punto de vista editorial&#44; el consumo de prensa m&#233;dica escrita en papel tender&#225; a desaparecer&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesores y cl&#237;nicos est&#225;n experimentando una transformaci&#243;n en la pr&#225;ctica de la medicina&#44; acu&#241;ada con el t&#233;rmino &#171;medicina de alto valor&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;high value healthcare&#41;&#46;</span> La medicina de alto valor pretende mejorar el pron&#243;stico de los pacientes teniendo en cuenta los beneficios de las intervenciones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#44; su coste y los efectos adversos que puedan ocasionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta medicina incorpora los elementos de las estrategias <span class="elsevierStyleItalic">choosing wisely</span> y <span class="elsevierStyleItalic">less is more</span>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">American College of Physicians</span> tiene inter&#233;s en incluir la medicina de alto valor en el curr&#237;culum acad&#233;mico&#46; A trav&#233;s de evaluaciones estructuradas a los m&#233;dicos en formaci&#243;n se pretende conocer sus las capacidades diagn&#243;sticas &#40;utilizando la historia y la exploraci&#243;n f&#237;sica sin test adicionales&#41; y de comunicaci&#243;n &#40;explicando por qu&#233; motivo un test diagn&#243;stico o un tratamiento puede ser innecesario&#41;&#46; Las lecciones magistrales y la ense&#241;anza a pie de cama no deben ser abandonadas&#44; pero tendr&#225;n que ser complementadas con sesiones virtuales sobre estrategias de comunicaci&#243;n entre el m&#233;dico y unos pacientes cada vez m&#225;s informados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina de alto valor debe incorporar tambi&#233;n razonamiento moral&#44; sensibilidad &#233;tica y empat&#237;a&#46; En el estudio llevado a cabo por Yuguero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en estudiantes de medicina de la Universidad de L&#233;rida se muestra como la sensibilidad &#233;tica y la empat&#237;a disminuyen en los &#250;ltimos cursos del Grado de Medicina&#46; Los principales determinantes que afectan al desarrollo del razonamiento moral y la empat&#237;a parecen ser los valores&#44; las actitudes y el comportamiento de los tutores cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estos tienen la responsabilidad de ser modelos a seguir&#44; transmitir los conceptos en la prevenci&#243;n y la curaci&#243;n de enfermedades&#44; as&#237; como la pasi&#243;n por el conocimiento y la evaluaci&#243;n cr&#237;tica de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los futuros m&#233;dicos tendr&#225;n que interactuar con pacientes cada vez m&#225;s informados a trav&#233;s de Internet y que querr&#225;n tomar parte en las decisiones sobre diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Por todo ello&#44; se deben revisar los modelos tradicionales de la relaci&#243;n paciente-proveedor y las estrategias de comunicaci&#243;n para adaptarse a este cambio demogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una encuesta realizada a los MIR de Medicina Interna que est&#225;n terminando su especializaci&#243;n&#44; la mayor&#237;a refer&#237;a desconocer los objetivos espec&#237;ficos de aprendizaje de cada rotaci&#243;n y aproximadamente un tercio de ellos no se ha sentido adecuadamente supervisado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Quiz&#225;s exista un d&#233;ficit de difusi&#243;n del contenido de la especialidad y esencialmente una precariedad en los conocimientos de la medicina de alto valor transmitidos en cada rotaci&#243;n&#46; Aunque la mayor&#237;a de ellos ha publicado al menos un art&#237;culo o realizado una comunicaci&#243;n en un congreso&#44; desconocemos cu&#225;l ha sido el nivel de participaci&#243;n en la generaci&#243;n de la pregunta de investigaci&#243;n o el grado de conocimiento de que dispon&#237;an para resolver la cuesti&#243;n a investigar&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los m&#233;dicos asistenciales que adem&#225;s ejercen funciones docentes como tutor de la especialidad o como facultativo responsable en un periodo de rotaci&#243;n&#46; Se estima que los tutores MIR son aproximadamente un colectivo de 10&#46;000 profesionales&#44; con un elevado grado de motivaci&#243;n&#44; que viene realizando una labor imprescindible para el buen desarrollo de la formaci&#243;n especializada&#46; El Real Decreto 183&#47;2008 establece las competencias del tutor en relaci&#243;n con la formaci&#243;n de los m&#233;dicos MIR&#44; definiendo su perfil&#44; sus funciones&#44; las habilidades necesarias&#44; sus responsabilidades y las caracter&#237;sticas para su nombramiento&#46; La responsabilidad del cargo de tutor de residentes y el tiempo invertido en funciones administrativas es importante y no siempre est&#225; bien reconocida&#59; por otro lado&#44; solo un 30&#37; de los tutores refieren haber llevado a cabo un curso de formaci&#243;n para m&#233;dicos residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de su carga de trabajo&#44; los MIR contin&#250;an evaluando su formaci&#243;n como excelente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se est&#225; produciendo una jubilaci&#243;n de profesorado acreditado sin que se produzca su remplazo&#44; lo que puede comprometer el futuro de la educaci&#243;n m&#233;dica en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El modelo tradicional de ense&#241;anza debe adaptarse a las tecnolog&#237;as vigentes en la actualidad&#46; Los m&#233;dicos docentes de la formaci&#243;n de pre y posgrado deber&#237;an ser modelos a seguir&#44; transmitiendo los conocimientos y la pasi&#243;n por la atenci&#243;n al paciente&#44; as&#237; como el inter&#233;s en la autoformaci&#243;n&#46; La interacci&#243;n con pacientes cada vez m&#225;s informados demanda un mayor conocimiento y unas estrategias adecuadas de comunicaci&#243;n para alcanzar una medicina de alto valor&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Generaci&#243;n silenciosa<br>1928-1946&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Baby boomers</span><br>1946-1964&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Generaci&#243;n X<br>1965-1980&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Millennials</span><br>1981-2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad actual&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69-86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51-68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tecnolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Veh&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Televisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ordenador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tableta&#47;<span class="elsevierStyleItalic">smartphone</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Comunicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tel&#233;fono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">E-mail</span> y SMS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Redes sociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tener una casa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tener un trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Balance trabajo-vida personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Libertad y flexibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Liderazgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jerarqu&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Capacidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Participativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sacrificados<br>Trabajadores<br>Seguidores de las normas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desarrollo personal<br>Trabajo eficiente<br>Cuestionan la autoridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eliminar la rutina<br>Autosuficientes<br>Quieren estructura y direcci&#243;n<br>Esc&#233;pticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s mujeres que hombres estudiantes de medicina<br>Multitarea<br>Tenacidad<br>Orientados a un objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fuerza laboral 2020-2025&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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