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la comunicaci&#243;n&#44; la colaboraci&#243;n&#44; y la b&#250;squeda de la eficiencia en las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Incluso los estudiantes de Medicina se&#241;alan que formar un m&#233;dico es mucho m&#225;s que proporcionarle conocimientos te&#243;rico-cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por ello&#44; no se debe planificar la formaci&#243;n bajo el &#250;nico enfoque del diagn&#243;stico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por este motivo&#44; el acceso a las facultades&#44; la formaci&#243;n universitaria&#44; la selecci&#243;n en las instituciones sanitarias y la evaluaci&#243;n del desempe&#241;o o la carrera profesional&#44; necesitan una importante revisi&#243;n y actualizaci&#243;n de su metodolog&#237;a&#46; Es preciso determinar el repertorio competencial de los profesionales de la Medicina para redise&#241;ar el sistema formativo&#44; y disponer de una evaluaci&#243;n competencial eficiente y acorde a la tipolog&#237;a y el contexto de las competencias a evaluar&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente Canad&#225; y EE&#46; UU&#46; disponen de repertorios competenciales estatales para todas las especialidades m&#233;dicas&#46; En Canad&#225;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Physicians and Surgeons</span> describe 7 repertorios competenciales llamados CanMEDS&#58; experto m&#233;dico&#44; comunicador&#44; colaborador&#44; gestor&#44; promotor de la salud&#44; acad&#233;mico y profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Accreditation Council for Graduate Medical Education</span> propone 6 repertorios&#58; cuidado del paciente&#44; conocimientos m&#233;dicos&#44; aprendizaje basado en la pr&#225;ctica&#44; habilidades interpersonales y de comunicaci&#243;n&#44; profesionalidad&#44; y sistemas basados en la pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ambos comparten la redefinici&#243;n del rol m&#233;dico y el objetivo de la certificaci&#243;n basado en resultados &#40;competencia alcanzada&#41;&#44; en lugar del tiempo de formaci&#243;n&#44; o las rotaciones completadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el Reino Unido &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Good Medical Practice&#41;</span> y Holanda &#40;inspir&#225;ndose en el modelo canadiense&#41; est&#225;n adoptando sistemas de gesti&#243;n competencial similares&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar eficientemente tales repertorios requiere disponer de una evaluaci&#243;n competencial fiable y v&#225;lida para detectar carencias&#44; y modificar o mejorar el curr&#237;culum formativo completo&#44; la selecci&#243;n de profesionales&#44; la certificaci&#243;n y recertificaci&#243;n&#44; y los sistemas de incentivaci&#243;n y promoci&#243;n profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El objetivo de este trabajo es describir las herramientas m&#225;s utilizadas para la evaluaci&#243;n competencial en Medicina&#44; analizar la frecuencia de su uso&#44; sus principales ventajas e inconvenientes y proponer un modelo de evaluaci&#243;n apropiado a nuestro contexto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la base de datos MEDLINE para realizar una revisi&#243;n de los art&#237;culos publicados sobre la evaluaci&#243;n competencial en Medicina bajo el protocolo PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La b&#250;squeda combin&#243; los t&#233;rminos &#171;competencia&#187;&#44; &#171;competencias&#187;&#44; &#171;feedback 360&#187;&#44; &#171;360 grados&#187;&#44; &#171;evaluaci&#243;n multifuente&#187;&#44; y &#171;evaluaci&#243;n cl&#237;nica objetiva estructurada&#187; &#40;ECOE&#41;&#46; Se consideraron art&#237;culos originales&#44; en espa&#241;ol o ingl&#233;s&#44; publicados entre 2000 y 2010&#46; Se obtuvo un grado de acuerdo entre dos evaluadores en la selecci&#243;n de los art&#237;culos del 93&#37;&#46; De un total inicial de 4&#46;566 art&#237;culos se seleccionaron los desarrollados en ciencias de la salud &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>826&#41; y&#44; espec&#237;ficamente&#44; en Medicina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>620&#41;&#46; Posteriormente se excluyeron 112 trabajos de competencias relacionadas con el consentimiento en enfermedades pedi&#225;tricas&#44; la autonom&#237;a del paciente y aspectos legales&#46; Finalmente&#44; de los 508 trabajos restantes se seleccionaron 62&#44; centrados en la evaluaci&#243;n de competencias espec&#237;ficas &#40;t&#233;cnicas&#41; o de aquellas relacionadas con aspectos no t&#233;cnicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Para cada art&#237;culo se analiz&#243; la poblaci&#243;n a la que se dirig&#237;a&#44; la tipolog&#237;a competencial escogida y la metodolog&#237;a o herramientas de evaluaci&#243;n utilizadas&#46; Respecto a la poblaci&#243;n objetivo&#44; los trabajos se clasificaron seg&#250;n su &#225;mbito&#58; acad&#233;mico&#44; estudiantes de pregrado &#40;formaci&#243;n universitaria b&#225;sica&#41;&#44; posgrado &#40;especializaci&#243;n como residente o entrenamiento posgraduado&#41; y profesionales en ejercicio&#46; En cuanto a la tipolog&#237;a competencial&#44; se distingui&#243; entre&#58; 1&#41; competencias nucleares&#44; transversales o generales&#44; presentes con independencia de categor&#237;a&#44; puesto o funci&#243;n y relacionadas con aspectos no t&#233;cnicos de la profesi&#243;n&#59; y 2&#41; competencias espec&#237;ficas&#44; requeridas para el desempe&#241;o de las funciones t&#233;cnicas del puesto y formuladas en un lenguaje cercano al profesional y a su &#225;mbito de pr&#225;ctica&#46; Finalmente&#44; se analiz&#243; el m&#233;todo o herramienta evaluativa utilizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Herramientas de evaluaci&#243;n competencial y frecuencia de uso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura refiere diferentes herramientas para la evaluaci&#243;n competencial en el entorno sanitario&#44; como cuestionarios o pruebas de conocimientos&#44; t&#233;cnica 360&#176; o multifuente&#44; an&#225;lisis de casos&#44; entrevista o an&#225;lisis de un incidente cr&#237;tico&#44; observaci&#243;n directa&#44; pruebas situacionales&#44; simulaciones&#44; ECOE&#44; y portfolio&#44; como m&#225;s relevantes&#46; La elecci&#243;n de la herramienta depende del tipo de competencia a evaluar &#40;nuclear o espec&#237;fica&#41;&#44; de su fiabilidad y validez&#44; de su adecuaci&#243;n con la etapa de actividad del sujeto &#40;pregrado&#44; posgrado o en ejercicio&#41; y de la finalidad de la evaluaci&#243;n&#44; que puede ser formativa &#40;pues act&#250;a durante el proceso de aprendizaje&#41; o sumativa &#40;que se centra en el resultado final del proceso&#41;&#46; Varias de las herramientas implican juicios subjetivos&#44; que repercuten en la fiabilidad y validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; por lo que se sugiere combinar distintos instrumentos para la evaluaci&#243;n competencial m&#233;dica&#44; que se describen a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECOE fue introducida en la educaci&#243;n m&#233;dica por Ronald Harden en 1975&#44; utilizando pacientes reales o simulados en un formato de estaciones m&#250;ltiples&#44; mediante las cuales se analizaban una variedad de habilidades y actitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Su finalidad es simular la realidad que vive el profesional en su &#225;mbito de pr&#225;ctica cl&#237;nica para evaluar sus respuestas&#46; Actualmente&#44; los sujetos rotan por un circuito de estaciones secuenciales que exigen mostrar diferentes habilidades&#46; Cada estaci&#243;n se construye para evaluar una o varias habilidades espec&#237;ficas sobre anamnesis&#44; examen f&#237;sico&#44; identificaci&#243;n de un diagn&#243;stico&#44; toma de decisiones&#44; educaci&#243;n del paciente&#44; o la realizaci&#243;n de un procedimiento t&#233;cnico&#46; Se utilizan pacientes estandarizados&#44; simulaci&#243;n con maniqu&#237;es&#44; realizaci&#243;n de informes cl&#237;nicos&#44; interpretaci&#243;n de pruebas complementarias&#44; resoluci&#243;n de preguntas cortas relacionadas con un caso&#44; o la aplicaci&#243;n de test de conocimientos&#44; entre otros&#46; El juicio valorativo se establece por comparaci&#243;n con un patr&#243;n de referencia o lista de verificaci&#243;n detallada preestablecida&#44; que ha sido desarrollada por expertos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La revisi&#243;n muestra que la mayor parte de los trabajos sobre evaluaci&#243;n competencial en Medicina utilizan la ECOE&#44; fundamentalmente en estudiantes de pregrado y posgrado&#46; As&#237;&#44; en estudiantes de pregrado la ECOE eval&#250;a competencias espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;25</span></a>&#44; nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;30</span></a>&#44; o ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;36</span></a>&#46; En estudiantes de posgrado&#44; las competencias espec&#237;ficas se eval&#250;an mediante pruebas que suelen estar presentes en las ECOE&#44; tales como simuladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; pacientes estandarizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y la ECOE propiamente dicha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;42</span></a>&#46; Tambi&#233;n se recurre a la ECOE para analizar competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#44; as&#237; como para una evaluaci&#243;n en conjunto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;50</span></a>&#46; En cuanto a los profesionales en ejercicio&#44; el uso de la ECOE y&#44; en consecuencia los trabajos publicados&#44; son escasos y se centran en competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tenor de los trabajos revisados&#44; y siguiendo las recomendaciones de aplicaci&#243;n de la herramienta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;54&#44;55</span></a>&#44; una ECOE fiable y v&#225;lida debe durar entre 3 y 4 h&#44; incluir entre 15 y 20 estaciones&#44; con sesiones de 10 min por estaci&#243;n&#44; sin sobrepasar los 30 &#237;tems de evaluaci&#243;n por caso&#44; ni m&#225;s de 20 candidatos por sesi&#243;n&#44; utilizar preferiblemente dos evaluadores por estaci&#243;n y combinar varios instrumentos evaluativos&#46; La ECOE tiene la capacidad de detectar pr&#225;cticas deficientes&#44; por lo que suele utilizarse como elemento certificador&#46; No suele recomendarse para evaluar competencias nucleares&#44; ni para detectar la excelencia o para evaluar profesionales veteranos&#46; Para este colectivo de profesionales en activo se sugiere el uso del portfolio&#44; como procedimiento recertificador&#44; cuando las valoraciones se deben realizar a gran escala&#46; Se trata de un proceso de recolecci&#243;n de evidencias que&#44; con un prop&#243;sito determinado&#44; se lleva a cabo para demostrar el nivel formativo y&#47;o competencial alcanzado por un profesional&#46; El portfolio contiene diversidad de instrumentos como incidentes cr&#237;ticos&#44; indicadores de pr&#225;ctica&#44; videograbaciones&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las herramientas m&#225;s utilizadas es la evaluaci&#243;n 360&#176; &#40;feedback 360&#176; o evaluaci&#243;n multifuente&#41;&#44; que consiste en evaluar a un profesional seg&#250;n sus componentes observables&#44; utilizando varias fuentes distintas&#46; Aunque puede ser vista como un conjunto de evaluaciones subjetivas&#44; la literatura se&#241;ala que los m&#233;todos subjetivos pueden ser tan fiables como los objetivos&#44; siempre que el n&#250;mero de evaluadores y las condiciones del juicio sean adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Canad&#225; introdujo esta herramienta a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XX</span> para facilitar los esfuerzos de los organismos reguladores en la monitorizaci&#243;n de la pr&#225;ctica m&#233;dica y la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La t&#233;cnica utiliza la percepci&#243;n sobre los comportamientos laborales que aportan quienes conocen el cometido de la persona evaluada para proporcionar distintos enfoques de la misma&#44; generalmente mediante cuestionarios&#46; La evaluaci&#243;n normalmente incluye&#44; por un lado&#44; una autoevaluaci&#243;n del sujeto evaluado y&#44; por otro&#44; la de su superior &#40;o superiores&#41;&#44; colegas&#44; compa&#241;eros de otras categor&#237;as&#44; subordinados o pacientes&#44; que se comparan en busca de la obtenci&#243;n de un consenso&#46; Se utiliza principalmente en organizaciones sanitarias para analizar la calidad y mejorar el servicio ofrecido&#44; por lo que suele dirigirse a profesionales en ejercicio y analiza competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;66</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado&#44; aunque con menor frecuencia&#44; en estudiantes de posgrado&#44; para evaluar competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#59; sin embargo&#44; se ha aplicado de forma excepcional en estudiantes de pregrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo global de la t&#233;cnica 360&#176; es guiar el desarrollo profesional a partir de la retroalimentaci&#243;n proporcionada por diversas fuentes de informaci&#243;n sobre comportamientos observables &#40;y como tales modificables&#41;&#46; Sin embargo&#44; su aplicaci&#243;n difiere respecto al n&#250;mero de evaluadores y fuentes que proporcionan la retroalimentaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; se recomienda un m&#237;nimo de 8 colegas m&#233;dicos&#44; 8 compa&#241;eros de trabajo y 25 pacientes para que sea v&#225;lida y fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; No obstante&#44; las puntuaciones de los pacientes suelen ser significativamente m&#225;s altas que las del resto de las fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y suelen estar sesgadas por su estado de salud&#44; por el tiempo que ha dedicado el m&#233;dico a sus cuidados y por el sexo del facultativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Por lo que&#44; a pesar de que la opini&#243;n de los pacientes parece tener un mayor impacto y aceptaci&#243;n que la de los colegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; algunos autores cuestionan su validez al no ser capaces de &#40;o no atreverse a&#41; informar sobre un desempe&#241;o pobre por parte del m&#233;dico evaluado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta t&#233;cnica se suelen construir tantos cuestionarios como fuentes consideradas&#44; con el fin de asegurar la comparabilidad de valoraciones&#46; Se invierten unos 6 min en cumplimentar cada cuestionario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Como elemento caracter&#237;stico&#44; los profesionales participan de forma voluntaria&#44; mientras que quienes ejercen el rol de evaluador son escogidos previamente por los evaluados&#46; A pesar de ser necesario que los evaluados perciban a sus evaluadores como fuentes de informaci&#243;n cre&#237;bles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; en el sentido de estar familiarizados con el trabajo desempe&#241;ado&#44; el hecho de escoger previamente a los mismos puede sesgar las valoraciones&#46; Algunos estudios evidencian que las calificaciones otorgadas por evaluadores que no fueron escogidos&#44; resultaron significativamente menores &#40;dicho en otras palabras&#44; fueron m&#225;s exigentes&#41; que las concedidas por los evaluadores escogidos previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Por ello&#44; se recomienda seleccionar fundamentalmente aquellos evaluadores que conozcan realmente el desempe&#241;o de la persona a evaluar&#44; por encima de filias o fobias que pudiesen existir&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bondades de la herramienta son su capacidad de acotar y comprender la complejidad del contenido del trabajo&#44; la ganancia en fiabilidad y validez del proceso al participar m&#250;ltiples fuentes de evaluaci&#243;n&#44; y su contribuci&#243;n potencial a la mejora competencial&#44; siempre que exista una selecci&#243;n correcta de las fuentes&#44; coherencia entre las puntuaciones de las mismas&#44; apoyo prestado por un mentor y preservaci&#243;n del anonimato de los evaluadores&#46; La herramienta tambi&#233;n permite obtener datos del desempe&#241;o profesional relativos a la mejora en la calidad asistencial&#44; interesantes tanto desde el punto de vista de las evaluaciones sumativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;72</span></a> como formativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Por el contrario&#44; su limitaci&#243;n fundamental es el coste&#44; tanto para implantarse&#44; como para realizarla y mantenerla&#44; raz&#243;n por la cual en ocasiones se utilizan herramientas m&#225;s cl&#225;sicas o gen&#233;ricas&#44; como los cuestionarios&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuestionarios se construyen en base a diccionarios o cat&#225;logos est&#225;ndar de competencias&#46; Recogen una serie de competencias y sus evidencias comportamentales&#44; que se consideran necesarias para el desempe&#241;o de un puesto&#46; Tambi&#233;n se crean cuestionarios sobre aspectos t&#233;cnicos de la profesi&#243;n y presentan la morfolog&#237;a de lo que conocemos como pruebas de conocimiento cl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46; Se cumplimentan por una &#250;nica fuente de evaluaci&#243;n&#44; bien por el propio evaluado o por un supervisor&#46; La literatura m&#233;dica recoge bastantes estudios que utilizan cuestionarios&#44; generalmente con estudiantes de pregrado&#44; con los que se eval&#250;an competencias espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#44; nucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> o ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;79&#8211;81</span></a>&#44; y de posgrado&#44; en los que se eval&#250;an principalmente competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a> o ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Su principal ventaja es que permiten estandarizar los datos con un coste reducido y proporcionan mucha informaci&#243;n sobre un gran n&#250;mero de personas en un periodo corto de tiempo&#44; sobre todo evaluando competencias t&#233;cnicas&#46; Como desventajas se cuentan la fiabilidad de las respuestas al evaluar competencias nucleares &#40;influencia de sesgos como la deseabilidad social&#44; efecto halo&#44; fallos producidos por la memoria&#44; etc&#46;&#41; y la incapacidad para profundizar en los significados de las respuestas &#40;formato de respuesta objetiva o prescriptiva&#44; tipo test&#41;&#46; Para paliar las desventajas&#44; en t&#233;rminos costo-temporales&#44; el cuestionario en su formato multifuente con fundamentaci&#243;n psicom&#233;trica&#47;clinim&#233;trica puede considerarse uno de los m&#233;todos m&#225;s apropiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;72&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez descritas las principales herramientas y procedimientos&#44; seg&#250;n los trabajos revisados sobre la evaluaci&#243;n competencial en Medicina &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">material suplementario</a> disponible en la versi&#243;n electr&#243;nica&#41;&#44; aproximadamente un 45&#37; se dirigieron a estudiantes de pregrado&#44; un 36&#37; al periodo de posgrado&#44; y un 19&#37; a profesionales en activo&#46; En el 31&#37; de los trabajos se evaluaron competencias espec&#237;ficas&#44; en el 42&#37; competencias nucleares y en el 27&#37; ambos tipos&#46; Respecto a la prevalencia de uso de las herramientas&#44; en alrededor del 60&#37; de los trabajos se utiliz&#243; la ECOE &#40;entre los cuales solo 3 trabajos estaban orientados a profesionales en ejercicio&#41;&#44; seguido de un 19&#37; que emple&#243; la t&#233;cnica 360&#176; &#40;en este caso&#44; solo 3 estudios estaban dirigidos a profesionales en periodo de formaci&#243;n&#41;&#44; un 16&#37; que utiliz&#243; cuestionarios &#40;orientados a estudiantes de pre- y posgrado&#41; y solo un 5&#37; que us&#243; otros instrumentos&#44; principalmente pruebas de conocimientos&#46; Cabe mencionar que la gran mayor&#237;a de los trabajos referenciados aplicaron dise&#241;os de naturaleza transversal&#46; Tambi&#233;n destaca el escaso n&#250;mero de estudios acerca del an&#225;lisis de costes de las distintas metodolog&#237;as y herramientas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; par&#225;metro fundamental de la implantaci&#243;n de un sistema de gesti&#243;n por competencias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080"><span class="elsevierStyleBold">Hacia una propuesta de modelo de gesti&#243;n</span> de evaluaci&#243;n competencial</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura refleja la heterogeneidad e incluso disparidad respecto a la definici&#243;n&#44; clasificaci&#243;n y modelo de gesti&#243;n de las competencias&#46; Este trabajo considera las competencias como comportamientos relacionados con un buen o excelente desempe&#241;o y distingue entre competencias nucleares y espec&#237;ficas&#46; Esta perspectiva presenta ciertas analog&#237;as respecto a los planteamientos de Ten Cate y Billett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que&#44; con su concepto de fiabilidad de la actividad profesional&#44; pretenden definir las competencias&#44; traduciendo las construcciones abstractas que describen las capacidades de las personas en actividades que se han de acometer&#59; y tambi&#233;n respecto a los trabajos de Hawkins et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; que tratan de definir las competencias como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;se&#241;alizadores del progreso o conductas observables&#187;</span>&#44; con un mayor nivel de precisi&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las evidencias halladas&#44; existe una tendencia a evaluar los aspectos m&#225;s t&#233;cnicos de la profesi&#243;n m&#233;dica durante los a&#241;os de formaci&#243;n &#40;pregrado&#41;&#44; generalmente mediante ECOE y cuestionarios&#46; Durante la residencia &#40;posgrado&#41; se sigue prestando atenci&#243;n a las competencias espec&#237;ficas&#44; pero compartiendo espacio con la evaluaci&#243;n de competencias nucleares&#44; con una mayor variabilidad de herramientas&#44; destacando la ECOE o las pruebas situacionales&#44; la t&#233;cnica 360&#176; y los cuestionarios&#46; Por &#250;ltimo&#44; durante el ejercicio profesional la evaluaci&#243;n se centra en competencias nucleares mediante la t&#233;cnica 360&#176;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la pr&#225;ctica m&#233;dica presenta una estructura de naturaleza multidimensional&#44; parece recomendable utilizar distintas herramientas para evaluar los diferentes dominios&#46; Es importante se&#241;alar la inexistencia de evidencias emp&#237;ricas suficientes sobre qu&#233; m&#233;todo utilizar en funci&#243;n del tipo de competencia a evaluar&#46; Esta inconcreci&#243;n es s&#237;ntoma evidente de que el debate sobre el m&#233;todo id&#243;neo de evaluaci&#243;n para medir los distintos tipos de competencias en Medicina sigue abierto&#46; Pero no es menos cierto que las evidencias halladas se&#241;alan la ECOE &#40;y sus variantes&#41; y la evaluaci&#243;n 360&#176; como las herramientas m&#225;s adecuadas&#44; aunque pendientes de contraste desde una perspectiva metaanal&#237;tica y mediante dise&#241;os longitudinales&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la ECOE resulta m&#225;s adecuada para evaluar competencias espec&#237;ficas&#44; pero no es recomendable para las nucleares&#46; Los trabajos se&#241;alan la dificultad de evaluar mediante ECOE la capacidad de comunicaci&#243;n frente a las habilidades cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; las evidencias halladas se&#241;alan la t&#233;cnica 360&#176; como m&#225;s adecuada para evaluar competencias nucleares&#46; En este sentido&#44; los estudios concluyen que la evaluaci&#243;n multifuente resulta m&#225;s eficiente para valorar aspectos referidos a comunicaci&#243;n&#44; profesionalidad&#44; gesti&#243;n y relaciones interpersonales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;72</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existen evidencias acerca de la inadecuaci&#243;n de la evaluaci&#243;n de competencias espec&#237;ficas mediante 360&#176;&#44; principalmente por la imposibilidad de que los colegas observen el desempe&#241;o t&#233;cnico de la persona evaluada&#44; adem&#225;s de la dificultad inherente a la plasmaci&#243;n de la competencia t&#233;cnica en forma de &#237;tems<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; aunque sugerimos la evaluaci&#243;n 360&#176; para las competencias nucleares y la ECOE para las espec&#237;ficas&#44; es necesario desarrollar estudios comparativos entre diferentes instrumentos&#44; utilizando un mismo dise&#241;o de investigaci&#243;n &#40;fundamentalmente longitudinal&#41;&#44; bajo condiciones controladas &#40;validez interna&#41;&#44; que permitan analizar las bondades y desventajas para cada tipo de competencia&#46; Contrariamente&#44; la mayor&#237;a de los estudios revisados son transversales&#44; utilizan un &#250;nico m&#233;todo evaluativo y aportan una visi&#243;n est&#225;tica que no permite el an&#225;lisis de la sensibilidad al cambio tras la intervenci&#243;n ni de los factores que influyen en su efectividad&#46; Son escasos los estudios longitudinales desarrollados en Medicina mediante la t&#233;cnica 360&#176;&#44; como el proceso <span class="elsevierStyleItalic">Physician Assessment Review</span> o la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Sheffield Peer Review Assessment Tool</span>&#46; Un ejemplo de dise&#241;o pretest-postest plantea un entrenamiento real con pacientes para analizar el cambio competencial tras la intervenci&#243;n en un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Tambi&#233;n existen algunos ejemplos de dise&#241;o longitudinal con ECOE para analizar el efecto del cambio competencial tras un curso formativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;50&#44;51&#44;87</span></a>&#46; A su vez&#44; se han evaluado competencias nucleares en residentes de Medicina mediante exposici&#243;n a diferentes escenarios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; A pesar de las evidencias publicadas sobre la evaluaci&#243;n competencial en Medicina&#44; se necesita un contraste emp&#237;rico m&#225;s riguroso mediante dise&#241;os de investigaci&#243;n m&#225;s complejos y la completa implicaci&#243;n de los gestores de los sistemas de salud&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; asumir un enfoque competencial obliga a un cambio de objetivos y est&#225;ndares educativos&#44; a la modificaci&#243;n de los sistemas de evaluaci&#243;n y de los programas de acreditaci&#243;n y exige planificar el mantenimiento y monitorizaci&#243;n de las competencias adquiridas&#46; Se requiere un cambio de mentalidad por parte de profesorado y alumnado&#44; de tutores&#44; residentes&#44; directivos&#44; profesionales y del resto de los agentes implicados&#44; dado que este enfoque no plantea &#171;tiempos&#187; sino &#171;resultados&#187;&#46; Aunque se supone que las instituciones acad&#233;micas y las gestoras de profesionales sanitarios en el mundo hablan el mismo lenguaje competencial&#44; generalmente t&#233;cnico&#44; las evidencias halladas por este estudio&#44; muestran la existencia de un vac&#237;o entre el &#225;mbito educativo&#44; con mayor prevalencia de evaluaci&#243;n competencial&#44; y el profesional&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro contexto tambi&#233;n se habla de competencia cl&#237;nica&#44; de competencia profesional&#44; de educaci&#243;n basada en competencias&#44; de evaluaci&#243;n por competencias&#44; de instrumentos de acreditaci&#243;n&#44; o de retribuir la competencia profesional&#46; Sin embargo&#44; esta inquietud todav&#237;a no se ve reflejada en t&#233;rminos de producci&#243;n cient&#237;fica&#46; Ante esta carencia se debe reflexionar&#44; discutir y tratar de construir un modelo de evaluaci&#243;n que contemple el continuo desde el acceso a la facultad hasta el ejercicio profesional&#44; teniendo en cuenta el repertorio competencial que se precisa adquirir &#40;y mantener&#41; en cada etapa&#44; as&#237; como probar la idoneidad de las herramientas a utilizar&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la discusi&#243;n de las evidencias halladas&#44; proponemos un modelo de evaluaci&#243;n competencial integral&#44; pendiente de evaluaci&#243;n&#44; que contempla el continuo &#171;pregrado&#47;posgrado&#47;profesionales en activo&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El diagrama implica determinar en primer lugar las competencias a adquirir en Medicina&#44; aplicables tanto en el &#225;mbito acad&#233;mico como profesional&#46; El proceso debe iniciarse estableciendo un sistema de acceso a las facultades que asuma los principios de la evaluaci&#243;n competencial&#44; detectando el talento&#44; los conocimientos y habilidades t&#233;cnicas &#40;precursores&#41;&#44; y las competencias nucleares de comunicaci&#243;n&#44; empat&#237;a y trabajo en equipo&#44; entre otras&#46; As&#237;&#44; la selecci&#243;n de los futuros profesionales no se basar&#225; &#250;nicamente en su capacidad memor&#237;stica&#46; La indefinici&#243;n actual sobre las pruebas espec&#237;ficas de acceso a las universidades puede suponer una buena oportunidad para reflexionar sobre el acceso y selecci&#243;n de estudiantes&#46; Una vez instaurado el acceso&#44; se deben probar los m&#233;todos m&#225;s adecuados de evaluaci&#243;n a utilizar en la formaci&#243;n pregraduada&#46; Proponemos la inclusi&#243;n progresiva de la ECOE en la evaluaci&#243;n competencial de pregrado&#44; junto con otras herramientas&#44; siempre teniendo en cuenta el volumen de estudiantes y la viabilidad de su aplicaci&#243;n&#46; En la etapa de formaci&#243;n de posgrado&#44; se propone utilizar la ECOE anualmente al inicio de la residencia &#8211;l&#237;nea base&#8211; y al finalizar las rotaciones&#44; y a partir del tercer a&#241;o introducir la evaluaci&#243;n 360&#176;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluida la etapa formativa&#44; se introduce la evaluaci&#243;n de competencias propiamente dicha&#44; que contempla la actividad y calidad asistencial&#58; el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">qu&#233;</span>&#187; se realiza &#40;mediante indicadores claves y sint&#233;ticos de actividad y calidad&#41;&#59; y el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">c&#243;mo&#187;</span> se realiza &#40;generalmente a partir de la t&#233;cnica 360&#176;&#41;&#46; Es importante se&#241;alar que no es recomendable la ECOE como instrumento para evaluar profesionales veteranos&#44; ni el portfolio tampoco tiene sentido en un sistema de evaluaci&#243;n del rendimiento&#46; Si bien es cierto que la evaluaci&#243;n del rendimiento es recomendable en el &#225;mbito privado&#44; en el p&#250;blico es preceptivo desde la entrada en vigor de la Ley 7&#47;2007 de 12 de abril&#44; del <span class="elsevierStyleItalic">Estatuto B&#225;sico del Empleado P&#250;blico</span>&#44; que obliga a implantar instrumentos que posibiliten la evaluaci&#243;n y valoraci&#243;n de la conducta profesional y el rendimiento o el logro de resultados&#46; En este marco&#44; si se plantea la evaluaci&#243;n de desempe&#241;o anualmente&#44; recogiendo resultados competenciales en periodos de 5 a&#241;os&#44; junto con los referidos a formaci&#243;n&#44; docencia&#44; investigaci&#243;n y compromiso&#44; se podr&#237;a dar respuesta a los requerimientos establecidos en la carrera profesional&#46; A medida que las organizaciones sanitarias usen los mismos instrumentos&#44; podr&#225; construirse un &#171;<span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span>&#187; de competencias sanitarias&#46; Este planteamiento facilitar&#237;a los programas de acreditaci&#243;n y permitir&#237;a establecer pol&#237;ticas m&#225;s eficientes de recursos humanos &#40;carrera profesional&#44; productividad&#44; formaci&#243;n continua&#44; etc&#46;&#41; seg&#250;n criterios unificados y comparables entre instituciones&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n&#44; la literatura revisada dibuja un escenario altamente heterog&#233;neo&#46; Revisiones sistem&#225;ticas de la segunda d&#233;cada del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXI</span> indagar&#225;n si se ha producido un cambio de tendencia al respecto&#46; De forma m&#225;s espec&#237;fica&#44; se ha de prestar especial atenci&#243;n a los aspectos no cl&#237;nicos de la profesi&#243;n m&#233;dica&#44; siendo contemplados y evaluados antes del acceso a la facultad&#46; As&#237; mismo se deben comparar los instrumentos de evaluaci&#243;n&#44; utilizando dise&#241;os de investigaci&#243;n similares&#44; bajo condiciones controladas&#44; que aseguren la validez interna de los m&#233;todos y los resultados obtenidos&#46; Resulta fundamental potenciar dise&#241;os longitudinales que permitan concluir la idoneidad de la herramienta&#44; en funci&#243;n de la calidad de la medida y la sensibilidad al cambio comportamental de los evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo pretende analizar las claves de la evaluaci&#243;n competencial en Medicina&#44; a trav&#233;s de las evidencias principales de estudios emp&#237;ricos publicados&#44; acad&#233;mica y profesionalmente y propone un modelo integral de desarrollo de carrera&#46; Se espera contribuir a la generaci&#243;n de conocimiento cient&#237;fico relevante en la optimizaci&#243;n de la evaluaci&#243;n competencial&#44; con la finalidad &#250;ltima de mejorar&#44; no solo la formaci&#243;n&#44; y por ende la pr&#225;ctica profesional&#44; sino adem&#225;s favorecer una mayor calidad de la atenci&#243;n al paciente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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