REVISIÓN
La evaluación de competencias en Medicina
The assessment of medical competencies
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Aunque no se dispone de una única definición de «competencia», en general, se las considera como «comportamientos observables y habituales que conducen al éxito en una función o tarea»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La atención sanitaria requiere un repertorio profesional que contenga tanto conocimientos y destrezas técnicas, como competencias relacionadas con los valores, la comunicación, la colaboración, y la búsqueda de la eficiencia en las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Incluso los estudiantes de Medicina señalan que formar un médico es mucho más que proporcionarle conocimientos teórico-clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por ello, no se debe planificar la formación bajo el único enfoque del diagnóstico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por este motivo, el acceso a las facultades, la formación universitaria, la selección en las instituciones sanitarias y la evaluación del desempeño o la carrera profesional, necesitan una importante revisión y actualización de su metodología. Es preciso determinar el repertorio competencial de los profesionales de la Medicina para rediseñar el sistema formativo, y disponer de una evaluación competencial eficiente y acorde a la tipología y el contexto de las competencias a evaluar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente Canadá y EE. UU. disponen de repertorios competenciales estatales para todas las especialidades médicas. En Canadá, el <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Physicians and Surgeons</span> describe 7 repertorios competenciales llamados CanMEDS: experto médico, comunicador, colaborador, gestor, promotor de la salud, académico y profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En EE. UU., el <span class="elsevierStyleItalic">Accreditation Council for Graduate Medical Education</span> propone 6 repertorios: cuidado del paciente, conocimientos médicos, aprendizaje basado en la práctica, habilidades interpersonales y de comunicación, profesionalidad, y sistemas basados en la práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Ambos comparten la redefinición del rol médico y el objetivo de la certificación basado en resultados (competencia alcanzada), en lugar del tiempo de formación, o las rotaciones completadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En el Reino Unido (<span class="elsevierStyleItalic">Good Medical Practice)</span> y Holanda (inspirándose en el modelo canadiense) están adoptando sistemas de gestión competencial similares.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar eficientemente tales repertorios requiere disponer de una evaluación competencial fiable y válida para detectar carencias, y modificar o mejorar el currículum formativo completo, la selección de profesionales, la certificación y recertificación, y los sistemas de incentivación y promoción profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El objetivo de este trabajo es describir las herramientas más utilizadas para la evaluación competencial en Medicina, analizar la frecuencia de su uso, sus principales ventajas e inconvenientes y proponer un modelo de evaluación apropiado a nuestro contexto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Método</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó la base de datos MEDLINE para realizar una revisión de los artículos publicados sobre la evaluación competencial en Medicina bajo el protocolo PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La búsqueda combinó los términos «competencia», «competencias», «feedback 360», «360 grados», «evaluación multifuente», y «evaluación clínica objetiva estructurada» (ECOE). Se consideraron artículos originales, en español o inglés, publicados entre 2000 y 2010. Se obtuvo un grado de acuerdo entre dos evaluadores en la selección de los artículos del 93%. De un total inicial de 4.566 artículos se seleccionaron los desarrollados en ciencias de la salud (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>826) y, específicamente, en Medicina (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>620). Posteriormente se excluyeron 112 trabajos de competencias relacionadas con el consentimiento en enfermedades pediátricas, la autonomía del paciente y aspectos legales. Finalmente, de los 508 trabajos restantes se seleccionaron 62, centrados en la evaluación de competencias específicas (técnicas) o de aquellas relacionadas con aspectos no técnicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Para cada artículo se analizó la población a la que se dirigía, la tipología competencial escogida y la metodología o herramientas de evaluación utilizadas. Respecto a la población objetivo, los trabajos se clasificaron según su ámbito: académico, estudiantes de pregrado (formación universitaria básica), posgrado (especialización como residente o entrenamiento posgraduado) y profesionales en ejercicio. En cuanto a la tipología competencial, se distinguió entre: 1) competencias nucleares, transversales o generales, presentes con independencia de categoría, puesto o función y relacionadas con aspectos no técnicos de la profesión; y 2) competencias específicas, requeridas para el desempeño de las funciones técnicas del puesto y formuladas en un lenguaje cercano al profesional y a su ámbito de práctica. Finalmente, se analizó el método o herramienta evaluativa utilizada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Herramientas de evaluación competencial y frecuencia de uso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura refiere diferentes herramientas para la evaluación competencial en el entorno sanitario, como cuestionarios o pruebas de conocimientos, técnica 360° o multifuente, análisis de casos, entrevista o análisis de un incidente crítico, observación directa, pruebas situacionales, simulaciones, ECOE, y portfolio, como más relevantes. La elección de la herramienta depende del tipo de competencia a evaluar (nuclear o específica), de su fiabilidad y validez, de su adecuación con la etapa de actividad del sujeto (pregrado, posgrado o en ejercicio) y de la finalidad de la evaluación, que puede ser formativa (pues actúa durante el proceso de aprendizaje) o sumativa (que se centra en el resultado final del proceso). Varias de las herramientas implican juicios subjetivos, que repercuten en la fiabilidad y validez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>, por lo que se sugiere combinar distintos instrumentos para la evaluación competencial médica, que se describen a continuación.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECOE fue introducida en la educación médica por Ronald Harden en 1975, utilizando pacientes reales o simulados en un formato de estaciones múltiples, mediante las cuales se analizaban una variedad de habilidades y actitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Su finalidad es simular la realidad que vive el profesional en su ámbito de práctica clínica para evaluar sus respuestas. Actualmente, los sujetos rotan por un circuito de estaciones secuenciales que exigen mostrar diferentes habilidades. Cada estación se construye para evaluar una o varias habilidades específicas sobre anamnesis, examen físico, identificación de un diagnóstico, toma de decisiones, educación del paciente, o la realización de un procedimiento técnico. Se utilizan pacientes estandarizados, simulación con maniquíes, realización de informes clínicos, interpretación de pruebas complementarias, resolución de preguntas cortas relacionadas con un caso, o la aplicación de test de conocimientos, entre otros. El juicio valorativo se establece por comparación con un patrón de referencia o lista de verificación detallada preestablecida, que ha sido desarrollada por expertos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La revisión muestra que la mayor parte de los trabajos sobre evaluación competencial en Medicina utilizan la ECOE, fundamentalmente en estudiantes de pregrado y posgrado. Así, en estudiantes de pregrado la ECOE evalúa competencias específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">16–25</span></a>, nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">26–30</span></a>, o ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">31–36</span></a>. En estudiantes de posgrado, las competencias específicas se evalúan mediante pruebas que suelen estar presentes en las ECOE, tales como simuladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, pacientes estandarizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y la ECOE propiamente dicha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">39–42</span></a>. También se recurre a la ECOE para analizar competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">43–45</span></a>, así como para una evaluación en conjunto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">46–50</span></a>. En cuanto a los profesionales en ejercicio, el uso de la ECOE y, en consecuencia los trabajos publicados, son escasos y se centran en competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">51–53</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tenor de los trabajos revisados, y siguiendo las recomendaciones de aplicación de la herramienta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">15,54,55</span></a>, una ECOE fiable y válida debe durar entre 3 y 4 h, incluir entre 15 y 20 estaciones, con sesiones de 10 min por estación, sin sobrepasar los 30 ítems de evaluación por caso, ni más de 20 candidatos por sesión, utilizar preferiblemente dos evaluadores por estación y combinar varios instrumentos evaluativos. La ECOE tiene la capacidad de detectar prácticas deficientes, por lo que suele utilizarse como elemento certificador. No suele recomendarse para evaluar competencias nucleares, ni para detectar la excelencia o para evaluar profesionales veteranos. Para este colectivo de profesionales en activo se sugiere el uso del portfolio, como procedimiento recertificador, cuando las valoraciones se deben realizar a gran escala. Se trata de un proceso de recolección de evidencias que, con un propósito determinado, se lleva a cabo para demostrar el nivel formativo y/o competencial alcanzado por un profesional. El portfolio contiene diversidad de instrumentos como incidentes críticos, indicadores de práctica, videograbaciones, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">36,54</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las herramientas más utilizadas es la evaluación 360° (feedback 360° o evaluación multifuente), que consiste en evaluar a un profesional según sus componentes observables, utilizando varias fuentes distintas. Aunque puede ser vista como un conjunto de evaluaciones subjetivas, la literatura señala que los métodos subjetivos pueden ser tan fiables como los objetivos, siempre que el número de evaluadores y las condiciones del juicio sean adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Canadá introdujo esta herramienta a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XX</span> para facilitar los esfuerzos de los organismos reguladores en la monitorización de la práctica médica y la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. La técnica utiliza la percepción sobre los comportamientos laborales que aportan quienes conocen el cometido de la persona evaluada para proporcionar distintos enfoques de la misma, generalmente mediante cuestionarios. La evaluación normalmente incluye, por un lado, una autoevaluación del sujeto evaluado y, por otro, la de su superior (o superiores), colegas, compañeros de otras categorías, subordinados o pacientes, que se comparan en busca de la obtención de un consenso. Se utiliza principalmente en organizaciones sanitarias para analizar la calidad y mejorar el servicio ofrecido, por lo que suele dirigirse a profesionales en ejercicio y analiza competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">58–66</span></a>. También se ha utilizado, aunque con menor frecuencia, en estudiantes de posgrado, para evaluar competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">67–69</span></a>; sin embargo, se ha aplicado de forma excepcional en estudiantes de pregrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo global de la técnica 360° es guiar el desarrollo profesional a partir de la retroalimentación proporcionada por diversas fuentes de información sobre comportamientos observables (y como tales modificables). Sin embargo, su aplicación difiere respecto al número de evaluadores y fuentes que proporcionan la retroalimentación. En este sentido, se recomienda un mínimo de 8 colegas médicos, 8 compañeros de trabajo y 25 pacientes para que sea válida y fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. No obstante, las puntuaciones de los pacientes suelen ser significativamente más altas que las del resto de las fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y suelen estar sesgadas por su estado de salud, por el tiempo que ha dedicado el médico a sus cuidados y por el sexo del facultativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Por lo que, a pesar de que la opinión de los pacientes parece tener un mayor impacto y aceptación que la de los colegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>, algunos autores cuestionan su validez al no ser capaces de (o no atreverse a) informar sobre un desempeño pobre por parte del médico evaluado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta técnica se suelen construir tantos cuestionarios como fuentes consideradas, con el fin de asegurar la comparabilidad de valoraciones. Se invierten unos 6 min en cumplimentar cada cuestionario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Como elemento característico, los profesionales participan de forma voluntaria, mientras que quienes ejercen el rol de evaluador son escogidos previamente por los evaluados. A pesar de ser necesario que los evaluados perciban a sus evaluadores como fuentes de información creíbles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>, en el sentido de estar familiarizados con el trabajo desempeñado, el hecho de escoger previamente a los mismos puede sesgar las valoraciones. Algunos estudios evidencian que las calificaciones otorgadas por evaluadores que no fueron escogidos, resultaron significativamente menores (dicho en otras palabras, fueron más exigentes) que las concedidas por los evaluadores escogidos previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Por ello, se recomienda seleccionar fundamentalmente aquellos evaluadores que conozcan realmente el desempeño de la persona a evaluar, por encima de filias o fobias que pudiesen existir.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bondades de la herramienta son su capacidad de acotar y comprender la complejidad del contenido del trabajo, la ganancia en fiabilidad y validez del proceso al participar múltiples fuentes de evaluación, y su contribución potencial a la mejora competencial, siempre que exista una selección correcta de las fuentes, coherencia entre las puntuaciones de las mismas, apoyo prestado por un mentor y preservación del anonimato de los evaluadores. La herramienta también permite obtener datos del desempeño profesional relativos a la mejora en la calidad asistencial, interesantes tanto desde el punto de vista de las evaluaciones sumativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57,72</span></a> como formativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Por el contrario, su limitación fundamental es el coste, tanto para implantarse, como para realizarla y mantenerla, razón por la cual en ocasiones se utilizan herramientas más clásicas o genéricas, como los cuestionarios.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuestionarios se construyen en base a diccionarios o catálogos estándar de competencias. Recogen una serie de competencias y sus evidencias comportamentales, que se consideran necesarias para el desempeño de un puesto. También se crean cuestionarios sobre aspectos técnicos de la profesión y presentan la morfología de lo que conocemos como pruebas de conocimiento clásicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">74,75</span></a>. Se cumplimentan por una única fuente de evaluación, bien por el propio evaluado o por un supervisor. La literatura médica recoge bastantes estudios que utilizan cuestionarios, generalmente con estudiantes de pregrado, con los que se evalúan competencias específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">76,77</span></a>, nucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> o ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">4,79–81</span></a>, y de posgrado, en los que se evalúan principalmente competencias nucleares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">82,83</span></a> o ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>. Su principal ventaja es que permiten estandarizar los datos con un coste reducido y proporcionan mucha información sobre un gran número de personas en un periodo corto de tiempo, sobre todo evaluando competencias técnicas. Como desventajas se cuentan la fiabilidad de las respuestas al evaluar competencias nucleares (influencia de sesgos como la deseabilidad social, efecto halo, fallos producidos por la memoria, etc.) y la incapacidad para profundizar en los significados de las respuestas (formato de respuesta objetiva o prescriptiva, tipo test). Para paliar las desventajas, en términos costo-temporales, el cuestionario en su formato multifuente con fundamentación psicométrica/clinimétrica puede considerarse uno de los métodos más apropiados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57,72,73</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez descritas las principales herramientas y procedimientos, según los trabajos revisados sobre la evaluación competencial en Medicina (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">material suplementario</a> disponible en la versión electrónica), aproximadamente un 45% se dirigieron a estudiantes de pregrado, un 36% al periodo de posgrado, y un 19% a profesionales en activo. En el 31% de los trabajos se evaluaron competencias específicas, en el 42% competencias nucleares y en el 27% ambos tipos. Respecto a la prevalencia de uso de las herramientas, en alrededor del 60% de los trabajos se utilizó la ECOE (entre los cuales solo 3 trabajos estaban orientados a profesionales en ejercicio), seguido de un 19% que empleó la técnica 360° (en este caso, solo 3 estudios estaban dirigidos a profesionales en periodo de formación), un 16% que utilizó cuestionarios (orientados a estudiantes de pre- y posgrado) y solo un 5% que usó otros instrumentos, principalmente pruebas de conocimientos. Cabe mencionar que la gran mayoría de los trabajos referenciados aplicaron diseños de naturaleza transversal. También destaca el escaso número de estudios acerca del análisis de costes de las distintas metodologías y herramientas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, parámetro fundamental de la implantación de un sistema de gestión por competencias.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080"><span class="elsevierStyleBold">Hacia una propuesta de modelo de gestión</span> de evaluación competencial</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura refleja la heterogeneidad e incluso disparidad respecto a la definición, clasificación y modelo de gestión de las competencias. Este trabajo considera las competencias como comportamientos relacionados con un buen o excelente desempeño y distingue entre competencias nucleares y específicas. Esta perspectiva presenta ciertas analogías respecto a los planteamientos de Ten Cate y Billett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que, con su concepto de fiabilidad de la actividad profesional, pretenden definir las competencias, traduciendo las construcciones abstractas que describen las capacidades de las personas en actividades que se han de acometer; y también respecto a los trabajos de Hawkins et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>, que tratan de definir las competencias como <span class="elsevierStyleItalic">«señalizadores del progreso o conductas observables»</span>, con un mayor nivel de precisión.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las evidencias halladas, existe una tendencia a evaluar los aspectos más técnicos de la profesión médica durante los años de formación (pregrado), generalmente mediante ECOE y cuestionarios. Durante la residencia (posgrado) se sigue prestando atención a las competencias específicas, pero compartiendo espacio con la evaluación de competencias nucleares, con una mayor variabilidad de herramientas, destacando la ECOE o las pruebas situacionales, la técnica 360° y los cuestionarios. Por último, durante el ejercicio profesional la evaluación se centra en competencias nucleares mediante la técnica 360°.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la práctica médica presenta una estructura de naturaleza multidimensional, parece recomendable utilizar distintas herramientas para evaluar los diferentes dominios. Es importante señalar la inexistencia de evidencias empíricas suficientes sobre qué método utilizar en función del tipo de competencia a evaluar. Esta inconcreción es síntoma evidente de que el debate sobre el método idóneo de evaluación para medir los distintos tipos de competencias en Medicina sigue abierto. Pero no es menos cierto que las evidencias halladas señalan la ECOE (y sus variantes) y la evaluación 360° como las herramientas más adecuadas, aunque pendientes de contraste desde una perspectiva metaanalítica y mediante diseños longitudinales. En nuestra opinión, la ECOE resulta más adecuada para evaluar competencias específicas, pero no es recomendable para las nucleares. Los trabajos señalan la dificultad de evaluar mediante ECOE la capacidad de comunicación frente a las habilidades clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, las evidencias halladas señalan la técnica 360° como más adecuada para evaluar competencias nucleares. En este sentido, los estudios concluyen que la evaluación multifuente resulta más eficiente para valorar aspectos referidos a comunicación, profesionalidad, gestión y relaciones interpersonales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57,72</span></a>. Además, existen evidencias acerca de la inadecuación de la evaluación de competencias específicas mediante 360°, principalmente por la imposibilidad de que los colegas observen el desempeño técnico de la persona evaluada, además de la dificultad inherente a la plasmación de la competencia técnica en forma de ítems<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo, aunque sugerimos la evaluación 360° para las competencias nucleares y la ECOE para las específicas, es necesario desarrollar estudios comparativos entre diferentes instrumentos, utilizando un mismo diseño de investigación (fundamentalmente longitudinal), bajo condiciones controladas (validez interna), que permitan analizar las bondades y desventajas para cada tipo de competencia. Contrariamente, la mayoría de los estudios revisados son transversales, utilizan un único método evaluativo y aportan una visión estática que no permite el análisis de la sensibilidad al cambio tras la intervención ni de los factores que influyen en su efectividad. Son escasos los estudios longitudinales desarrollados en Medicina mediante la técnica 360°, como el proceso <span class="elsevierStyleItalic">Physician Assessment Review</span> o la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Sheffield Peer Review Assessment Tool</span>. Un ejemplo de diseño pretest-postest plantea un entrenamiento real con pacientes para analizar el cambio competencial tras la intervención en un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. También existen algunos ejemplos de diseño longitudinal con ECOE para analizar el efecto del cambio competencial tras un curso formativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">27,50,51,87</span></a>. A su vez, se han evaluado competencias nucleares en residentes de Medicina mediante exposición a diferentes escenarios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. A pesar de las evidencias publicadas sobre la evaluación competencial en Medicina, se necesita un contraste empírico más riguroso mediante diseños de investigación más complejos y la completa implicación de los gestores de los sistemas de salud.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, asumir un enfoque competencial obliga a un cambio de objetivos y estándares educativos, a la modificación de los sistemas de evaluación y de los programas de acreditación y exige planificar el mantenimiento y monitorización de las competencias adquiridas. Se requiere un cambio de mentalidad por parte de profesorado y alumnado, de tutores, residentes, directivos, profesionales y del resto de los agentes implicados, dado que este enfoque no plantea «tiempos» sino «resultados». Aunque se supone que las instituciones académicas y las gestoras de profesionales sanitarios en el mundo hablan el mismo lenguaje competencial, generalmente técnico, las evidencias halladas por este estudio, muestran la existencia de un vacío entre el ámbito educativo, con mayor prevalencia de evaluación competencial, y el profesional.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro contexto también se habla de competencia clínica, de competencia profesional, de educación basada en competencias, de evaluación por competencias, de instrumentos de acreditación, o de retribuir la competencia profesional. Sin embargo, esta inquietud todavía no se ve reflejada en términos de producción científica. Ante esta carencia se debe reflexionar, discutir y tratar de construir un modelo de evaluación que contemple el continuo desde el acceso a la facultad hasta el ejercicio profesional, teniendo en cuenta el repertorio competencial que se precisa adquirir (y mantener) en cada etapa, así como probar la idoneidad de las herramientas a utilizar.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la discusión de las evidencias halladas, proponemos un modelo de evaluación competencial integral, pendiente de evaluación, que contempla el continuo «pregrado/posgrado/profesionales en activo» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El diagrama implica determinar en primer lugar las competencias a adquirir en Medicina, aplicables tanto en el ámbito académico como profesional. El proceso debe iniciarse estableciendo un sistema de acceso a las facultades que asuma los principios de la evaluación competencial, detectando el talento, los conocimientos y habilidades técnicas (precursores), y las competencias nucleares de comunicación, empatía y trabajo en equipo, entre otras. Así, la selección de los futuros profesionales no se basará únicamente en su capacidad memorística. La indefinición actual sobre las pruebas específicas de acceso a las universidades puede suponer una buena oportunidad para reflexionar sobre el acceso y selección de estudiantes. Una vez instaurado el acceso, se deben probar los métodos más adecuados de evaluación a utilizar en la formación pregraduada. Proponemos la inclusión progresiva de la ECOE en la evaluación competencial de pregrado, junto con otras herramientas, siempre teniendo en cuenta el volumen de estudiantes y la viabilidad de su aplicación. En la etapa de formación de posgrado, se propone utilizar la ECOE anualmente al inicio de la residencia –línea base– y al finalizar las rotaciones, y a partir del tercer año introducir la evaluación 360°.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluida la etapa formativa, se introduce la evaluación de competencias propiamente dicha, que contempla la actividad y calidad asistencial: el «<span class="elsevierStyleItalic">qué</span>» se realiza (mediante indicadores claves y sintéticos de actividad y calidad); y el «<span class="elsevierStyleItalic">cómo»</span> se realiza (generalmente a partir de la técnica 360°). Es importante señalar que no es recomendable la ECOE como instrumento para evaluar profesionales veteranos, ni el portfolio tampoco tiene sentido en un sistema de evaluación del rendimiento. Si bien es cierto que la evaluación del rendimiento es recomendable en el ámbito privado, en el público es preceptivo desde la entrada en vigor de la Ley 7/2007 de 12 de abril, del <span class="elsevierStyleItalic">Estatuto Básico del Empleado Público</span>, que obliga a implantar instrumentos que posibiliten la evaluación y valoración de la conducta profesional y el rendimiento o el logro de resultados. En este marco, si se plantea la evaluación de desempeño anualmente, recogiendo resultados competenciales en periodos de 5 años, junto con los referidos a formación, docencia, investigación y compromiso, se podría dar respuesta a los requerimientos establecidos en la carrera profesional. A medida que las organizaciones sanitarias usen los mismos instrumentos, podrá construirse un «<span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span>» de competencias sanitarias. Este planteamiento facilitaría los programas de acreditación y permitiría establecer políticas más eficientes de recursos humanos (carrera profesional, productividad, formación continua, etc.) según criterios unificados y comparables entre instituciones.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusión, la literatura revisada dibuja un escenario altamente heterogéneo. Revisiones sistemáticas de la segunda década del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XXI</span> indagarán si se ha producido un cambio de tendencia al respecto. De forma más específica, se ha de prestar especial atención a los aspectos no clínicos de la profesión médica, siendo contemplados y evaluados antes del acceso a la facultad. Así mismo se deben comparar los instrumentos de evaluación, utilizando diseños de investigación similares, bajo condiciones controladas, que aseguren la validez interna de los métodos y los resultados obtenidos. Resulta fundamental potenciar diseños longitudinales que permitan concluir la idoneidad de la herramienta, en función de la calidad de la medida y la sensibilidad al cambio comportamental de los evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo pretende analizar las claves de la evaluación competencial en Medicina, a través de las evidencias principales de estudios empíricos publicados, académica y profesionalmente y propone un modelo integral de desarrollo de carrera. Se espera contribuir a la generación de conocimiento científico relevante en la optimización de la evaluación competencial, con la finalidad última de mejorar, no solo la formación, y por ende la práctica profesional, sino además favorecer una mayor calidad de la atención al paciente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres947546" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec920048" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres947545" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec920047" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Herramientas de evaluación competencial y frecuencia de uso" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Hacia una propuesta de modelo de gestión de evaluación competencial" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-27" "fechaAceptado" => "2017-05-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec920048" "palabras" => array:6 [ 0 => "Gestión por competencias" 1 => "Evaluación competencial" 2 => "Competencias profesionales" 3 => "Instrumentos de evaluación" 4 => "Evaluación clínica objetiva estructurada" 5 => "Evaluación 360°" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec920047" "palabras" => array:6 [ 0 => "Competency management" 1 => "Competency assessment" 2 => "Professionals competencies" 3 => "Assessment instruments" 4 => "Objective structured clinical evaluation" 5 => "360° assessment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir las herramientas más utilizadas en la evaluación competencial en Medicina, analizar su prevalencia de uso, sus ventajas e inconvenientes y proponer un modelo apropiado para nuestro contexto.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión narrativa de artículos de MEDLINE, siguiendo el protocolo PRISMA. 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| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Marzo | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Enero | 11 | 4 | 15 |
| 2017 Diciembre | 29 | 14 | 43 |
| 2017 Noviembre | 8 | 19 | 27 |
| 2017 Octubre | 0 | 5 | 5 |
| 2017 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Julio | 0 | 6 | 6 |
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