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Son múltiples las enfermedades que pueden mostrar esta presentación clínica, por lo que la realización de una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa son claves para abordar el diagnóstico diferencial.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 26 años que acudió a Urgencias de nuestro centro tras presentar fiebre (máximo de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) y mialgias intensas de 6 días de duración. En las últimas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se añadieron artralgias migratorias con signos de artritis en tobillo derecho y muñeca izquierda, aftas orales y lesiones maculopustulosas. El paciente no tenía comorbilidad aunque sí antecedentes de una reacción adversa medicamentosa a penicilina en la infancia. Como antecedente epidemiológico de relevancia refería ser aficionado a la caza y haber presentado una mordedura en la mano de lo que creía ser un conejo (pero que resultó ser una rata) durante la realización de dicha actividad, 4 días antes del inicio de la fiebre.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física mostraba signos manifiestos de artritis en las articulaciones descritas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), así como múltiples lesiones maculopustulosas generalizadas que incluían palmas y plantas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B y C). En la palma presentaba asimismo una lesión secundaria a una mordedura animal sin signos de infección activa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). El resto de la exploración resultó normal. Las determinaciones analíticas iniciales incluido el recuento de leucocitos no presentaron ninguna alteración, excepto por un valor de proteína C reactiva moderadamente elevado (48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la mordedura que presentaba el paciente, la clínica acompañante y su posible alergia a penicilina, se inició tratamiento con doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv 2 veces al día tras la extracción de hemocultivos seriados y de un aspirado de una de las lesiones pustulosas. Se solicitó al Servicio de Alergología que realizara una prueba de tolerancia a compuestos derivados de la penicilina. Tras la realización de la prueba el paciente no mostró intolerancia alguna por lo que se inició tratamiento con amoxicilina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv 3 veces al día, que se mantuvo durante 14 días. La evolución fue favorable. La poliartritis y las lesiones mejoraron hasta su desaparición. En el cultivo de la lesión cutánea se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Streptobacillus moniliformis (S. moniliformis)</span> sensible a penicilina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), por lo que se estableció el diagnóstico de fiebre por mordedura de rata producida por <span class="elsevierStyleItalic">S. moniliformis.</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad por mordedura de rata es una zoonosis que se presume de baja incidencia en nuestro medio, aunque realmente no disponemos de datos precisos al respecto. Según los datos de codificación de diagnósticos al alta hospitalaria de nuestro centro, este es el único caso diagnosticado en los últimos 10 años. La infección es transmitida por ratas, ratones, ardillas o animales carnívoros que se alimentan de los anteriores. Puede desarrollarse asociado a distintas situaciones: mordedura o arañazo de un roedor, manejo experimental de los mismos o sus fómites, o la ingestión de alimentos o agua contaminados con heces u orina. Esta última situación se denomina fiebre de Haverhill.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El período de incubación tras el contacto es de 1 a 22 días. Los patógenos responsables de la fiebre por mordedura de rata son <span class="elsevierStyleItalic">S. moniliformis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Spirillum minus (S. minus)</span>. La infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. minus</span> se denomina enfermedad de Sodoku, siendo más prevalente en el continente asiático y caracterizándose por presentar linfadenopatía regional y una escara necrótica en la localización de la mordedura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La tasa de colonización nasofaríngea en ratas de laboratorio sanas por <span class="elsevierStyleItalic">S. moniliformis</span> varía entre un 10 y un 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que al inicio de la clínica la mordedura ya haya cicatrizado. Hasta un 30% de los pacientes con enfermedad por mordedura de rata no recuerdan haber sido mordidos o arañados, motivo por el que la realización de una historia clínica detallada es imprescindible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4–6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica característica tras la infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. moniliformis</span> corresponde a la descrita en el paciente presentado. Pasados de 2 a 4 días tras el inicio de la fiebre, suele aparecer una erupción maculopapular no pruriginosa, morbiliforme, petequial o pustulosa en las palmas de las manos, las plantas de los pies y las extremidades. Aproximadamente la mitad de los pacientes presenta poliartritis asimétrica o artritis séptica que aparece simultáneamente a las lesiones cutáneas o unos días más tarde. Las articulaciones que suelen afectarse son rodillas, tobillos, codos, muñecas, hombros y caderas. La fiebre suele desaparecer en las primeras 2 semanas, aunque en pacientes no tratados puede presentar un curso recurrente e irregular durante semanas o meses. En relación con las pruebas complementarias, lo habitual es que la infección se presente con leucocitosis intensa (hasta 30.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) con desviación a la izquierda, sin otras alteraciones significativas. El diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre, poliartralgias y exantema maculopapular es muy amplio, por lo que es imprescindible delimitarlo atendiendo a la afección basal del paciente y el contexto epidemiológico. En casos de mordedura previa, el patógeno causante puede variar en función de si esta es humana, canina o de un roedor. Además de los descritos previamente, otros patógenos a considerar tras la mordedura de un roedor son <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus spp., Pasteurella spp., Leptospira spp., Corynebacterium spp. y Fusobacterium spp.</span>, entre otros. En los casos en que la clínica sea similar a la descrita, pero no exista antecedente de contacto con roedores, también sería necesario valorar otra serie de enfermedades (sífilis secundaria, rickettsiosis, sarampión, escarlatina y enfermedad de Kawasaki, entre otras)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El hecho de que exista afectación cutánea palmoplantar como ocurrió en nuestro caso puede ayudar a delimitar el diagnóstico diferencial ya que es un signo que presentan un número reducido de enfermedades. Entre las infecciosas, pueden presentarla fundamentalmente el sarampión, la escarlatina, la sífilis secundaria, la fiebre de las montañas rocosas, la enfermedad de Kawasaki y el exantema súbito por herpes virus 6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Para un diagnóstico correcto y tratamiento precoces, es imprescindible el aislamiento microbiológico del microorganismo. Las muestras habituales son hemocultivos, exudados de la lesión inicial o lesiones cutáneas secundarias, así como líquido articular en los casos en que exista artritis manifiesta. Tanto <span class="elsevierStyleItalic">S. moniliformis</span> como <span class="elsevierStyleItalic">S. minus</span> son sensibles a penicilina, por lo que el tratamiento recomendado actualmente es un derivado del mismo como amoxicilina, durante al menos 10 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En pacientes alérgicos es posible utilizar doxiciclina o estreptomicina. Las complicaciones descritas son: miocarditis, pericarditis, endocarditis, neumonía, meningitis y sepsis fulminante, motivo por el que un diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No existen recomendaciones claras acerca de la necesidad de realizar un tratamiento profiláctico en las situaciones descritas previamente. El riesgo de complicaciones graves es mayor en pacientes inmunodeprimidos, por lo que parece razonable realizar al menos en ellos un tratamiento con una penicilina vía oral durante 3 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La mortalidad en los casos sin tratamiento activo puede alcanzar el 13%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la fiebre por mordedura de rata es una entidad infecciosa a tener en cuenta dentro del diagnóstico diferencial del paciente con fiebre, artritis y lesiones maculares, sobre todo si el contexto epidemiológico es compatible. Como siempre, la realización de una historia clínica detallada, una exploración física minuciosa y la realización de cultivos microbiológicos previos al inicio del tratamiento antibiótico son imprescindibles para un diagnóstico precoz.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack1468" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-02-08" "fechaAceptado" => "2012-04-09" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 744 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 107029 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observan los signos de artritis en articulación del tobillo (A), así como la afectación macular en manos (B) y plantas (C). 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