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Desde hace años, nuestro grupo está profundizando en este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, partir del conocimiento de las IP que tienen los pacientes con enfermedades crónicas que son atendidos en un servicio de urgencias hospitalario, un lugar con espacios limitados, frecuentes problemas de saturación, elevado riesgo de eventos adversos y donde, en ocasiones, el tiempo para la toma de decisiones médicas vitales es escaso y, frecuentemente, sin un conocimiento profundo del paciente y de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. En dicho sentido queremos añadir algún dato adicional al que ofrecen Molina et al., fundamentalmente desde una perspectiva evolutiva.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo un modelo de encuesta previamente validada, hemos entrevistado a 500 pacientes y a sus acompañantes durante tres períodos distintos: los años 2003 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>191), 2008 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190) y 2010 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>119). Las tres muestras, con variables clínico-demográficas similares (edad: 73 años; 37% mujeres), no mostraban diferencias significativas en el conocimiento de las IP, el cual oscilaba entre el 18 y el 23% de los pacientes. Dicho porcentaje, sensiblemente superior al 4,5% reseñado por Molina et al., puede atribuirse, en parte, a la existencia ya comentada por los autores de diferencias legislativas y divulgativas de dichos documentos entre las distintas comunidades, así como a que nuestros estudios se focalizaron sobre una población posiblemente más sensibilizada (enfermos crónicos). Por otra parte, nuestros estudios reflejan una escasa implicación de los médicos en la divulgación de las IP, ya que tan solo un 6,7% de los pacientes había abordado previamente el tema con su médico. Respecto al interés y la aceptación que las IP suscitan en los pacientes, nuestros datos corroboran los hallazgos de Molina et al., de tal forma que en los 3 períodos estudiados, el porcentaje de pacientes predispuesto a redactar una IP se mantuvo estable en el 50%. No obstante, los datos publicados sobre las IP registradas muestran su escaso éxito. Se han reseñado múltiples causas por las que estas no han satisfecho las expectativas generadas, entre las que cabe citar: su insuficiente divulgación por la administración y los médicos; el miedo a hablar de la muerte y su planificación; el papel tradicionalmente pasivo asumido por el paciente frente a las decisiones terapéuticas que le afectan, con la presencia de un subgrupo de población que no desea recibir información; una relación médico-paciente tradicionalmente paternalista; la falta de tiempo y la dificultad de establecer un diálogo sereno entre médico y paciente; la dificultad en la interpretación de las IP, que en muchas ocasiones no abordan los problemas finalmente planteados, por lo que no se consideran adecuadas para guiar decisiones terapéuticas concretas; la dificultad de acceso a dichos documentos cuando se necesitan; las opiniones ambivalentes y cambiantes en el tiempo de las posturas en ellos reflejadas; la carga emocional tanto del paciente, allegados y personal sanitario en el momento real de afrontar las últimas decisiones; el miedo de algunos pacientes a recibir una peor atención médica si han realizado unas IP; la escasa predisposición en la sociedad española a reflejar por escrito y registrar cualquier documento; y, finalmente, la no infrecuente discordancia entre la percepción del paciente y la del acompañante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si pese a todas las dificultades tanto la administración, como los médicos y los pacientes aceptamos que las IP permiten que el principio de autonomía prevalezca al final de la vida y que pueden ser un instrumento eficaz en la relación médico-paciente y ayudar a tomar decisiones clínicas, deberemos redoblar el esfuerzo todos los actores implicados, especialmente administraciones y sobre todo médicos, para mejorar la penetración en nuestra sociedad de este tipo de documentos, de tal forma que su uso pase a ser habitual en el proceso asistencial.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Conocimiento y actitudes ante las instrucciones previas entre los pacientes de un hospital público de la Comunidad de Madrid" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J. 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