Inhibición de angiotensina-neprilisina frente a enalapril en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Ostios García, L.

doi:10.1016/j.rce.2014.09.008

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Se les aleatorizó a recibir LCZ696, 200mg/12 h, o enalapril, 10mg/12 h, en adición a la terapia estándar. La medición primaria fue la suma de la mortalidad por causa cardiovascular y de la hospitalización por insuficiencia cardiaca.Resultados: El ensayo finalizó de forma precoz, de acuerdo a normas «de parada» preestablecidas, después de un seguimiento medio de 27 meses. El objetivo primario se dio en 914 pacientes (21,8%) del grupo LCZ696 y en 1.117 pacientes (26,5%) del grupo enalapril (hazard ratio [HR] 0,80; intervalo de confianza al 95% [%] 0,73-0,87; p<0,001). Fallecieron 711 pacientes (17,0%) asignados a LCZ696 y 835 pacientes a enalapril (19,8%) (HR 0,84; IC95% 0,76-0,93; p<0,001) y 558 (13,3%) y 693 (16,5%), respectivamente, por causas cardiovasculares (HR 0,80; C95% 0,71-0,89; p<0,001). LCZ696 redujo el riesgo de hospitalización por IC en un 21% (p<0,001) y los síntomas y las limitaciones físicas derivadas de la IC (p<0,001). Con respecto a los pacientes que recibieron enalapril, LCZ969 se acompañó de una frecuencia mayor de hipotensión o angioedema y menor de deterioro de la función renal, hiperpotasemia o tos.Conclusiones: LCZ696 fue superior a enalapril en la reducción del riesgo de muerte y de hospitalización por insuficiencia cardiaca.ComentarioLa insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad prevalente con una alta mortalidad y morbilidad. En los últimos decenios hemos asistido al desarrollo continuo de nuevas estrategias terapéuticas, partiendo de la digoxina y los diuréticos como primera línea de tratamiento, que no reducían la mortalidad, hasta los diversos dispositivos intracardiacos (de asistencia ventricular izquierda, desfibrilador automático implantable o resincronización cardiaca), pasando por los betabloqueantes, los inhibidores de la angiotensina y los antagonistas de aldosterona, que se acompañan de claros beneficios sobre la mortalidad. Recientemente se ha desarrollado un nuevo fármaco, el sacubitril, que inhibe la acción de neprilisina, una endopeptidasa que degrada péptidos vasoactivos endógenos, entre ellos el péptido natriurético.El estudio comentado, el PARADIGM-HF, incluyó a pacientes con IC y FEVI ≤ 40%, con una edad media de 64 años, y comparó el impacto sobre la mortalidad global y por IC del LCZ696, que combina en una sola molécula a sacubitril y valsartán, frente a enalapril. El ensayo se interrumpió prematuramente, tras 27 meses de seguimiento, debido a la superioridad del fármaco evaluado, el LCZ696.Este impacto podría ser debido al doble mecanismo de acción del LCZ696. La inhibición de neprilisina produciría un incremento en la concentración del péptido natriurético y, probablemente, de sus propiedades vasodilatadoras, diuréticas, de regulación negativa de la función simpaticomimética y antiproliferativa, y consecuentemente podría disminuir el proceso de hipertrofia miocárdica. Por otra parte, la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona disminuiría la vasoconstricción, la hipertrofia y la fibrosis miocárdica, con una posible sinergiaterapéutica.A pesar de que este ensayo proporciona resultados alentadores para aquellos pacientes con IC crónica y función sistólica disminuida, debemos plantearnos si dichos resultados son extrapolables al resto de pacientes con IC, sobre todo a los mayores de 64 años, con disfunción diastólica, múltiples comorbilidades o medicaciones concomitantes que pudieran interferir con la actividad de LCZ696. Serían necesarios nuevos ensayos clínicos que validen su uso en la población general. Además, en una época en la que la mayoría de decisiones médicas se deben tomar en función de parámetros de coste-efectividad, nuestro sistema sanitario debe plantearse cuál sería el precio a pagar por LCZ696, un fármaco que potencialmente puede disminuir el número de hospitalizaciones por IC." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

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