Infección por Strongyloides stercoralis con eosinofilia masiva y hepatitis colestásica

Pinal Fernández, I.; Molina Romero, I.; Sulleiro Igual, E.; Segura García, A.

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Producida, en la gran mayoría de los casos, por el nematodo Strongyloides stercoralis (S. stercoralis), se caracteriza por presentar un ciclo vital que permite la autoinfección, y por tanto, perpetuación de la presencia del agente infeccioso durante largos períodos de tiempo, habiéndose descrito pacientes de hasta 64 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Su espectro clínico abarca varias entidades: STG típica, síndrome de hiperinfestación y STG diseminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a>. La STG típica se divide en infección aguda y crónica. Ambas suelen ser asintomáticas y un 75% de los casos cursan con eosinofilia.La infección aguda se produce por un primer contacto con el parásito. Inicialmente se observan lesiones dérmicas en el punto de entrada del S. stercoralis, posteriormente se produce la sintomatología pulmonar y a las pocas semanas aparece la clínica digestiva. A su vez la infección crónica en caso de ser sintomática, puede producir náuseas, diarrea y malestar abdominal.El síndrome de hiperinfestación se produce cuando existe una gran cantidad de parásitos sin diseminación de la larva fuera de los límites anatómicos de su ciclo de autoinfección (piel-pulmón-intestino). La STG diseminada refleja la extensión del parásito a territorios distintos de tracto respiratorio, gastrointestinal y piel, pudiendo afectar a cerebro y aparato reproductor entre otras localizaciones. Entre los factores de riesgo más importantes para padecer un síndrome de hiperinfestación o una STG diseminada están el uso de corticoides (el cuadro típico es el de asma que empeora con corticoides), la infección por el virus linfotrópico T humano tipo I (HTLV-1) y cualquier situación de inmunosupresión severa (síndrome de inmunodeficiencia adquirida, trasplante, fármacos, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a>.El diagnóstico de la STG se basa en la visualización directa de la larva en las heces o en cualquier otro tejido o secreción. A pesar de ser la técnica de elección y la más utilizada, presenta un bajo rendimiento y requiere el estudio de dos o más muestras y la realización de técnicas de concentración con las que el rendimiento diagnóstico aumenta hasta 7 veces. Se dispone de técnicas indirectas para el diagnóstico basadas en la detección de anticuerpos contra diferentes antígenos del nematodo. El enzimoinmunoensayo (ELISA) es la técnica más utilizada aunque su interpretación sigue siendo un tema controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a>.El tratamiento de elección es la ivermectina. El albendazol también posee actividad frente a STG, pero la ivermectina ha demostrado mayores tasas de curación. Se han propuesto diferentes pautas de tratamiento con ivermectina, siendo la más habitual 200μg/kg, cada 12 horas, durante dos días consecutivos, pudiéndose repetir el ciclo al cabo de 2-3 semanas para asegurar la erradicación de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–8</a>.Presentamos el caso de un paciente con STG catalogable como SGD diseminada o hiperinfestación, sin antecedentes predisponentes, que procedía de zonas endémicas, pero que había permanecido ininterrumpidamente en nuestro país desde hacía más de 10 años, circunstancias meritorias de ser comentadas.Se trataba de un varón de cuarenta y seis años de edad, natural del sur de Ecuador (Loja), ingresado por dolor abdominal, tos y diarrea de una semana de duración. Desde la adolescencia padecía frecuentes dolores epigástricos que trataba con sales de aluminio y magnesio. Residía en España desde hacía12 años de forma continua. Había trabajado en el campo en su país y ahora lo hacía en la construcción. En la la exploración física solo llamaba la atención el desencadenamiento de dolor abdominal intenso a la palpación superficial en la región epigástrica, sin otros hallazgos de interés. A los 2 días del ingreso desarrolló un exantema maculopapular, muy pruriginoso, en cara interna de ambos muslos. En la analítica realizada en el momento del ingreso destacaba la presencia de leucocitosis de 37,9×109/L con una eosinofilia de 85,8%, que correspondía a 32,5×109/L eosinófilos, así como una elevación de transaminasas y de enzimas hepáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Durante la hospitalización se realizó una radiografía de tórax y de abdomen, un electrocardiograma y una ecografía abdominal que fueron normales. La tomografía computarizada abdominal demostró la presencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas, aumentos de tamaño de los ganglios mesentéricos y discreta afectación de la grasa peripancreática. En el estudio parasitológico de las heces, con estudio microscópico tras concentración con la técnica de formol-éter, se observó un importante número de larvas de S. stercoralis. Asimismo se realizó cultivo en placa de agar que también resultó positivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La investigación parasitológica en esputo fue negativa, así como la serología para VIH y HTLV 1 y 2. Se instauró tratamiento con ivermectina durante 5 días y se repitió el ciclo a las tres semanas. Tras la primera toma desapareció el dolor y la tos. En dos días cedió la diarrea y la erupción desapareció en 5 días, permaneciendo asintomático desde entonces. El patrón de hepatitis colostásica y la eosinofilia mejoraron lentamente durante los dos meses posteriores, hasta normalizarse.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El paciente presentado padecía una infección por S. stercoralis que provocaba una importante eosinofilia, hepatitis colostásica, afectación gastroduodenal de piel y de pulmón. La afectación de todos estos sistemas, así como la abundante presencia de parásitos en heces nos permite catalogar este caso como “síndrome de hiperinfestación”. El hecho de que mostrase datos analíticos de hepatitis colostásica podría indicar que se trataba de una infección diseminada. En la revisión de la literatura efectuada no hemos encontrado ningún caso similar en ausencia de factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a>.La STG es una infección rara en España pero su incidencia está aumentando como consecuencia de los flujos migratorios procedentes de regiones del cinturón tropical. Aunque la STG endémica está descrita en la costa mediterránea española<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>, lo más probable es que el paciente presentado padeciese una agudización de una STG crónica, dada la ausencia factores de riesgo para contraer la enfermedad y los antecedentes de dolor epigástrico recidivante, de larga duración. El dolor pudiera estar causado por la intensa duodenitis que produce el S. stercoralis y la afectación hepatobiliar se puede atribuir a la invasión de los canalículos intrahepáticos por el parásito.La hepatitis colostásica en la STG resulta excepcional. Se han postulado diferentes mecanismos patogénicos, como la obstrucción de la vía biliar intrahepática por la inflamación producida tras la invasión del parásito de los canalículos intrahepáticos. Otras hipótesis se centran en la estenosis inflamatoria del colédoco y en la formación de granulomas hepáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–13</a>. En nuestro paciente no se objetivó dilatación de la vía biliar ni elevación de la bilirrubina. Dada la buena evolución clínica y la progresiva normalización de los parámetros bioquímicos no se planteó la realización de más pruebas diagnósticas.La eosinofilia, presente en el 70% de los afectos, suele encontrarse en cifras cercanas a 1×109/L, o 10% del total de leucocitos, siendo excepcionales cifras tan elevadas como las que presentaba nuestro paciente (32,5×109/L eosinófilos, 85,8% del total de leucocitos). La hipereosinofilia si es transitoria se considera un factor de buen pronóstico que indica una buena respuesta inmunológica contra el parásito y suele estar ausente en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>.La hipoclorhidria secundaria al tratamiento con pantoprazol durante el ingreso hospitalario sería el único factor precipitante que podría explicar la multiplicación y diseminación del parásito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>.La STG debe incluirse en el diagnóstico diferencial de situaciones tales como la eosinofilia, el asma bronquial refractaria a tratamiento corticoideo, las lesiones dermatológicas o síntomas gastrointestinales inexplicados en pacientes con antecedentes epidemiológicos compatibles. Debemos recalcar que los pacientes puede llevar muchos años en nuestro país, fuera del ambiente epidemiológico, durante los cuales han podido mantener ciclos de autoinfección paucisintomática que perpetúan la presencia del parásito en el organismo." 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La STG t&#237;pica se divide en infecci&#243;n aguda y cr&#243;nica&#46; Ambas suelen ser asintom&#225;ticas y un 75&#37; de los casos cursan con eosinofilia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n aguda se produce por un primer contacto con el par&#225;sito&#46; Inicialmente se observan lesiones d&#233;rmicas en el punto de entrada del <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercoralis</span>&#44; posteriormente se produce la sintomatolog&#237;a pulmonar y a las pocas semanas aparece la cl&#237;nica digestiva&#46; A su vez la infecci&#243;n cr&#243;nica en caso de ser sintom&#225;tica&#44; puede producir n&#225;useas&#44; diarrea y malestar abdominal&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de hiperinfestaci&#243;n se produce cuando existe una gran cantidad de par&#225;sitos sin diseminaci&#243;n de la larva fuera de los l&#237;mites anat&#243;micos de su ciclo de autoinfecci&#243;n &#40;piel-pulm&#243;n-intestino&#41;&#46; La STG diseminada refleja la extensi&#243;n del par&#225;sito a territorios distintos de tracto respiratorio&#44; gastrointestinal y piel&#44; pudiendo afectar a cerebro y aparato reproductor entre otras localizaciones&#46; Entre los factores de riesgo m&#225;s importantes para padecer un s&#237;ndrome de hiperinfestaci&#243;n o una STG diseminada est&#225;n el uso de corticoides &#40;el cuadro t&#237;pico es el de asma que empeora con corticoides&#41;&#44; la infecci&#243;n por el virus linfotr&#243;pico T humano tipo I &#40;HTLV-1&#41; y cualquier situaci&#243;n de inmunosupresi&#243;n severa &#40;s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida&#44; trasplante&#44; f&#225;rmacos&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la STG se basa en la visualizaci&#243;n directa de la larva en las heces o en cualquier otro tejido o secreci&#243;n&#46; A pesar de ser la t&#233;cnica de elecci&#243;n y la m&#225;s utilizada&#44; presenta un bajo rendimiento y requiere el estudio de dos o m&#225;s muestras y la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de concentraci&#243;n con las que el rendimiento diagn&#243;stico aumenta hasta 7 veces&#46; Se dispone de t&#233;cnicas indirectas para el diagn&#243;stico basadas en la detecci&#243;n de anticuerpos contra diferentes ant&#237;genos del nematodo&#46; El enzimoinmunoensayo &#40;ELISA&#41; es la t&#233;cnica m&#225;s utilizada aunque su interpretaci&#243;n sigue siendo un tema controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n es la ivermectina&#46; El albendazol tambi&#233;n posee actividad frente a STG&#44; pero la ivermectina ha demostrado mayores tasas de curaci&#243;n&#46; Se han propuesto diferentes pautas de tratamiento con ivermectina&#44; siendo la m&#225;s habitual 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#44; cada 12 horas&#44; durante dos d&#237;as consecutivos&#44; pudi&#233;ndose repetir el ciclo al cabo de 2-3 semanas para asegurar la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con STG catalogable como SGD diseminada o hiperinfestaci&#243;n&#44; sin antecedentes predisponentes&#44; que proced&#237;a de zonas end&#233;micas&#44; pero que hab&#237;a permanecido ininterrumpidamente en nuestro pa&#237;s desde hac&#237;a m&#225;s de 10 a&#241;os&#44; circunstancias meritorias de ser comentadas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un var&#243;n de cuarenta y seis a&#241;os de edad&#44; natural del sur de Ecuador &#40;Loja&#41;&#44; ingresado por dolor abdominal&#44; tos y diarrea de una semana de duraci&#243;n&#46; Desde la adolescencia padec&#237;a frecuentes dolores epig&#225;stricos que trataba con sales de aluminio y magnesio&#46; Resid&#237;a en Espa&#241;a desde hac&#237;a12 a&#241;os de forma continua&#46; Hab&#237;a trabajado en el campo en su pa&#237;s y ahora lo hac&#237;a en la construcci&#243;n&#46; En la la exploraci&#243;n f&#237;sica solo llamaba la atenci&#243;n el desencadenamiento de dolor abdominal intenso a la palpaci&#243;n superficial en la regi&#243;n epig&#225;strica&#44; sin otros hallazgos de inter&#233;s&#46; A los 2 d&#237;as del ingreso desarroll&#243; un exantema maculopapular&#44; muy pruriginoso&#44; en cara interna de ambos muslos&#46; En la anal&#237;tica realizada en el momento del ingreso destacaba la presencia de leucocitosis de 37&#44;9&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L con una eosinofilia de 85&#44;8&#37;&#44; que correspond&#237;a a 32&#44;5&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L eosin&#243;filos&#44; as&#237; como una elevaci&#243;n de transaminasas y de enzimas hep&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Durante la hospitalizaci&#243;n se realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax y de abdomen&#44; un electrocardiograma y una ecograf&#237;a abdominal que fueron normales&#46; La tomograf&#237;a computarizada abdominal demostr&#243; la presencia de l&#237;quido libre en el fondo de saco de Douglas&#44; aumentos de tama&#241;o de los ganglios mesent&#233;ricos y discreta afectaci&#243;n de la grasa peripancre&#225;tica&#46; En el estudio parasitol&#243;gico de las heces&#44; con estudio microsc&#243;pico tras concentraci&#243;n con la t&#233;cnica de formol-&#233;ter&#44; se observ&#243; un importante n&#250;mero de larvas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercoralis</span>&#46; Asimismo se realiz&#243; cultivo en placa de agar que tambi&#233;n result&#243; positivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La investigaci&#243;n parasitol&#243;gica en esputo fue negativa&#44; as&#237; como la serolog&#237;a para VIH y HTLV 1 y 2&#46; Se instaur&#243; tratamiento con ivermectina durante 5 d&#237;as y se repiti&#243; el ciclo a las tres semanas&#46; Tras la primera toma desapareci&#243; el dolor y la tos&#46; En dos d&#237;as cedi&#243; la diarrea y la erupci&#243;n desapareci&#243; en 5 d&#237;as&#44; permaneciendo asintom&#225;tico desde entonces&#46; El patr&#243;n de hepatitis colost&#225;sica y la eosinofilia mejoraron lentamente durante los dos meses posteriores&#44; hasta normalizarse&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presentado padec&#237;a una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercoralis</span> que provocaba una importante eosinofilia&#44; hepatitis colost&#225;sica&#44; afectaci&#243;n gastroduodenal de piel y de pulm&#243;n&#46; La afectaci&#243;n de todos estos sistemas&#44; as&#237; como la abundante presencia de par&#225;sitos en heces nos permite catalogar este caso como &#8220;s&#237;ndrome de hiperinfestaci&#243;n&#8221;&#46; El hecho de que mostrase datos anal&#237;ticos de hepatitis colost&#225;sica podr&#237;a indicar que se trataba de una infecci&#243;n diseminada&#46; En la revisi&#243;n de la literatura efectuada no hemos encontrado ning&#250;n caso similar en ausencia de factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La STG es una infecci&#243;n rara en Espa&#241;a pero su incidencia est&#225; aumentando como consecuencia de los flujos migratorios procedentes de regiones del cintur&#243;n tropical&#46; Aunque la STG end&#233;mica est&#225; descrita en la costa mediterr&#225;nea espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; lo m&#225;s probable es que el paciente presentado padeciese una agudizaci&#243;n de una STG cr&#243;nica&#44; dada la ausencia factores de riesgo para contraer la enfermedad y los antecedentes de dolor epig&#225;strico recidivante&#44; de larga duraci&#243;n&#46; El dolor pudiera estar causado por la intensa duodenitis que produce el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; stercoralis</span> y la afectaci&#243;n hepatobiliar se puede atribuir a la invasi&#243;n de los canal&#237;culos intrahep&#225;ticos por el par&#225;sito&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatitis colost&#225;sica en la STG resulta excepcional&#46; Se han postulado diferentes mecanismos patog&#233;nicos&#44; como la obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar intrahep&#225;tica por la inflamaci&#243;n producida tras la invasi&#243;n del par&#225;sito de los canal&#237;culos intrahep&#225;ticos&#46; Otras hip&#243;tesis se centran en la estenosis inflamatoria del col&#233;doco y en la formaci&#243;n de granulomas hep&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; En nuestro paciente no se objetiv&#243; dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar ni elevaci&#243;n de la bilirrubina&#46; Dada la buena evoluci&#243;n cl&#237;nica y la progresiva normalizaci&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos no se plante&#243; la realizaci&#243;n de m&#225;s pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eosinofilia&#44; presente en el 70&#37; de los afectos&#44; suele encontrarse en cifras cercanas a 1&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#44; o 10&#37; del total de leucocitos&#44; siendo excepcionales cifras tan elevadas como las que presentaba nuestro paciente &#40;32&#44;5&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L eosin&#243;filos&#44; 85&#44;8&#37; del total de leucocitos&#41;&#46; La hipereosinofilia si es transitoria se considera un factor de buen pron&#243;stico que indica una buena respuesta inmunol&#243;gica contra el par&#225;sito y suele estar ausente en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoclorhidria secundaria al tratamiento con pantoprazol durante el ingreso hospitalario ser&#237;a el &#250;nico factor precipitante que podr&#237;a explicar la multiplicaci&#243;n y diseminaci&#243;n del par&#225;sito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La STG debe incluirse en el diagn&#243;stico diferencial de situaciones tales como la eosinofilia&#44; el asma bronquial refractaria a tratamiento corticoideo&#44; las lesiones dermatol&#243;gicas o s&#237;ntomas gastrointestinales inexplicados en pacientes con antecedentes epidemiol&#243;gicos compatibles&#46; Debemos recalcar que los pacientes puede llevar muchos a&#241;os en nuestro pa&#237;s&#44; fuera del ambiente epidemiol&#243;gico&#44; durante los cuales han podido mantener ciclos de autoinfecci&#243;n paucisintom&#225;tica que perpet&#250;an la presencia del par&#225;sito en el organismo&#46;</p></span>"
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