Infección por Rhodococcus equi en pacientes infectados por virus de la inmunodeficiencia humana: descripción de cuatro casos

Perez-Silvestre, J.; Abril López de Medrano, V.; Ortega González, E.

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R. equi es un patógeno ambiental con distribución universal que se encuentra en el aire, en el agua y en el suelo. Coloniza el intestino de algunos omnívoros y herbívoros, y en algunas ocasiones les puede provocar enfermedad con neumonías crónicas supurativas, abscesos de pulmón y linfadenitis supurativas, sobre todo en caballos (potros) y en cerdos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>. R. equi es un patógeno intracelular que infecta a macrófagos y polimorfonucleares, especialmente en pacientes con alteración de la inmunidad celular, tratamiento inmunosupresor o, en general, cualquier paciente inmunodeprimido.La incidencia de la infección por R. equi aumentó con la aparición de la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La manifestación clínica más frecuente en pacientes inmunodeprimidos es la neumonía cavitada asociada a bacteriemia por R. equi en un 80%. En pacientes inmunocompetentes, la infección pulmonar sólo se produce en un 40% de los casos y las formas extrapulmonares más frecuentes son debidas a infecciones postraumáticas o sobreinfección de heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.Material y métodosEstudio retrospectivo, descriptivo y observacional de los casos de infección por R. equi diagnosticados y tratados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de un hospital terciario en el período 1999–2007.ResultadosDurante los ocho años del período de estudio fueron diagnosticados cuatro casos de infección por R. equi, con una media de edad de 37,75±9,94 años, siendo todos ellos varones. Los cuatro pacientes estaban infectados por VIH (estadio clínico de los Centre for Disease Control de 1993: C3 en tres pacientes y B3 en el restante). Las conductas de riesgo para la infección por VIH eran el uso de drogas por vía parenteral en tres ocasiones y las relaciones homosexuales en el restante. La cifra media de linfocitos CD4+ en el momento del diagnóstico era de 83±55,16 células/μl. Dos de los pacientes recibían tratamiento antirretroviral de gran actividad. Los cuatro pacientes tenían además hepatopatía crónica por VHC.Los síntomas más frecuentes fueron respiratorios (tos, expectoración) en todos los pacientes, seguidos de fiebre. La duración media en días de sintomatología hasta el diagnóstico clínico fue de 10,25±13,2 días, con un rango de 3–30 días.El microorganismo fue aislado tanto en esputo como en hemocultivos en todos los pacientes y en ambas muestras a la vez. Todas las radiografías de tórax fueron patológicas con lesiones infiltrativas y cavitadas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>La medida terapéutica más utilizada fue la administración combinada de antibióticos, consistente en macrólidos con quinolonas en tres de los pacientes y macrólidos con carbapenem en el restante. En ningún caso se requirió tratamiento quirúrgico abierto o drenaje percutáneo del absceso.La evolución fue satisfactoria, con resolución definitiva, en dos de los pacientes. En un paciente recidivó la enfermedad dos veces por mal cumplimiento del tratamiento erradicador y mal cumplimiento del tratamiento antirretroviral. El paciente restante, que no cumplía el tratamiento antirretroviral, falleció pocos días después del diagnóstico.DiscusiónComo está descrito en otras series, la infección por R. equi es una infección poco frecuente y afecta sobre todo a pacientes muy inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. En nuestra serie todos los pacientes fueron VIH positivos, con recuento de linfocitos CD4 muy bajo. En la mayoría de las ocasiones, tal y como sucedió en nuestro caso, incide en pacientes que ya han padecido enfermedades oportunistas definitorias de síndrome de inmunodeficiencia adquirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.Nuestros pacientes tuvieron siempre afectación pulmonar, tal y como está descrito en otras series, donde la afectación pulmonar está por encima del 90%, asociándose a fiebre en un alto porcentaje y seguido de cuadro consuntivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Todos nuestros pacientes tenían imágenes radiológicas cavitadas, con una afectación mayoritaria del lóbulo superior derecho, tal como refleja la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. Por todo ello es recomendable realizar diagnóstico diferencial con R. equi en todo paciente con infección por VIH y neumonía cavitada.La rentabilidad del cultivo para el diagnóstico fue muy alta. Todos nuestros pacientes tuvieron cultivo de esputo y hemocultivos positivos para R. equi, porcentaje muy similar al descrito por Arlotti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.El tratamiento más utilizado fue la combinación de quinolonas y macrólidos, así como carbapenem con macrólidos. Éstas son las pautas más utilizadas en las demás series descritas. Aunque en la actualidad no exista un tratamiento protocolizado estándar, se recomienda el uso de antibióticos con buena penetración intracelular y bactericidas, como macrólidos, rifampicina, carbapenem y glucopéptidos, que se debe mantener durante al menos cuatro semanas. Si el paciente no mejora clínica ni radiológicamente, puede ser necesario drenar el absceso mediante drenaje percutáneo o incluso cirugía abierta, procedimientos que no resultaron necesarios en nuestros pacientes.El pronóstico está ligado a factores ajenos a la infección por R. equi, relacionándose sobre todo al grado de inmunodepresión, que en la actualidad ha mejorado enormemente como consecuencia de la disponibilidad de tratamientos antirretrovirales de gran eficacia. En nuestra serie un paciente falleció y otro recidivó, y ninguno de los dos seguía adecuadamente la terapia antirretroviral.En resumen, la infección por R. equi es una infección muy poco frecuente, asociada a pacientes infectados por VIH muy inmunodeprimidos. Suele producir afectación pulmonar, con neumonías cavitadas. No se conoce un tratamiento efectivo estandarizado, pero se recomienda tratar durante un largo período de tiempo (4 semanas o más) con fármacos bactericidas y buena penetración intracelular. El pronóstico está íntimamente relacionado con la eficacia de la terapia antirretroviral." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

Se diagnosticó a cuatro pacientes de infección por R. equi, de 37,75±9,94 años de edad, todos ellos varones infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con inmunosupresión importante (contaje medio de linfocitos CD4+: 83±55,2 células/μl). Todos los pacientes tenían sintomatología respiratoria y mostraban lesiones pulmonares radiológicas cavitadas. Se aisló R. equi tanto en sangre como en muestras respiratorias.

Conclusiones

La infección por R. equi es poco frecuente, incide sobre todo en pacientes con infección por VIH muy inmunodeprimidos y cursa casi siempre como neumonía cavitada.

Palabras clave:

Rhodococcus equi

Infección por virus de la inmunodeficiencia humana

Neumonía cavitada

Abstract

Introduction

Incidence of Rhodococcus equi (R. equi) infection is increasing parallel to a greater prevalence of immunosupressed patients. This study aims to describe clinico-epidemiological characteristics of R. equi infections in a single hospital.

Methods

Retrospective, observational study that includes any patient diagnosed of R. equi infection during the 1999–2007 period. Clinical and epidemiological characteristics were recorded.

Results

Four patients were diagnosed of R. equi infection, with a mean age of 37,75±9,94 years old. All of them were male, infected with human immunodeficiency virus, and showed severe immunosuppression (mean CD4+ lymphocyte count of 83±55,2 cells/μl). Respiratory symptoms and cavitary pulmonary lesions were constantly present. R. equi was always cultured in blood and respiratory secretions.

Conclusions

R. equi infection is a rare disease that occurs predominantly in HIV infected patients, severely immunosuppressed patients and almost always causes cavitary pneumonia.

Keywords:

Rhodococcus equi

HIV infection

Cavitary pneumonia

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