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de los ingresos hospitalarios en adultos por dicho motivo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Actualmente se recomienda la administraci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida 23-valente&#44; que incluye a los 23 serotipos que provocan el 90&#37; de las infecciones graves&#44; en pacientes mayores de 65 a&#241;os y en aquellos afectos de enfermedades cr&#243;nicas o con inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> En el a&#241;o 2000 en EE&#46; UU&#46; se aprob&#243; la vacuna pedi&#225;trica heptavalente conjugada &#40;VCN-7&#41;&#44; que contiene polisac&#225;ridos conjugados de 7 de los m&#225;s de 90 serotipos conocidos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;4&#44; 6B&#44; 9V&#44; 14&#44; 18C&#44; 19F y 23F&#41;&#59; a partir de junio de 2001 se autoriz&#243; su utilizaci&#243;n en Espa&#241;a&#46; La vacunaci&#243;n rutinaria con la VCN-7 condicion&#243; el descenso de la incidencia de enfermedad neumoc&#243;cica invasiva en ni&#241;os de forma directa y&#44; en adultos de forma indirecta&#44; disminuyendo tambi&#233;n las tasas de neumon&#237;a y otitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la vacunaci&#243;n con VCN-7 tuvo consecuencias sobre el estado del portador nasofar&#237;ngeo&#44; reemplaz&#225;ndose los serotipos incluidos en la vacuna por otros serotipos&#44; as&#237; como sobre las cepas productoras de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; se han publicado datos que sugieren cambios en la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica y de la gravedad de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva&#44; con infecciones m&#225;s frecuentes en individuos m&#225;s j&#243;venes y con una mayor tasa de complicaciones como el empiema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Se sabe que algunas situaciones cl&#237;nicas y los estados de inmunosupresi&#243;n son factores de riesgo para la adquisici&#243;n de infecci&#243;n por neumococo en ni&#241;os y adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Parecidos cambios epidemiol&#243;gicos a los descritos tras la introducci&#243;n de la VCN-7 se han observado tambi&#233;n en algunos grupos de pacientes inmunodeprimidos&#44; tales como los infectados por VIH&#44; o en otros pacientes en riesgo&#44; como ser&#237;a el caso de los afectos de anemia de c&#233;lulas falciformes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;13&#44;15&#8211;17</span></a>&#46; Los pacientes con afecciones oncohematol&#243;gicas constituyen un grupo de alto riesgo para padecer infecciones neumoc&#243;cicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;18</span></a>&#46; Pocos trabajos han estudiado las consecuencias de la vacunaci&#243;n pedi&#225;trica con VCN-7 en este grupo de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se propuso conocer las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica en pacientes con enfermedad oncohematol&#243;gica incidente en nuestro medio tras la introducci&#243;n de la VCN-7 en pediatr&#237;a&#44; describir los serotipos predominantes&#44; as&#237; como su sensibilidad a los antimicrobianos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una serie de casos prospectiva en la que se introdujeron todos los episodios de infecci&#243;n neumoc&#243;cica incidentes en pacientes con enfermedad oncohematol&#243;gica atendidos desde enero de 2006 hasta mayo de 2011 &#40;periodo posvacunal&#41;&#44; tanto en el &#225;mbito de la hospitalizaci&#243;n&#44; como en el del hospital de d&#237;a de nuestro centro&#44; que atiende a una poblaci&#243;n de 220&#46;000 habitantes y dispone de servicios de Oncolog&#237;a y de Hematolog&#237;a&#44; los cuales comparten una unidad de hospitalizaci&#243;n y un hospital de d&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron todos los episodios de infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#44; definida como el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en cualquier muestra proveniente de pacientes de m&#225;s de 17 a&#241;os de edad con antecedente de enfermedad oncohematol&#243;gica activa o inactiva&#46; Los datos se extrajeron de una base de datos de infecci&#243;n neumoc&#243;cica cumplimentada conjuntamente de manera prospectiva desde enero de 2006 por los servicios de Microbiolog&#237;a y de Medicina Interna&#46; Se excluyeron aquellos episodios con aislamientos positivos sin cl&#237;nica atribuible considerados como colonizaciones&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una neoplasia fue considerada como activa cuando se cumpl&#237;a alguno de los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> nuevo diagn&#243;stico o recidiva de una neoplasia previa durante el ingreso por la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cirug&#237;a&#44; quimioterapia y&#47;o radioterapia en los 6 meses previos a la infecci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> neoplasia sin tratamiento por rechazo del paciente o tributario de tratamiento paliativo por criterio m&#233;dico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes incluidos en el estudio se recogieron las siguientes variables&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demogr&#225;ficas&#58; g&#233;nero y edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Origen de la infecci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> comunitaria&#58; si no exist&#237;a contacto previo con el &#225;mbito sanitario&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> asociado a cuidados sanitarios&#58; siempre que presentara cualquiera de los siguientes criterios de riesgo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tratamiento intravenoso domiciliario autoadministrado o no&#44; o cuidado de heridas o &#250;lceras por personal especializado en los 30 d&#237;as previos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> atenci&#243;n hospitalaria&#44; hemodi&#225;lisis o quimioterapia por v&#237;a intravenosa en los 30 d&#237;as previos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> hospitalizaciones previas de 2 o m&#225;s d&#237;as&#44; durante los 90 d&#237;as anteriores al episodio infeccioso actual&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> vivir en una residencia asistida u hospital de larga estancia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> nosocomial&#58; diagn&#243;stico de la infecci&#243;n despu&#233;s de un m&#237;nimo de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el ingreso hospitalario&#46; En caso de un traslado desde otro hospital&#44; se consider&#243; el tiempo desde el d&#237;a del ingreso en el primer centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicas&#58; tabaquismo y alcoholismo &#40;se consider&#243; consumo activo si el paciente ten&#237;a un periodo de abstinencia inferior a un a&#241;o&#41;&#44; tratamiento antibi&#243;tico en los 6 meses previos a la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#44; vacunaci&#243;n frente a neumococo con la vacuna polisac&#225;rida 23-valente&#44; localizaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; estadio de FINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en el caso de las neumon&#237;as&#44; grado de comorbilidad medido por el &#237;ndice de Charlson&#44; tipo de tumor &#40;s&#243;lido o hematol&#243;gico&#41;&#44; evidencia de met&#225;stasis a distancia&#44; neutropenia en el momento de la infecci&#243;n &#40;neutropenia moderada&#58; cifra total de neutr&#243;filos en sangre perif&#233;rica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; neutropenia grave &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y tiempo transcurrido desde la &#250;ltima dosis de quimioterapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraciones complementarias&#58; hemocultivos&#44; cultivos de esputo o de otras muestras est&#233;riles o no est&#233;riles&#44; ant&#237;geno neumoc&#243;cico en orina o en otros l&#237;quidos&#44; patr&#243;n en la radiolog&#237;a de t&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones y evoluci&#243;n&#58; derrame pleural&#44; empiema&#44; intubaci&#243;n orotraqueal&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; shock s&#233;ptico&#44; met&#225;stasis s&#233;pticas a distancia&#44; mortalidad global durante la hospitalizaci&#243;n y la relacionada con la propia infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n microbiol&#243;gica&#58; antibiograma y serotipado de las cepas de neumococo aisladas &#40;desde enero de 2009 todos los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> se remiten de forma sistem&#225;tica al Laboratorio de Referencia de Neumococos&#44; Centro Nacional de Microbiolog&#237;a&#44; Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46; La identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> se realiz&#243; mediante la observaci&#243;n en agar sangre de colonias alfa hemol&#237;ticas&#44; catalasa negativas y sensibles a optoquina&#59; en los casos dudosos se recurri&#243; a la prueba de solubilidad en bilis y a la aglutinaci&#243;n con part&#237;culas de l&#225;tex revestidas de antisuero espec&#237;fico Slidex pneumo-kit<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;bioM&#233;rieux&#44; Marcy L¿Etoile&#44; France&#41;&#46; Se estudi&#243; la sensibilidad a penicilina&#44; amoxicilina y cefotaxima mediante E-test<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;AB-Biodisk&#44; Solna&#44; Suecia&#41; utilizando puntos de corte para aislamientos no men&#237;ngeos y a eritromicina&#44; tetraciclina&#44; telitromicina&#44; vancomicina&#44; cotrimoxazol y levofloxacino mediante disco-placa &#40;Oxoid&#41; siguiendo los criterios de CLSI-2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo de las caracter&#237;sticas de los pacientes con enfermedad oncohematol&#243;gica mediante el an&#225;lisis de frecuencias para las variables cuantitativas y el c&#225;lculo de las medias&#44; desviaciones est&#225;ndar&#44; medianas y rangos&#44; en el caso de las cuantitativas&#46; A continuaci&#243;n se realiz&#243; un an&#225;lisis comparativo con los pacientes adultos sin antecedente de enfermedad oncohematol&#243;gica recogidos en la misma base de datos utilizando la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para las variables cuantitativas y la prueba de Chi-cuadrado para las variables cualitativas&#44; aplicando la prueba de Fisher cuando fue necesario&#46; En este caso se calcularon adem&#225;s las correspondientes <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con los intervalos de confianza del 95&#37; &#40;IC del 95&#37;&#41;&#46; Todos los c&#225;lculos se efectuaron con el paquete inform&#225;tico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> versi&#243;n 12&#46;1&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 131 episodios de infecci&#243;n neumoc&#243;cica &#40;112 en varones y 19 en mujeres&#41; incidentes en 122 pacientes con enfermedad oncohematol&#243;gica &#40;mediana de edad&#58; 67 a&#241;os&#59; rango&#58; 34-88&#41;&#46; Fueron comparados con 803 episodios incidentes durante el mismo periodo de estudio en pacientes sin enfermedad oncohematol&#243;gica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las infecciones incidentes en pacientes oncohematol&#243;gicos estuvieron relacionadas con cuidados sanitarios o nosocomiales &#40;76 casos&#44; 58&#37;&#41;&#46; En 52 &#40;40&#37;&#41; de los episodios exist&#237;a el antecedente de haber recibido tratamiento antibi&#243;tico en los &#250;ltimos 6 meses&#46; La mediana del &#237;ndice de comorbilidad de Charlson fue de 5 &#40;rango&#58; 2-11&#41;&#46; Solo en 2 pacientes con enfermedad oncohematol&#243;gica y en 28 del grupo control se pudo documentar que hab&#237;an recibido la vacuna polisac&#225;rida 23-valente&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicas de los pacientes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Noventa y tres pacientes &#40;71&#37;&#41; presentaban neoplasia activa&#46; Veintid&#243;s pacientes ten&#237;an enfermedad hematol&#243;gica&#44; 108 neoplasia s&#243;lida y en uno coexist&#237;an ambos tipos de neoplasia &#40;adenocarcinoma de pulm&#243;n y linfoma no-Hodgkin&#41;&#46; La neoplasia s&#243;lida m&#225;s frecuente fue el c&#225;ncer de pulm&#243;n 44 casos &#40;40&#44;3&#37;&#41;&#46; Entre las neoplasias hematol&#243;gicas predomin&#243; el linfoma no-Hodgkin con 8 casos &#40;34&#44;7&#37;&#41;&#44; la leucemia con 7 casos &#40;30&#37;&#41; y posteriormente el mieloma m&#250;ltiple con 6 &#40;26&#37;&#41;&#46; El listado de neoplasias incidentes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los 6 meses previos a la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#44; se administr&#243; quimioterapia en 43 ocasiones &#40;32&#44;8&#37;&#41;&#44; radioterapia en 1 &#40;0&#44;8&#37;&#41; y se hab&#237;a realizado cirug&#237;a erradicadora en 4 ocasiones &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#46; En 28 &#40;21&#44;3&#37;&#41; episodios el diagn&#243;stico de la neoplasia coincidi&#243; con la infecci&#243;n y en 6 &#40;4&#44;6&#37;&#41; el paciente o el m&#233;dico desestimaron la instauraci&#243;n del tratamiento oncol&#243;gico activo&#46; En los 49 episodios restantes se dieron las siguientes circunstancias&#58; en 25 &#40;19&#44;1&#37;&#41; cirug&#237;a erradicadora&#44; en 10 &#40;7&#44;6&#37;&#41; quimioterapia&#44; y en 6 &#40;4&#44;6&#37;&#41; radioterapia&#44; mas de 6 meses antes que la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#59; en 6 ocasiones &#40;4&#44;6&#37;&#41; se administr&#243; tratamiento hormonal&#44; en 1 &#40;0&#44;8&#37;&#41; instilaciones de BCG y en uno &#40;0&#44;8&#37;&#41; desconocido&#46; En 122 de los episodios &#40;93&#37;&#41;&#44; no se evidenci&#243; neutropenia en el momento de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#44; en 3 episodios &#40;2&#44;3&#37;&#41; esta era de rango moderado y en 6 &#40;4&#44;6&#37;&#41; grave&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes oncohematol&#243;gicos fueron diagnosticados de neumon&#237;a 52 casos &#40;40&#37;&#41;&#44; o de infecciones no condensativas del tracto respiratorio inferior 59 casos &#40;45&#37;&#41;&#46; En el grupo control sucedi&#243; de igual manera&#44; con 393 casos de neumon&#237;a &#40;48&#44;9&#37;&#41;&#44; y 301 casos &#40;37&#44;5&#37;&#41; de infecciones no condensativas del tracto inferior&#44; seguidos muy de lejos por otro tipo de infecciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los casos de neumon&#237;a fueron catalogados como FINE <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv-v</span> &#40;37 casos&#44; 71&#44;2&#37;&#41;&#46; El patr&#243;n radiol&#243;gico m&#225;s frecuente fue el de condensaci&#243;n lobar &#40;31 casos&#41;&#44; seguido de condensaci&#243;n bilateral de m&#225;s de un l&#243;bulo &#40;6 casos&#41;&#44; condensaci&#243;n unilateral de m&#225;s de un l&#243;bulo &#40;3 casos&#41;&#44; condensaci&#243;n unilateral con derrame &#40;2 casos&#41; y condensaci&#243;n bilateral con derrame &#40;2 casos&#41;&#46; Otros patrones poco frecuentes &#40;atelectasia&#44; derrame pleural aislado&#44; condensaci&#243;n cavitada&#44; etc&#46;&#41; se dieron en 8 casos&#46; Se observaron las siguientes complicaciones&#58; derrame pleural un caso &#40;0&#44;8&#37;&#41;&#59; empiema un caso &#40;0&#44; 8&#37;&#41;&#59; shock 7 casos &#40;5&#44;3&#37;&#41; y precisaron intubaci&#243;n orotraqueal 8 casos &#40;6&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron muestras de esputo en tan solo 8 episodios&#44; siendo positivo en 3&#46; Se determin&#243; ant&#237;geno de neumococo en orina en 60 casos &#40;45&#44;8&#37;&#41;&#44; siendo positiva en 22 &#40;36&#44;7&#37; de las muestras&#41;&#46; Se realiz&#243; determinaci&#243;n de ant&#237;geno de neumococo en otros l&#237;quidos en 8 episodios&#44; siendo positivo en 4 &#40;2 derrames pleurales y 2 en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#41;&#46; Los hemocultivos fueron positivos en 27 de los 75 episodios &#40;36&#37;&#41; en los que se extrajeron&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar las caracter&#237;sticas de los pacientes oncohematol&#243;gicos&#44; con las de los controles&#44; sin enfermedad oncohematol&#243;gica&#44; se aprecia que los pacientes con neoplasias s&#243;lidas o hematol&#243;gicas fueron con m&#225;s frecuencia varones &#40;85&#44;5 versus 70&#44;4&#37;&#59; OR&#58; 2&#44;43&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;4-4&#44;1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El 58&#37; de los pacientes oncohematol&#243;gicos vs 30&#44;6&#37; en el grupo control&#44; presentaron infecciones asociadas a cuidados sanitarios o nosocomiales &#40;OR&#58; 3&#44;1&#59; IC del 95&#37;&#58; 2&#44;1-4&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los &#237;ndices de gravedad de FINE fueron m&#225;s altos en los pacientes con neoplasias &#40;82&#37; casos en pacientes con enfermedad oncohematol&#243;gica FINE <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv-v</span> vs 48&#37; en los controles&#59; OR&#58; 4&#44;0&#58; IC del 95&#37;&#58; 2&#44;0-10&#44;0&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La edad de los pacientes con enfermedad oncohematol&#243;gica fue significativamente superior a la del grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; pero al excluir del an&#225;lisis a los 38 pacientes con neoplasia no activa&#44; desaparecieron estas variaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la hospitalizaci&#243;n fallecieron 16 pacientes &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#44; consider&#225;ndose la muerte relacionada con la infecci&#243;n neumoc&#243;cica en 10 ocasiones &#40;7&#44;6&#37;&#41;&#46; La mortalidad no atribuible a la infecci&#243;n neumoc&#243;cica fue significativamente mayor en los pacientes sin enfermedad oncohematol&#243;gica &#40;6 &#91;4&#44;5&#37;&#93; vs 14 &#91;1&#44;7&#37;&#93; casos en cada grupo&#59; OR&#58; 2&#44;25&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;2-4&#44;1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46; La tasa de bacteriemia &#40;36 vs 40&#44;7&#37; de los episodios en los que se extrajeron hemocultivos&#41; y la frecuencia de complicaciones &#40;15&#44;2 vs 21&#44;9&#37;&#41; no variaron de forma significativa entre los 2 grupos de pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las 38 muestras procedentes de infecciones en pacientes oncohematol&#243;gicos&#44; en las que se pudo obtener el serotipo&#44; predominaron los serotipos no incluidos en la VCN-7 &#40;33 aislamientos&#44; 86&#44;8&#37;&#41; frente a los serotipos no vacunales &#40;5 aislamientos&#44; 13&#44;1&#37;&#41;&#46; Entre los serotipos vacunales el m&#225;s frecuente fue el 23F &#40;2 aislamientos&#41;&#44; y entre los no vacunales el 6A&#44; 11A&#44; 19A&#44; 31&#44; 33F con 3 casos cada uno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los resultados de las sensibilidades a los distintos antimicrobianos en la poblaci&#243;n de pacientes con neoplasias s&#243;lidas o hematol&#243;gicas y compararlos con el grupo de pacientes sin enfermedad neopl&#225;sica&#44; se observ&#243; que los primeros presentaron un riesgo levemente mayor de sensibilidad disminuida a levofloxacino &#40;122 &#91;93&#44;1&#37;&#93; sensibles vs 9 &#91;6&#44;9&#37;&#93; con sensibilidad disminuida&#59; OR&#58; 0&#44;45&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;2-0&#44;99&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con una inmunodepresi&#243;n grave tienen altas tasas de incidencia de enfermedad neumoc&#243;cica&#44; entre 28-48 veces superiores a las esperadas en adultos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Desde la introducci&#243;n en el a&#241;o 2000&#44; 2001 en Espa&#241;a&#44; de la VCN-7 en pediatr&#237;a se ha observado un descenso de las infecciones producidas por este microorganismo y de la mortalidad asociada a ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15&#44;21</span></a>&#46; Se han publicado pocos trabajos que analicen los cambios producidos en los pacientes con afecci&#243;n oncohematol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio aporta algunos datos relevantes sobre la enfermedad neumoc&#243;cica en esta poblaci&#243;n durante el periodo posvacunal y corrobora algunos de los hallazgos descritos en otros grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se aprecia un predominio de episodios de infecci&#243;n neumoc&#243;cica en varones &#40;85&#37;&#41;&#44; fundamentalmente a expensas de infecciones del tracto respiratorio &#40;neumon&#237;as o infecci&#243;n respiratoria no condensante&#41;&#46; Esta circunstancia no debe extra&#241;ar&#44; dado que la neoplasia s&#243;lida m&#225;s frecuentemente observada fue la de pulm&#243;n&#44; m&#225;s prevalente en varones&#44; y que a menudo concurren otros factores que favorecen la infecci&#243;n neumoc&#243;cica tales como el tabaquismo y la afecci&#243;n pulmonar subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de rese&#241;ar que las neoplasias hematol&#243;gicas m&#225;s frecuentes fueran el linfoma no-Hodgkin y la leucemia y&#44; en tercer lugar el mieloma m&#250;ltiple&#44; afecci&#243;n esta &#250;ltima tradicionalmente descrita como factor de riesgo de enfermedad neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como cabr&#237;a esperar&#44; la mayor&#237;a de las infecciones se consideraron relacionadas con cuidados sanitarios o nosocomiales&#44; ya que los pacientes oncohematol&#243;gicos mantienen un contacto frecuente con el medio sanitario&#44; ya sea por ingresos hospitalarios recurrentes&#46; ya por atenci&#243;n peri&#243;dica en hospital de d&#237;a&#46; Es de destacar&#44; que la infecci&#243;n neumoc&#243;cica no se relaciona con la administraci&#243;n reciente de quimioterapia y que tampoco coincide con episodios de neutropenia &#40;en el 92&#37; de los episodios de la cifra de neutr&#243;filos fue mayor de 1&#46;000 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; Esta observaci&#243;n apoya que en pacientes con enfermedad oncohematol&#243;gica que presenten episodios de neutropenia febril se deber&#237;an seleccionar antibi&#243;ticos activos frente a otros microorganismos grampositivos o gramnegativos&#44; incluyendo los no fermentadores como reflejan la mayor&#237;a de series de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Por otra parte&#44; y en funci&#243;n de nuestros hallazgos&#44; en pacientes oncohematol&#243;gicos que presenten neumon&#237;as asociadas a cuidados o nosocomiales&#44; infecciones de tracto respiratorio inferior o agudizaci&#243;n de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; debi&#233;ramos ser cautos con la utilizaci&#243;n emp&#237;rica de quinolonas por la posibilidad de resistencia&#44; sobre todo si han recibido profilaxis o tratamiento previo con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28</span></a>&#46; Los datos de sensibilidad al resto de antimicrobianos no fueron significativamente distintos al resto de la poblaci&#243;n general&#44; aunque el porcentaje de cepas con sensibilidad disminuida a levofloxacino fue solo del 7&#37;&#44; cifra ligeramente superior al 5&#44;2&#37;&#44; de la poblaci&#243;n general en nuestro medio &#40;datos no publicados&#41; y al resto de betalact&#225;micos &#40;amoxicilina y cefalosporinas de tercera generaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las neumon&#237;as neumoc&#243;cicas incidentes en pacientes oncohematol&#243;gicos se clasificaron en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv-v</span> de FINE&#44; circunstancia l&#243;gica si tenemos en cuenta que suele tratarse de pacientes de edad avanzada&#44; con comorbilidad asociada y que la presencia de una neoplasia supone la adici&#243;n de muchos puntos para el c&#225;lculo del &#237;ndice de FINE<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Probablemente hubiera sido m&#225;s adecuado utilizar otra clasificaci&#243;n de gravedad de la infecci&#243;n como la escala APACHE&#59; sin embargo&#44; al tratarse de una base de datos dise&#241;ada en el a&#241;o 2006&#44; no se hab&#237;an recogido inicialmente todos los par&#225;metros necesarios para calcular dicha escala&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no disponemos de datos del periodo inmediatamente anterior a la aplicaci&#243;n en pediatr&#237;a de la vacunaci&#243;n neumoc&#243;cica con VCN-7&#44; es de destacar que los pacientes oncohematol&#243;gicos no mostraron un aumento del n&#250;mero de complicaciones de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica respecto a las observadas en los controles&#44; as&#237; como tampoco una mayor mortalidad asociada con la propia infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#46; En otros grupos de pacientes inmunodeprimidos como los pacientes con infecci&#243;n VIH se ha descrito en el periodo posvacunal un aumento de la gravedad de las infecciones neumoc&#243;cicas y una mayor frecuencia de complicaciones&#44; tales como el empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar&#44; que en tan solo 2 pacientes de nuestra serie se encontraba reflejado en la historia cl&#237;nica que hab&#237;an recibido la vacuna polisac&#225;rida 23-valente&#44; y en el grupo control solamente se hab&#237;an vacunado 28 pacientes&#46; Probablemente esto sea debido a que en nuestro medio existe una infravacunaci&#243;n en poblaci&#243;n de riesgo&#46; No podemos descartar&#44; sin embargo&#44; que algunos pacientes hubieran sido vacunados en atenci&#243;n primaria sin que se registrase en la historia cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el n&#250;mero de cepas de neumococo que se serotiparon en este grupo de pacientes fue escaso&#44; nuestros datos concuerdan con lo descrito en otros grupos de pacientes&#44; evidenciando un desplazamiento de los serotipos implicados en estas infecciones hacia los no incluidos en la VCN-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;29&#44;30</span></a>&#46; Ya se hab&#237;a descrito anteriormente un aumento de la incidencia de estos serotipos&#44; sobre todo el 6A en la poblaci&#243;n oncohematol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en comparaci&#243;n con adultos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones de este trabajo destacamos que se trata de un estudio realizado en un solo centro cuyos resultados no son extrapolables a toda la poblaci&#243;n de pacientes oncohematol&#243;gicos en otros &#225;mbitos&#46; Adem&#225;s&#44; dado que nuestro centro se inaugur&#243; en enero de 2002&#44; no disponemos de datos de pacientes del periodo prevacunaci&#243;n&#46; El hecho de disponer de los resultados de los serotipos de neumococo solo a partir de enero de 2009 tambi&#233;n puede suponer una limitaci&#243;n&#46; No obstante&#44; creemos que estas limitaciones no restan validez a nuestros datos&#44; por cuanto coinciden con los hallazgos descritos en la poblaci&#243;n general y en otros grupos de pacientes inmunodeprimidos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie de pacientes&#44; las infecciones neumoc&#243;cicas en pacientes oncohematol&#243;gicos se presentan con mayor frecuencia en varones&#44; sobre todo con neoplasia de pulm&#243;n&#44; afectan fundamentalmente al tracto respiratorio y&#44; aunque generalmente no son de adquisici&#243;n comunitaria&#44; no se relacionan con exposici&#243;n reciente a quimioterapia ni con episodios de neutropenia&#46; En general predominan los serotipos no incluidos en la vacuna antineumoc&#243;cica y las tasas de resistencia a antimicrobianos no se diferencian de las de la poblaci&#243;n general excepto para el caso de las quinolonas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Precisar la cl&#237;nica y los serotipos predominantes en las infecciones neumoc&#243;cicas incidentes en pacientes oncohematol&#243;gicos tras la introducci&#243;n de la vacuna conjugada heptavalente&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Serie de casos prospectiva &#40;enero 2006- mayo 2011&#41; de la totalidad de casos de infecci&#243;n&#44; incidentes en pacientes oncohematol&#243;gicos de m&#225;s de 17 a&#241;os de edad&#44; en los que se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se detectaron 131 episodios de infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#44; incidentes en 122 pacientes &#40;mediana de edad&#58; 67 a&#241;os&#41;&#46; El 50&#37; se relacion&#243; con atenci&#243;n sanitaria&#47;nosocomial&#46; El 39&#44;7&#37; fueron neumon&#237;as y el 45&#44;1&#37; infecciones del tracto respiratorio bajo sin condensaci&#243;n radiol&#243;gica&#46; Con respecto a los 803 casos de infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#44; incidentes durante el mismo periodo en pacientes sin enfermedad oncohematol&#243;gica&#44; los pacientes oncohematol&#243;gicos fueron m&#225;s frecuentemente varones &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; presentaron neumon&#237;as con &#237;ndices de FINE m&#225;s altos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; una mortalidad no atribuible a la infecci&#243;n menor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41; y una mayor probabilidad de sensibilidad disminuida a levofloxacino &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;043&#41;&#46; Predominaron los serotipos no vacunales&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infecciones neumoc&#243;cicas incidentes en pacientes oncohematol&#243;gicos se presentan predominantemente en varones&#44; afectos de c&#225;nceres de pulm&#243;n&#46; Se relacionan con la atenci&#243;n sanitaria&#44; pero no con exposici&#243;n reciente a quimioterapia o neutropenia&#46; Tras la introducci&#243;n de la vacuna pedi&#225;trica heptavalente conjugada predominan los serotipos no vacunales&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Pacientes oncohematologicos&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>131&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes no oncohematol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Significaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>803&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&#47;mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">112&#47;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">565&#47;238&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">OR&#58; 2&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IC del 95&#37;&#58; 1&#44;4-4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67 &#40;rango&#58; 34-88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66 &#40;rango&#58; 15-97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UDVP activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30 &#40;3&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tabaquismo activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;29&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">272 &#40;33&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alcoholismo activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;11&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vacuna 23-valente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;10&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">122 &#40;15&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad respiratoria cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 &#40;55&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">448 &#40;55&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;10&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;29&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">192 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasias s&#243;lidas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pr&#243;stata-test&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ri&#241;&#243;n-vejiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Col&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Est&#243;mago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es&#243;fago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasias hematol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma no-Hodgkin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mieloma m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de Hodgkin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>131&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Controles &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>803&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Significaci&#243;n estad&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">393 &#40;48&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;049&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones no condensativas del tracto respiratorio inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;45&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">301 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bacteriemias primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sobreinfecci&#243;n de bronquiectasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Meningitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abscesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Peritonitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Empiema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad global</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;14&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad atribuible</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;70&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Controles &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>197&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No vacunales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;86&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170 &#40;86&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;10&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;34&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70 &#40;35&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;13&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;13&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Significaci&#243;n estad&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">79&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Amoxicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Vol. 213. Núm. 1.
Páginas 8-15 (enero - febrero 2013)
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Vol. 213. Núm. 1.
Páginas 8-15 (enero - febrero 2013)
Original
Infección neumocócica en pacientes oncohematológicos tras la introducción de la vacuna conjugada
Pneumococcal infections in oncohematological patients after the introduction of conjugate vaccine
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M. Pérez de la Blanca-Burgosa,
Autor para correspondencia
mariaperezdela@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Villoslada-Gelaberta, M. Garau-Colomb, A. González-Michelouda, M.C. Gallegos-Álvarezb, A. Payeras-Cifrea
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Son Llátzer, Palma de Mallorca, España
b Servicio de Microbiología, Hospital Son Llátzer, Palma de Mallorca, España
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Tabla 1. Características clínico-epidemiológicas de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2. Distribución de las neoplasias de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 3. Distribución de las infecciones, la mortalidad general y atribuible, en pacientes oncohematológicos (casos) y en los controles sin afección oncohematológica
Tabla 4. Distribución de los serotipos neumocócicos aislados en pacientes oncohematológicos (casos) y en los controles sin afección oncohematológica, según estén incluidos (vacunales) o no en la vacuna antineumocócica
Tabla 5. Sensibilidad a los distintos antimicrobianos en pacientes oncohematológicos (casos) y en los controles sin afección oncohematológica
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Resumen
Objetivo

Precisar la clínica y los serotipos predominantes en las infecciones neumocócicas incidentes en pacientes oncohematológicos tras la introducción de la vacuna conjugada heptavalente.

Pacientes y métodos

Serie de casos prospectiva (enero 2006- mayo 2011) de la totalidad de casos de infección, incidentes en pacientes oncohematológicos de más de 17 años de edad, en los que se aisló Streptococcus pneumoniae.

Resultados

Se detectaron 131 episodios de infección neumocócica, incidentes en 122 pacientes (mediana de edad: 67 años). El 50% se relacionó con atención sanitaria/nosocomial. El 39,7% fueron neumonías y el 45,1% infecciones del tracto respiratorio bajo sin condensación radiológica. Con respecto a los 803 casos de infección neumocócica, incidentes durante el mismo periodo en pacientes sin enfermedad oncohematológica, los pacientes oncohematológicos fueron más frecuentemente varones (p<0,001), presentaron neumonías con índices de FINE más altos (p<0,001), una mortalidad no atribuible a la infección menor (p<0,006) y una mayor probabilidad de sensibilidad disminuida a levofloxacino (p=0,043). Predominaron los serotipos no vacunales.

Conclusiones

Las infecciones neumocócicas incidentes en pacientes oncohematológicos se presentan predominantemente en varones, afectos de cánceres de pulmón. Se relacionan con la atención sanitaria, pero no con exposición reciente a quimioterapia o neutropenia. Tras la introducción de la vacuna pediátrica heptavalente conjugada predominan los serotipos no vacunales.

Palabras clave:
Streptococcus pneumoniae
Cáncer
Vacuna conjugada
Neumococo
Enfermedad oncológica
Abstract
Objectives

To know the symptoms and predominant serotypes of pneumococcal infection in patients with oncohematological illness after introduction of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine.

Patients and methods

A prospective study (january 2006-may 2011) was made of all the incident cases of infection in oncohematological patients over 17 years of age in whom Streptococcus pneumoniae was isolated.

Results

A total of 131 episodes of incident cases of pneumococcal infection in 122 patients (median age of 67 years) were detected. Of these, 50% were related to health/nosocomial care (P<.001), 39.7% pneumonias and 45.1% lower respiratory tract infections, without radiological condensation. In comparison to the 803 incident cases of pneumococcal infection during the same period as in patients without oncohematological disease, the oncohematological patients were more frequently males (P<.001), had pneumonia episodes with higher FINE scores (P<.001), lower risk of death non-directly associated with pneumococcal infection (P=.006) and showed reduced susceptibility to levofloxacin (P=.043). Non-vaccine serotypes predominated.

Conclusions

Pneumococcal infections in oncohematological patients are more frequent in males, mainly with lung neoplasms. They are heath care related, but not related to chemotherapy or neutropenia. After the introduction of heptavalent conjugate vaccines in pediatrics, the non-vaccine serotypes predominate.

Keywords:
Streptococcus pneumoniae
Cancer
Conjugate vaccine
Pneumococcal
Oncology illness

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