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Algunos de estos pacientes con un episodio tromb&#243;tico antes del diagn&#243;stico tienen una eritrocitosis o una trombocitosis documentada en an&#225;lisis previos&#44; pero no hab&#237;an sido derivados al hemat&#243;logo&#46; Es previsible que&#44; si antes de producirse la trombosis se hubiera realizado el diagn&#243;stico y establecido el tratamiento&#44; gran parte de estas trombosis se podr&#237;an haber evitado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio ha sido investigar qu&#233; proporci&#243;n de pacientes que han sufrido un episodio tromb&#243;tico antes del diagn&#243;stico tienen una trombocitosis o eritrocitosis documentada previamente&#44; ya que en esos casos la trombosis es potencialmente evitable&#46; Adem&#225;s&#44; nos preguntamos si esos episodios tromb&#243;ticos previos influyen en la supervivencia de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos de forma retrospectiva los pacientes con PV y con TE de nuestro centro diagnosticados entre 1986 y 2020 para PV y entre 2003 y 2020 para TE&#46; Los pacientes cumpl&#237;an los criterios diagn&#243;sticos de PV y TE vigentes en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46; Se defini&#243; eritrocitosis como Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL en mujeres y Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL en varones de forma repetida&#44; y trombocitosis como recuento de plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de forma mantenida&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS&#174; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for the Social Sciences</span>&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; versi&#243;n 15&#46;0&#46; Para las probabilidades del tiempo de supervivencia y las curvas de supervivencia empleamos el m&#233;todo Kaplan-Meier y para las diferencias entre curvas el <span class="elsevierStyleItalic">log-rank test&#46;</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiamos 63 pacientes con PV &#40;37 varones y 26 mujeres&#41; y 130 pacientes con TE &#40;76 mujeres y 54 varones&#41;&#46; La edad media al diagn&#243;stico fue de 61 a&#241;os para PV &#40;extremos 28-93 a&#241;os&#41; y 64 a&#241;os para TE &#40;extremos 24-89 a&#241;os&#41;&#46; El 58&#44;7 y el 61&#44;5&#37; de los pacientes con PV y TE&#44; respectivamente&#44; ten&#237;an 60 a&#241;os o m&#225;s al diagn&#243;stico&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Policitemia vera</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 63 pacientes con PV&#44; en 56 se realiz&#243; un estudio mutacional de JAK2&#44; encontrando mutaci&#243;n en todos&#59; 49 &#40;87&#44;5&#37;&#41; ten&#237;an mutaci&#243;n heterocigota V617F &#40;ex&#243;n 14&#41;&#59; 5 pacientes &#40;8&#44;9&#37;&#41; mutaci&#243;n homocigota V617F y 2 pacientes &#40;3&#44;5&#37;&#41; mutaci&#243;n del ex&#243;n 12&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; 17 pacientes &#40;27&#37;&#41; sufrieron alguna trombosis antes del diagn&#243;stico&#46; En 7 de ellos &#40;11&#44;1&#37;&#41; el evento tromb&#243;tico tuvo lugar sin conocerse eritrocitosis previa ni tampoco su presencia en el momento del evento&#59; en 3 casos &#40;4&#44;8&#37;&#41; la detecci&#243;n de una primera anal&#237;tica con eritrocitosis coincidi&#243; con el propio episodio tromb&#243;tico&#59; y los 7 casos restantes &#40;11&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an documentada una poliglobulia en varios an&#225;lisis previos&#46; En este &#250;ltimo grupo&#44; la mediana de tiempo desde el primer an&#225;lisis con eritrocitosis hasta el evento tromb&#243;tico fue de 8&#44;2 meses &#40;extremos 4-123 meses&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo entre el evento tromb&#243;tico y el diagn&#243;stico de PV en aquellos pacientes en los que se hab&#237;a documentado una poliglobulia antes o durante el episodio tromb&#243;tico fue de 6&#44;5 meses &#40;extremos 13 d&#237;as a 137 meses&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el global de los 63 pacientes&#44; independientemente de si presentaron o no presentaron una trombosis previa&#44; la mediana de tiempo desde que se objetiv&#243; eritrocitosis por primera vez hasta llegar a la consulta de hematolog&#237;a fue de 11&#44;2 meses &#40;extremos de 13 d&#237;as a 137 meses&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes&#44; los que sufrieron una trombosis previa al diagn&#243;stico&#44; tuvieron una supervivencia global significativamente menor que el resto &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41;&#46; La edad media al diagn&#243;stico de los pacientes con trombosis previa fue de 69&#44;5 a&#241;os y sin trombosis previa fue de 59&#44;2 a&#241;os&#44; pero esta diferencia no fue significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;31&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; solo 4 pacientes &#40;6&#44;3&#37;&#41; sufrieron alguna trombosis&#46; Cabe destacar que 2 de estos pacientes sufrieron el evento tromb&#243;tico estando sin antiagregaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Trombocitemia esencial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 130 pacientes estudiados&#44; 76 ten&#237;an mutaci&#243;n V617F del gen JAK2 &#40;58&#44;5&#37;&#41;&#59; 23 pacientes&#44; mutaci&#243;n del gen CALR &#40;17&#44;7&#37;&#41;&#59; un paciente&#44; mutaci&#243;n del gen MPL y 18 eran triple negativos &#40;13&#44;8&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en 10 pacientes se descart&#243; la mutaci&#243;n JAK2 V617F&#44; pero no se realiz&#243; estudio de otros genes&#44; y otros 2 pacientes no ten&#237;an ning&#250;n estudio mutacional&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; un total de 25 pacientes &#40;19&#44;2&#37;&#41; sufrieron alg&#250;n evento tromb&#243;tico previo al diagn&#243;stico&#58; en 10 casos &#40;7&#44;7&#37; del total&#41; no hab&#237;a trombocitosis cuando ocurri&#243; el evento&#59; en 5 casos &#40;3&#44;8&#37;&#41; la trombocitosis se evidenci&#243; a la vez que la trombosis o muy poco tiempo antes &#40;&#60; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses&#41;&#44; y 10 casos &#40;7&#44;7&#37;&#41; ten&#237;an una trombocitosis documentada al menos 3 meses antes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo desde la evidencia de trombocitosis hasta el evento tromb&#243;tico en este &#250;ltimo grupo fue de 11&#44;8 meses &#40;extremos 7-181 meses&#41;&#46; La mediana de tiempo entre la trombosis y el diagn&#243;stico de TE en los pacientes con trombocitosis previa o en el episodio tromb&#243;tico fue de 16&#44;7 meses &#40;extremos 11 d&#237;as a 133 meses&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; al margen del padecimiento o no de un evento tromb&#243;tico previo&#44; la mediana de tiempo desde la primera evidencia de trombocitosis hasta el diagn&#243;stico de TE fue de 17&#44;2 meses &#40;extremos 11 d&#237;as a 197 meses&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes con un episodio tromb&#243;tico previo al diagn&#243;stico ten&#237;an una supervivencia global significativamente menor que aquellos que no hab&#237;an sufrido ning&#250;n episodio tromb&#243;tico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#46; La edad media al diagn&#243;stico fue de 75 a&#241;os en los pacientes con trombosis previa y de 61 en el grupo sin trombosis previa&#44; pero esta diferencia no result&#243; significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;26&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; 12 pacientes &#40;9&#44;2&#37;&#41; presentaron alg&#250;n evento tromb&#243;tico&#58; 6 con mutaci&#243;n de JAK2&#59; 5 mutaci&#243;n de CALR y uno no ten&#237;a estudio mutacional&#46; Llamativamente&#44; al igual que vimos en el grupo de PV&#44; 7 de esos 12 pacientes estaban sin antiagregaci&#243;n en el momento del evento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas al diagn&#243;stico de los pacientes con trombosis previa al diagn&#243;stico se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; tanto para PV como TE&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n y conclusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo muestra que&#44; en nuestro medio&#44; aproximadamente el 40&#37; de los pacientes que sufren una trombosis antes del diagn&#243;stico de PV o TE&#44; ten&#237;an ya una poliglobulia o una trombocitosis documentada previamente&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta no fue motivo de derivaci&#243;n del paciente al especialista&#46; Incluso cuando esos pacientes sufren un evento tromb&#243;tico&#44; algunos son derivados de forma precoz&#44; pero otros tardan a&#241;os en llegar al hemat&#243;logo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado&#44; en nuestra serie&#44; ning&#250;n paciente que&#44; teniendo una eritrocitosis o trombocitosis objetivada&#44; haya sufrido un segundo evento tromb&#243;tico antes del diagn&#243;stico de la enfermedad&#44; probablemente porque tras el primer episodio tromb&#243;tico&#44; se inici&#243; tratamiento antiagregante &#40;u ocasionalmente anticoagulante&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros creemos que gran parte de esas trombosis que ocurren en pacientes que ya ten&#237;an documentada una eritrocitosis o una trombocitosis se hubieran podido evitar mediante un diagn&#243;stico y un tratamiento precoces&#46; El diagn&#243;stico precoz depende&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; de la correcta formaci&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y de otros especialistas en los criterios de cribado de estas enfermedades para intentar que estos pacientes lleguen al hemat&#243;logo antes de desarrollar ninguna trombosis&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; nosotros constatamos c&#243;mo los pacientes con trombosis previa tienen una supervivencia inferior&#46; Si bien requiere de una investigaci&#243;n en mayor profundidad&#44; interpretamos que esa diferencia de supervivencia puede deberse&#44; cuando menos parcialmente&#44; a las secuelas de ese primer episodio tromb&#243;tico&#46; Por tanto&#44; si el diagn&#243;stico precoz puede disminuir los episodios tromb&#243;ticos&#44; tambi&#233;n podr&#237;a incidir en la supervivencia de los pacientes y en la calidad de vida&#44; al evitar la morbilidad asociada a dichos episodios&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y tratamiento precoces de estas enfermedades no evita que estos pacientes puedan desarrollar trombosis en la evoluci&#243;n&#46; En nuestra serie&#44; un 6&#44;3&#37; &#40;para PV&#41; y un 9&#44;2&#37; &#40;para TE&#41; desarrollaron un evento tromb&#243;tico en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Llamativamente&#44; en su conjunto&#44; m&#225;s de la mitad de ellos estaban sin tratamiento antiagregante en el momento del episodio tromb&#243;tico&#44; lo cual refuerza la importancia de la antiagregaci&#243;n en estos pacientes como han puesto de manifiesto diferentes trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha comunicado que el origen clonal de las neoplasias mieloproliferativas cr&#243;nicas ocurre muchos a&#241;os antes de la presentaci&#243;n del fenotipo proliferativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha constatado que un peque&#241;o porcentaje de pacientes con trombosis tienen la mutaci&#243;n V617F de JAK2 sin alteraci&#243;n del hemograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En este sentido&#44; es posible que los eventos tromb&#243;ticos ocurridos en pacientes con PV o TE antes del diagn&#243;stico y con hemograma normal est&#233;n condicionados por una fase inicial de la enfermedad sin mieloproliferaci&#243;n evidente&#44; pero con mayor riesgo tromb&#243;tico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el diagn&#243;stico precoz de PV y TE tras la detecci&#243;n de eritrocitosis o trombocitosis podr&#237;a evitar hasta un 40&#37; de las trombosis previas al diagn&#243;stico y consecuentemente aumentar la supervivencia y probablemente mejorar la calidad de vida de los pacientes&#46; La formaci&#243;n adecuada de m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y de diferentes especialistas parece crucial para conseguir ese objetivo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses que pueda influir en los resultados o su interpretaci&#243;n en el presente trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Policitemia veran<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;5 &#40;10&#44;8-17&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Plaquetas &#215;10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">479 &#40;245-1124&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">784 &#40;465-1&#46;771&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leucocitos &#215;10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;8 &#40;7-21&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;9 &#40;6-17&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;7 &#40;3&#44;8-9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Colesterol total &#40;mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tipo y localizaci&#243;n trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Arterial&#58;</span>- Cerebral 10 &#40;59&#37;&#41;- IAM 5 &#40;29&#37;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Venosa&#58;</span>- TVP&#47;TEP 2 &#40;12&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- JAK2 V617F heterocigoto 14 &#40;82&#37;&#41;- JAK2 V617F homocigoto 1 &#40;6&#37;&#41;- JAK2 Ex&#243;n 12 1 &#40;6&#37;&#41;- No estudiado 1 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- JAK2 V617F 15 &#40;60&#37;&#41;- CALR 2 &#40;8&#37;&#41;- MPL 1 &#40;4&#37;&#41;- Triple negativo 3 &#40;12&#37;&#41;- JAK2 no mutado 4 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original Breve
Importancia del diagnóstico precoz en policitemia vera y trombocitemia esencial. Experiencia de un centro
Relevance of early diagnosis in polycythemia vera and essential thrombocythemia: a single center's experience
S. Lakhwani
Autor para correspondencia
sunillakhwani@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Pardina-Echevarría, R. Arcas-Vega, O.R. Díaz-Sánchez, M.T. Hernández-García, J.M. Raya
Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España

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