La pandemia del COVID-19 ha tenido un enorme impacto en las personas mayores, que se encuentran entre los grupos más vulnerables y afectados. Esta población presenta una mayor proporción de casos severos y complicaciones durante la infección1, y muestra factores intrínsecos y extrínsecos que contribuyen a una mayor fragilidad clínica y a una mayor predisposición a procesos infecciosos, como por ejemplo un sistema inmunitario debilitado o inmunosenescencia2, comorbilidad más elevada3, desnutrición4 y una tasa de internamiento más alta.

Desde el comienzo de la pandemia del COVID-19, la edad avanzada se ha identificado como uno de los factores de riesgo más importantes en cuanto a complicaciones, resultados desfavorables y mortalidad5-7. La edad es un marcador pronóstico fácilmente evaluable; sin embargo, su utilidad pronóstica por sí sola es limitada8. En este sentido, la evidencia reciente indica que la fragilidad puede ser un importante factor predictivo de malos resultados en las personas mayores hospitalizadas por COVID-199,10. La fragilidad también se ha utilizado para la toma de decisiones clínicas durante esta pandemia11, pero aún se necesitan más investigaciones clínicas para determinar la utilidad del cribado de la fragilidad para predecir la enfermedad adversa.

La fragilidad se define como «un síndrome médico con múltiples causas y factores contribuyentes caracterizados por la disminución de fuerza, resistencia y función fisiológica, lo que aumenta la vulnerabilidad de una persona a desarrollar una mayor dependencia y/o a la muerte12. La probabilidad de fragilidad aumenta con la edad, y se calcula que afecta aproximadamente al 40% de los pacientes de edad avanzada13. Los criterios de fragilidad de Fried se utilizan de forma generalizada para diagnosticar la fragilidad14. Según estos criterios, se establece el diagnóstico de fragilidad si el paciente cumple 3 de los siguientes criterios: pérdida de peso involuntaria, agotamiento, debilidad muscular, lentitud motora o baja actividad. A lo largo de los años se han desarrollado múltiples instrumentos para evaluar la fragilidad, entre otros, escalas de detección rápida que son más viables en la práctica clínica y se aplican en solo unos minutos, como la escala clínica de fragilidad (CFS, por sus siglas en inglés)15 y la escala FRAIL16.

La relación entre el grado de fragilidad clínica antes de la infección y la progresión del COVID-19 ha sido objeto de varios estudios hasta la fecha. Sin embargo, la mayoría de los estudios que evalúan la capacidad pronóstica de la fragilidad clínica se han realizado en la población general o, en los casos en que sí evalúan factores pronósticos en pacientes de edad avanzada, no han incluido el grado de fragilidad. En este estudio se ha analizado la relación entre fragilidad y mortalidad, tasas de infección hospitalaria, tasas de ingreso en cuidados intensivos y fenotipos de la enfermedad10,17,18.

Otros factores como la edad avanzada, el sexo masculino, la dependencia funcional severa y las comorbilidades como la hipertensión, diabetes mellitus y la obesidad, así como los parámetros analíticos (proteína C-reactiva, linfopenia, neutrofilia, etc.), los parámetros clínicos en el momento del ingreso (hipoxia, puntuación SOFA alta, temperatura, etc.) y la presencia de anomalías radiológicas, también se han identificado como los principales factores de riesgo de una evolución desfavorable en las personas mayores con infección por COVID-1919-21.

La evaluación sistemática de la fragilidad en los pacientes mayores con infección por COVID-19 permite la identificación precoz de pacientes de edad avanzada frágiles. Esto permite una mejor asistencia de las personas con un mayor riesgo de enfermedad severa y facilita una mejor asignación de los recursos. Por consiguiente, los objetivos de este estudio en pacientes mayores hospitalizados por infección por COVID-19 son los siguientes: a) determinar el valor pronóstico de la fragilidad en la supervivencia intrahospitalaria en comparación con otros factores predictivos de un mal pronóstico identificados previamente y b) subrayar la importancia de la detección precoz de la fragilidad en esta población.

Se identificó en el registro SEMI-COVID-19 a un total de 1.920 pacientes ≥70 años que habían sido hospitalizados debido a una infección por COVID-19 entre el 1 de marzo y el 31 de diciembre de 2020 y se evaluó su grado de fragilidad. Cuarenta y dos participantes fueron excluidos debido a que el registro de las características clínicas mínimas estaba incompleto. Finalmente, el estudio incluyó a 1.878 participantes de ambos sexos, un 52% de varones y un 48% de mujeres. De los pacientes incluidos, 1.351 (71,9%) fueron recibieron el alta hospitalaria con vida, mientras que 527 (28,1%) fallecieron durante su estancia hospitalaria. No hubo diferencias significativas en las tasas de supervivencia entre varones y mujeres (tabla 1).

Las características clínicas y demográficas de la población se muestran en la tabla 1. La edad media de la población era de 81,7±6,9 años, siendo mayor en el grupo de no supervivientes (83,5 frente a 81 años; p<0,001). Las comorbilidades más prevalentes eran hipertensión (75,2%), dislipidemia (51,9%), diabetes (32%), fibrilación auricular (21%) y demencia (20,8%). La proporción de comorbilidades como dislipidemia, diabetes mellitus con daño orgánico específico, fibrilación auricular, demencia, enfermedad neurológica degenerativa e insuficiencia cardiaca era significativamente mayor en el grupo de no supervivientes (p<0,001). Sin embargo, aunque la proporción de casos con hipertensión y EPOC también era mayor en el grupo de no supervivientes, no se observaron diferencias significativas en comparación con los supervivientes. El índice de Charlson era elevado en toda la población, pero mayor en el grupo de no supervivientes (6,3 frente a 5,3 puntos; p<0,001). La mayoría de los pacientes (62,5%) eran independientes o tenían un grado medio de dependencia; no obstante, la proporción de pacientes con un grado de dependencia moderado o severo era mayor entre los no supervivientes (34,2 frente al 25,8% de los pacientes con fragilidad moderada y 34,5 frente al 14,7% de los pacientes con fragilidad severa, respectivamente; p<0,001).

En cuanto al grado de fragilidad, 174 pacientes (9,3%) fueron clasificados en la categoría de «en forma/bien de salud» (CFS: 1-2); 795 pacientes (42,3%) en «vulnerables» (CFS: 3-4); 529 pacientes (28,9%) en «fragilidad moderada» (CFS: 5-6) y 380 pacientes (20,2%) en «fragilidad severa» o «enfermedad terminal» (CFS: 7-9). La proporción de pacientes con fragilidad moderada o severa es significativamente mayor en los no supervivientes (p<0,001)

Una mayor proporción de pacientes del grupo de no supervivientes tenía concentraciones significativamente más altas de leucocitos, neutrófilos, CRP, creatina, LDH, ferritina y procalcitonina (tabla 2) que los supervivientes (p<0,001). Los no supervivientes también presentaban linfopenia más intensa y mayores valores de dímero D, aunque esto no alcanzó significación estadística. La hipoxemia (saturación de oxígeno <90%) fue más frecuente en el grupo de no supervivientes (p<0,001). Los hallazgos radiológicos (condensaciones, infiltrados bilaterales y derrame pleural) fueron significativamente más frecuentes en el grupo de no supervivientes (p<0,001).

La fragilidad se asoció a una mayor mortalidad global tras el ajuste respecto a la edad, el sexo y las comorbilidades, de modo que se observó un empeoramiento del desenlace clínico con una mayor fragilidad (tabla 3 y fig. 1). El hazard ratio (HR) bruto del tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta la mortalidad fue de 1,634, IC del 95%: 1,023-2,611; p 0,04 para CFS: 3-4; HR: 2,887; IC del 95%: 1,816-4,591; p<0,001 para CFS: 5-6 y HR: 5,557; IC del 95%: 3,493-8,841; p<0,001 para CFS 7-9, todos en comparación con CFS: 1-2. El HR ajustado fue de 1,458; IC del 95%: 0,903-2,355; p 0,001 para CFS: 3-4; 2,344; IC del 95%: 1,437-3,823; p<0,001 para CFS: 5-6 y 3,694; IC del 95%: 2,155-6,330; p<0,001 para CFS: 7-9. La PCR elevada, la linfopenia, la neutrofilia, la hipoxemia y los infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax también se asociaron significativamente con la mortalidad (p<0,001). La dependencia severa también se asoció de forma significativa con la mortalidad en el análisis univariante con un HR bruto de 2,409; IC del 95%: 1,984-2,926; p<0,001; sin embargo, en el análisis multivariante esta asociación no fue significativa; HR ajustado: 1,184; IC del 95%: 0,879-1,595; p 0,266.

Figura 1.

Supervivencia global según la categoría CFS.

(0.08MB).

Nuestro estudio determina la importancia de la detección precoz de la fragilidad en pacientes mayores hospitalizados por COVID-19, considerándolo como el principal factor de riesgo asociado a resultados adversos en comparación con otros factores de riesgo ya identificados en estudios anteriores. Los principales factores predictivos de un mal pronóstico durante la fase aguda de la infección se han descrito en estudios anteriores. Sin embargo, la mayoría de ellos se han realizado en la población general y solo en algunos se han centrado en la población de pacientes mayores o han evaluado el grado de fragilidad17.

La edad avanzada se asocia a una mayor mortalidad, pero no es suficiente por sí sola para estratificar el riesgo en pacientes con COVID-19 y es objeto de controversia ética11. El estado funcional antes del ingreso desempeña un papel importante en la evolución de los pacientes de este perfil, especialmente en aquellos con un grado de fragilidad moderado-grave que tienen un mayor riesgo de resultados adversos. Esta relación entre fragilidad y aumento de la mortalidad se ha estudiado a fondo en otras enfermedades. En la COVID-19, un número cada vez mayor de estudios han identificado la fragilidad como uno de los principales factores pronósticos de la enfermedad, pero aún se necesitan más evidencias.

Anteriormente, el Registro SEMI-COVID19 había identificado los principales factores predictivos de un mal pronóstico en pacientes de edad muy avanzada (>80 años) hospitalizados debido a una infección por COVID-19 y este estudio fue el primero en identificar la importancia pronóstica del estado clínico antes del ingreso para el resultado de pacientes geriátricos, observándose que un grado severo de dependencia (definido como un índice de Barthel ≤60) era un factor predictivo independiente de mortalidad. No obstante, una de las principales limitaciones de este estudio fue que no evaluó la fragilidad. La edad avanzada, el grado severo de dependencia, el sexo masculino y determinadas anomalías de laboratorio y en la radiografía de tórax fueron los principales factores predictivos de un resultado clínico adverso en esta población. Por el contrario, las comorbilidades no se asociaron a una mayor mortalidad. Nuestros datos muestran concordancia con los resultados de este estudio, salvo en algunos aspectos. No se encontró asociación entre la supervivencia intrahospitalaria y el sexo o el grado severo de dependencia. Sin embargo, un alto grado de comorbilidad (definida por un índice de Charlson ≥4) se asoció a una menor supervivencia intrahospitalaria.

Los estudios que evaluaron la fragilidad en la COVID-19, como el estudio COPE17 y otros27, demostraron que la fragilidad se asociaba a mortalidad y a una estancia hospitalaria más prolongada, lo que demuestra que el resultado clínico empeora con una mayor fragilidad. Nuestros resultados no solo confirman estas afirmaciones, sino que también establecen que la presencia de fragilidad moderada-grave es el principal factor pronóstico asociado de forma independiente a la supervivencia hospitalaria global en comparación con los otros factores identificados en estudios previos. Además, existe una relación directa entre un mayor grado de fragilidad y una menor supervivencia intrahospitalaria.

La valoración del grado de fragilidad se realizó con el método cuantitativo CFS, que es el más utilizado en otros estudios28,29. La CFS es un instrumento de cribado fiable y potencialmente útil para identificar la fragilidad. También es fácilmente aplicable, incluso en una situación de recursos humanos limitados y una demanda creciente de servicios médicos30, como ocurrió en la pandemia de COVID-19. Se dispone de otras determinaciones de la fragilidad para evaluar la fragilidad en pacientes hospitalizados, pero lleva mucho más tiempo aplicarlas o se basan en datos recopilados sistemáticamente para puntuar la fragilidad31. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó en 2020 las guías rápidas para la asistencia crítica de adultos en la COVID-19, en las que se recomienda el uso de la CFS en pacientes de 65 años o más para facilitar la toma de decisiones clínicas y evitar la discriminación por la edad32.

Por consiguiente, la evaluación precoz de la fragilidad representa una valiosa oportunidad para prestar una asistencia de mayor calidad a los adultos mayores con COVID-19. La detección precoz y el seguimiento meticuloso de la fragilidad pueden alertarnos de la posibilidad de resultados adversos y ayudarnos a proporcionar un tratamiento clínico adecuado en este perfil de pacientes. El abordaje inicial de estos pacientes debe incorporar una evaluación funcional adecuada que incluya la evaluación del grado de fragilidad. Además, queremos resaltar la importancia del uso de la escala CFS como predictor de episodios desfavorables en esta población.

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de una serie retrospectiva centrada en pacientes hospitalizados. Dado que estos pacientes tenían una enfermedad más grave y una tasa de mortalidad más alta, nuestros datos podrían sobrestimar la mortalidad global en la totalidad de los adultos mayores de 70 años con COVID-19. En segundo lugar, al tratarse de un estudio de cohortes retrospectivo, los datos fueron recogidos por un gran número de investigadores, lo que podría haber dado lugar a heterogeneidad en la introducción y validación de los datos.

En pacientes mayores hospitalizados debido a una infección por COVID-19, el grado de fragilidad es el principal factor predictivo de la supervivencia intrahospitalaria, y se ha demostrado que aumenta el riesgo de mortalidad global después de ajustar respecto a la edad, las comorbilidades y otros factores pronósticos relacionados con la gravedad de la infección. Estos hallazgos ponen de relieve la necesidad de una detección precoz de la fragilidad mediante escalas clínicas, ya que es de vital importancia para establecer un pronóstico en esta población.

Los autores declaran que no han recibido financiación para realizar este estudio.

El Dr. Ricardo Gómez Huelgas y el Dr. José Manuel Ramos Rincón han contribuido por igual a este trabajo y comparten la autoría final.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Los conjuntos de datos generados durante el presente estudio no están disponibles públicamente debido a restricciones éticas o de privacidad, pero se pueden solicitar por motivos razonables a la autora para el envío de correspondencia.