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En estos pacientes la permanencia de estos dispositivos activos puede prolongar sufrimientos innecesarios ya que&#44; con frecuencia&#44; reciben descargas del dispositivo que son dolorosas y disminuyen su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos enfermos a menudo son atendidos por profesionales que no est&#225;n suficientemente preparados para afrontar estas situaciones&#46; El presente documento se destina fundamentalmente a m&#233;dicos&#44; pero tambi&#233;n a enfermeras y a profesionales de la industria que interact&#250;an con pacientes portadores de estos dispositivos&#46; Como la gran mayor&#237;a de estos enfermos tiene m&#225;s de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el documento se orienta a pacientes ancianos&#44; sin embargo la toma de decisiones es similar en portadores de DAI m&#225;s j&#243;venes en situaci&#243;n terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios previos han mostrado que los enfermos reciben escasa informaci&#243;n relacionada con la toma de decisiones y gesti&#243;n de los DAI en los momentos finales de la vida y&#44; en concreto&#44; que pocos pacientes con DAI reciben informaci&#243;n de sus profesionales de referencia sobre los beneficios y peligros de estos dispositivos en las etapas avanzadas de la enfermedad y&#44; en consecuencia&#44; en pocos se plantea su desactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#46; La transmisi&#243;n de una informaci&#243;n adecuada es un derecho del paciente y una obligaci&#243;n &#233;tica para el m&#233;dico pero&#44; adem&#225;s&#44; permite la participaci&#243;n del enfermo en las decisiones cl&#237;nicas complejas que tomamos al final de la vida&#44; facilita la adaptaci&#243;n y la percepci&#243;n de control al disminuir la incertidumbre y permite la posibilidad de planificarse con objetivos reales&#46; No se trata solo de informar sobre el diagn&#243;stico y pron&#243;stico de una determinada enfermedad sino de descubrir los valores y preferencias del paciente&#44; incorporarle al proceso de toma de decisiones y hacerle activo en el proceso final de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; desde el punto de vista &#233;tico&#44; la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terap&#233;utica que se plantea&#44; en un paciente con mal pron&#243;stico vital y&#47;o mala calidad de vida&#46; En este contexto y puesto que la desactivaci&#243;n del DAI no implica la muerte inmediata del enfermo&#44; debe ser considerada como una forma de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Las voluntades anticipadas permiten fomentar la participaci&#243;n del paciente en la toma de decisiones en situaciones en las que no puede expresarlas por s<span class="elsevierStyleBold">&#237;</span> mismo&#46; Un estudio reciente demuestra que los enfermos que han preparado sus voluntades anticipadas reciben cuidados asociados a sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; constituyen una oportunidad para el di&#225;logo con los enfermos&#44; facilitando las decisiones cl&#237;nicas&#44; fomentando la sensaci&#243;n de control del paciente y mejorando la relaci&#243;n clinicoasistencial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el &#225;nimo de paliar la laguna que existe en nuestro pa&#237;s en el manejo de los DAI en las fases finales de la vida la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Secci&#243;n de Cardiolog&#237;a Geri&#225;trica</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a</span> han desarrollado el presente documento&#46; Sus objetivos son&#58; &#40;1&#41; detallar los aspectos &#233;ticos&#44; legales y cl&#237;nicos relacionados con la desactivaci&#243;n de los DAI en pacientes en situaci&#243;n terminal&#59; &#40;2&#41; poner de relieve la importancia de la comunicaci&#243;n y el abordaje multidisciplinar&#59; y &#40;3&#41; proporcionar esquemas de tomas de decisiones para orientar al cl&#237;nico en la asistencia a este tipo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente consenso se gest&#243; en la reuni&#243;n &#171;Cuidados Paliativos en Cardiolog&#237;a&#187; celebrada en Madrid en noviembre de 2012&#46; Se trat&#243; de una reuni&#243;n no patrocinada&#44; de inscripci&#243;n gratuita&#44; con 120 asistentes&#44; abierta a todos los profesionales&#46; Al constatar la dificultad del manejo de estos pacientes se cre&#243; un grupo de trabajo multidisciplinar para desarrollar este documento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n del paciente&#46; Valoraci&#243;n geri&#225;trica integral</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n geri&#225;trica es un t&#233;rmino amplio utilizado para describir la evaluaci&#243;n de la salud del anciano con &#233;nfasis en componentes y resultados diferentes a los de una valoraci&#243;n m&#233;dica est&#225;ndar&#46; Esta aproximaci&#243;n asume que el estado de salud de las personas mayores depende de diversas influencias m&#225;s all&#225; de las manifestaciones propias de la enfermedad&#46; Entre estas influencias est&#225;n la esfera social&#44; la salud psicol&#243;gica y mental&#44; y los factores ambientales&#46; Principios similares a estos pueden usarse para enfermos en la fase final de la vida independientemente de su edad&#46; La utilidad de la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral en el proceso de toma de decisiones es doble&#46; Por un lado nos informar&#225; del pron&#243;stico del enfermo relacionado con la enfermedad y la funcionalidad&#44; y por otro&#44; nos informar&#225; del grado de competencia para la toma de una decisi&#243;n tan compleja&#46; Uno de los aspectos claves en la valoraci&#243;n geri&#225;trica es la evaluaci&#243;n del estado funcional&#44; ya que es uno de los principales factores que condicionan el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; Algunas escalas como el &#237;ndice de dependencia de Katz pueden ser &#250;tiles a la hora de realizar esta valoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los componentes de la valoraci&#243;n geri&#225;trica incluyen&#44; adem&#225;s de la valoraci&#243;n tradicional de los s&#237;ntomas de la enfermedad y sus tratamientos&#44; una evaluaci&#243;n cognitiva&#44; afectiva&#44; funcional&#44; socioecon&#243;mica y espiritual especialmente en lo referente a las directrices avanzadas&#46; Esta valoraci&#243;n geri&#225;trica debe realizarse antes de la colocaci&#243;n del DAI si se trata de un paciente geri&#225;trico y&#47;o en cada uno de los episodios de empeoramiento claro de la enfermedad&#44; especialmente si requieren ingreso hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conversaci&#243;n con el paciente&#58; objetivos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una conversaci&#243;n abierta en la que el paciente&#44; tras comprender la enfermedad y la evoluci&#243;n de la misma&#44; toma un papel activo dirigiendo los objetivos del tratamiento mejora los resultados finales de calidad de vida y satisfacci&#243;n de paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pocos portadores de un DAI discuten con sus m&#233;dicos los aspectos relacionados con la desactivaci&#243;n del dispositivo o son conscientes de que dicha desactivaci&#243;n es una opci&#243;n correcta y &#233;ticamente v&#225;lida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span></a>&#46; En un estudio realizado en <span class="elsevierStyleItalic">hospicios</span> de EE&#46; UU&#46; se mostr&#243; que a la mayor&#237;a de los portadores de DAI con enfermedades terminales no se les hab&#237;a planteado su desactivaci&#243;n y muchos recib&#237;an choques repetidos al final de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y&#44; aunque algunos trabajos sugieren cierta mejor&#237;a en el grado de informaci&#243;n que reciben los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; queda mucho por hacer&#46; Algunos aspectos clave que deben ser tratados en la conversaci&#243;n con el paciente son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo debe entender que aunque el tratamiento con un DAI es una opci&#243;n terap&#233;utica cuyo objetivo fundamental es prevenir la muerte s&#250;bita de origen arr&#237;tmico&#44; conforme avanza la enfermedad card&#237;aca o cuando se llega a la fase final de la vida por otra enfermedad coexistente el pron&#243;stico puede venir determinado por otros aspectos diferentes al riesgo de muerte s&#250;bita&#46; Tambi&#233;n debe ser consciente de que en las fases de preagon&#237;a el dispositivo puede realizar choques el&#233;ctricos m&#250;ltiples intentando evitar la parada card&#237;aca&#44; con el consiguiente sufrimiento y detrimento de la calidad de vida del paciente en unos momentos en los que el bienestar y la paz son m&#225;s importantes que unas horas m&#225;s de vida&#46; As&#237; pues&#44; el objetivo preventivo con el que se va a colocar el DAI puede dejar de ser prioritario en un determinado momento y convertirse incluso en una fuente de molestia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tiempo de supervivencia es determinado por la enfermedad en s&#237; misma&#44; la desactivaci&#243;n de la funci&#243;n de choque el&#233;ctrico es legal y &#233;ticamente correcta&#44; no va dirigida a reducir el tiempo de vida y no es una forma de eutanasia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debe quedar claro desde el primer momento que la decisi&#243;n de una posible desactivaci&#243;n del dispositivo&#44; que deber&#225; ser discutida ampliamente con el equipo m&#233;dico&#44; es en &#250;ltima instancia una decisi&#243;n del paciente o de la persona en la que el paciente delegue los cuidados&#44; en caso de perder la capacidad de decisi&#243;n&#46; Esta decisi&#243;n adem&#225;s puede cambiar en el tiempo dependiendo de las circunstancias y los objetivos terap&#233;uticos esenciales conforme avanza la enfermedad&#46; Se puede decidir una desactivaci&#243;n que inicialmente se rechaz&#243; o reactivar una funci&#243;n desactivada previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante explicar bien que existen m&#250;ltiples opciones de tratamiento que dependen del dispositivo siendo posible desactivar solamente algunas de ellas y que desactivar la funci&#243;n de electroshock no significa la muerte en un periodo inmediato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la desactivaci&#243;n existe otra opci&#243;n posible para la suspensi&#243;n del tratamiento&#58; no reemplazar el dispositivo cuando se haya agotado su bater&#237;a&#46; Se debe de tener en cuenta que este recambio supone una t&#233;cnica invasiva con riesgo de complicaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de desactivar el dispositivo puede ser muy dif&#237;cil para el paciente&#44; que siempre deber&#225; disponer del tiempo necesario para pensarla&#44; consultar y comentar todas las dudas al respecto y tomarla posteriormente con tranquilidad&#46; Los resultados de esta decisi&#243;n deben quedar siempre reflejados en el historial cl&#237;nico del enfermo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Competencia del paciente para la toma de decisiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico debe documentar si&#44; en su opini&#243;n&#44; el paciente es capaz de entender la discusi&#243;n y si tiene la suficiente estabilidad emocional como para ser competente en la decisi&#243;n de desconexi&#243;n del DAI&#46; Una depresi&#243;n subyacente puede distorsionar la capacidad de juicio y conducir a una solicitud inapropiada de desconexi&#243;n de todas las funciones del DAI&#46; En estos casos&#44; una evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica espec&#237;fica y formas de apoyo psicol&#243;gico deben ser consideradas antes de la toma de decisiones&#46; Tambi&#233;n se debe ofrecer apoyo religioso en el caso de que el paciente&#44; debido a sus creencias y convicciones profundas&#44; lo considere necesario para tomar una decisi&#243;n&#46; El grado de competencia exigido para las distintas decisiones es diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; el exigido para comprender y tomar la decisi&#243;n de desactivar un dispositivo como el DAI ser&#237;a similar al de la participaci&#243;n en un ensayo cl&#237;nico&#46; Ocasionalmente&#44; la evaluaci&#243;n de la competencia puede ser un proceso complejo y disponemos de herramientas normalizadas para su uso &#40;prueba de McArthur&#44; documento Sitges&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> especialmente dise&#241;adas para pacientes con trastornos cognitivos&#46; Por otra parte&#44; consideramos que la importancia de la decisi&#243;n aconseja dejar constancia documental del procedimiento de informaci&#243;n realizado y del consentimiento del paciente o de su representante&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> puede ser de utilidad para guiar los pasos de la conversaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comunicaci&#243;n y enfoque multidisciplinar</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n con el paciente sobre posibles situaciones en las que podr&#237;a plantearse la desactivaci&#243;n del DAI deber&#237;a ser previa a la implantaci&#243;n del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y las opciones de desactivaci&#243;n del DAI se deber&#237;an incluir en el consentimiento informado antes de la implantaci&#243;n&#46; En cada visita de control del dispositivo se deben considerar cualquier cambio en su salud&#44; nuevos diagn&#243;sticos o el empeoramiento de las patolog&#237;as previamente conocidas&#46; Cuando el deterioro de la salud del paciente se hace muy significativo puede decidirse un cambio en la actitud terap&#233;utica&#44; centrando los objetivos de la misma en el bienestar del paciente y pudiendo tomarse la decisi&#243;n de no reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En esta etapa de la enfermedad se hace imprescindible la discusi&#243;n sobre la desactivaci&#243;n del DAI&#46; En paralelo&#44; se hace necesaria una comunicaci&#243;n muy fluida entre los diferentes especialistas&#44; desde el cl&#237;nico a cargo del paciente &#40;m&#233;dico de familia-equipos de soporte domiciliario&#44; internista&#44; geriatra o cardi&#243;logo&#41; hasta el electrofisi&#243;logo para evitar dar informaciones contradictorias y que todo el equipo asistencial comparta opiniones y criterios como si de un interlocutor &#250;nico se tratara&#46; No parece apropiado que el electrofisi&#243;logo sea el &#250;nico m&#233;dico responsable de la decisi&#243;n de desactivaci&#243;n por lo que es de capital importancia identificar al profesional de referencia para el paciente&#46; Aunque la realizaci&#243;n t&#233;cnica de la modificaci&#243;n de las caracter&#237;sticas del DAI habitualmente se lleva a cabo en la unidad de arritmias&#44; siempre ha de venir precedida de un procedimiento diagn&#243;stico de la situaci&#243;n de terminalidad y de la idoneidad de la des-&#47;reprogramaci&#243;n del dispositivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Proceso multinivel&#58; rol de la familia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n compartida con los seres queridos es muy importante&#46; En muchas ocasiones en las fases avanzadas de la enfermedad&#44; los pacientes&#44; especialmente los ancianos&#44; tienden a perder su deseo de controlar la situaci&#243;n y confiar m&#225;s en sus seres queridos delegando en ellos la toma de decisiones complejas&#46; La familia adopta un papel a&#250;n m&#225;s relevante en las situaciones en la<span class="elsevierStyleBold">s</span> que el paciente est&#225; cognitivamente incapacitado y no hay instrucciones previas&#46; Se deber&#225; instruir a la familia para que sea capaz de tomar decisiones intentando que se basen en lo que consideren la voluntad previa del paciente y no siguiendo sus propios deseos&#46; Cuando no exista un representante elegido por el paciente o nombrado legalmente&#44; y no haya acuerdo entre los miembros de la familia&#44; se deber&#237;a consultar a un Comit&#233; de &#201;tica&#46; Una situaci&#243;n potencialmente problem&#225;tica puede surgir cuando exista desacuerdo entre la voluntad que un paciente incapacitado expres&#243; mucho tiempo antes de su enfermedad actual y un enfoque diferente percibido por la familia para actuar en la situaci&#243;n actual del paciente&#46; Los deseos del paciente siempre tienen prioridad sobre los de la familia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Log&#237;stica de la desactivaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se describe en forma de algoritmo la log&#237;stica completa del proceso de desactivaci&#243;n&#46; En todo este proceso se debe conocer que los datos relativos al centro implantador&#44; modelo y fabricante del dispositivo aparecen en la tarjeta de que todo portador de DAI dispone y que deber&#237;a llevar siempre consigo&#46; Uno de los primeros pasos a seguir antes de ordenar la desactivaci&#243;n del DAI es determinar si el paciente se encuentra realmente en plena disposici&#243;n de tomar esa decisi&#243;n de forma libre e informada&#46; Ante determinados casos puede que el m&#233;dico que desea ordenar la desactivaci&#243;n estime previamente necesario consultar o solicitar la participaci&#243;n de un electrofisi&#243;logo o cardi&#243;logo&#46; Ello puede ser obligado si su grado de conocimiento del funcionamiento del DAI no es adecuado y limita por ello la informaci&#243;n que puede aportar&#44; o recomendable si tras la desactivaci&#243;n de determinadas terapias cree que se puede producir un deterioro cl&#237;nico significativo que precise de un ajuste de la medicaci&#243;n cardiol&#243;gica &#40;por ejemplo&#44; ante un paciente con taquicardias ventriculares y&#47;o bradicardias que puedan provocar empeoramiento de clase funcional&#44; palpitaciones o s&#237;ncopes&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico que sigue de forma m&#225;s habitual al paciente debe ser el encargado de dar la orden de desactivar el DAI&#44; siempre de acuerdo con el enfermo&#44; y esta decisi&#243;n debiera registrarse por escrito antes de la desactivaci&#243;n&#46; Tan solo en situaciones de urgencia esa orden podr&#237;a ser verbal&#44; aunque en estos casos deber&#237;a siempre detallarse en la historia cl&#237;nica del paciente en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de las principales sociedades cient&#237;ficas europeas y americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; el contenido de la orden de desactivaci&#243;n del DAI deber&#237;a siempre confirmar que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">es el enfermo &#40;o su representante&#41; quien ha solicitado la desactivaci&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el paciente &#40;o su representante&#41; posee la capacidad para tomar este tipo de decisi&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se han discutido el resto de alternativas terap&#233;uticas disponibles</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se han aclarado las consecuencias de la desactivaci&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se han especificado claramente las terapias del DAI que se van a desactivar&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se informa a la familia de que se va a proceder a la desactivaci&#243;n&#44; toda vez que el paciente as&#237; lo solicite y&#47;o acepte&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que la desactivaci&#243;n del dispositivo la realice un cardi&#243;logo con experiencia en la programaci&#243;n de DAI&#44; o personal t&#233;cnico de compa&#241;&#237;as especializadas en estos dispositivos&#44; siempre bajo las indicaciones del personal m&#233;dico&#46; Siempre que se pueda&#44; es mejor desactivar las terapias en presencia de alg&#250;n familiar&#46; Si el personal sanitario o el t&#233;cnico responsable de realizar desactivaci&#243;n prefieren no llevarla a cabo&#44; debe designar a otra persona cualificada que no tenga dicho rechazo&#46; En cuanto a la reprogramaci&#243;n en s&#237; misma&#44; hay que tener en cuenta que &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente lo deseado es evitar el dolor que producen las descargas para cardiovertir las taquicardias&#46; Esto se consigue desprogramando la detecci&#243;n y&#47;o todas las terapias&#46; Ahora bien&#44; los DAI tambi&#233;n suelen tener programadas otro tipo de terapias para quitar las taquicardias que no son dolorosas&#46; Estas terapias lo que hacen es estimular el ventr&#237;culo m&#225;s deprisa que la taquicardia para intentar quitarla &#40;conocidas como &#171;estimulaci&#243;n antitaquicardia&#187; o m&#225;s com&#250;nmente por sus iniciales en ingl&#233;s ATP&#41;&#46; Si las taquicardias ventriculares son r&#225;pidas y potencialmente pueden generar muerte s&#250;bita&#44; el desactivar las ATP podr&#237;a tener como objetivo evitar prolongar la vida del paciente&#46; En cambio&#44; las taquicardias ventriculares lentas no suelen ocasionar la muerte directamente y en cambio pueden empeorar los s&#237;ntomas de insuficiencia card&#237;aca&#46; En estos casos se suele recomendar desactivar las descargas el&#233;ctricas dejando las ATP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suele tener ning&#250;n sentido desactivar la funci&#243;n de marcapasos&#44; ya que generalmente no son pacientes dependientes de la funci&#243;n de marcapasos&#46; Si el paciente estuviese bradic&#225;rdico&#44; la estimulaci&#243;n del marcapasos no es dolorosa y evita los s&#237;ntomas secundarios a la bradicardia &#40;mareo&#44; pres&#237;ncope&#44; disnea&#8230;&#41; que no son en absoluto deseables y solo empeoran la calidad de vida del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DAI con funci&#243;n de resincronizador&#44; esta terapia no es dolorosa y puede disminuir los s&#237;ntomas de la insuficiencia card&#237;aca&#46; As&#237; pues&#44; en general&#44; deber&#237;a mantenerse la actividad de resincronizaci&#243;n card&#237;aca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de urgencia en las que el paciente recibe terapias dolorosas de forma repetitiva &#40;lo que generalmente conocemos como tormenta el&#233;ctrica&#41;&#44; si no se puede llevar a cabo la desactivaci&#243;n con el programador r&#225;pidamente puede aplicarse un im&#225;n sobre el generador del DAI&#44; lo cual suspender&#237;a temporalmente todas las terapias antitaquicardia&#44; manteniendo la funci&#243;n antibradicardia&#46; Existen imanes especialmente dise&#241;ados con dicho objetivo&#44; con forma redondeada &#40;por lo que habitualmente se los llama &#171;donuts&#187;&#41;&#46; Es muy recomendable que est&#233;n accesibles en aquellos centros que atienden a pacientes portadores de DAI&#46; En situaci&#243;n desesperada se pueden utilizar imanes dom&#233;sticos&#44; ya que se ha descrito que pueden desactivar los DAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Peculiaridades de la desactivaci&#243;n en funci&#243;n de la ubicaci&#243;n del paciente</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente se encuentra hospitalizado nos podemos encontrar ante 2 situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital con medios y personal autosuficiente para el manejo del DAI&#58; el m&#233;dico responsable registra la orden de desactivar y contacta con la secci&#243;n encargada de la programaci&#243;n y seguimiento de los dispositivos intracard&#237;acos que reprogramar&#225; el DAI conforme a lo solicitado&#44; registrando el modo en el que deja programado el DAI &#40;si se apagan todas la terapias o si se mantiene la terapia antibradicardia y&#47;o la terapia antitaquicardia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital sin medios o personal autosuficiente para la desactivaci&#243;n&#58; el m&#233;dico responsable deber&#237;a contactar con el centro que ha estado realizando las revisiones peri&#243;dicas&#46; Se puede plantear un traslado puntual a dicho centro para la desactivaci&#243;n siempre y cuando esto no suponga molestias significativas al paciente&#46; Si el traslado no es adecuado&#44; el centro que realiz&#243; el implante del DAI o su seguimiento puede enviar los medios personales y materiales para llevar a cabo la desactivaci&#243;n&#46; Si no existe posibilidad de contacto con ning&#250;n centro cercano con personal entrenado en el manejo de DAI se debe de contactar con la empresa fabricante para que facilite el programador y las instrucciones necesarias para llevar a cabo la desactivaci&#243;n&#46; Dada la carga emocional que produce la desactivaci&#243;n del DAI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#44; es recomendable que esta desactivaci&#243;n sea llevada a cabo en presencia del m&#233;dico responsable&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes no hospitalizados nuevamente se pueden plantear 2 situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que acude al centro donde realiza habitualmente las revisiones del DAI&#46; En estos casos&#44; su solicitud personal que cumpla con los requisitos descritos previamente deber&#237;a ser suficiente para que se lleve a cabo la desactivaci&#243;n&#46; La actitud activa del personal que realiza estas revisiones&#44; informando al paciente sobre la posibilidad de desconexi&#243;n del DAI en caso de detecci&#243;n de una enfermedad terminal&#44; reduce significativamente el n&#250;mero de descargas sufridas por el paciente en los &#250;ltimos d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que no puede acudir a un centro para la desactivaci&#243;n&#46; El m&#233;dico responsable contactar&#237;a con el centro donde se realiz&#243; el implante y&#47;o las revisiones habituales&#44; por si puede facilitar los medios materiales y personales&#46; Como &#250;ltimo recurso se contactar&#225; con la empresa fabricante para que facilite dichos recursos&#46; En este ambiente no hospitalario es a&#250;n m&#225;s necesaria y recomendable la presencia del m&#233;dico responsable mientras se lleva a cabo la desactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46; La desactivaci&#243;n por control remoto no creemos que deba ser recomendada en ninguno de los escenarios descritos&#59; de hecho es rechazada por la mayor&#237;a de los m&#233;dicos europeos encuestados de distintas especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Puntos fundamentales de la desactivaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el paciente ha dado el consentimiento de desactivar el DAI&#44; debe llevarse a cabo solo despu&#233;s de que el m&#233;dico responsable haya dado la orden por escrito&#44; salvo en los casos de urgencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desactivaci&#243;n debe llevarse a cabo dentro de un conjunto de otros cuidados paliativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico responsable&#44; bajo la supervisi&#243;n de un cardi&#243;logo experto en DAI&#44; debe indicar las terapias concretas a reprogramar&#46; El punto central suele ser desactivar las terapias de desfibrilaci&#243;n&#44; que son dolorosas &#40;en situaci&#243;n de urgencia se puede hacer de forma temporal aplicando un im&#225;n sobre el generador&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Identificar la situaci&#243;n de terminalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Identificar la etiolog&#237;a de la misma &#40;cardiol&#243;gica u otra&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Balance riesgo&#47;beneficio de la no desactivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Evaluaci&#243;n de la capacidad y competencia del enfermo para la decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Aconsejar la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s coherente con el objetivo global del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Respetar cualquier decisi&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Registrar en la historia e informes la decisi&#243;n tomada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previamente a la implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El paciente debe comprender los beneficios e inconvenientes que el dispositivo aporta y todos los aspectos clave referentes a la desactivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cada vez que existe un agravamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reevaluar los beneficios e inconvenientes del DAI y evaluar la funcionalidad&#44; calidad de vida y s&#237;ntomas&#46; Hablar sobre cu&#225;l es el objetivo fundamental del tratamiento en esta nueva fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tras descargas repetidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discutir otras alternativas o si ajustes del dispositivo pueden mejorar la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al plasmar la orden de &#171;no reanimar&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reevaluar beneficios del DAI y coherencia de que siga activado en todas sus funciones&#46; Aportar apoyo psicol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En la fase final de la vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reevaluar aspectos positivos y negativos del DAI y si merece la pena mantenerlo activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presente en todo desfibrilador autom&#225;tico implantable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Funci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Produce dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desactivar en fase terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desfibrilaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terminar taquicardias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n antitaquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Seg&#250;n la taquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mejorar sincron&#237;a ventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Guía sobre el manejo de desfibriladores automáticos implantables al final de la vida
Guidelines on the management of implantable cardioverter defibrillators at the end of life
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Autor para correspondencia
mmselles@secardiologia.es

Autor para correspondencia.
a Unidad de Arritmias y Electrofisiología, Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Servicio de Geriatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos, Clínica Ruber, Madrid, España
f Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
g Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos, Consorci Sanitari Integral L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
h Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
i Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
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