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En estos pacientes la permanencia de estos dispositivos activos puede prolongar sufrimientos innecesarios ya que&#44; con frecuencia&#44; reciben descargas del dispositivo que son dolorosas y disminuyen su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos enfermos a menudo son atendidos por profesionales que no est&#225;n suficientemente preparados para afrontar estas situaciones&#46; El presente documento se destina fundamentalmente a m&#233;dicos&#44; pero tambi&#233;n a enfermeras y a profesionales de la industria que interact&#250;an con pacientes portadores de estos dispositivos&#46; Como la gran mayor&#237;a de estos enfermos tiene m&#225;s de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el documento se orienta a pacientes ancianos&#44; sin embargo la toma de decisiones es similar en portadores de DAI m&#225;s j&#243;venes en situaci&#243;n terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios previos han mostrado que los enfermos reciben escasa informaci&#243;n relacionada con la toma de decisiones y gesti&#243;n de los DAI en los momentos finales de la vida y&#44; en concreto&#44; que pocos pacientes con DAI reciben informaci&#243;n de sus profesionales de referencia sobre los beneficios y peligros de estos dispositivos en las etapas avanzadas de la enfermedad y&#44; en consecuencia&#44; en pocos se plantea su desactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#46; La transmisi&#243;n de una informaci&#243;n adecuada es un derecho del paciente y una obligaci&#243;n &#233;tica para el m&#233;dico pero&#44; adem&#225;s&#44; permite la participaci&#243;n del enfermo en las decisiones cl&#237;nicas complejas que tomamos al final de la vida&#44; facilita la adaptaci&#243;n y la percepci&#243;n de control al disminuir la incertidumbre y permite la posibilidad de planificarse con objetivos reales&#46; No se trata solo de informar sobre el diagn&#243;stico y pron&#243;stico de una determinada enfermedad sino de descubrir los valores y preferencias del paciente&#44; incorporarle al proceso de toma de decisiones y hacerle activo en el proceso final de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; desde el punto de vista &#233;tico&#44; la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terap&#233;utica que se plantea&#44; en un paciente con mal pron&#243;stico vital y&#47;o mala calidad de vida&#46; En este contexto y puesto que la desactivaci&#243;n del DAI no implica la muerte inmediata del enfermo&#44; debe ser considerada como una forma de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Las voluntades anticipadas permiten fomentar la participaci&#243;n del paciente en la toma de decisiones en situaciones en las que no puede expresarlas por s<span class="elsevierStyleBold">&#237;</span> mismo&#46; Un estudio reciente demuestra que los enfermos que han preparado sus voluntades anticipadas reciben cuidados asociados a sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; constituyen una oportunidad para el di&#225;logo con los enfermos&#44; facilitando las decisiones cl&#237;nicas&#44; fomentando la sensaci&#243;n de control del paciente y mejorando la relaci&#243;n clinicoasistencial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el &#225;nimo de paliar la laguna que existe en nuestro pa&#237;s en el manejo de los DAI en las fases finales de la vida la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Secci&#243;n de Cardiolog&#237;a Geri&#225;trica</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a</span> han desarrollado el presente documento&#46; Sus objetivos son&#58; &#40;1&#41; detallar los aspectos &#233;ticos&#44; legales y cl&#237;nicos relacionados con la desactivaci&#243;n de los DAI en pacientes en situaci&#243;n terminal&#59; &#40;2&#41; poner de relieve la importancia de la comunicaci&#243;n y el abordaje multidisciplinar&#59; y &#40;3&#41; proporcionar esquemas de tomas de decisiones para orientar al cl&#237;nico en la asistencia a este tipo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente consenso se gest&#243; en la reuni&#243;n &#171;Cuidados Paliativos en Cardiolog&#237;a&#187; celebrada en Madrid en noviembre de 2012&#46; Se trat&#243; de una reuni&#243;n no patrocinada&#44; de inscripci&#243;n gratuita&#44; con 120 asistentes&#44; abierta a todos los profesionales&#46; Al constatar la dificultad del manejo de estos pacientes se cre&#243; un grupo de trabajo multidisciplinar para desarrollar este documento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n del paciente&#46; Valoraci&#243;n geri&#225;trica integral</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n geri&#225;trica es un t&#233;rmino amplio utilizado para describir la evaluaci&#243;n de la salud del anciano con &#233;nfasis en componentes y resultados diferentes a los de una valoraci&#243;n m&#233;dica est&#225;ndar&#46; Esta aproximaci&#243;n asume que el estado de salud de las personas mayores depende de diversas influencias m&#225;s all&#225; de las manifestaciones propias de la enfermedad&#46; Entre estas influencias est&#225;n la esfera social&#44; la salud psicol&#243;gica y mental&#44; y los factores ambientales&#46; Principios similares a estos pueden usarse para enfermos en la fase final de la vida independientemente de su edad&#46; La utilidad de la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral en el proceso de toma de decisiones es doble&#46; Por un lado nos informar&#225; del pron&#243;stico del enfermo relacionado con la enfermedad y la funcionalidad&#44; y por otro&#44; nos informar&#225; del grado de competencia para la toma de una decisi&#243;n tan compleja&#46; Uno de los aspectos claves en la valoraci&#243;n geri&#225;trica es la evaluaci&#243;n del estado funcional&#44; ya que es uno de los principales factores que condicionan el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; Algunas escalas como el &#237;ndice de dependencia de Katz pueden ser &#250;tiles a la hora de realizar esta valoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los componentes de la valoraci&#243;n geri&#225;trica incluyen&#44; adem&#225;s de la valoraci&#243;n tradicional de los s&#237;ntomas de la enfermedad y sus tratamientos&#44; una evaluaci&#243;n cognitiva&#44; afectiva&#44; funcional&#44; socioecon&#243;mica y espiritual especialmente en lo referente a las directrices avanzadas&#46; Esta valoraci&#243;n geri&#225;trica debe realizarse antes de la colocaci&#243;n del DAI si se trata de un paciente geri&#225;trico y&#47;o en cada uno de los episodios de empeoramiento claro de la enfermedad&#44; especialmente si requieren ingreso hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conversaci&#243;n con el paciente&#58; objetivos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una conversaci&#243;n abierta en la que el paciente&#44; tras comprender la enfermedad y la evoluci&#243;n de la misma&#44; toma un papel activo dirigiendo los objetivos del tratamiento mejora los resultados finales de calidad de vida y satisfacci&#243;n de paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pocos portadores de un DAI discuten con sus m&#233;dicos los aspectos relacionados con la desactivaci&#243;n del dispositivo o son conscientes de que dicha desactivaci&#243;n es una opci&#243;n correcta y &#233;ticamente v&#225;lida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span></a>&#46; En un estudio realizado en <span class="elsevierStyleItalic">hospicios</span> de EE&#46; UU&#46; se mostr&#243; que a la mayor&#237;a de los portadores de DAI con enfermedades terminales no se les hab&#237;a planteado su desactivaci&#243;n y muchos recib&#237;an choques repetidos al final de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y&#44; aunque algunos trabajos sugieren cierta mejor&#237;a en el grado de informaci&#243;n que reciben los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; queda mucho por hacer&#46; Algunos aspectos clave que deben ser tratados en la conversaci&#243;n con el paciente son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo debe entender que aunque el tratamiento con un DAI es una opci&#243;n terap&#233;utica cuyo objetivo fundamental es prevenir la muerte s&#250;bita de origen arr&#237;tmico&#44; conforme avanza la enfermedad card&#237;aca o cuando se llega a la fase final de la vida por otra enfermedad coexistente el pron&#243;stico puede venir determinado por otros aspectos diferentes al riesgo de muerte s&#250;bita&#46; Tambi&#233;n debe ser consciente de que en las fases de preagon&#237;a el dispositivo puede realizar choques el&#233;ctricos m&#250;ltiples intentando evitar la parada card&#237;aca&#44; con el consiguiente sufrimiento y detrimento de la calidad de vida del paciente en unos momentos en los que el bienestar y la paz son m&#225;s importantes que unas horas m&#225;s de vida&#46; As&#237; pues&#44; el objetivo preventivo con el que se va a colocar el DAI puede dejar de ser prioritario en un determinado momento y convertirse incluso en una fuente de molestia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tiempo de supervivencia es determinado por la enfermedad en s&#237; misma&#44; la desactivaci&#243;n de la funci&#243;n de choque el&#233;ctrico es legal y &#233;ticamente correcta&#44; no va dirigida a reducir el tiempo de vida y no es una forma de eutanasia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debe quedar claro desde el primer momento que la decisi&#243;n de una posible desactivaci&#243;n del dispositivo&#44; que deber&#225; ser discutida ampliamente con el equipo m&#233;dico&#44; es en &#250;ltima instancia una decisi&#243;n del paciente o de la persona en la que el paciente delegue los cuidados&#44; en caso de perder la capacidad de decisi&#243;n&#46; Esta decisi&#243;n adem&#225;s puede cambiar en el tiempo dependiendo de las circunstancias y los objetivos terap&#233;uticos esenciales conforme avanza la enfermedad&#46; Se puede decidir una desactivaci&#243;n que inicialmente se rechaz&#243; o reactivar una funci&#243;n desactivada previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante explicar bien que existen m&#250;ltiples opciones de tratamiento que dependen del dispositivo siendo posible desactivar solamente algunas de ellas y que desactivar la funci&#243;n de electroshock no significa la muerte en un periodo inmediato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la desactivaci&#243;n existe otra opci&#243;n posible para la suspensi&#243;n del tratamiento&#58; no reemplazar el dispositivo cuando se haya agotado su bater&#237;a&#46; Se debe de tener en cuenta que este recambio supone una t&#233;cnica invasiva con riesgo de complicaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de desactivar el dispositivo puede ser muy dif&#237;cil para el paciente&#44; que siempre deber&#225; disponer del tiempo necesario para pensarla&#44; consultar y comentar todas las dudas al respecto y tomarla posteriormente con tranquilidad&#46; Los resultados de esta decisi&#243;n deben quedar siempre reflejados en el historial cl&#237;nico del enfermo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Competencia del paciente para la toma de decisiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico debe documentar si&#44; en su opini&#243;n&#44; el paciente es capaz de entender la discusi&#243;n y si tiene la suficiente estabilidad emocional como para ser competente en la decisi&#243;n de desconexi&#243;n del DAI&#46; Una depresi&#243;n subyacente puede distorsionar la capacidad de juicio y conducir a una solicitud inapropiada de desconexi&#243;n de todas las funciones del DAI&#46; En estos casos&#44; una evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica espec&#237;fica y formas de apoyo psicol&#243;gico deben ser consideradas antes de la toma de decisiones&#46; Tambi&#233;n se debe ofrecer apoyo religioso en el caso de que el paciente&#44; debido a sus creencias y convicciones profundas&#44; lo considere necesario para tomar una decisi&#243;n&#46; El grado de competencia exigido para las distintas decisiones es diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; el exigido para comprender y tomar la decisi&#243;n de desactivar un dispositivo como el DAI ser&#237;a similar al de la participaci&#243;n en un ensayo cl&#237;nico&#46; Ocasionalmente&#44; la evaluaci&#243;n de la competencia puede ser un proceso complejo y disponemos de herramientas normalizadas para su uso &#40;prueba de McArthur&#44; documento Sitges&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> especialmente dise&#241;adas para pacientes con trastornos cognitivos&#46; Por otra parte&#44; consideramos que la importancia de la decisi&#243;n aconseja dejar constancia documental del procedimiento de informaci&#243;n realizado y del consentimiento del paciente o de su representante&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> puede ser de utilidad para guiar los pasos de la conversaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comunicaci&#243;n y enfoque multidisciplinar</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n con el paciente sobre posibles situaciones en las que podr&#237;a plantearse la desactivaci&#243;n del DAI deber&#237;a ser previa a la implantaci&#243;n del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y las opciones de desactivaci&#243;n del DAI se deber&#237;an incluir en el consentimiento informado antes de la implantaci&#243;n&#46; En cada visita de control del dispositivo se deben considerar cualquier cambio en su salud&#44; nuevos diagn&#243;sticos o el empeoramiento de las patolog&#237;as previamente conocidas&#46; Cuando el deterioro de la salud del paciente se hace muy significativo puede decidirse un cambio en la actitud terap&#233;utica&#44; centrando los objetivos de la misma en el bienestar del paciente y pudiendo tomarse la decisi&#243;n de no reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En esta etapa de la enfermedad se hace imprescindible la discusi&#243;n sobre la desactivaci&#243;n del DAI&#46; En paralelo&#44; se hace necesaria una comunicaci&#243;n muy fluida entre los diferentes especialistas&#44; desde el cl&#237;nico a cargo del paciente &#40;m&#233;dico de familia-equipos de soporte domiciliario&#44; internista&#44; geriatra o cardi&#243;logo&#41; hasta el electrofisi&#243;logo para evitar dar informaciones contradictorias y que todo el equipo asistencial comparta opiniones y criterios como si de un interlocutor &#250;nico se tratara&#46; No parece apropiado que el electrofisi&#243;logo sea el &#250;nico m&#233;dico responsable de la decisi&#243;n de desactivaci&#243;n por lo que es de capital importancia identificar al profesional de referencia para el paciente&#46; Aunque la realizaci&#243;n t&#233;cnica de la modificaci&#243;n de las caracter&#237;sticas del DAI habitualmente se lleva a cabo en la unidad de arritmias&#44; siempre ha de venir precedida de un procedimiento diagn&#243;stico de la situaci&#243;n de terminalidad y de la idoneidad de la des-&#47;reprogramaci&#243;n del dispositivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Proceso multinivel&#58; rol de la familia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n compartida con los seres queridos es muy importante&#46; En muchas ocasiones en las fases avanzadas de la enfermedad&#44; los pacientes&#44; especialmente los ancianos&#44; tienden a perder su deseo de controlar la situaci&#243;n y confiar m&#225;s en sus seres queridos delegando en ellos la toma de decisiones complejas&#46; La familia adopta un papel a&#250;n m&#225;s relevante en las situaciones en la<span class="elsevierStyleBold">s</span> que el paciente est&#225; cognitivamente incapacitado y no hay instrucciones previas&#46; Se deber&#225; instruir a la familia para que sea capaz de tomar decisiones intentando que se basen en lo que consideren la voluntad previa del paciente y no siguiendo sus propios deseos&#46; Cuando no exista un representante elegido por el paciente o nombrado legalmente&#44; y no haya acuerdo entre los miembros de la familia&#44; se deber&#237;a consultar a un Comit&#233; de &#201;tica&#46; Una situaci&#243;n potencialmente problem&#225;tica puede surgir cuando exista desacuerdo entre la voluntad que un paciente incapacitado expres&#243; mucho tiempo antes de su enfermedad actual y un enfoque diferente percibido por la familia para actuar en la situaci&#243;n actual del paciente&#46; Los deseos del paciente siempre tienen prioridad sobre los de la familia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Log&#237;stica de la desactivaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se describe en forma de algoritmo la log&#237;stica completa del proceso de desactivaci&#243;n&#46; En todo este proceso se debe conocer que los datos relativos al centro implantador&#44; modelo y fabricante del dispositivo aparecen en la tarjeta de que todo portador de DAI dispone y que deber&#237;a llevar siempre consigo&#46; Uno de los primeros pasos a seguir antes de ordenar la desactivaci&#243;n del DAI es determinar si el paciente se encuentra realmente en plena disposici&#243;n de tomar esa decisi&#243;n de forma libre e informada&#46; Ante determinados casos puede que el m&#233;dico que desea ordenar la desactivaci&#243;n estime previamente necesario consultar o solicitar la participaci&#243;n de un electrofisi&#243;logo o cardi&#243;logo&#46; Ello puede ser obligado si su grado de conocimiento del funcionamiento del DAI no es adecuado y limita por ello la informaci&#243;n que puede aportar&#44; o recomendable si tras la desactivaci&#243;n de determinadas terapias cree que se puede producir un deterioro cl&#237;nico significativo que precise de un ajuste de la medicaci&#243;n cardiol&#243;gica &#40;por ejemplo&#44; ante un paciente con taquicardias ventriculares y&#47;o bradicardias que puedan provocar empeoramiento de clase funcional&#44; palpitaciones o s&#237;ncopes&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico que sigue de forma m&#225;s habitual al paciente debe ser el encargado de dar la orden de desactivar el DAI&#44; siempre de acuerdo con el enfermo&#44; y esta decisi&#243;n debiera registrarse por escrito antes de la desactivaci&#243;n&#46; Tan solo en situaciones de urgencia esa orden podr&#237;a ser verbal&#44; aunque en estos casos deber&#237;a siempre detallarse en la historia cl&#237;nica del paciente en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de las principales sociedades cient&#237;ficas europeas y americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; el contenido de la orden de desactivaci&#243;n del DAI deber&#237;a siempre confirmar que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">es el enfermo &#40;o su representante&#41; quien ha solicitado la desactivaci&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el paciente &#40;o su representante&#41; posee la capacidad para tomar este tipo de decisi&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se han discutido el resto de alternativas terap&#233;uticas disponibles</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se han aclarado las consecuencias de la desactivaci&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se han especificado claramente las terapias del DAI que se van a desactivar&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se informa a la familia de que se va a proceder a la desactivaci&#243;n&#44; toda vez que el paciente as&#237; lo solicite y&#47;o acepte&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que la desactivaci&#243;n del dispositivo la realice un cardi&#243;logo con experiencia en la programaci&#243;n de DAI&#44; o personal t&#233;cnico de compa&#241;&#237;as especializadas en estos dispositivos&#44; siempre bajo las indicaciones del personal m&#233;dico&#46; Siempre que se pueda&#44; es mejor desactivar las terapias en presencia de alg&#250;n familiar&#46; Si el personal sanitario o el t&#233;cnico responsable de realizar desactivaci&#243;n prefieren no llevarla a cabo&#44; debe designar a otra persona cualificada que no tenga dicho rechazo&#46; En cuanto a la reprogramaci&#243;n en s&#237; misma&#44; hay que tener en cuenta que &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente lo deseado es evitar el dolor que producen las descargas para cardiovertir las taquicardias&#46; Esto se consigue desprogramando la detecci&#243;n y&#47;o todas las terapias&#46; Ahora bien&#44; los DAI tambi&#233;n suelen tener programadas otro tipo de terapias para quitar las taquicardias que no son dolorosas&#46; Estas terapias lo que hacen es estimular el ventr&#237;culo m&#225;s deprisa que la taquicardia para intentar quitarla &#40;conocidas como &#171;estimulaci&#243;n antitaquicardia&#187; o m&#225;s com&#250;nmente por sus iniciales en ingl&#233;s ATP&#41;&#46; Si las taquicardias ventriculares son r&#225;pidas y potencialmente pueden generar muerte s&#250;bita&#44; el desactivar las ATP podr&#237;a tener como objetivo evitar prolongar la vida del paciente&#46; En cambio&#44; las taquicardias ventriculares lentas no suelen ocasionar la muerte directamente y en cambio pueden empeorar los s&#237;ntomas de insuficiencia card&#237;aca&#46; En estos casos se suele recomendar desactivar las descargas el&#233;ctricas dejando las ATP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suele tener ning&#250;n sentido desactivar la funci&#243;n de marcapasos&#44; ya que generalmente no son pacientes dependientes de la funci&#243;n de marcapasos&#46; Si el paciente estuviese bradic&#225;rdico&#44; la estimulaci&#243;n del marcapasos no es dolorosa y evita los s&#237;ntomas secundarios a la bradicardia &#40;mareo&#44; pres&#237;ncope&#44; disnea&#8230;&#41; que no son en absoluto deseables y solo empeoran la calidad de vida del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DAI con funci&#243;n de resincronizador&#44; esta terapia no es dolorosa y puede disminuir los s&#237;ntomas de la insuficiencia card&#237;aca&#46; As&#237; pues&#44; en general&#44; deber&#237;a mantenerse la actividad de resincronizaci&#243;n card&#237;aca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de urgencia en las que el paciente recibe terapias dolorosas de forma repetitiva &#40;lo que generalmente conocemos como tormenta el&#233;ctrica&#41;&#44; si no se puede llevar a cabo la desactivaci&#243;n con el programador r&#225;pidamente puede aplicarse un im&#225;n sobre el generador del DAI&#44; lo cual suspender&#237;a temporalmente todas las terapias antitaquicardia&#44; manteniendo la funci&#243;n antibradicardia&#46; Existen imanes especialmente dise&#241;ados con dicho objetivo&#44; con forma redondeada &#40;por lo que habitualmente se los llama &#171;donuts&#187;&#41;&#46; Es muy recomendable que est&#233;n accesibles en aquellos centros que atienden a pacientes portadores de DAI&#46; En situaci&#243;n desesperada se pueden utilizar imanes dom&#233;sticos&#44; ya que se ha descrito que pueden desactivar los DAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Peculiaridades de la desactivaci&#243;n en funci&#243;n de la ubicaci&#243;n del paciente</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente se encuentra hospitalizado nos podemos encontrar ante 2 situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital con medios y personal autosuficiente para el manejo del DAI&#58; el m&#233;dico responsable registra la orden de desactivar y contacta con la secci&#243;n encargada de la programaci&#243;n y seguimiento de los dispositivos intracard&#237;acos que reprogramar&#225; el DAI conforme a lo solicitado&#44; registrando el modo en el que deja programado el DAI &#40;si se apagan todas la terapias o si se mantiene la terapia antibradicardia y&#47;o la terapia antitaquicardia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital sin medios o personal autosuficiente para la desactivaci&#243;n&#58; el m&#233;dico responsable deber&#237;a contactar con el centro que ha estado realizando las revisiones peri&#243;dicas&#46; Se puede plantear un traslado puntual a dicho centro para la desactivaci&#243;n siempre y cuando esto no suponga molestias significativas al paciente&#46; Si el traslado no es adecuado&#44; el centro que realiz&#243; el implante del DAI o su seguimiento puede enviar los medios personales y materiales para llevar a cabo la desactivaci&#243;n&#46; Si no existe posibilidad de contacto con ning&#250;n centro cercano con personal entrenado en el manejo de DAI se debe de contactar con la empresa fabricante para que facilite el programador y las instrucciones necesarias para llevar a cabo la desactivaci&#243;n&#46; Dada la carga emocional que produce la desactivaci&#243;n del DAI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#44; es recomendable que esta desactivaci&#243;n sea llevada a cabo en presencia del m&#233;dico responsable&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes no hospitalizados nuevamente se pueden plantear 2 situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que acude al centro donde realiza habitualmente las revisiones del DAI&#46; En estos casos&#44; su solicitud personal que cumpla con los requisitos descritos previamente deber&#237;a ser suficiente para que se lleve a cabo la desactivaci&#243;n&#46; La actitud activa del personal que realiza estas revisiones&#44; informando al paciente sobre la posibilidad de desconexi&#243;n del DAI en caso de detecci&#243;n de una enfermedad terminal&#44; reduce significativamente el n&#250;mero de descargas sufridas por el paciente en los &#250;ltimos d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que no puede acudir a un centro para la desactivaci&#243;n&#46; El m&#233;dico responsable contactar&#237;a con el centro donde se realiz&#243; el implante y&#47;o las revisiones habituales&#44; por si puede facilitar los medios materiales y personales&#46; Como &#250;ltimo recurso se contactar&#225; con la empresa fabricante para que facilite dichos recursos&#46; En este ambiente no hospitalario es a&#250;n m&#225;s necesaria y recomendable la presencia del m&#233;dico responsable mientras se lleva a cabo la desactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46; La desactivaci&#243;n por control remoto no creemos que deba ser recomendada en ninguno de los escenarios descritos&#59; de hecho es rechazada por la mayor&#237;a de los m&#233;dicos europeos encuestados de distintas especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Puntos fundamentales de la desactivaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el paciente ha dado el consentimiento de desactivar el DAI&#44; debe llevarse a cabo solo despu&#233;s de que el m&#233;dico responsable haya dado la orden por escrito&#44; salvo en los casos de urgencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desactivaci&#243;n debe llevarse a cabo dentro de un conjunto de otros cuidados paliativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico responsable&#44; bajo la supervisi&#243;n de un cardi&#243;logo experto en DAI&#44; debe indicar las terapias concretas a reprogramar&#46; El punto central suele ser desactivar las terapias de desfibrilaci&#243;n&#44; que son dolorosas &#40;en situaci&#243;n de urgencia se puede hacer de forma temporal aplicando un im&#225;n sobre el generador&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Identificar la situaci&#243;n de terminalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Identificar la etiolog&#237;a de la misma &#40;cardiol&#243;gica u otra&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Balance riesgo&#47;beneficio de la no desactivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Evaluaci&#243;n de la capacidad y competencia del enfermo para la decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Aconsejar la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s coherente con el objetivo global del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Respetar cualquier decisi&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Registrar en la historia e informes la decisi&#243;n tomada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previamente a la implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El paciente debe comprender los beneficios e inconvenientes que el dispositivo aporta y todos los aspectos clave referentes a la desactivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cada vez que existe un agravamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reevaluar los beneficios e inconvenientes del DAI y evaluar la funcionalidad&#44; calidad de vida y s&#237;ntomas&#46; Hablar sobre cu&#225;l es el objetivo fundamental del tratamiento en esta nueva fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tras descargas repetidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discutir otras alternativas o si ajustes del dispositivo pueden mejorar la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al plasmar la orden de &#171;no reanimar&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reevaluar beneficios del DAI y coherencia de que siga activado en todas sus funciones&#46; Aportar apoyo psicol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En la fase final de la vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reevaluar aspectos positivos y negativos del DAI y si merece la pena mantenerlo activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presente en todo desfibrilador autom&#225;tico implantable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Funci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Produce dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desactivar en fase terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desfibrilaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terminar taquicardias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n antitaquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Seg&#250;n la taquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mejorar sincron&#237;a ventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo especial
Guía sobre el manejo de desfibriladores automáticos implantables al final de la vida
Guidelines on the management of implantable cardioverter defibrillators at the end of life
T. Datinoa, L. Rexachb, M.T. Vidánc, A. Alonsod, Á. Gándarae, J. Ruiz-Garcíaf, B. Fontechag, M. Martínez-Sellésh,i,
Autor para correspondencia
mmselles@secardiologia.es

Autor para correspondencia.
a Unidad de Arritmias y Electrofisiología, Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
c Servicio de Geriatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos, Clínica Ruber, Madrid, España
f Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
g Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos, Consorci Sanitari Integral L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
h Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
i Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
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En estos pacientes la permanencia de estos dispositivos activos puede prolongar sufrimientos innecesarios ya que&#44; con frecuencia&#44; reciben descargas del dispositivo que son dolorosas y disminuyen su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos enfermos a menudo son atendidos por profesionales que no est&#225;n suficientemente preparados para afrontar estas situaciones&#46; El presente documento se destina fundamentalmente a m&#233;dicos&#44; pero tambi&#233;n a enfermeras y a profesionales de la industria que interact&#250;an con pacientes portadores de estos dispositivos&#46; Como la gran mayor&#237;a de estos enfermos tiene m&#225;s de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el documento se orienta a pacientes ancianos&#44; sin embargo la toma de decisiones es similar en portadores de DAI m&#225;s j&#243;venes en situaci&#243;n terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios previos han mostrado que los enfermos reciben escasa informaci&#243;n relacionada con la toma de decisiones y gesti&#243;n de los DAI en los momentos finales de la vida y&#44; en concreto&#44; que pocos pacientes con DAI reciben informaci&#243;n de sus profesionales de referencia sobre los beneficios y peligros de estos dispositivos en las etapas avanzadas de la enfermedad y&#44; en consecuencia&#44; en pocos se plantea su desactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#46; La transmisi&#243;n de una informaci&#243;n adecuada es un derecho del paciente y una obligaci&#243;n &#233;tica para el m&#233;dico pero&#44; adem&#225;s&#44; permite la participaci&#243;n del enfermo en las decisiones cl&#237;nicas complejas que tomamos al final de la vida&#44; facilita la adaptaci&#243;n y la percepci&#243;n de control al disminuir la incertidumbre y permite la posibilidad de planificarse con objetivos reales&#46; No se trata solo de informar sobre el diagn&#243;stico y pron&#243;stico de una determinada enfermedad sino de descubrir los valores y preferencias del paciente&#44; incorporarle al proceso de toma de decisiones y hacerle activo en el proceso final de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; desde el punto de vista &#233;tico&#44; la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terap&#233;utica que se plantea&#44; en un paciente con mal pron&#243;stico vital y&#47;o mala calidad de vida&#46; En este contexto y puesto que la desactivaci&#243;n del DAI no implica la muerte inmediata del enfermo&#44; debe ser considerada como una forma de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Las voluntades anticipadas permiten fomentar la participaci&#243;n del paciente en la toma de decisiones en situaciones en las que no puede expresarlas por s<span class="elsevierStyleBold">&#237;</span> mismo&#46; Un estudio reciente demuestra que los enfermos que han preparado sus voluntades anticipadas reciben cuidados asociados a sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; constituyen una oportunidad para el di&#225;logo con los enfermos&#44; facilitando las decisiones cl&#237;nicas&#44; fomentando la sensaci&#243;n de control del paciente y mejorando la relaci&#243;n clinicoasistencial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el &#225;nimo de paliar la laguna que existe en nuestro pa&#237;s en el manejo de los DAI en las fases finales de la vida la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Secci&#243;n de Cardiolog&#237;a Geri&#225;trica</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a</span> han desarrollado el presente documento&#46; Sus objetivos son&#58; &#40;1&#41; detallar los aspectos &#233;ticos&#44; legales y cl&#237;nicos relacionados con la desactivaci&#243;n de los DAI en pacientes en situaci&#243;n terminal&#59; &#40;2&#41; poner de relieve la importancia de la comunicaci&#243;n y el abordaje multidisciplinar&#59; y &#40;3&#41; proporcionar esquemas de tomas de decisiones para orientar al cl&#237;nico en la asistencia a este tipo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente consenso se gest&#243; en la reuni&#243;n &#171;Cuidados Paliativos en Cardiolog&#237;a&#187; celebrada en Madrid en noviembre de 2012&#46; Se trat&#243; de una reuni&#243;n no patrocinada&#44; de inscripci&#243;n gratuita&#44; con 120 asistentes&#44; abierta a todos los profesionales&#46; Al constatar la dificultad del manejo de estos pacientes se cre&#243; un grupo de trabajo multidisciplinar para desarrollar este documento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n del paciente&#46; Valoraci&#243;n geri&#225;trica integral</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n geri&#225;trica es un t&#233;rmino amplio utilizado para describir la evaluaci&#243;n de la salud del anciano con &#233;nfasis en componentes y resultados diferentes a los de una valoraci&#243;n m&#233;dica est&#225;ndar&#46; Esta aproximaci&#243;n asume que el estado de salud de las personas mayores depende de diversas influencias m&#225;s all&#225; de las manifestaciones propias de la enfermedad&#46; Entre estas influencias est&#225;n la esfera social&#44; la salud psicol&#243;gica y mental&#44; y los factores ambientales&#46; Principios similares a estos pueden usarse para enfermos en la fase final de la vida independientemente de su edad&#46; La utilidad de la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral en el proceso de toma de decisiones es doble&#46; Por un lado nos informar&#225; del pron&#243;stico del enfermo relacionado con la enfermedad y la funcionalidad&#44; y por otro&#44; nos informar&#225; del grado de competencia para la toma de una decisi&#243;n tan compleja&#46; Uno de los aspectos claves en la valoraci&#243;n geri&#225;trica es la evaluaci&#243;n del estado funcional&#44; ya que es uno de los principales factores que condicionan el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; Algunas escalas como el &#237;ndice de dependencia de Katz pueden ser &#250;tiles a la hora de realizar esta valoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los componentes de la valoraci&#243;n geri&#225;trica incluyen&#44; adem&#225;s de la valoraci&#243;n tradicional de los s&#237;ntomas de la enfermedad y sus tratamientos&#44; una evaluaci&#243;n cognitiva&#44; afectiva&#44; funcional&#44; socioecon&#243;mica y espiritual especialmente en lo referente a las directrices avanzadas&#46; Esta valoraci&#243;n geri&#225;trica debe realizarse antes de la colocaci&#243;n del DAI si se trata de un paciente geri&#225;trico y&#47;o en cada uno de los episodios de empeoramiento claro de la enfermedad&#44; especialmente si requieren ingreso hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conversaci&#243;n con el paciente&#58; objetivos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una conversaci&#243;n abierta en la que el paciente&#44; tras comprender la enfermedad y la evoluci&#243;n de la misma&#44; toma un papel activo dirigiendo los objetivos del tratamiento mejora los resultados finales de calidad de vida y satisfacci&#243;n de paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pocos portadores de un DAI discuten con sus m&#233;dicos los aspectos relacionados con la desactivaci&#243;n del dispositivo o son conscientes de que dicha desactivaci&#243;n es una opci&#243;n correcta y &#233;ticamente v&#225;lida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span></a>&#46; En un estudio realizado en <span class="elsevierStyleItalic">hospicios</span> de EE&#46; UU&#46; se mostr&#243; que a la mayor&#237;a de los portadores de DAI con enfermedades terminales no se les hab&#237;a planteado su desactivaci&#243;n y muchos recib&#237;an choques repetidos al final de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y&#44; aunque algunos trabajos sugieren cierta mejor&#237;a en el grado de informaci&#243;n que reciben los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; queda mucho por hacer&#46; Algunos aspectos clave que deben ser tratados en la conversaci&#243;n con el paciente son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo debe entender que aunque el tratamiento con un DAI es una opci&#243;n terap&#233;utica cuyo objetivo fundamental es prevenir la muerte s&#250;bita de origen arr&#237;tmico&#44; conforme avanza la enfermedad card&#237;aca o cuando se llega a la fase final de la vida por otra enfermedad coexistente el pron&#243;stico puede venir determinado por otros aspectos diferentes al riesgo de muerte s&#250;bita&#46; Tambi&#233;n debe ser consciente de que en las fases de preagon&#237;a el dispositivo puede realizar choques el&#233;ctricos m&#250;ltiples intentando evitar la parada card&#237;aca&#44; con el consiguiente sufrimiento y detrimento de la calidad de vida del paciente en unos momentos en los que el bienestar y la paz son m&#225;s importantes que unas horas m&#225;s de vida&#46; As&#237; pues&#44; el objetivo preventivo con el que se va a colocar el DAI puede dejar de ser prioritario en un determinado momento y convertirse incluso en una fuente de molestia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tiempo de supervivencia es determinado por la enfermedad en s&#237; misma&#44; la desactivaci&#243;n de la funci&#243;n de choque el&#233;ctrico es legal y &#233;ticamente correcta&#44; no va dirigida a reducir el tiempo de vida y no es una forma de eutanasia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debe quedar claro desde el primer momento que la decisi&#243;n de una posible desactivaci&#243;n del dispositivo&#44; que deber&#225; ser discutida ampliamente con el equipo m&#233;dico&#44; es en &#250;ltima instancia una decisi&#243;n del paciente o de la persona en la que el paciente delegue los cuidados&#44; en caso de perder la capacidad de decisi&#243;n&#46; Esta decisi&#243;n adem&#225;s puede cambiar en el tiempo dependiendo de las circunstancias y los objetivos terap&#233;uticos esenciales conforme avanza la enfermedad&#46; Se puede decidir una desactivaci&#243;n que inicialmente se rechaz&#243; o reactivar una funci&#243;n desactivada previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante explicar bien que existen m&#250;ltiples opciones de tratamiento que dependen del dispositivo siendo posible desactivar solamente algunas de ellas y que desactivar la funci&#243;n de electroshock no significa la muerte en un periodo inmediato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la desactivaci&#243;n existe otra opci&#243;n posible para la suspensi&#243;n del tratamiento&#58; no reemplazar el dispositivo cuando se haya agotado su bater&#237;a&#46; Se debe de tener en cuenta que este recambio supone una t&#233;cnica invasiva con riesgo de complicaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de desactivar el dispositivo puede ser muy dif&#237;cil para el paciente&#44; que siempre deber&#225; disponer del tiempo necesario para pensarla&#44; consultar y comentar todas las dudas al respecto y tomarla posteriormente con tranquilidad&#46; Los resultados de esta decisi&#243;n deben quedar siempre reflejados en el historial cl&#237;nico del enfermo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Competencia del paciente para la toma de decisiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico debe documentar si&#44; en su opini&#243;n&#44; el paciente es capaz de entender la discusi&#243;n y si tiene la suficiente estabilidad emocional como para ser competente en la decisi&#243;n de desconexi&#243;n del DAI&#46; Una depresi&#243;n subyacente puede distorsionar la capacidad de juicio y conducir a una solicitud inapropiada de desconexi&#243;n de todas las funciones del DAI&#46; En estos casos&#44; una evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica espec&#237;fica y formas de apoyo psicol&#243;gico deben ser consideradas antes de la toma de decisiones&#46; Tambi&#233;n se debe ofrecer apoyo religioso en el caso de que el paciente&#44; debido a sus creencias y convicciones profundas&#44; lo considere necesario para tomar una decisi&#243;n&#46; El grado de competencia exigido para las distintas decisiones es diferente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; el exigido para comprender y tomar la decisi&#243;n de desactivar un dispositivo como el DAI ser&#237;a similar al de la participaci&#243;n en un ensayo cl&#237;nico&#46; Ocasionalmente&#44; la evaluaci&#243;n de la competencia puede ser un proceso complejo y disponemos de herramientas normalizadas para su uso &#40;prueba de McArthur&#44; documento Sitges&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> especialmente dise&#241;adas para pacientes con trastornos cognitivos&#46; Por otra parte&#44; consideramos que la importancia de la decisi&#243;n aconseja dejar constancia documental del procedimiento de informaci&#243;n realizado y del consentimiento del paciente o de su representante&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> puede ser de utilidad para guiar los pasos de la conversaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comunicaci&#243;n y enfoque multidisciplinar</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n con el paciente sobre posibles situaciones en las que podr&#237;a plantearse la desactivaci&#243;n del DAI deber&#237;a ser previa a la implantaci&#243;n del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y las opciones de desactivaci&#243;n del DAI se deber&#237;an incluir en el consentimiento informado antes de la implantaci&#243;n&#46; En cada visita de control del dispositivo se deben considerar cualquier cambio en su salud&#44; nuevos diagn&#243;sticos o el empeoramiento de las patolog&#237;as previamente conocidas&#46; Cuando el deterioro de la salud del paciente se hace muy significativo puede decidirse un cambio en la actitud terap&#233;utica&#44; centrando los objetivos de la misma en el bienestar del paciente y pudiendo tomarse la decisi&#243;n de no reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En esta etapa de la enfermedad se hace imprescindible la discusi&#243;n sobre la desactivaci&#243;n del DAI&#46; En paralelo&#44; se hace necesaria una comunicaci&#243;n muy fluida entre los diferentes especialistas&#44; desde el cl&#237;nico a cargo del paciente &#40;m&#233;dico de familia-equipos de soporte domiciliario&#44; internista&#44; geriatra o cardi&#243;logo&#41; hasta el electrofisi&#243;logo para evitar dar informaciones contradictorias y que todo el equipo asistencial comparta opiniones y criterios como si de un interlocutor &#250;nico se tratara&#46; No parece apropiado que el electrofisi&#243;logo sea el &#250;nico m&#233;dico responsable de la decisi&#243;n de desactivaci&#243;n por lo que es de capital importancia identificar al profesional de referencia para el paciente&#46; Aunque la realizaci&#243;n t&#233;cnica de la modificaci&#243;n de las caracter&#237;sticas del DAI habitualmente se lleva a cabo en la unidad de arritmias&#44; siempre ha de venir precedida de un procedimiento diagn&#243;stico de la situaci&#243;n de terminalidad y de la idoneidad de la des-&#47;reprogramaci&#243;n del dispositivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Proceso multinivel&#58; rol de la familia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n compartida con los seres queridos es muy importante&#46; En muchas ocasiones en las fases avanzadas de la enfermedad&#44; los pacientes&#44; especialmente los ancianos&#44; tienden a perder su deseo de controlar la situaci&#243;n y confiar m&#225;s en sus seres queridos delegando en ellos la toma de decisiones complejas&#46; La familia adopta un papel a&#250;n m&#225;s relevante en las situaciones en la<span class="elsevierStyleBold">s</span> que el paciente est&#225; cognitivamente incapacitado y no hay instrucciones previas&#46; Se deber&#225; instruir a la familia para que sea capaz de tomar decisiones intentando que se basen en lo que consideren la voluntad previa del paciente y no siguiendo sus propios deseos&#46; Cuando no exista un representante elegido por el paciente o nombrado legalmente&#44; y no haya acuerdo entre los miembros de la familia&#44; se deber&#237;a consultar a un Comit&#233; de &#201;tica&#46; Una situaci&#243;n potencialmente problem&#225;tica puede surgir cuando exista desacuerdo entre la voluntad que un paciente incapacitado expres&#243; mucho tiempo antes de su enfermedad actual y un enfoque diferente percibido por la familia para actuar en la situaci&#243;n actual del paciente&#46; Los deseos del paciente siempre tienen prioridad sobre los de la familia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Log&#237;stica de la desactivaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se describe en forma de algoritmo la log&#237;stica completa del proceso de desactivaci&#243;n&#46; En todo este proceso se debe conocer que los datos relativos al centro implantador&#44; modelo y fabricante del dispositivo aparecen en la tarjeta de que todo portador de DAI dispone y que deber&#237;a llevar siempre consigo&#46; Uno de los primeros pasos a seguir antes de ordenar la desactivaci&#243;n del DAI es determinar si el paciente se encuentra realmente en plena disposici&#243;n de tomar esa decisi&#243;n de forma libre e informada&#46; Ante determinados casos puede que el m&#233;dico que desea ordenar la desactivaci&#243;n estime previamente necesario consultar o solicitar la participaci&#243;n de un electrofisi&#243;logo o cardi&#243;logo&#46; Ello puede ser obligado si su grado de conocimiento del funcionamiento del DAI no es adecuado y limita por ello la informaci&#243;n que puede aportar&#44; o recomendable si tras la desactivaci&#243;n de determinadas terapias cree que se puede producir un deterioro cl&#237;nico significativo que precise de un ajuste de la medicaci&#243;n cardiol&#243;gica &#40;por ejemplo&#44; ante un paciente con taquicardias ventriculares y&#47;o bradicardias que puedan provocar empeoramiento de clase funcional&#44; palpitaciones o s&#237;ncopes&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico que sigue de forma m&#225;s habitual al paciente debe ser el encargado de dar la orden de desactivar el DAI&#44; siempre de acuerdo con el enfermo&#44; y esta decisi&#243;n debiera registrarse por escrito antes de la desactivaci&#243;n&#46; Tan solo en situaciones de urgencia esa orden podr&#237;a ser verbal&#44; aunque en estos casos deber&#237;a siempre detallarse en la historia cl&#237;nica del paciente en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de las principales sociedades cient&#237;ficas europeas y americanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; el contenido de la orden de desactivaci&#243;n del DAI deber&#237;a siempre confirmar que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">es el enfermo &#40;o su representante&#41; quien ha solicitado la desactivaci&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el paciente &#40;o su representante&#41; posee la capacidad para tomar este tipo de decisi&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se han discutido el resto de alternativas terap&#233;uticas disponibles</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se han aclarado las consecuencias de la desactivaci&#243;n&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se han especificado claramente las terapias del DAI que se van a desactivar&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se informa a la familia de que se va a proceder a la desactivaci&#243;n&#44; toda vez que el paciente as&#237; lo solicite y&#47;o acepte&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que la desactivaci&#243;n del dispositivo la realice un cardi&#243;logo con experiencia en la programaci&#243;n de DAI&#44; o personal t&#233;cnico de compa&#241;&#237;as especializadas en estos dispositivos&#44; siempre bajo las indicaciones del personal m&#233;dico&#46; Siempre que se pueda&#44; es mejor desactivar las terapias en presencia de alg&#250;n familiar&#46; Si el personal sanitario o el t&#233;cnico responsable de realizar desactivaci&#243;n prefieren no llevarla a cabo&#44; debe designar a otra persona cualificada que no tenga dicho rechazo&#46; En cuanto a la reprogramaci&#243;n en s&#237; misma&#44; hay que tener en cuenta que &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente lo deseado es evitar el dolor que producen las descargas para cardiovertir las taquicardias&#46; Esto se consigue desprogramando la detecci&#243;n y&#47;o todas las terapias&#46; Ahora bien&#44; los DAI tambi&#233;n suelen tener programadas otro tipo de terapias para quitar las taquicardias que no son dolorosas&#46; Estas terapias lo que hacen es estimular el ventr&#237;culo m&#225;s deprisa que la taquicardia para intentar quitarla &#40;conocidas como &#171;estimulaci&#243;n antitaquicardia&#187; o m&#225;s com&#250;nmente por sus iniciales en ingl&#233;s ATP&#41;&#46; Si las taquicardias ventriculares son r&#225;pidas y potencialmente pueden generar muerte s&#250;bita&#44; el desactivar las ATP podr&#237;a tener como objetivo evitar prolongar la vida del paciente&#46; En cambio&#44; las taquicardias ventriculares lentas no suelen ocasionar la muerte directamente y en cambio pueden empeorar los s&#237;ntomas de insuficiencia card&#237;aca&#46; En estos casos se suele recomendar desactivar las descargas el&#233;ctricas dejando las ATP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suele tener ning&#250;n sentido desactivar la funci&#243;n de marcapasos&#44; ya que generalmente no son pacientes dependientes de la funci&#243;n de marcapasos&#46; Si el paciente estuviese bradic&#225;rdico&#44; la estimulaci&#243;n del marcapasos no es dolorosa y evita los s&#237;ntomas secundarios a la bradicardia &#40;mareo&#44; pres&#237;ncope&#44; disnea&#8230;&#41; que no son en absoluto deseables y solo empeoran la calidad de vida del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DAI con funci&#243;n de resincronizador&#44; esta terapia no es dolorosa y puede disminuir los s&#237;ntomas de la insuficiencia card&#237;aca&#46; As&#237; pues&#44; en general&#44; deber&#237;a mantenerse la actividad de resincronizaci&#243;n card&#237;aca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de urgencia en las que el paciente recibe terapias dolorosas de forma repetitiva &#40;lo que generalmente conocemos como tormenta el&#233;ctrica&#41;&#44; si no se puede llevar a cabo la desactivaci&#243;n con el programador r&#225;pidamente puede aplicarse un im&#225;n sobre el generador del DAI&#44; lo cual suspender&#237;a temporalmente todas las terapias antitaquicardia&#44; manteniendo la funci&#243;n antibradicardia&#46; Existen imanes especialmente dise&#241;ados con dicho objetivo&#44; con forma redondeada &#40;por lo que habitualmente se los llama &#171;donuts&#187;&#41;&#46; Es muy recomendable que est&#233;n accesibles en aquellos centros que atienden a pacientes portadores de DAI&#46; En situaci&#243;n desesperada se pueden utilizar imanes dom&#233;sticos&#44; ya que se ha descrito que pueden desactivar los DAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Peculiaridades de la desactivaci&#243;n en funci&#243;n de la ubicaci&#243;n del paciente</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente se encuentra hospitalizado nos podemos encontrar ante 2 situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital con medios y personal autosuficiente para el manejo del DAI&#58; el m&#233;dico responsable registra la orden de desactivar y contacta con la secci&#243;n encargada de la programaci&#243;n y seguimiento de los dispositivos intracard&#237;acos que reprogramar&#225; el DAI conforme a lo solicitado&#44; registrando el modo en el que deja programado el DAI &#40;si se apagan todas la terapias o si se mantiene la terapia antibradicardia y&#47;o la terapia antitaquicardia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital sin medios o personal autosuficiente para la desactivaci&#243;n&#58; el m&#233;dico responsable deber&#237;a contactar con el centro que ha estado realizando las revisiones peri&#243;dicas&#46; Se puede plantear un traslado puntual a dicho centro para la desactivaci&#243;n siempre y cuando esto no suponga molestias significativas al paciente&#46; Si el traslado no es adecuado&#44; el centro que realiz&#243; el implante del DAI o su seguimiento puede enviar los medios personales y materiales para llevar a cabo la desactivaci&#243;n&#46; Si no existe posibilidad de contacto con ning&#250;n centro cercano con personal entrenado en el manejo de DAI se debe de contactar con la empresa fabricante para que facilite el programador y las instrucciones necesarias para llevar a cabo la desactivaci&#243;n&#46; Dada la carga emocional que produce la desactivaci&#243;n del DAI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#44; es recomendable que esta desactivaci&#243;n sea llevada a cabo en presencia del m&#233;dico responsable&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes no hospitalizados nuevamente se pueden plantear 2 situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que acude al centro donde realiza habitualmente las revisiones del DAI&#46; En estos casos&#44; su solicitud personal que cumpla con los requisitos descritos previamente deber&#237;a ser suficiente para que se lleve a cabo la desactivaci&#243;n&#46; La actitud activa del personal que realiza estas revisiones&#44; informando al paciente sobre la posibilidad de desconexi&#243;n del DAI en caso de detecci&#243;n de una enfermedad terminal&#44; reduce significativamente el n&#250;mero de descargas sufridas por el paciente en los &#250;ltimos d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que no puede acudir a un centro para la desactivaci&#243;n&#46; El m&#233;dico responsable contactar&#237;a con el centro donde se realiz&#243; el implante y&#47;o las revisiones habituales&#44; por si puede facilitar los medios materiales y personales&#46; Como &#250;ltimo recurso se contactar&#225; con la empresa fabricante para que facilite dichos recursos&#46; En este ambiente no hospitalario es a&#250;n m&#225;s necesaria y recomendable la presencia del m&#233;dico responsable mientras se lleva a cabo la desactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46; La desactivaci&#243;n por control remoto no creemos que deba ser recomendada en ninguno de los escenarios descritos&#59; de hecho es rechazada por la mayor&#237;a de los m&#233;dicos europeos encuestados de distintas especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Puntos fundamentales de la desactivaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el paciente ha dado el consentimiento de desactivar el DAI&#44; debe llevarse a cabo solo despu&#233;s de que el m&#233;dico responsable haya dado la orden por escrito&#44; salvo en los casos de urgencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desactivaci&#243;n debe llevarse a cabo dentro de un conjunto de otros cuidados paliativos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico responsable&#44; bajo la supervisi&#243;n de un cardi&#243;logo experto en DAI&#44; debe indicar las terapias concretas a reprogramar&#46; El punto central suele ser desactivar las terapias de desfibrilaci&#243;n&#44; que son dolorosas &#40;en situaci&#243;n de urgencia se puede hacer de forma temporal aplicando un im&#225;n sobre el generador&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">De acuerdo con los autores y los editores&#44; este art&#237;culo se publica simult&#225;neamente y de forma &#237;ntegra en Revista Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="doi:10.1016/j.regg.2013.09.003">http&#58;&#47;&#47;dx&#46;doi&#46;org&#47;10&#46;1016&#47;j&#46;regg&#46;2013&#46;09&#46;003</a> y en Revista de Medicina Paliativa <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="doi:10.1016/j.medipa.2013.09.002">http&#58;&#47;&#47;dx&#46;doi&#46;org&#47;10&#46;1016&#47;j&#46;medipa&#46;2013&#46;09&#46;002</a>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Identificar la situaci&#243;n de terminalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Identificar la etiolog&#237;a de la misma &#40;cardiol&#243;gica u otra&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Balance riesgo&#47;beneficio de la no desactivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Evaluaci&#243;n de la capacidad y competencia del enfermo para la decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Aconsejar la opci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s coherente con el objetivo global del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Respetar cualquier decisi&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Registrar en la historia e informes la decisi&#243;n tomada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Previamente a la implantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El paciente debe comprender los beneficios e inconvenientes que el dispositivo aporta y todos los aspectos clave referentes a la desactivaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cada vez que existe un agravamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reevaluar los beneficios e inconvenientes del DAI y evaluar la funcionalidad&#44; calidad de vida y s&#237;ntomas&#46; Hablar sobre cu&#225;l es el objetivo fundamental del tratamiento en esta nueva fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tras descargas repetidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discutir otras alternativas o si ajustes del dispositivo pueden mejorar la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al plasmar la orden de &#171;no reanimar&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reevaluar beneficios del DAI y coherencia de que siga activado en todas sus funciones&#46; Aportar apoyo psicol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la fase final de la vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reevaluar aspectos positivos y negativos del DAI y si merece la pena mantenerlo activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presente en todo desfibrilador autom&#225;tico implantable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Funci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Produce dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desactivar en fase terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desfibrilaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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