El riesgo de infección por SARS-CoV-2 y su evolución clínica son poco predecibles, sin que se conozcan plenamente los factores que motivan una mayor susceptibilidad al contagio y una peor evolución de la enfermedad.

El porcentaje de pacientes con enfermedad grave que precisa de ingreso hospitalario y/o que fallece es muy elevado. Los factores que de forma sistemática se han asociado con una peor evolución de la infección son el sexo masculino y la edad avanzada1–3.

En nuestro país, la mortalidad en los infectados mayores de 80 años fue del 4,6% y del 11,6%, en mujeres y varones respectivamente, si se consideran muertes con un diagnóstico confirmado de COVID-19, elevándose al 6,5% y al 16,4%, si el cálculo de las muertes se basaba en el exceso de mortalidad4. En mayores de 75 años que precisaron de ingreso hospitalario, la letalidad alcanzó el 36%5.

Además de la edad y el sexo, diversos factores se han relacionado con una peor evolución de la enfermedad2,3,6,7. Sin embargo, estos factores son en ocasiones contradictorios8,9; pueden diferir en las personas de mayor edad, el segmento poblacional donde se concentra la mayor mortalidad, y podrían estar influidos por el tipo de población estudiada.

La identificación de segmentos de población con un peor pronóstico es importante para instaurar medidas diagnósticas tempranas, sugerir estrategias preventivas e iniciar de forma precoz diferentes tratamientos.

Desde el año 2015 disponemos de una cohorte de todos los residentes en la Comunidad de Madrid (CM) nacidos antes del 1 de enero de 1945, donde se recogen datos demográficos, clínicos y antropométricos, basales y durante el seguimiento. Esta cohorte nos ha permitido evaluar los factores asociados con la mortalidad por SARS-CoV-2 en la población madrileña mayor de 75 años, tanto a nivel poblacional como en los pacientes infectados y en los hospitalizados.

De los 587.603 residentes en la CM nacidos antes del 1 de enero de 1945, vivos y activos a fecha de 31 de diciembre de 2019, 41.603 (7,1%) desarrollaron una infección confirmada por SARS-CoV-2: 20.955 durante la primera ola y 20.648 entre el 1 de julio de 2020 y el 31 de enero de 2021. La distribución temporal de las infecciones confirmadas puede verse en la figura 1 del material adicional. Un 53,7% de los infectados (22.362 pacientes) fueron hospitalizados. En total, 11.251 fallecieron como consecuencia de la infección; un 1,9% del total de la población del estudio, un 27% del total de infectados y un 38,2% del total de hospitalizados (fig. 1).

Figura 1.

Flujo de pacientes mayores de 75 años de la Comunidad de Madrid, infectados, hospitalizados y fallecidos por SARS-CoV-2, durante la primera ola y la subsiguiente.

(0,23MB).

Los datos demográficos y clínicos del total de la población, de los pacientes infectados y de los ingresados se pueden ver en la tabla 1. Con respecto a la población general, la edad, el porcentaje de varones y la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades fueron mayores en el grupo de pacientes infectados, y aún mayores en los sujetos hospitalizados. Una excepción fueron los pacientes con enfermedad de Alzheimer. En ellos, el porcentaje de ingresados fue menor que el de infectados. Los sujetos con un menor índice de privación, más representados en la población de nuestro estudio, redujeron su porcentaje entre los pacientes infectados y aún más entre los hospitalizados.

Las características diferenciales de los fallecidos en cada uno de los 3 grupos (población total, población infectada y población hospitalizada) se pueden ver en la tabla 2. La mortalidad aumentó con la edad, y fue mayor en los varones y, en general, con la mayoría de comorbilidades (tabla 2). La mortalidad fue del 20,2% en los sujetos de 85 años o menores y del 33,1% en los mayores de 85 años.

En el análisis multivariante (fig. 2 y tabla 1 del material adicional), cuando se consideró al total de la población, se comprobó que la edad, el ser varón y todas las comorbilidades se asociaron con mayor mortalidad. En comparación con los que tenían menor privación socioeconómica, los que tenían niveles medios de privación presentaron la mayor mortalidad. En general, para la mayoría de las comorbilidades, la intensidad de su asociación con la mortalidad se fue reduciendo desde el total de la población, a los sujetos infectados y a los hospitalizados, llegando a perder, algunas enfermedades, su asociación con la mortalidad, como la hepatopatía crónica, la hipertensión, la artritis reumatoide o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Figura 2.

Análisis de regresión logística multinomial (población mayor de 75 años de la Comunidad de Madrid [gris claro]) y regresión logística binaria (pacientes infectados [gris oscuro] y hospitalizados [negro]), de los factores asociados con la mortalidad por SARS-CoV-2, OR (IC95%).

ECV: enfermedad cardiovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC: insuficiencia cardíaca; IRC: insuficiencia renal crónica.

(0,18MB).

Se repitieron los análisis forzando la entrada del índice de masa corporal, resultando este significativo (OR: 1,011; IC95%: 1,005-1,017 por cada unidad de kg/m2) sin modificaciones apreciables en el resto de las variables. Del mismo modo, la inclusión de la albúmina se asoció de forma inversa con la mortalidad (OR: 0,813; IC95%: 0,759-0,870 por cada mg/dL) sin afectar al resto de las variables.

De los 11.251 fallecidos, 7.616 pacientes (1,3% sobre el total de la población, un 36,3% sobre los infectados) lo hicieron durante la primera ola y 3.635 (0,6% sobre el total de la población, 17,6% sobre los infectados) en las subsiguientes (hasta el 31 de enero de 2021). Si bien las características de los pacientes hospitalizados no difirieron apreciablemente durante ambos períodos (tabla 2 del material adicional), la mortalidad hospitalaria fue superior en la primera ola. Durante esta ola, de los 14.050 sujetos hospitalizados, fallecieron 5.795, un 41,2%, y, durante las subsiguientes, de los 8.312 hospitalizados fallecieron 2.775, un 33,4%.

Los factores asociados con la mortalidad poblacional, la mortalidad de los sujetos infectados y de los hospitalizados, de forma separada para los 2 períodos, se puede ver en la figura 3 y en la tabla 3 del material adicional. Si bien las tendencias fueron similares, en la segunda parte del año, la mortalidad se asoció de forma más estrecha con la presencia de cáncer, hepatopatía, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica y, fundamentalmente, enfermedad de Alzheimer.

Figura 3.

Factores asociados con la mortalidad durante la primera ola (antes del 1 de julio de 2020, 7.466 muertes [color negro]) y subsiguientes (1 de julio 2020 a 31 de enero 2021, 3.588 muertes [color gris]), en el total de la población madrileña mayor de 75 años (587.603 sujetos), en 41.603 sujetos con infección confirmada por SARS-CoV-2 y en 22.362 pacientes hospitalizados por esta infección.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

(0,18MB).

Nuestros resultados demuestran que una de cada 53 personas mayores de 75 años, residentes en la CM, falleció como consecuencia de la COVID-19 durante el año 2020 y hasta el 31 de enero de 2021. Indican, además, que fallecieron algo más de uno de cada 4 pacientes infectados y uno de cada 3 hospitalizados. Los datos no incluyen a aquellos pacientes que fallecieron en su domicilio o en residencias con una infección no confirmada, ni a los numerosos casos que sobrevivieron a la enfermedad sin ser esta confirmada.

Diversos estudios han evaluado la mortalidad por COVID-19 en la población general3, lo que recoge en la misma variable tanto el riesgo de infectarse como el de fallecer por dicha infección. Esta aproximación no permite diferenciar si la mayor mortalidad atribuible a un determinado factor de riesgo se debe a que los pacientes con ese factor se infectan con más facilidad, y, por tanto, sus probabilidades de morir derivan de ese mayor riesgo, o, si una vez infectado, la tasa de letalidad se incrementa en los que tienen ese factor en concreto. Del mismo modo, otros estudios han evaluado el riesgo de mortalidad en los pacientes ingresados8, centrándose en un segmento muy concreto de pacientes, aquellos con una evolución de la enfermedad ya grave, que excluye a las personas con enfermedad leve no candidata a hospitalización.

En nuestro estudio hemos analizado la mortalidad en diferentes poblaciones. Con los datos de toda la población de Madrid, los infectados y los hospitalizados hemos podido evaluar la mortalidad en estos 3 grupos de población, lo que nos permite comparar nuestros datos con la mayoría de los estudios que han evaluado la mortalidad en alguno de estos segmentos. Otra característica importante de nuestro estudio es que los factores de riesgo, las enfermedades y los datos antropométricos se obtuvieron meses antes de producirse la infección.

La prevalencia de enfermedades crónicas y de factores de riesgo fue mayor en los pacientes infectados y hospitalizados que en la población general, lo que permite especular con diversas posibilidades. La primera y más obvia es que estos pacientes tuvieran más riesgo de infectarse y de desarrollar una infección más grave por el hecho de padecer patologías crónicas, bien porque estas oscurecieran la evolución de la infección, bien porque la infección descompensara su enfermedad. Sin embargo, no puede descartarse que estos pacientes acudieran con más premura al hospital al sentirse vulnerables y que los propios médicos así lo consideraran, favoreciendo su ingreso. En este sentido, cabe destacar el menor porcentaje de pacientes con enfermedad de Alzheimer ingresados con respecto a los infectados. Es posible que muchos de ellos fallecieran antes de su traslado al hospital o que fueran transferidos a centros sociosanitarios en lugar de hospitalarios para su manejo durante las primeras olas de la enfermedad.

La edad y el sexo masculino se asociaron de forma muy importante con la mortalidad, tanto a nivel poblacional como en los pacientes infectados e ingresados. La asociación entre sexo y mortalidad se ha encontrado de forma consistente en todas las grandes series de infección por COVID-193. Se ha atribuido tanto a diferencias relacionadas con el sexo como a una distinta prevalencia de algunos factores de riesgo, como el tabaquismo, o de enfermedades, como la EPOC o la enfermedad coronaria, si bien no existe ningún estudio que haya definido claramente la causa. Nuestro estudio, en el que los análisis se ajustaron por muchas enfermedades crónicas, muestra que el exceso de mortalidad por COVID-19 en los hombres no se debió solo a su mayor morbilidad.

La intensidad de la asociación para cada uno de los factores de riesgo se fue reduciendo en los pacientes infectados y en los hospitalizados, frente a la observada en la población general. Los pacientes infectados y hospitalizados tienen una mayor prevalencia de comorbilidades, las cuales diluirían el efecto de una enfermedad concreta, reduciendo la fuerza de la asociación. En este sentido merece la pena destacar que, si bien casi cualquier enfermedad crónica se asoció con mayor mortalidad a nivel poblacional, la hipertensión, la hepatopatía crónica, la artritis reumatoide o la EPOC no se asociaron a una mayor mortalidad entre los sujetos infectados u hospitalizados. La mayor mortalidad de los pacientes con EPOC se ha cuestionado en algún estudio y, en otros, se ha demostrado que no es significativa en pacientes de edad avanzada8,14–16. Por otro lado, se ha descrito que la utilización de corticoides inhalados17,18, frecuente en la EPOC, o de antiinflamatorios sistémicos19,20, habituales en las enfermedades reumatológicas, podrían reducir la mortalidad al reducir la respuesta inflamatoria exagerada típica de esta enfermedad, si bien los datos no han sido concluyentes.

La menor mortalidad de la población con menor privación, es decir, con mayor nivel socioeconómico ya se ha descrito21. Los sujetos con menor privación estuvieron más representados en el total de la población, pero este porcentaje se fue reduciendo cuando se consideraron únicamente los pacientes infectados y hospitalizados. Por el contrario, los sujetos con mayor privación incrementaron su porcentaje entre los infectados y hospitalizados, indicando una mayor tasa de infección y de hospitalización. Al corregir por los diferentes factores de riesgo, las diferencias se redujeron, si bien se mantuvo significativa una menor mortalidad en las poblaciones de mayor nivel socioeconómico, indicando que las diferencias no se deben a una diferente carga de las enfermedades crónicas. Las diferencias en la mortalidad se redujeron en los pacientes hospitalizados, lo que indica que una vez ingresados el pronóstico es menos dependiente del nivel socioeconómico y tiende a igualarse.

La mortalidad fue mayor durante la primera parte de la pandemia, a pesar de no haberse consignado muchas muertes al no haber disponibilidad de pruebas diagnósticas que confirmaran la infección. Esto impide comparar la mortalidad poblacional y la tasa de letalidad entre ambos períodos. Sin embargo, sí es posible comparar la mortalidad en los pacientes ingresados, que fue inferior durante la segunda ola (41,2 vs. 33,4%). No puede descartarse que la presión asistencial menor, el pico máximo de ingresos fue 14.000 en la primera ola frente a 3.500 en la segunda22, condicionara un mayor número de ingresos de pacientes menos graves en el segundo período. Sin embargo, este hecho parece improbable dado que el perfil de los pacientes ingresados no difirió apreciablemente entre ambos períodos. Es probable que el mejor manejo clínico en esta segunda parte de la pandemia condicionara un mejor pronóstico. Del mismo modo, durante la primera ola hubo también una mayor mortalidad fuera del hospital, que traduce la mortalidad en residencias y en los centros sociosanitarios que se habilitaron para el cuidado de estos pacientes.

El estudio ha recibido financiación de la Sociedad Española de Arteriosclerosis y de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid a través de fondos procedentes del Ministerio de Sanidad (Fondo COVID-19, Orden HAC/667/2020, del 17 julio).

Ninguno de los autores presenta ningún conflicto de intereses.