Explorar actitudes en la práctica clínica habitual de un grupo multidisciplinar de médicos en España en el manejo de pacientes de edad avanzada o frágiles con diabetes mellitus tipo 2.
MétodosSe utilizó una encuesta mixta tipo Delphi y preguntas de opinión, actitud y comportamiento. Se compararon las percepciones en atención primaria (n=211) y en atención hospitalaria (n=80).
ResultadosSe obtuvo consenso en todos los enunciados. El 87% de participantes consideró que los trastornos psiquiátricos graves condicionan el tratamiento antidiabético, y el 72% que la evaluación psicocognitiva es tan relevante como la del resto de comorbilidades. Los médicos de atención hospitalaria consideraron con mayor frecuencia que la comorbilidad afecta al autocuidado (95,0% vs. 82,9%), que la ausencia de desintensificación es una forma de inercia terapéutica (88,8% vs. 76,3%), que clasificar al adulto mayor como frágil es fundamental para elegir objetivos (96,3% vs. 87,7%), que debe valorarse la desintensificación del tratamiento antidiabético y el control de factores de riesgo cardiovascular en mayores de 80 años (90,0% vs. 78,7%) y que la diabetes mellitus tipo 2 predispone a la sarcopenia (86,3% vs. 71,6%). La utilidad de las guías clínicas fue más valorada entre los participantes de atención primaria (79,1% vs. 72,5%).
ConclusionesExisten aspectos susceptibles de mejora en el manejo de pacientes de edad avanzada o frágiles con diabetes mellitus tipo 2: la inercia en la desintensificación del tratamiento, la evaluación psicocognitiva o la identificación de fragilidad y sarcopenia.
This work aims to explore attitudes regarding the management of elderly or frail patients with type 2 diabetes mellitus in the routine clinical practice of a multidisciplinary group of physicians in Spain.
MethodsA mixed survey was used that included both Delphi and opinion, attitude, and behaviour (OAB) questions. Perceptions in primary care (n=211) and hospital care (n=80) were compared.
ResultsConsensus was obtained on all statements. Eighty-seven percent of participants considered that severe psychiatric disorders conditioned antidiabetic treatment and 72% that a psychocognitive assessment is as relevant as the assessment of other comorbidities. Hospital care physicians more frequently considered that comorbidity affects self-care (95.0% vs. 82.9%), that a lack of de-intensification is a form of therapeutic inertia (88.8% vs. 76.3%), that classifying older adults as frail is fundamental to choosing targets (96.3% vs. 87.7%), that de-intensification of antidiabetic treatment and control of cardiovascular risk factors should be considered in those over 80 years of age (90.0% vs. 78.7%), and that type 2 diabetes mellitus predisposes patients to sarcopenia (86.3% vs. 71.6%). The usefulness of clinical guidelines was more highly valued among primary care participants (79.1% vs. 72.5%).
ConclusionsThere is room for improvement on several aspects of managing elderly or frail patients with type 2 diabetes mellitus, including inertia in treatment de-intensification, conducting a psychocognitive assessment, or the identification of frailty and sarcopenia.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad estrechamente ligada al envejecimiento y su prevalencia se incrementa con la edad1. En España 2/3 de los pacientes con DM (de los cuales más del 90% presenta DM2) son mayores de 65 años2, y más de un tercio de la población mayor de 75 años cumple criterios diagnósticos de DM3.
Las recomendaciones clínicas internacionales de manejo de la DM2 se focalizan en la presencia de enfermedad cardiovascular establecida, si bien casi el 80% de los pacientes tiene comorbilidades no cardiovasculares1. De hecho, la DM, además del riesgo de enfermedad cardiovascular, aumenta la insuficiencia renal, las amputaciones no traumáticas, la ceguera y los síntomas psiquiátricos4–10. En el caso concreto de los pacientes de edad avanzada incrementa la discapacidad funcional, la sarcopenia, el deterioro cognitivo, la depresión, la incontinencia urinaria, las caídas o el dolor crónico11.
Debido a la complejidad del manejo de la DM2 cuando existen condicionantes como las comorbilidades y la edad, se han publicado guías de práctica clínica que ofrecen recomendaciones específicas para esta población1,11–13. No obstante, su seguimiento y cumplimiento no siempre son óptimos, pudiendo comprometer los resultados clínicos14–18.
El objetivo del presente estudio fue analizar los conocimientos, las barreras y las actitudes en el manejo de los pacientes con DM2 y edad avanzada y/o con comorbilidades, entre especialistas de atención primaria (AP) y hospitalaria (AH).
MétodosEl presente estudio es un proyecto multicéntrico nacional, basado en metodología mixta tipo consenso Delphi y encuesta de opinión, actitud y comportamiento (OAC). Las preguntas OAC ayudan a ampliar las razones de acuerdo o desacuerdo y a conocer en profundidad las razones por las que los participantes eligieron una opción concreta en el Delphi.
La recogida de datos se llevó a cabo en 2 fases (olas) mediante cuestionarios anónimos en formato on-line. La primera ola de respuesta se llevó a cabo en febrero y marzo de 2020, y la segunda en mayo y junio de 2020.
Los participantes seleccionados eran médicos de AP y AH cuya práctica habitual incluía el manejo de la DM2. Fueron seleccionados mediante un muestreo dirigido no probabilístico por conglomerados, según criterios de distribución geográfica y poblacional proporcionales.
La encuesta mixta fue diseñada por un comité científico, y se incluyeron un total de 25 enunciados tipo Delphi y 13 preguntas OAC, de las cuales se presentan los resultados de 12 enunciados y 7 preguntas OAC centradas en el papel condicionante de las comorbilidades y de la edad avanzada en el manejo del paciente con DM2.
El método utilizado para la predeterminación de la muestra fue el intervalo de confianza del 95% para una proporción de una población finita. El tamaño de la muestra final proporcionó una precisión de±5% para un intervalo de confianza del 95%. Con una población de referencia de 46.934.628 habitantes y con 3.055 centros de AP, se estimó una muestra representativa de 300 médicos (AP y AH) de diferentes regiones de España.
El grado de acuerdo con los enunciados Delphi se evaluó mediante una escala Likert de 5 puntos y se analizó mediante 2 enfoques: el valor de consenso (CNS), a través de la técnica Tastle19, y el colapso de las 5 categorías Likert en 3 (en desacuerdo, indeciso y de acuerdo). El umbral de consenso en los enunciados Delphi fue un CNS≥0,7. Los enunciados que no obtuvieron un alto grado de consenso (CNS≥0,8) en la primera ola se reevaluaron en una segunda ola, mediante la modificación o inversión de su composición.
Las preguntas OAC se respondieron bien mediante opción única, opción múltiple o una escala de valoración. Para las preguntas OAC de opción única o múltiple se calculó el porcentaje de casos, y para las preguntas con escala de valoración, la mediana.
Se utilizó el test exacto de Mann-Whitney y su valor p para evaluar las diferencias obtenidas entre las respuestas de los especialistas de AP y AH.
ResultadosParticipantesEn la primera ola participaron 296 médicos y en la segunda 293; 211 pertenecían a AP, 80 a AH y 2 casos no informaron de su especialidad. El 21,6% de los participantes era menor de 46 años, el 31% tenía entre 46 y 55 años y el 47,7% era mayor de 55 años. El 65,5% eran hombres. El 67,9% contaba con 20 años o más de ejercicio médico. El 74,4% de los participantes declaró seguir las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el diagnóstico y seguimiento del paciente con DM2.
Resultados de los enunciados del DelphiDespués de la segunda ola se obtuvo consenso en los 12 enunciados presentados y el CNS fue de 0,8 o superior en 9 de ellos (tabla 1). Cuando las respuestas se colapsaron en 3 categorías se obtuvieron resultados similares en términos de porcentaje (fig. 1 del anexo).
Grado de consenso (CNS) obtenido en los enunciados Delphi
| Enunciados | CNS(n=291) | CNS AP(n=211) | CNS AH(n=80) | MW-p |
|---|---|---|---|---|
| Manejo del paciente con comorbilidades y condicionantes | ||||
| 1. La evaluación de las capacidades cognitivas y los síntomas psicológicos en pacientes con DM2 (angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación) es tan relevante como la del resto de comorbilidades y condicionantes | 0,74 | 0,73 | 0,75 | 0,396 |
| 2. La comorbilidad afecta a la capacidad de autocuidado del paciente | 0,84 | 0,81 | 0,91 | 0,000 |
| 3. La coexistencia de trastornos psiquiátricos graves en el paciente con DM2 condiciona el tratamiento antidiabético | 0,85 | 0,84 | 0,87 | 0,168 |
| 4. En un paciente con comorbilidad DM2-EPOC que recibe dosis medias o altas de corticoides como tratamiento de la agudización de su enfermedad pulmonar debe realizarse un cribado específico de hiperglucemia inducida por corticoides (pautas de automedición de glucemia capilar) y valorar ajustes del tratamiento de la hiperglucemia | 0,87 | 0,85 | 0,91 | 0,021 |
| Manejo del paciente de edad avanzada | ||||
| 5. La no desintensificación de los tratamientos en aquellos casos en los que no se ha demostrado beneficio es una forma de inercia terapéutica que puede tener repercusiones sobre el paciente | 0,80 | 0,78 | 0,83 | 0,035 |
| 6. En el paciente de edad avanzada con DM2 deben individualizarse sus objetivos de control glucémico en función de sus características biopsicosociales | 0,87 | 0,86 | 0,89 | 0,024 |
| 7. La clasificación del adulto mayor con DM2 como frágil es fundamental para la elección de objetivos de control glucémico | 0,85 | 0,83 | 0,90 | 0,001 |
| 8. Las guías clínicas disponibles aportan recomendaciones prácticas y útiles para la valoración específica de las personas con DM2 y fragilidad | 0,78 | 0,79 | 0,74 | 0,025 |
| 9. En el paciente de edad avanzada la DM2 constituye un factor predisponente para el desarrollo de sarcopenia | 0,77 | 0,75 | 0,82 | 0,008 |
| 10. En el paciente de edad avanzada, mayor de 80 años, con DM2, es preciso valorar si procede la desprescripción/desintensificación de tratamiento antidiabético y de control de FRCV | 0,81 | 0,79 | 0,85 | 0,017 |
| 11. El tratamiento de la hipertensión arterial proporciona beneficios incluso en pacientes con DM2 de edad muy avanzada | 0,81 | 0,82 | 0,79 | 0,116 |
| 12. El hecho de que un paciente con DM2 presente algún tipo de deterioro cognitivo (desde trastorno cognitivo leve a demencia) condiciona la elección de la estrategia terapéutica | 0,84 | 0,84 | 0,86 | 0,258 |
CNS: grado de consenso; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; MW-p: valor P del test de Mann-Whitney.
El 86,3% de los participantes consideró que las comorbilidades afectan a la capacidad de autocuidado. El 86,9% mostró acuerdo en que los trastornos psiquiátricos graves condicionan el tratamiento antidiabético. El 72,2% consideró la evaluación de las capacidades cognitivas y los síntomas psicológicos tan relevante como la del resto de comorbilidades y condicionantes (fig. 1a del anexo).
El 79,7% de los participantes se mostró de acuerdo con que la no desintensificación del tratamiento es una forma de inercia terapéutica con posibles repercusiones para el paciente. El grado de acuerdo fue del 90,7% y del 90% en la individualización de los objetivos de control glucémico en función de las características biopsicosociales, y en la clasificación según la fragilidad para elegir los objetivos de control glucémico en el paciente mayor, respectivamente.
El 75,6% se mostró de acuerdo con que la DM2 es un factor predisponente para el desarrollo de sarcopenia. El 81,8% de los participantes consideró preciso la desintensificación del tratamiento antidiabético y de otros factores de riesgo cardiovascular en el paciente mayor de 80 años. El 88,3% afirmó que el deterioro cognitivo condiciona la elección de la estrategia terapéutica (fig. 1b del anexo).
Comparación de respuestas de atención primaria vs. atención hospitalariaEntre los médicos de AH existió un mayor acuerdo en que la comorbilidad afecta a la capacidad de autocuidado del paciente (95,0% vs. 82,9%) (fig. 1a del anexo). Los médicos de AH mostraron mayor grado de acuerdo en que la no desintensificación es una forma de inercia terapéutica (88,8% vs. 76,3%); en clasificar al adulto mayor como frágil para elegir los objetivos de control glucémico (96,3% vs. 87,7%); en que la DM2 es un factor predisponente a la sarcopenia (86,3% vs. 71,6%); y en valorar si procede la desintensificación de tratamiento antidiabético y de control de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes mayores de 80 años (90,0% vs. 78,7%).
El porcentaje de acuerdo en la consideración de que las guías clínicas disponibles aportan recomendaciones prácticas y útiles para la valoración específica de las personas con DM2 y fragilidad fue significativamente mayor entre los participantes de AP que los de AH (79,1% vs. 72,5%) (fig. 1b del anexo).
Resultados de la encuesta de opinión, actitud y comportamientoLa aparición de efectos secundarios no tolerables, la presencia de fragilidad y el riesgo elevado de padecer hipoglucemias se consideraron motivos para la desintensificación por más del 80% de los participantes (fig. 2 del anexo).
El 60% de los participantes consideró los condicionantes y las comorbilidades del paciente como los factores determinantes a la hora de realizar un abordaje distinto, mientras que el 37% consideró más importante la edad biológica; solo un 3% de ellos declaró tener en cuenta la edad cronológica (fig. 1a). El 42% de los participantes eligió los 80 años como edad para definir a un paciente de edad avanzada, mientras el 39% los 75 años (fig. 1b). Los condicionantes más relevantes a la hora de individualizar los objetivos de control glucémico y el tratamiento fueron la elevada comorbilidad, la fragilidad, el riesgo de hipoglucemia y el deterioro cognitivo (fig. 1c).
Preguntas de opinión, actitud y comportamiento sobre condicionantes en el manejo del paciente de edad avanzada (n=296).
a) En su práctica clínica, ¿realiza un abordaje distinto en pacientes con DM2 de edad avanzada? b) En su práctica clínica, ¿a partir de qué edad considera a un paciente como de edad avanzada? c) ¿Qué relevancia otorga a los siguientes factores como posibles condicionantes para la individualización de objetivos y tratamiento farmacológico?
DM2: diabetes mellitus tipo 2; NS/NC: no sabe/no contesta.
Los factores de más peso a la hora de definir la fragilidad fueron: el deterioro funcional, la alta comorbilidad, el deterioro cognitivo y una expectativa de vida limitada (fig. 3 del anexo). Ninguna de las herramientas planteadas para evaluar la fragilidad había sido utilizada por más del 25% de los participantes. De hecho, más del 50% de los profesionales declaró desconocer la herramienta FRAIL o los criterios de Fried (fig. 4a del anexo). Las herramientas más utilizadas para evaluar la sarcopenia resultaron ser la evaluación subjetiva de la masa y la fuerza muscular y la determinación de medidas antropométricas (fig. 4b del anexo).
DiscusiónLos datos de nuestro estudio muestran que existe un alto grado de acuerdo entre los clínicos que atienden a los pacientes con DM2 respecto a la importancia de considerar las comorbilidades en el manejo de la DM2. En los últimos años las recomendaciones clínicas internacionales de manejo de la DM2 se han enfocado principalmente en la presencia de enfermedad cardiovascular establecida, que afecta aproximadamente a un 20% de la población con DM220. Sin embargo, los problemas psiquiátricos son muy prevalentes en la población con DM28,9,21, y se han asociado con un empeoramiento del pronóstico, del cumplimiento del tratamiento22–24, de la calidad de vida25, de los resultados clínicos24 e incluso con un incremento de la mortalidad26,27. Sucede algo parecido con el deterioro cognitivo1,28. A pesar de ello, un 27,7% de los participantes no consideró que la evaluación del estado psicocognitivo fuera tan relevante como la del resto de comorbilidades y condicionantes de la DM2. Así mismo, un 13% no consideró que los trastornos psiquiátricos pudieran condicionar el tratamiento antidiabético.
Los pacientes de edad avanzada con DM2 tienen mayor riesgo de hipoglucemias graves y de hospitalización derivada29,30. Dado que en los pacientes mayores se han asociado las hipoglucemias con una mayor incidencia del deterioro cognitivo, caídas, fracturas, ictus, e incluso con una mayor mortalidad, las guías de práctica clínica establecen que evitar hipoglucemias debe ser un objetivo terapéutico prioritario en estos pacientes1,11,12. Se recomienda fijar objetivos de control glucémico más flexibles que en la población general1,31.
A pesar de estas recomendaciones solo el 38,9% y el 28,7% de los médicos establecen estos objetivos en los pacientes considerados ancianos y frágiles, respectivamente32. En un estudio español reciente un 25,9% de los pacientes estaba bajo riesgo severo de hipoglucemia, y la mayoría recibía secretagogos o insulina33, a pesar de que en los pacientes ancianos se recomienda el tratamiento con antidiabéticos de bajo riesgo de hipoglucemia (metformina e inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4)1.
El 79,7% de los encuestados en este estudio opinó que no desintensificar el tratamiento en pacientes en los que no se ha demostrado beneficio es una forma de inercia terapéutica con posibles repercusiones, y que en los pacientes mayores de 80 años se debe valorar si procede la desintensificación del tratamiento antidiabético. Sin embargo, en nuestro medio se ha descrito que el sobretratamiento de la DM2 es frecuente en pacientes mayores34. Estudios en Estados Unidos confirman que la mayoría de los adultos mayores con estado de salud intermedio o malo están sujetos a un control glucémico estricto y potencialmente sobretratados35.
La definición de paciente de edad avanzada varía según las guías de manejo de estos pacientes: 75 años1, 70 años12, o incluso 65 años en guías americanas11. Esta disparidad se vio reflejada entre los participantes del estudio, si bien la respuesta mayoritaria fue 75-80 años. Aun así, y al igual que se ha observado en otros estudios realizados en nuestro entorno32, la edad cronológica se consideró un condicionante poco relevante en el abordaje del paciente de edad avanzada.
En este estudio el acuerdo en la determinación de la fragilidad para elegir los objetivos de control glucémico fue especialmente alto, sobre todo entre los médicos del entorno hospitalario. El deterioro funcional, la elevada comorbilidad y el deterioro cognitivo fueron los factores más valorados en la definición del paciente frágil. A pesar de existir guías específicas sobre el manejo del paciente con DM frágil13 o tratarse en las guías sobre el paciente de edad avanzada1,12, un 22,7% de los participantes declaró desconocer o no estar de acuerdo con las recomendaciones al respecto.
La sarcopenia puede conducir a una menor captación muscular de glucosa, hiperglucemia e hiperinsulinemia y, finalmente, al desarrollo de DM13,36. De forma bidireccional la DM2 es también un factor predisponente para el desarrollo de sarcopenia37. La sarcopenia se ha asociado con una mayor progresión de la limitación funcional asociada al envejecimiento, e incluso con una reducción de la esperanza de vida38. Sin embargo, el 24,4% de los participantes no se mostró de acuerdo con considerar la DM2 como un factor predisponente al desarrollo de sarcopenia, sobre todo en AP.
El estudio actual ha encontrado un bajo grado de uso de las herramientas para la valoración de la fragilidad (<25%) y un alto grado de desconocimiento de las pruebas como la herramienta FRAIL o los criterios de Fried (>50%). En el caso de la sarcopenia también se observó un grado bajo de uso de las pruebas indicadas.
Los resultados obtenidos en el presente estudio coinciden con las guías más actuales en la importancia de diseñar el plan terapéutico y marcar los objetivos de control glucémico en función de las comorbilidades, la capacidad funcional y cognitiva, los trastornos afectivos y el soporte social de los pacientes de edad avanzada. Así mismo, se evidencia el espacio de mejora en la integración de los síntomas psiquiátricos y las capacidades cognitivas en la valoración integral del paciente con DM2; en la desintensificación del tratamiento antidiabético para cumplir con los objetivos más flexibles fijados para los pacientes de edad avanzada y frágiles; en la difusión de las guías específicas sobre su manejo y en el uso de herramientas para la valoración de la fragilidad y la sarcopenia.
El estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, la muestra de participantes es seleccionada, si bien esta es una característica ligada a los estudios Delphi, ya que pretenden incluir a expertos en la materia. En segundo lugar, el uso de respuestas cerradas en las preguntas OAC puede suponer cierto sesgo por haber obviado otras opciones de respuesta. Sin embargo, se incluyeron aquellas que se consideraron más relevantes o frecuentes según el criterio del comité científico; además, la opción de incluir más opciones o utilizar un campo abierto habría supuesto un cuestionario demasiado extenso y con una posible gran dispersión de respuestas. Por último, cabe la posibilidad de la interpretación variable de los enunciados u opciones de respuesta, según cada participante. En cualquier caso, el cuestionario fue revisado por expertos pertenecientes tanto a AP como AH.
ConclusionesEn el presente estudio se ha observado un alto grado de acuerdo en la evaluación y el manejo de los pacientes con DM2 de edad avanzada y/o con comorbilidades entre los especialistas participantes, con ciertas diferencias entre médicos de AP y AH. Es importante realizar una valoración integral de este tipo de pacientes para individualizar el tratamiento y reducir el riesgo de hipoglucemia.
Se ha identificado margen de mejora en aspectos como la evaluación de los síntomas psiquiátricos y las capacidades cognitivas, la desintensificación del tratamiento antidiabético y la flexibilización de los objetivos de control, la difusión de las guías específicas y la valoración de la fragilidad y la sarcopenia en el manejo del paciente de edad avanzada o frágil.
Conflicto de interesesFrancesc Xavier Cos ha prestado servicios de consultoría y como ponente para Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Novartis, Novo Nordisk y Sanofi, y ha participado como investigador en estudios financiados por Astra Zeneca, Novartis, Sanofi y Boehringer Ingelheim.
Ricardo Gómez-Huelgas ha prestado servicios de consultoría y como ponente, y ha participado como investigador en estudios financiados por Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi, Astra Zeneca, MSD, Janssen o Esteve.
Fernando Gómez-Peralta ha prestado servicios de consultoría para Abbott, Astra Zeneca, Esteve, Novartis, Novo Nordisk y Sanofi, y ha participado como investigador en estudios financiados por Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi; ha prestado servicios como ponente para Abbott, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly, Esteve, Novartis, Novo Nordisk y Sanofi.
FinanciaciónEl presente trabajo ha sido financiado por ESTEVE Pharmaceuticals, S.A., España.
Los autores desean agradecer especialmente al panel de médicos de atención primaria y hospitalaria su participación; a Esteve Pharmaceuticals, S.A. por el apoyo brindado para la realización del estudio; a IDEMM-FARMA S.L. por el apoyo técnico y metodológico; a Montse Fontboté y Jemina Moretó por su apoyo en la redacción médica, y a Francisco López por la realización del análisis estadístico.
