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m&#225;s baratos&#44; e incluso compatibles con otros dispositivos como <span class="elsevierStyleItalic">tablets</span> o m&#243;viles inteligentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha demostrado su utilidad en telemedicina para transmitir im&#225;genes obtenidas en &#225;reas remotas o medios adversos que pueden ser interpretadas por especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La amplia difusi&#243;n de su aprendizaje probablemente responda a una mayor demanda de eficacia y seguridad en el acto m&#233;dico&#44; que no solo se extiende en el &#225;mbito asistencial&#44; sino tambi&#233;n en programas de residencia&#44; a nivel de estudiantes de medicina o incluso personal no m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de esta serie de art&#237;culos sobre ecograf&#237;a cl&#237;nica se han tratado las principales aplicaciones cl&#237;nicas y las modalidades m&#225;s consolidadas&#44; as&#237; como los principales escenarios en los que la ecograf&#237;a cl&#237;nica es de utilidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo vamos a introducir las &#225;reas m&#225;s emergentes y la frontera en el uso de esta tecnolog&#237;a&#44; que son numerosas &#40;entre otras&#58; ecograf&#237;a cl&#237;nica intestinal&#44; tiroidea&#44; en la atenci&#243;n a la parada cardiorrespiratoria&#41;&#46; Sin embargo&#44; de entre todas estas &#225;reas de desarrollo futuro de la ecograf&#237;a cl&#237;nica destacan 3&#58; las enfermedades infecciosas y patolog&#237;a tropical&#44; el uso para la evaluaci&#243;n de la respuesta a la infusi&#243;n de volumen en pacientes graves y la valoraci&#243;n de la masa muscular en la sarcopenia primaria del anciano&#46; A continuaci&#243;n&#44; detallaremos los aspectos m&#225;s interesantes y relevantes de cada una ellas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecograf&#237;a cl&#237;nica en enfermedades infecciosas y patolog&#237;a tropical</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cl&#237;nica es una herramienta &#250;til para el diagn&#243;stico de muchas enfermedades infecciosas y tropicales tanto en &#225;reas con escasos recursos sanitarios como en pa&#237;ses desarrollados con mayores recursos&#46; Ayuda a descubrir el origen del foco infeccioso cuando los signos o s&#237;ntomas cl&#237;nicos no indican su localizaci&#243;n&#44; y tambi&#233;n ayuda en la monitorizaci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dichos casos se usan&#44; de forma emp&#237;rica&#44; antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; con la consecuente selecci&#243;n de cepas multirresistentes&#44; ingresos hospitalarios prolongados y un consumo creciente de recursos&#46; Por ello&#44; determinar el origen de la infecci&#243;n es uno de los objetivos primordiales para seleccionar el mejor tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; muchos m&#233;todos diagn&#243;sticos por imagen son costosos en relaci&#243;n con su capacidad para diagnosticar infecciones no complicadas que podr&#237;an identificar con m&#233;todos m&#225;s seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto refuerza la idea de que la ecograf&#237;a multi&#243;rgano es una herramienta que complementa la valoraci&#243;n cl&#237;nica y que se realiza a pie de cama del enfermo en tiempo real&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas aplicaciones en enfermedades infecciosas son las siguientes&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Neumon&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a ha demostrado ser superior a la radiograf&#237;a de t&#243;rax para detectar consolidaciones o un s&#237;ndrome intersticial focal&#44; con una sensibilidad del 97&#37;&#44; frente al 75&#37; de la radiograf&#237;a&#44; en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Como la mayor&#237;a de los casos de neumon&#237;a &#40;98&#44;5&#37;&#41; est&#225;n localizados cerca de la superficie del pulm&#243;n&#44; esto no supone un problema para la ecograf&#237;a&#44; que puede detectar dichas consolidaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n pedi&#225;trica la ecograf&#237;a tambi&#233;n ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad en consolidaciones mayores de un cent&#237;metro y realizada por pediatras con limitada experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La imagen t&#237;pica es la consolidaci&#243;n alveolar &#40;hepatizaci&#243;n&#41; que se visualiza como &#225;reas hiperecog&#233;nicas puntiformes e incluso se puede observar un broncograma a&#233;reo din&#225;mico cuando el aire penetra en los bronquios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Video 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Derrame pleural</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de derrame pleural es una aplicaci&#243;n cl&#225;sica de la ecograf&#237;a que ha demostrado tener una mayor sensibilidad que la radiograf&#237;a &#40;93 vs&#46; 39&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La ecograf&#237;a puede identificar la cuant&#237;a del derrame y el lugar m&#225;s seguro para realizar una toracocentesis&#44; biopsia pleural o colocaci&#243;n de un tubo de t&#243;rax&#44; identificar derrame pleural loculado&#44; identificar engrosamientos pleurales e identificar un neumot&#243;rax o hemot&#243;rax en el caso de un trauma tor&#225;cico&#46; La imagen que se obtiene es anecoica&#44; apreci&#225;ndose en ocasiones septos de fibrina o material ecog&#233;nico heterog&#233;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Infecciones de partes blandas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente es la aplicaci&#243;n m&#225;s difundida de la ecograf&#237;a&#44; aportando una alta sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La celulitis y los abscesos de partes blandas son f&#225;cilmente reconocibles&#44; pudiendo objetivarse el t&#237;pico signo del empedrado&#44; en el primer caso&#44; y las lesiones hipoecoicas&#44; en el segundo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es posible apreciar signos ecogr&#225;ficos en el caso de piomiositis &#40;m&#250;sculos hiperecog&#233;nicos con &#225;reas hipoecog&#233;nicas e hiperemia difusa&#41; y fascitis &#40;sombra ac&#250;stica sucia&#44; irregularidad o engrosamiento de la fascia&#44; colecciones l&#237;quidas a lo largo de los planos de la fascia&#41; con una sensibilidad del 88&#44;2&#37; y especificidad del 93&#44;3&#63;&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es importante destacar que la ecograf&#237;a as&#237; como la radiograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a o el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> LRINEC no descartan una fascitis si la sospecha cl&#237;nica es alta y no deben retrasar una valoraci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Infecciones articulares</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a puede ayudar a la b&#250;squeda de l&#237;quido en articulaciones o bursas en un paciente con sospecha de infecci&#243;n articular o bursitis&#46; Los l&#237;quidos articulares pueden ser hipoecoicos y claramente delimitados por la sinovia o la c&#225;psula&#44; o pueden ser hiperecoicos en cuyo caso se ven menos delimitados por la sinovia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra utilidad de la ecograf&#237;a es la ubicaci&#243;n del lugar m&#225;s seguro para realizar una punci&#243;n y obtener l&#237;quido para llevar a cabo el estudio microbiol&#243;gico correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Endocarditis</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a en el caso de la endocarditis es la capacidad para visualizar vegetaciones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y que&#44; a su vez&#44; tienen un alto riesgo embol&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La ecocardiograf&#237;a realizada por cardi&#243;logos expertos puede detectar vegetaciones en un 70&#37; de los casos con lesiones de 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y solo en un 25&#37; con vegetaciones menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se pueden observar como bandas densas de ecos irregulares en una distribuci&#243;n irregular en una o m&#225;s valvas y movimiento independiente al de la v&#225;lvula&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de una ecograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;85-90&#37;&#41; es mayor que la trastor&#225;cica &#40;55-75&#37;&#41;&#44; particularmente en v&#225;lvulas prot&#233;sicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Por tanto&#44; no se puede descartar el diagn&#243;stico de endocarditis si no se ven las vegetaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Infecciones intraabdominales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales aplicaciones de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en patolog&#237;a abdominal son las colecistitis &#40;los criterios para el diagn&#243;stico incluyen un engrosamiento de la pared vesicular mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; dilataci&#243;n vesicular&#44; l&#237;quido perivesicular y colelitiasis entre otros hallazgos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; la apendicitis &#40;di&#225;metro apendicular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; apendicolitos&#44; l&#237;quido libre periapendicular&#44; abscesos&#41;&#44; peritonitis y perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca &#40;l&#237;quido organizado en la cavidad asociado a reverberaciones entre la pared abdominal y la superficie anterior del h&#237;gado en el caso de perforaci&#243;n de una v&#237;scera hueca&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Patolog&#237;a importada y medicina tropical</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cl&#237;nica ha demostrado su utilidad en el &#225;rea de la medicina tropical en &#225;reas con limitados recursos&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n puede ser una herramienta &#250;til para el cl&#237;nico que trate pacientes en &#225;reas no end&#233;micas con patolog&#237;a importada de los tr&#243;picos&#46; Por ello conviene que el profesional tenga conocimiento de la t&#233;cnica aplicada a dichas patolog&#237;as&#46; Las enfermedades en las que m&#225;s se ha estudiado la utilidad de la ecograf&#237;a cl&#237;nica son&#58; la esquistosomiasis&#44; la equinococosis y la tuberculosis asociada a infecci&#243;n por virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; &#40;protocolo FASH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; existen otras patolog&#237;as tropicales donde la ecograf&#237;a cl&#237;nica es &#250;til&#44; como&#58; los abscesos hep&#225;ticos bacterianos o amebianos&#44; la filariasis linf&#225;tica&#44; la malaria&#44; la cisticercosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y la enfermedad de Chagas&#44; siendo estos 2 &#250;ltimos prevalentes en viajeros e inmigrantes respectivamente&#44; en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ecograf&#237;a en &#225;reas de recursos limitados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecograf&#237;a en &#225;reas de recursos sanitarios limitados responde a una necesidad de utilizar esta tecnolog&#237;a como una ayuda en el diagn&#243;stico de enfermedades con una alta mortalidad como son&#58; la mortalidad materna &#40;embarazo ect&#243;pico&#41;&#44; mortalidad pedi&#225;trica &#40;diarrea&#44; neumon&#237;a&#41;&#44; tuberculosis en infecci&#243;n por el VIH &#40;diagn&#243;stico de derrames&#44; nefropat&#237;a&#44; procedimientos&#41; y enfermedades no transmisibles &#40;trombosis venosa&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; accidentes de tr&#225;fico&#44; heridas por arma blanca o de fuego&#44; traumatismos craneoencef&#225;licos&#44; valoraci&#243;n renal y vesical o procedimientos con ayuda ecogr&#225;fica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;42</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ecograf&#237;a cl&#237;nica en la valoraci&#243;n de la respuesta a fluidos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reposici&#243;n de fluidos en el paciente en shock es un verdadero reto para el m&#233;dico que la gu&#237;a ya sea en el servicio de urgencias&#44; la unidad de cuidados intensivos o la planta de medicina interna&#46; Mediante la aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a a pie de cama disponemos&#44; por un lado&#44; de protocolos de exploraci&#243;n que permiten orientar el diagn&#243;stico del tipo de shock &#40;RUSH&#41; y&#44; por otro&#44; de variables que nos ayudan a guiar la adecuada reposici&#243;n de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente la reposici&#243;n de fluidos del paciente en shock se ha guiado bas&#225;ndose en la exploraci&#243;n f&#237;sica y variables como tensi&#243;n arterial&#44; frecuencia card&#237;aca y presi&#243;n venosa central&#46; En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas coincidiendo con el desarrollo de m&#233;todos de monitorizaci&#243;n invasivos como monitores de gasto card&#237;aco &#40;GC&#41; continuo&#44; se han propuesto &#237;ndices y variables que permiten identificar a aquellos pacientes que responden a fluidos y&#44; por lo tanto&#44; se benefician de la reposici&#243;n de fluidos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado pretendemos mostrar la utilidad de la ecograf&#237;a a pie de cama para guiar la fluidoterapia en &#225;reas donde no se dispone de monitorizaci&#243;n invasiva&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Concepto de respuesta a fluidos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de respuesta a fluidos consiste en valorar si la expansi&#243;n de la volemia con l&#237;quidos tendr&#225; como resultado un aumento significativo en el GC&#46; En la literatura existen estudios que han demostrado que solo el 50&#37; de los pacientes hemodin&#225;micamente inestables responden a la expansi&#243;n del volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span></a>&#59; por otro lado&#44; se ha demostrado que la administraci&#243;n excesiva de fluidos puede favorecer el desarrollo de edema intersticial&#44; empeoramiento del intercambio gaseoso&#44; deterioro en el rendimiento mioc&#225;rdico y limitaci&#243;n en la difusi&#243;n de ox&#237;geno a los tejidos&#46; Una sobrecarga de l&#237;quidos se ha asociado con aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente en shock&#44; la expansi&#243;n de fluidos se administra con el objetivo de que aumente el GC mediante el incremento de la precarga card&#237;aca&#46; La relaci&#243;n entre el nivel de precarga y el volumen sist&#243;lico &#40;VS&#41;&#44; seg&#250;n la ley de Frank-Starling&#44; no es lineal sino curvil&#237;neo con una zona ascendente &#40;precarga dependiente&#41; donde un aumento en la precarga card&#237;aca puede resultar en un aumento significativo en el VS y una zona aplanada &#40;precarga independiente&#41;&#44; donde un aumento en la precarga no conlleva aumento del VS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansi&#243;n de volumen puede no llevar a un aumento significativo en el GC e inducir efectos perjudiciales&#44; por lo tanto&#44; debe realizarse solo cuando tiene una probabilidad razonable de obtener el efecto deseado&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables para predecir la respuesta a fluidos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de realizar una expansi&#243;n de volumen debe basarse en variables hemodin&#225;micas que predicen su eficacia&#46; Estas variables son de 2 tipos&#58; est&#225;ticas&#44; basadas en una medida simple de precarga card&#237;aca&#44; y din&#225;micas&#44; basadas en observaciones de los efectos de un cambio en la precarga sobre el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as sobre el manejo del shock s&#233;ptico recomiendan el uso de variables din&#225;micas para guiar la fluidoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Variables est&#225;ticas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado que las variables est&#225;ticas de precarga como vol&#250;menes telediast&#243;licos ventriculares&#44; presi&#243;n venosa central y presi&#243;n de oclusi&#243;n de arteria pulmonar no predicen de forma fiable la capacidad de respuesta a fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48&#44;56&#8211;58</span></a>&#46; Por ello&#44; las variables de precarga ecocardiogr&#225;fica&#44; como el &#225;rea y el volumen telediast&#243;lico del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#44; la relaci&#243;n de las velocidades m&#225;ximas de las ondas E y A del flujo mitral&#44; la relaci&#243;n de la velocidad m&#225;xima de la onda E del flujo mitral y la onda E&#769; en el doppler tisular &#40;relaci&#243;n E&#47;E&#769;&#41; del anillo mitral&#44; no se deben aplicar para valorar la respuesta a fluidos&#46; Aunque estas variables ecocardiogr&#225;ficas estiman correctamente el nivel de precarga del VI&#44; no identifican qu&#233; pacientes responden a fluidos&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variables din&#225;micas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la limitaci&#243;n de las variables est&#225;ticas de precarga card&#237;aca&#44; se han desarrollado otras variables para predecir la respuesta a fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Las variables din&#225;micas cuantifican la respuesta card&#237;aca a los cambios transitorios en el nivel de precarga secundarios a&#58; a&#41; aumento en la presi&#243;n intrator&#225;cica &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;59</span></a>&#59; b&#41; mediante cambios posturales &#40;elevaci&#243;n pasiva de piernas &#91;EPP&#93;&#41; o c&#41; tras una minicarga de fluidos&#44; permitiendo determinar en qu&#233; zona de la curva de Frank-Starling se encuentra el paciente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPP en relaci&#243;n con la posici&#243;n horizontal provoca la transferencia de un volumen de sangre venosa al t&#243;rax procedente del territorio abdominal y de los miembros inferiores que equivaldr&#237;a a una carga de aproximadamente 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; siendo su efecto transitorio&#46; Esta maniobra postural induce un aumento significativo en la precarga del ventr&#237;culo derecho e izquierdo&#44; que si el paciente se encuentra en zona de precarga dependencia se traducir&#225; en un aumento del VS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se considera significativo un aumento del 10-15&#37; tras la EPP como indicador de respuesta a fluidos&#46; Los efectos m&#225;ximos de la EPP ocurren en 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Video 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un interesante metaan&#225;lisis ha demostrado que un aumento significativo en el GC &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#63;&#37;&#41; durante la EPP predice la capacidad de respuesta del fluido con una buena precisi&#243;n diagn&#243;stica &#40;sensibilidad 85&#37;&#44; especificidad 91&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; La prueba de EPP puede aplicarse en pacientes tanto en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; como espont&#225;nea&#44; y en pacientes con arritmias card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n del VS se obtiene con ecocardiograf&#237;a mediante el producto de la &#171;integral velocidad-tiempo&#187; &#40;IVT&#41; del flujo que atraviesa tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo &#40;TSVI&#41; &#40;en cm&#41; obtenido aplicando doppler pulsado y el &#225;rea de TSVI &#40;en cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Del producto del VS &#40;en cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> o mL&#41; y la frecuencia card&#237;aca se obtiene finalmente el GC &#40;en mL o L&#47;minuto&#41;&#46; Dado que en la valoraci&#243;n del VS el &#225;rea del TSVI se mantiene constante&#44; la IVT se convierte en la variable m&#225;s concreta y simple para valorar el VS y GC&#44; y as&#237; las respuestas a las intervenciones&#46; Los valores normales de la IVT del TSVI se encuentran entre los 17 y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para medir la IVT del flujo del TSVI se utiliza doppler pulsado en un plano apical de 5 o 3 c&#225;maras&#44; con el volumen de muestra a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente del plano valvular a&#243;rtico y con la l&#237;nea de interrogaci&#243;n del doppler paralela al flujo&#46; El espectro doppler debe poseer una ventana espectral limpia&#44; lo cual indica flujo laminar&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener el &#225;rea del TSVI&#44; se mide el di&#225;metro en s&#237;stole cuando las valvas a&#243;rticas se encuentran abiertas en plano paraesternal eje largo &#40;normalmente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en adultos&#41; aplicando la f&#243;rmula &#193;rea TSVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#960;&#40;D&#47;2&#41;2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de esta medici&#243;n son la presencia de una insuficiencia a&#243;rtica severa&#44; o bien una obstrucci&#243;n suba&#243;rtica&#46; Ambas situaciones cursan con elevadas velocidades de IVT y&#44; por ende&#44; con una sobrestimaci&#243;n de sus valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es razonable no utilizar la prueba de EPP en pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal&#46; Por otro lado&#44; se ha sugerido que la hipertensi&#243;n intraabdominal podr&#237;a crear un obst&#225;culo para la transferencia de sangre desde las extremidades inferiores hacia las c&#225;maras card&#237;acas a trav&#233;s de la vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; Finalmente&#44; esta prueba a menudo no se debe usar en fracturas inestables de la pelvis o extremidades inferiores&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga de fluidos puede ser el mejor m&#233;todo para analizar la respuesta a fluidos en casos donde la EPP no es oportuna &#40;hipertensi&#243;n abdominal&#44; fracturas en miembros inferiores&#44; cirug&#237;a abdominal&#41;&#46; Consiste en la administraci&#243;n de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de cristaloides&#44; observando sus efectos en el GC mediante ecocardiograf&#237;a &#40;aumento del 15&#37;&#41;&#46; Conviene destacar que el tiempo para la administraci&#243;n del bolo es importante&#46; Para observar cambios hemodin&#225;micos significativos&#44; los bolos de l&#237;quidos deben administrarse en unos 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La cantidad de fluidos propuesta inicialmente de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de cristaloides parece excesiva&#44; por este motivo se propuso un nuevo m&#233;todo de &#171;mini&#187; carga de fluidos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de coloides&#44; siendo significativo el aumento del GC estimado por ecocardiograf&#237;a del 6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En caso de utilizar cristaloides se ha observado que la cantidad m&#237;nima para inducir cambios significativos en el GC ser&#237;a de unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ecograf&#237;a cl&#237;nica en la valoraci&#243;n de la sarcopenia</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1989&#44; Irwin Rosenberg acu&#241;&#243; por primera vez el t&#233;rmino sarcopenia para referirse a esta entidad en un art&#237;culo sobre nutrici&#243;n en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Desde entonces este s&#237;ndrome ha ido cobrando una vigencia paulatina y&#44; hoy en d&#237;a&#44; se considera uno de los s&#237;ndromes geri&#225;tricos m&#225;s relevantes&#44; y el sustrato de muchos de los problemas de salud de los ancianos&#44; aumentando por s&#237; misma la morbimortalidad&#46; De hecho&#44; se relaciona profundamente con la fragilidad&#44; el declinar funcional&#44; las ca&#237;das&#44; la osteoporosis y diferentes alteraciones metab&#243;licas &#40;intolerancia hidrocarbonada&#41; y de la homeostasis &#40;termorregulaci&#243;n&#41; de las personas ancianas&#46; La sarcopenia&#44; est&#225; presente en el 5-13&#37; de personas de entre 60 y 70 a&#241;os y en el 11-50&#37; de la poblaci&#243;n por encima de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la sarcopenia ha de combinar necesariamente 2 elementos&#58; p&#233;rdida generalizada de fuerza acompa&#241;ada de p&#233;rdida de la masa muscular esquel&#233;tica &#40;MME&#41;&#46; Hoy en d&#237;a existen 3 consensos para el diagn&#243;stico de sarcopenia&#58; el internacional &#40;IWGS&#41;&#44; el europeo &#40;EWGSOP&#41;&#44; y el m&#225;s reciente de una cohorte estadounidense &#40;FNIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;74</span></a>&#46; En todos ellos para la medida de la MME se recomiendan diversas t&#233;cnicas de medida y los puntos de referencia y de corte para el diagn&#243;stico de baja masa muscular&#44; as&#237; como ventajas e inconvenientes de cada una de ellas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales t&#233;cnicas de medida son las de imagen &#40;tomograf&#237;a computarizada&#44; resonancia magn&#233;tica y la absorciometr&#237;a de rayos-X de doble energ&#237;a &#8211;DEXA&#8211;&#41;&#44; y las de an&#225;lisis de bioimpedancia el&#233;ctrica&#46; Las 2 primeras son m&#233;todos cl&#225;sicos&#44; muy precisos y considerados de referencia o <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#59; sin embargo&#44; su elevado coste&#44; dif&#237;cil disponibilidad para la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y los inconvenientes de la radiaci&#243;n&#44; en el caso de la tomograf&#237;a computarizada&#44; impiden su uso sistem&#225;tico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y&#44; pr&#225;cticamente&#44; est&#225;n limitadas al campo de la investigaci&#243;n&#46; En el caso de la DEXA&#44; pese a ser una t&#233;cnica bastante precisa&#44; tambi&#233;n presenta el inconveniente de la radiaci&#243;n &#40;aunque en menor dosis&#41; y la falta de disponibilidad&#46; En lo relativo a las t&#233;cnicas de an&#225;lisis de la bioimpedancia&#44; estas estiman la masa corporal magra y grasa bas&#225;ndose en diferentes ecuaciones dependiendo de la edad&#44; raza o sexo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a&#44; en cambio&#44; no se ha utilizado en el diagn&#243;stico de la sarcopenia&#44; y no viene recogida como m&#233;todo para evaluar la MME en los consensos de criterios previamente comentados&#46; No obstante&#44; presenta <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> m&#250;ltiples ventajas sobre las restantes opciones &#40;ausencia de radiaci&#243;n&#44; bajo coste&#44; rapidez y la amplia disponibilidad para la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;&#44; que nos hacen plantearnos su empleo como una excelente alternativa a las t&#233;cnicas de medida actuales de la MME&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe una intensa actividad investigadora para validar la ecograf&#237;a cl&#237;nica como t&#233;cnica diagn&#243;stica fiable&#44; sencilla&#44; pr&#225;ctica y accesible en la medici&#243;n de la MME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;79</span></a>&#46; Estos esfuerzos se han centrado esencialmente en 3 grandes retos&#58; &#191;qu&#233; m&#250;sculos son los m&#225;s apropiados para las mediciones&#63;&#44; &#191;qu&#233; mediciones hay que realizar&#63;&#44; &#191;qu&#233; ecuaci&#243;n es la que con mayor exactitud determina la MME con respecto a los patrones oro de las t&#233;cnicas previamente validadas&#63;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado numerosos m&#250;sculos tanto de las extremidades superiores como las inferiores&#44; incluso del &#225;rea cr&#225;neo-facial&#44; para la valoraci&#243;n de la MME&#46; Sin embargo&#44; los que mejor se han correlacionado con la MME y la sarcopenia han sido los del aparato extensor de la pierna &#40;recto anterior y vastos laterales&#41;&#44; y los flexores plantares &#40;gemelos y s&#243;leo&#41;&#59; por una parte&#44; por su &#237;ntima vinculaci&#243;n con la bipedestaci&#243;n y la capacidad de caminar y&#44; por otra parte&#44; por su accesibilidad&#44; facilidad para las mediciones y la alta concordancia intra- e interobservador obtenida en diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;78</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas ecogr&#225;ficas m&#225;s usadas en la valoraci&#243;n de la MME han sido m&#250;ltiples&#44; pero &#250;ltimamente se han centrado en aquellas m&#225;s f&#225;ciles&#44; accesibles&#44; las m&#225;s concordantes con otros m&#233;todos y las m&#225;s reproducibles&#46; Destacaremos 5 de ellas en orden de mayor a menor facilidad&#44; concordancia y reproducibilidad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el grosor muscular &#40;distancia en l&#237;nea recta entre la aponeurosis superficial y profunda que constituyen los l&#237;mites del m&#250;sculo&#41; en el corte ecogr&#225;fico donde este alcanza su m&#225;ximo tama&#241;o&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el &#225;rea de secci&#243;n transversal &#40;&#225;rea obtenida en el corte ecogr&#225;fico transversal donde el m&#250;sculo alcanza su m&#225;ximo tama&#241;o&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#59;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el &#225;ngulo de pennaci&#243;n &#40;&#225;ngulo formado entre la aponeurosis profunda y los fasc&#237;culos musculares&#41; en los m&#250;sculos pennados como los gastrocnemios &#40;gemelos&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la longitud del fasc&#237;culo muscular &#40;distancia entre la aponeurosis profunda y la superficial siguiendo la l&#237;nea trazada por cualquiera de los fasc&#237;culos musculares&#41; en m&#250;sculos pennados&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la ecogenicidad muscular en la que se eval&#250;a la &#171;calidad&#187; del m&#250;sculo y el grado de infiltraci&#243;n grasa para lo que se ha utilizado la escala semicuantitativa de Heckmatt &#40;de <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#44; pero debido a que es una escala muy subjetiva&#44; actualmente se recomienda el an&#225;lisis computarizado de la escala de grises de la imagen ecogr&#225;fica con <span class="elsevierStyleItalic">software</span> espec&#237;ficos o utilizando la funci&#243;n de histograma en <span class="elsevierStyleItalic">Adobe Photoshop Elements</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen numerosas ecuaciones que se utilizan para calcular la MME&#44; todas ellas basadas en an&#225;lisis comparativos con DEXA o bioimpedancia el&#233;ctrica&#44; y estudios con escaso n&#250;mero de pacientes&#46; Probablemente esta sea una las &#225;reas en las que m&#225;s debate hay&#58; si conseguir alguna ecuaci&#243;n con una elevad&#237;sima exactitud con respecto a los patrones oro &#40;DEXA&#44; bioimpedancia el&#233;ctrica&#44; imagen radiol&#243;gica&#41; para incorporar la ecograf&#237;a como est&#225;ndar de medici&#243;n de la MME en los criterios diagn&#243;sticos de sarcopenia de los consensos&#59; o si establecer unos puntos de corte cualitativos &#40;en alguna o varias de las medidas previamente comentadas&#41; con elevada fiabilidad para considerar al paciente con una baja MME&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente de la evidencia disponible en el uso de ecograf&#237;a para la evaluaci&#243;n de la masa muscular en la poblaci&#243;n anciana se obtuvieron 17 estudios con los criterios preseleccionados de calidad&#44; que fueron clasificados como estudios de precisi&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#44; estudios de validaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; y estudios de ecuaciones de predicci&#243;n de la masa muscular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de precisi&#243;n&#44; el coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;CCI&#41; intraobservador para la medida del tama&#241;o muscular vari&#243; desde 0&#44;26 a 1&#44; siendo los de CCI m&#225;s elevados los que utilizaron medidas del m&#250;sculo vasto lateral &#40;CCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;852 a 0&#44;999&#41;&#46; El CCI interobservador m&#225;s elevado se obtuvo cuando se utilizaron las medidas del gastrocnemio medial y el recto femoral &#40;CCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;88-0&#44;98&#41;&#46; En los estudios de validaci&#243;n&#44; se compararon la medici&#243;n del tama&#241;o muscular obtenida por ecograf&#237;a con la obtenida por tomograf&#237;a computarizada&#44; DEXA y resonancia magn&#233;tica&#46; Todos los estudios hallaron un elevado CCI &#40;de 0&#44;92 a 0&#44;999&#41;&#46; Finalmente&#44; en los estudios de predicci&#243;n se compararon ecuaciones de masa muscular elaboradas con par&#225;metros ecogr&#225;ficos con la masa muscular obtenida mediante DEXA logrando una correlaci&#243;n excelente &#40;R de Pearson de 0&#44;96 y 0&#44;93&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la ecograf&#237;a es una herramienta fiable para la medida de la masa muscular en la poblaci&#243;n anciana y podr&#237;a ser de utilidad para el cribado o diagn&#243;stico de sarcopenia&#46; Las mediciones m&#225;s utilizadas son el grosor muscular &#40;cm&#41;&#44; el &#225;rea de secci&#243;n transversal y el &#225;ngulo de pennaci&#243;n de los m&#250;sculos pennados&#46; No obstante&#44; se precisan m&#225;s estudios para validar ecuaciones precisas que permitan un c&#225;lculo fiable de la masa muscular de los pacientes ancianos y&#44; por tanto&#44; el uso de la ecograf&#237;a para este objetivo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medici&#243;n del volumen sist&#243;lico con ecograf&#237;a&#46; El volumen sist&#243;lico se obtiene del producto del &#225;rea del TSVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVT en el TSVI&#46; Para el &#225;rea del TSVI &#40;&#928;r<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; es preciso calcular el radio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#47;2 que se obtiene en plano paraesternal eje largo&#46; La integral velocidad-tiempo se obtiene aplicando doppler pulsado en plano apical de 5 c&#225;maras del flujo del TSVI&#46; Ejemplo&#58; &#193;rea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#960; &#40;2&#44;3&#47;2&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;15 VS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#46; GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;min&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FC&#58; frecuencia card&#237;aca&#59; IVT&#58; integral velocidad-tiempo&#59; TSVI&#58; tracto de salida de ventr&#237;culo izquierdo&#59; VS&#58; volumen sist&#243;lico&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imagen ecogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amebiano por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; histolytica</span>&#44; bacteriano&#44; mic&#243;tico&#44; fasciolas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mononucleosis por virus de Epstein Barr &#40;VEB&#41; o por virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; piog&#233;nicas por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococci</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococci</span>&#44; linfadenitis mesent&#233;rica por <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> spp&#46;&#44; enfermedad por ara&#241;azo de gato por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; henselae&#44;</span> tuberculosis&#44; enfermedad de Chagas&#44; enfermedad del sue&#241;o&#44; toxoplasmosis&#44; filariasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Equinococosis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;E&#46; granulosus&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Engrosamiento periportal hiperecog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esquistosomiasis asociada a fibrosis periportal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anormalidades hep&#225;ticas difusas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatitis viral&#44; peliosis hep&#225;tica por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; henselae</span>&#44; tuberculosis&#44; VIH&#44; malnutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Engrosamiento de la pared vesicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Chagas&#44; esquistosomiasis&#44; fasciolosis&#44; sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecos dentro de la ves&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fasciolosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fasciolosis&#44; ascariosis&#44; criptosporidiosis&#44; infecci&#243;n por Citomegalovirus &#40;CMV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatomegalia&#47;esplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malaria&#44; babesiosis&#44; leishmaniasis&#44; enfermedad del sue&#241;o&#44; enfermedad de Chagas&#44; esquistosomiasis&#44; fasciolasis&#44; hidatidosis&#44; toxoplasmosis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">larva migrans</span> visceral&#44; fiebre tifoidea&#44; ricketsiosis&#44; fiebre Q&#44; brucelosis&#44; leptospirosis&#44; infecciones virales &#40;VIH&#44; HTLV&#44; VEB&#44; CMV&#44; hepatitis virales&#44; dengue&#41;&#44; tuberculosis&#44; histoplasmosis&#44; bartonelosis por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; bacilliformis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Engrosamiento del colon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esquistosomiasis&#44; amebiasis&#44; salmonelosis&#44; tuberculosis abdominal&#44; yersiniosis&#44; estrongiloidosis&#44; trichuriasis&#44; actinomicosis&#44; CMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ascitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculosis&#44; esquistosomiasis&#44; fasciolasis&#44; filariasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derrame pleural&#47;peric&#225;rdico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis&#44; fasciolasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis&#44; enfermedad del sue&#241;o&#44; enfermedad de Chagas&#44; filariasis&#44; endocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Artículo especial
Aplicaciones emergentes de la ecografía clínica
Emerging applications of clinical ultrasonography
C. Henríquez-Camachoa, F. Miralles-Aguiarb, M. Bernabeu-Wittelc,
Autor para correspondencia
wittel@cica.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Rey Juan Carlos, Madrid, Españan
b Unidad Clínica de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
c Unidad Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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