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"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años es innegable el desarrollo de la ecografía clínica en diferentes ámbitos y especialidades como son la medicina familiar y comunitaria, urgencias, medicina interna, cuidados intensivos, cardiología, anestesiología, reumatología, nefrología, gastroenterología y muchas otras.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventaja que la ecografía aporta sobre otros métodos diagnósticos es la sencillez en su aplicación, literalmente a pie de cama, su rápido aprendizaje y la cada vez mayor portabilidad sin pérdida de resolución de los equipos de ecografía que compiten por ser más adaptables al uso diario, más baratos, e incluso compatibles con otros dispositivos como <span class="elsevierStyleItalic">tablets</span> o móviles inteligentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También ha demostrado su utilidad en telemedicina para transmitir imágenes obtenidas en áreas remotas o medios adversos que pueden ser interpretadas por especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La amplia difusión de su aprendizaje probablemente responda a una mayor demanda de eficacia y seguridad en el acto médico, que no solo se extiende en el ámbito asistencial, sino también en programas de residencia, a nivel de estudiantes de medicina o incluso personal no médico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de esta serie de artículos sobre ecografía clínica se han tratado las principales aplicaciones clínicas y las modalidades más consolidadas, así como los principales escenarios en los que la ecografía clínica es de utilidad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo vamos a introducir las áreas más emergentes y la frontera en el uso de esta tecnología, que son numerosas (entre otras: ecografía clínica intestinal, tiroidea, en la atención a la parada cardiorrespiratoria). Sin embargo, de entre todas estas áreas de desarrollo futuro de la ecografía clínica destacan 3: las enfermedades infecciosas y patología tropical, el uso para la evaluación de la respuesta a la infusión de volumen en pacientes graves y la valoración de la masa muscular en la sarcopenia primaria del anciano. A continuación, detallaremos los aspectos más interesantes y relevantes de cada una ellas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecografía clínica en enfermedades infecciosas y patología tropical</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica es una herramienta útil para el diagnóstico de muchas enfermedades infecciosas y tropicales tanto en áreas con escasos recursos sanitarios como en países desarrollados con mayores recursos. Ayuda a descubrir el origen del foco infeccioso cuando los signos o síntomas clínicos no indican su localización, y también ayuda en la monitorización de la respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dichos casos se usan, de forma empírica, antibióticos de amplio espectro, con la consecuente selección de cepas multirresistentes, ingresos hospitalarios prolongados y un consumo creciente de recursos. Por ello, determinar el origen de la infección es uno de los objetivos primordiales para seleccionar el mejor tratamiento antibiótico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, muchos métodos diagnósticos por imagen son costosos en relación con su capacidad para diagnosticar infecciones no complicadas que podrían identificar con métodos más seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto refuerza la idea de que la ecografía multiórgano es una herramienta que complementa la valoración clínica y que se realiza a pie de cama del enfermo en tiempo real.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas aplicaciones en enfermedades infecciosas son las siguientes:</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Neumonía</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía ha demostrado ser superior a la radiografía de tórax para detectar consolidaciones o un síndrome intersticial focal, con una sensibilidad del 97%, frente al 75% de la radiografía, en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Como la mayoría de los casos de neumonía (98,5%) están localizados cerca de la superficie del pulmón, esto no supone un problema para la ecografía, que puede detectar dichas consolidaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En población pediátrica la ecografía también ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad en consolidaciones mayores de un centímetro y realizada por pediatras con limitada experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. La imagen típica es la consolidación alveolar (hepatización) que se visualiza como áreas hiperecogénicas puntiformes e incluso se puede observar un broncograma aéreo dinámico cuando el aire penetra en los bronquios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Video 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Derrame pleural</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda de derrame pleural es una aplicación clásica de la ecografía que ha demostrado tener una mayor sensibilidad que la radiografía (93 vs. 39%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La ecografía puede identificar la cuantía del derrame y el lugar más seguro para realizar una toracocentesis, biopsia pleural o colocación de un tubo de tórax, identificar derrame pleural loculado, identificar engrosamientos pleurales e identificar un neumotórax o hemotórax en el caso de un trauma torácico. La imagen que se obtiene es anecoica, apreciándose en ocasiones septos de fibrina o material ecogénico heterogéneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Infecciones de partes blandas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente es la aplicación más difundida de la ecografía, aportando una alta sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La celulitis y los abscesos de partes blandas son fácilmente reconocibles, pudiendo objetivarse el típico signo del empedrado, en el primer caso, y las lesiones hipoecoicas, en el segundo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es posible apreciar signos ecográficos en el caso de piomiositis (músculos hiperecogénicos con áreas hipoecogénicas e hiperemia difusa) y fascitis (sombra acústica sucia, irregularidad o engrosamiento de la fascia, colecciones líquidas a lo largo de los planos de la fascia) con una sensibilidad del 88,2% y especificidad del 93,3?%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Sin embargo, es importante destacar que la ecografía así como la radiografía, la tomografía o el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> LRINEC no descartan una fascitis si la sospecha clínica es alta y no deben retrasar una valoración quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Infecciones articulares</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía puede ayudar a la búsqueda de líquido en articulaciones o bursas en un paciente con sospecha de infección articular o bursitis. Los líquidos articulares pueden ser hipoecoicos y claramente delimitados por la sinovia o la cápsula, o pueden ser hiperecoicos en cuyo caso se ven menos delimitados por la sinovia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra utilidad de la ecografía es la ubicación del lugar más seguro para realizar una punción y obtener líquido para llevar a cabo el estudio microbiológico correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Endocarditis</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal aplicación de la ecografía en el caso de la endocarditis es la capacidad para visualizar vegetaciones mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y que, a su vez, tienen un alto riesgo embolígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. La ecocardiografía realizada por cardiólogos expertos puede detectar vegetaciones en un 70% de los casos con lesiones de 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y solo en un 25% con vegetaciones menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Se pueden observar como bandas densas de ecos irregulares en una distribución irregular en una o más valvas y movimiento independiente al de la válvula.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de una ecografía transesofágica (85-90%) es mayor que la trastorácica (55-75%), particularmente en válvulas protésicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Por tanto, no se puede descartar el diagnóstico de endocarditis si no se ven las vegetaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Infecciones intraabdominales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales aplicaciones de la ecografía clínica en patología abdominal son las colecistitis (los criterios para el diagnóstico incluyen un engrosamiento de la pared vesicular mayor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, dilatación vesicular, líquido perivesicular y colelitiasis entre otros hallazgos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, la apendicitis (diámetro apendicular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, apendicolitos, líquido libre periapendicular, abscesos), peritonitis y perforación de víscera hueca (líquido organizado en la cavidad asociado a reverberaciones entre la pared abdominal y la superficie anterior del hígado en el caso de perforación de una víscera hueca)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Patología importada y medicina tropical</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica ha demostrado su utilidad en el área de la medicina tropical en áreas con limitados recursos. Sin embargo, también puede ser una herramienta útil para el clínico que trate pacientes en áreas no endémicas con patología importada de los trópicos. Por ello conviene que el profesional tenga conocimiento de la técnica aplicada a dichas patologías. Las enfermedades en las que más se ha estudiado la utilidad de la ecografía clínica son: la esquistosomiasis, la equinococosis y la tuberculosis asociada a infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (protocolo FASH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, existen otras patologías tropicales donde la ecografía clínica es útil, como: los abscesos hepáticos bacterianos o amebianos, la filariasis linfática, la malaria, la cisticercosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y la enfermedad de Chagas, siendo estos 2 últimos prevalentes en viajeros e inmigrantes respectivamente, en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ecografía en áreas de recursos limitados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecografía en áreas de recursos sanitarios limitados responde a una necesidad de utilizar esta tecnología como una ayuda en el diagnóstico de enfermedades con una alta mortalidad como son: la mortalidad materna (embarazo ectópico), mortalidad pediátrica (diarrea, neumonía), tuberculosis en infección por el VIH (diagnóstico de derrames, nefropatía, procedimientos) y enfermedades no transmisibles (trombosis venosa, insuficiencia cardíaca, accidentes de tráfico, heridas por arma blanca o de fuego, traumatismos craneoencefálicos, valoración renal y vesical o procedimientos con ayuda ecográfica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36–42</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ecografía clínica en la valoración de la respuesta a fluidos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reposición de fluidos en el paciente en shock es un verdadero reto para el médico que la guía ya sea en el servicio de urgencias, la unidad de cuidados intensivos o la planta de medicina interna. Mediante la aplicación de la ecografía a pie de cama disponemos, por un lado, de protocolos de exploración que permiten orientar el diagnóstico del tipo de shock (RUSH) y, por otro, de variables que nos ayudan a guiar la adecuada reposición de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43–45</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente la reposición de fluidos del paciente en shock se ha guiado basándose en la exploración física y variables como tensión arterial, frecuencia cardíaca y presión venosa central. En las últimas 2 décadas coincidiendo con el desarrollo de métodos de monitorización invasivos como monitores de gasto cardíaco (GC) continuo, se han propuesto índices y variables que permiten identificar a aquellos pacientes que responden a fluidos y, por lo tanto, se benefician de la reposición de fluidos.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado pretendemos mostrar la utilidad de la ecografía a pie de cama para guiar la fluidoterapia en áreas donde no se dispone de monitorización invasiva.</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Concepto de respuesta a fluidos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de respuesta a fluidos consiste en valorar si la expansión de la volemia con líquidos tendrá como resultado un aumento significativo en el GC. En la literatura existen estudios que han demostrado que solo el 50% de los pacientes hemodinámicamente inestables responden a la expansión del volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46–48</span></a>; por otro lado, se ha demostrado que la administración excesiva de fluidos puede favorecer el desarrollo de edema intersticial, empeoramiento del intercambio gaseoso, deterioro en el rendimiento miocárdico y limitación en la difusión de oxígeno a los tejidos. Una sobrecarga de líquidos se ha asociado con aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49–54</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente en shock, la expansión de fluidos se administra con el objetivo de que aumente el GC mediante el incremento de la precarga cardíaca. La relación entre el nivel de precarga y el volumen sistólico (VS), según la ley de Frank-Starling, no es lineal sino curvilíneo con una zona ascendente (precarga dependiente) donde un aumento en la precarga cardíaca puede resultar en un aumento significativo en el VS y una zona aplanada (precarga independiente), donde un aumento en la precarga no conlleva aumento del VS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansión de volumen puede no llevar a un aumento significativo en el GC e inducir efectos perjudiciales, por lo tanto, debe realizarse solo cuando tiene una probabilidad razonable de obtener el efecto deseado.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables para predecir la respuesta a fluidos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de realizar una expansión de volumen debe basarse en variables hemodinámicas que predicen su eficacia. Estas variables son de 2 tipos: estáticas, basadas en una medida simple de precarga cardíaca, y dinámicas, basadas en observaciones de los efectos de un cambio en la precarga sobre el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>. Las últimas guías sobre el manejo del shock séptico recomiendan el uso de variables dinámicas para guiar la fluidoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Variables estáticas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples estudios han demostrado que las variables estáticas de precarga como volúmenes telediastólicos ventriculares, presión venosa central y presión de oclusión de arteria pulmonar no predicen de forma fiable la capacidad de respuesta a fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47,48,56–58</span></a>. Por ello, las variables de precarga ecocardiográfica, como el área y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VI), la relación de las velocidades máximas de las ondas E y A del flujo mitral, la relación de la velocidad máxima de la onda E del flujo mitral y la onda É en el doppler tisular (relación E/É) del anillo mitral, no se deben aplicar para valorar la respuesta a fluidos. Aunque estas variables ecocardiográficas estiman correctamente el nivel de precarga del VI, no identifican qué pacientes responden a fluidos.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variables dinámicas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la limitación de las variables estáticas de precarga cardíaca, se han desarrollado otras variables para predecir la respuesta a fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>. Las variables dinámicas cuantifican la respuesta cardíaca a los cambios transitorios en el nivel de precarga secundarios a: a) aumento en la presión intratorácica (ventilación mecánica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7,59</span></a>; b) mediante cambios posturales (elevación pasiva de piernas [EPP]) o c) tras una minicarga de fluidos, permitiendo determinar en qué zona de la curva de Frank-Starling se encuentra el paciente.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPP en relación con la posición horizontal provoca la transferencia de un volumen de sangre venosa al tórax procedente del territorio abdominal y de los miembros inferiores que equivaldría a una carga de aproximadamente 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL, siendo su efecto transitorio. Esta maniobra postural induce un aumento significativo en la precarga del ventrículo derecho e izquierdo, que si el paciente se encuentra en zona de precarga dependencia se traducirá en un aumento del VS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Se considera significativo un aumento del 10-15% tras la EPP como indicador de respuesta a fluidos. Los efectos máximos de la EPP ocurren en 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Video 2</a>).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un interesante metaanálisis ha demostrado que un aumento significativo en el GC (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2?%) durante la EPP predice la capacidad de respuesta del fluido con una buena precisión diagnóstica (sensibilidad 85%, especificidad 91%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60,61</span></a>. La prueba de EPP puede aplicarse en pacientes tanto en ventilación mecánica, como espontánea, y en pacientes con arritmias cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición del VS se obtiene con ecocardiografía mediante el producto de la «integral velocidad-tiempo» (IVT) del flujo que atraviesa tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) (en cm) obtenido aplicando doppler pulsado y el área de TSVI (en cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63,64</span></a>. Del producto del VS (en cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> o mL) y la frecuencia cardíaca se obtiene finalmente el GC (en mL o L/minuto). Dado que en la valoración del VS el área del TSVI se mantiene constante, la IVT se convierte en la variable más concreta y simple para valorar el VS y GC, y así las respuestas a las intervenciones. Los valores normales de la IVT del TSVI se encuentran entre los 17 y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para medir la IVT del flujo del TSVI se utiliza doppler pulsado en un plano apical de 5 o 3 cámaras, con el volumen de muestra a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aproximadamente del plano valvular aórtico y con la línea de interrogación del doppler paralela al flujo. El espectro doppler debe poseer una ventana espectral limpia, lo cual indica flujo laminar.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener el área del TSVI, se mide el diámetro en sístole cuando las valvas aórticas se encuentran abiertas en plano paraesternal eje largo (normalmente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en adultos) aplicando la fórmula Área TSVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>π(D/2)2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de esta medición son la presencia de una insuficiencia aórtica severa, o bien una obstrucción subaórtica. Ambas situaciones cursan con elevadas velocidades de IVT y, por ende, con una sobrestimación de sus valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Además, es razonable no utilizar la prueba de EPP en pacientes con hipertensión intracraneal. Por otro lado, se ha sugerido que la hipertensión intraabdominal podría crear un obstáculo para la transferencia de sangre desde las extremidades inferiores hacia las cámaras cardíacas a través de la vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>. Finalmente, esta prueba a menudo no se debe usar en fracturas inestables de la pelvis o extremidades inferiores.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga de fluidos puede ser el mejor método para analizar la respuesta a fluidos en casos donde la EPP no es oportuna (hipertensión abdominal, fracturas en miembros inferiores, cirugía abdominal). Consiste en la administración de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de cristaloides, observando sus efectos en el GC mediante ecocardiografía (aumento del 15%). Conviene destacar que el tiempo para la administración del bolo es importante. Para observar cambios hemodinámicos significativos, los bolos de líquidos deben administrarse en unos 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. La cantidad de fluidos propuesta inicialmente de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de cristaloides parece excesiva, por este motivo se propuso un nuevo método de «mini» carga de fluidos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de coloides, siendo significativo el aumento del GC estimado por ecocardiografía del 6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. En caso de utilizar cristaloides se ha observado que la cantidad mínima para inducir cambios significativos en el GC sería de unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ecografía clínica en la valoración de la sarcopenia</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1989, Irwin Rosenberg acuñó por primera vez el término sarcopenia para referirse a esta entidad en un artículo sobre nutrición en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. Desde entonces este síndrome ha ido cobrando una vigencia paulatina y, hoy en día, se considera uno de los síndromes geriátricos más relevantes, y el sustrato de muchos de los problemas de salud de los ancianos, aumentando por sí misma la morbimortalidad. De hecho, se relaciona profundamente con la fragilidad, el declinar funcional, las caídas, la osteoporosis y diferentes alteraciones metabólicas (intolerancia hidrocarbonada) y de la homeostasis (termorregulación) de las personas ancianas. La sarcopenia, está presente en el 5-13% de personas de entre 60 y 70 años y en el 11-50% de la población por encima de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la sarcopenia ha de combinar necesariamente 2 elementos: pérdida generalizada de fuerza acompañada de pérdida de la masa muscular esquelética (MME). Hoy en día existen 3 consensos para el diagnóstico de sarcopenia: el internacional (IWGS), el europeo (EWGSOP), y el más reciente de una cohorte estadounidense (FNIH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72–74</span></a>. En todos ellos para la medida de la MME se recomiendan diversas técnicas de medida y los puntos de referencia y de corte para el diagnóstico de baja masa muscular, así como ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales técnicas de medida son las de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética y la absorciometría de rayos-X de doble energía –DEXA–), y las de análisis de bioimpedancia eléctrica. Las 2 primeras son métodos clásicos, muy precisos y considerados de referencia o <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>; sin embargo, su elevado coste, difícil disponibilidad para la práctica clínica habitual y los inconvenientes de la radiación, en el caso de la tomografía computarizada, impiden su uso sistemático en la práctica clínica, y, prácticamente, están limitadas al campo de la investigación. En el caso de la DEXA, pese a ser una técnica bastante precisa, también presenta el inconveniente de la radiación (aunque en menor dosis) y la falta de disponibilidad. En lo relativo a las técnicas de análisis de la bioimpedancia, estas estiman la masa corporal magra y grasa basándose en diferentes ecuaciones dependiendo de la edad, raza o sexo.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía, en cambio, no se ha utilizado en el diagnóstico de la sarcopenia, y no viene recogida como método para evaluar la MME en los consensos de criterios previamente comentados. No obstante, presenta <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> múltiples ventajas sobre las restantes opciones (ausencia de radiación, bajo coste, rapidez y la amplia disponibilidad para la práctica clínica), que nos hacen plantearnos su empleo como una excelente alternativa a las técnicas de medida actuales de la MME.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe una intensa actividad investigadora para validar la ecografía clínica como técnica diagnóstica fiable, sencilla, práctica y accesible en la medición de la MME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75–79</span></a>. Estos esfuerzos se han centrado esencialmente en 3 grandes retos: ¿qué músculos son los más apropiados para las mediciones?, ¿qué mediciones hay que realizar?, ¿qué ecuación es la que con mayor exactitud determina la MME con respecto a los patrones oro de las técnicas previamente validadas?</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado numerosos músculos tanto de las extremidades superiores como las inferiores, incluso del área cráneo-facial, para la valoración de la MME. Sin embargo, los que mejor se han correlacionado con la MME y la sarcopenia han sido los del aparato extensor de la pierna (recto anterior y vastos laterales), y los flexores plantares (gemelos y sóleo); por una parte, por su íntima vinculación con la bipedestación y la capacidad de caminar y, por otra parte, por su accesibilidad, facilidad para las mediciones y la alta concordancia intra- e interobservador obtenida en diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76–78</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas ecográficas más usadas en la valoración de la MME han sido múltiples, pero últimamente se han centrado en aquellas más fáciles, accesibles, las más concordantes con otros métodos y las más reproducibles. Destacaremos 5 de ellas en orden de mayor a menor facilidad, concordancia y reproducibilidad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el grosor muscular (distancia en línea recta entre la aponeurosis superficial y profunda que constituyen los límites del músculo) en el corte ecográfico donde este alcanza su máximo tamaño;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el área de sección transversal (área obtenida en el corte ecográfico transversal donde el músculo alcanza su máximo tamaño) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>);</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">el ángulo de pennación (ángulo formado entre la aponeurosis profunda y los fascículos musculares) en los músculos pennados como los gastrocnemios (gemelos);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la longitud del fascículo muscular (distancia entre la aponeurosis profunda y la superficial siguiendo la línea trazada por cualquiera de los fascículos musculares) en músculos pennados;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la ecogenicidad muscular en la que se evalúa la «calidad» del músculo y el grado de infiltración grasa para lo que se ha utilizado la escala semicuantitativa de Heckmatt (de <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>), pero debido a que es una escala muy subjetiva, actualmente se recomienda el análisis computarizado de la escala de grises de la imagen ecográfica con <span class="elsevierStyleItalic">software</span> específicos o utilizando la función de histograma en <span class="elsevierStyleItalic">Adobe Photoshop Elements</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen numerosas ecuaciones que se utilizan para calcular la MME, todas ellas basadas en análisis comparativos con DEXA o bioimpedancia eléctrica, y estudios con escaso número de pacientes. Probablemente esta sea una las áreas en las que más debate hay: si conseguir alguna ecuación con una elevadísima exactitud con respecto a los patrones oro (DEXA, bioimpedancia eléctrica, imagen radiológica) para incorporar la ecografía como estándar de medición de la MME en los criterios diagnósticos de sarcopenia de los consensos; o si establecer unos puntos de corte cualitativos (en alguna o varias de las medidas previamente comentadas) con elevada fiabilidad para considerar al paciente con una baja MME.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática reciente de la evidencia disponible en el uso de ecografía para la evaluación de la masa muscular en la población anciana se obtuvieron 17 estudios con los criterios preseleccionados de calidad, que fueron clasificados como estudios de precisión (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13), estudios de validación (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) y estudios de ecuaciones de predicción de la masa muscular (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de precisión, el coeficiente de correlación intraclase (CCI) intraobservador para la medida del tamaño muscular varió desde 0,26 a 1, siendo los de CCI más elevados los que utilizaron medidas del músculo vasto lateral (CCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,852 a 0,999). El CCI interobservador más elevado se obtuvo cuando se utilizaron las medidas del gastrocnemio medial y el recto femoral (CCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,88-0,98). En los estudios de validación, se compararon la medición del tamaño muscular obtenida por ecografía con la obtenida por tomografía computarizada, DEXA y resonancia magnética. Todos los estudios hallaron un elevado CCI (de 0,92 a 0,999). Finalmente, en los estudios de predicción se compararon ecuaciones de masa muscular elaboradas con parámetros ecográficos con la masa muscular obtenida mediante DEXA logrando una correlación excelente (R de Pearson de 0,96 y 0,93).</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, la ecografía es una herramienta fiable para la medida de la masa muscular en la población anciana y podría ser de utilidad para el cribado o diagnóstico de sarcopenia. Las mediciones más utilizadas son el grosor muscular (cm), el área de sección transversal y el ángulo de pennación de los músculos pennados. No obstante, se precisan más estudios para validar ecuaciones precisas que permitan un cálculo fiable de la masa muscular de los pacientes ancianos y, por tanto, el uso de la ecografía para este objetivo.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>"
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"es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medición del volumen sistólico con ecografía. El volumen sistólico se obtiene del producto del área del TSVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVT en el TSVI. Para el área del TSVI (Πr<span class="elsevierStyleSup">2</span>) es preciso calcular el radio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D/2 que se obtiene en plano paraesternal eje largo. La integral velocidad-tiempo se obtiene aplicando doppler pulsado en plano apical de 5 cámaras del flujo del TSVI. Ejemplo: Área<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>π (2,3/2)<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,15 VS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81,34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min. GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81,34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L/min.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FC: frecuencia cardíaca; IVT: integral velocidad-tiempo; TSVI: tracto de salida de ventrículo izquierdo; VS: volumen sistólico.</p>"
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imagen ecográfica \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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\t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Abscesos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Amebiano por <span class="elsevierStyleItalic">E. histolytica</span>, bacteriano, micótico, fasciolas \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t " align="left" valign="\n
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\t\t\t\t">Mononucleosis por virus de Epstein Barr (VEB) o por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), piogénicas por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococci</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococci</span>, linfadenitis mesentérica por <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> spp., enfermedad por arañazo de gato por <span class="elsevierStyleItalic">B. henselae,</span> tuberculosis, enfermedad de Chagas, enfermedad del sueño, toxoplasmosis, filariasis \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Equinococosis <span class="elsevierStyleItalic">(E. granulosus)</span> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Engrosamiento periportal hiperecogénico \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Esquistosomiasis asociada a fibrosis periportal \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Anormalidades hepáticas difusas \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Hepatitis viral, peliosis hepática por <span class="elsevierStyleItalic">B. henselae</span>, tuberculosis, VIH, malnutrición \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Engrosamiento de la pared vesicular \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Enfermedad de Chagas, esquistosomiasis, fasciolosis, sida \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Ecos dentro de la vesícula \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Dilatación de la vía biliar \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " align="left" valign="\n
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\t\t\t\t">Fasciolosis, ascariosis, criptosporidiosis, infección por Citomegalovirus (CMV) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Hepatomegalia/esplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Malaria, babesiosis, leishmaniasis, enfermedad del sueño, enfermedad de Chagas, esquistosomiasis, fasciolasis, hidatidosis, toxoplasmosis, <span class="elsevierStyleItalic">larva migrans</span> visceral, fiebre tifoidea, ricketsiosis, fiebre Q, brucelosis, leptospirosis, infecciones virales (VIH, HTLV, VEB, CMV, hepatitis virales, dengue), tuberculosis, histoplasmosis, bartonelosis por <span class="elsevierStyleItalic">B. bacilliformis</span> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Esquistosomiasis, amebiasis, salmonelosis, tuberculosis abdominal, yersiniosis, estrongiloidosis, trichuriasis, actinomicosis, CMV \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Tuberculosis, esquistosomiasis, fasciolasis, filariasis \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Derrame pleural/pericárdico \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " align="left" valign="\n
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\t\t\t\t">Tuberculosis, fasciolasis \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Tuberculosis, enfermedad del sueño, enfermedad de Chagas, filariasis, endocarditis \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t">Engrosamiento de la pared vesical \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Hidronefrosis \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Esquistosomiasis, tuberculosis, hidatidosis \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Esquistosomiasis, filariosis, tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">Anormalidades subcutáneas \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">Filariasis, gnathostomiosis, miasis, cisticercosis, oesophagostomiosis, Helmintos, enfermedad del sueño \t\t\t\t\t\t\n
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