Original Breve
Presentación atípica de amiloidosis por transtiretina en un área no endémica
Atypical presentation of transthyretin amyloidosis in a non-endemic area
A. Gracia Gutiérreza,
, E. Bueno Juanaa, C. Lahuerta Pueyob, S. Menao Guillénb, J. Escota Villanuevac, M.Á. Aibar Arreguia
Autor para correspondencia
a Departamento de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
b Departamento de Bioquímica Clínica y Patología Molecular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
c Departamento de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. ISS-Aragón, Zaragoza, España
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Los tipos más frecuentes de amiloidosis son la primaria o AL, la secundaria o AA y la amiloidosis por transtiretina (ATTR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transtiretina (TTR) es la proteína transportadora de tiroxina y retinol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; presenta una tendencia natural a formar fibrillas amiloides que se depositan causando daño y toxicidad celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Hay 2 tipos de amiloidosis por TTR, una variante senil o <span class="elsevierStyleItalic">Wild Type ATTR</span> (ATTR-wt) y otra debida a variantes patogénicas del gen de la TTR (ATTR-m) de la que hay descritas alrededor de 100 variantes patogénicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,3,6–8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATTR-m es una enfermedad progresiva y mortal, con gran variabilidad en las manifestaciones clínicas, predominantemente neurológicas en forma de neuropatía sensitivo-motora y cardíacas en forma de miocardiopatía. Esta variabilidad depende de la variante genética, transmitida de forma autosómica dominante con una penetrancia fenotípica variable, y de factores como el área geográfica, lo que se traduce en una importante dificultad para su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3,5,7,9,10</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron 63 pacientes con sospecha de amiloidosis por TTR en el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, atendidos en los servicios de Medicina Interna o Cardiología entre el 1 de mayo de 2016 y el 30 junio de 2017. El estudio fue autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sin historia de enfermedad cardíaca valvular o hipertensión arterial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de disautonomía o síndrome del túnel del carpo (STC) bilateral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Polineuropatía de etiología no filiada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas de imagen compatibles con amiloidosis: gammagrafía (captación de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DPD a nivel cardíaco), ecocardiograma (engrosamiento de pared libre ventrículo izquierdo [><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm] o del septo [><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm] y/o patrón granular), RMN cardiaca (realce de gadolinio tardío).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ENG/EMG compatible con polineuropatía amiloidótica familiar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de amiloidosis no filiada.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes menores de edad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rechazo del paciente.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron los pacientes que cumplían 2 o más criterios para obtener una muestra con alta probabilidad de ATTR. Una vez seleccionados se informó a los pacientes, se solicitó el pertinente consentimiento y se realizó el estudio genético mediante secuenciación tipo Sanger. En los pacientes con resultado positivo se ofreció la posibilidad de estudiar a los familiares de primer grado.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos estudiado 63 pacientes, la mitad de ellos varones, con una edad media de 73,08 (±17,8) años. El 95% eran españoles. Los síntomas que presentaron al diagnóstico fueron predominantemente cardíacos (disnea, dolor torácico y edemas) y neurológicos (parestesias y debilidad muscular). Se obtuvieron 7 casos positivos para ATTR-m distribuidos en 3 familias y 3 polimorfismos no asociados a enfermedad.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se describen los 3 casos con variantes genéticas de la TTR.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Familia A</span>. Variante genética Glu74Gln (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Mujer de 43 años, originaria de Rumanía, sin antecedentes familiares y con historia de STC bilateral que ingresó por insuficiencia cardíaca (IC) descompensada. A lo largo de su ingreso se le realizaron numerosas pruebas complementarias hallando una miocardiopatía restrictiva en ecocardiograma y sospecha de amiloidosis en RMN cardíaca; se realizó el estudio genético hallando la variante genética Glu74Gln. Encontrándose en lista de espera para doble trasplante cardíaco y hepático, falleció tras sufrir un ictus isquémico masivo. Se realizó consejo genético a sus 2 hijos, un varón sano y una hija portadora de la misma variante genética en heterocigosis que se encuentra actualmente asintomática y en seguimiento en consultas de medicina interna.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Familia B.</span> Variante genética Val142Ile, en heterocigosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Mujer de 86 años española, sin antecedentes familiares y con historia de HTA, fibrilación auricular e IC. Ingresó por un cuadro de IC descompensada. En las pruebas realizadas presentaba una hipertrofia ventricular simétrica sugestiva de amiloidosis senil; un estudio de gammapatía monoclonal negativo, valores de NT-proBNP elevados y PAAF de grasa abdominal negativa. No se realizó gammagrafía. Se solicitó estudio genético, obteniendo la variante genética Val142Ile. Se estudió también a su hermana de 90 años, con antecedentes de HTA, IC y degeneración macular, que ingresó por síncope secundario a un bloqueo auriculoventricular completo. En el ecocardiograma valvulopatía moderada y fracción de eyección conservada. Tampoco se realizó estudio gammagráfico ni biopsia. En el estudio genético se detectó la misma variante que su hermana, Val142Ile. Se realizó el estudio al resto de la familia, detectando la misma variante genética en un sobrino de 42 años, asintomático y con pruebas complementarias compatibles con la normalidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Familia C.</span> Variante genética Val142Ile, en homocigosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Mujer de 59 años, originaria de Ghana, con antecedentes médicos de HTA, DM tipo 2, dislipidemia, ictus lacunar sin secuelas, TEP crónico y fibrosis pulmonar, portadora de oxigenoterapia domiciliaria. En el ecocardiograma se observa miocardiopatía infiltrativa con severa hipertrofia concéntrica, función sistólica conservada, patrón diastólico restrictivo e hipertensión pulmonar severa, y la RMN cardíaca sugiere como primera opción amiloidosis cardíaca. Presentaba disnea en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de la NYHA. También se realizó una gammagrafía miocárdica revelando una intensa captación en ambos ventrículos. Se le realizó una PAAF de grasa subcutánea que fue negativa y un estudio genético positivo para ATTR debido a la variante genética Val142Ile en forma de homocigosis. Se ha realizado el estudio genético a su hija, siendo portadora de la misma variante patogénica, y a 2 de sus sobrinas con resultados negativos. Se presupone que los padres del caso índice son portadores de la variante genética por la afectación en homocigosis del caso índice.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan las variantes patogénicas de 3 familias con clínica compatible y estudio genético positivo para variantes amiloidogénicas. El área de Zaragoza (Aragón) es una zona no endémica para ATTR-m y, aunque evidentemente se trata de una muestra muy seleccionada y los resultados de este estudio no pueden extrapolarse a la población general, ni entenderse como un estudio de prevalencia, no es menos cierto que la presencia de 3 casos de una enfermedad considerada rara, en una muestra de tan solo 63 pacientes, tiene cierto valor y apoya la idea de que estamos ante una enfermedad infradiagnosticada.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera familia presenta la variante patogénica Glu74Gln, cuya afectación inicial suele ser el STC, y posteriormente manifestaciones cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esta variante genética ha sido descrita en 2 individuos rumanos, además de nuestro caso índice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estos datos apoyan la idea de que existen clústeres en regiones consideradas no endémicas, de las que no disponemos de datos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las otras 2 familias presentan la variante patogénica Val142Ile, una en heterocigosis y la otra en homocigosis. Según lo descrito en la literatura esta variante genética es la más frecuente en EE. UU. (23%) sobre todo en personas de ascendencia afroamericana, siendo rara en otros grupos étnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; su frecuencia en población caucásica e hispana en EE. UU. es de 0,44% y 0%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestra población la primera familia descrita es española, y la segunda de Ghana, lo que demuestra que pueden darse casos en zonas no endémicas, autóctonos o importados.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alelo Val142Ile se presenta por lo general en forma de heterocigosis y con clínica cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Nuestras 2 familias comenzaron con afectación cardíaca y, en la paciente homocigota, con afectación pulmonar catalogada de «fibrosis» que no hemos podido filiar por la negativa a realizar una biopsia pulmonar. La afectación pulmonar en la ATTR-m consiste fundamentalmente en una amiloidosis alveolar septal difusa que puede confundirse con fibrosis pulmonar si no se busca específicamente el depósito de amiloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie se presentan 2 familias con la variante Val142Ile, una de las pacientes en homocigosis y los demás en heterocigosis. Aunque no es la norma, habitualmente los casos homocigotos desarrollan clínica unos 10 años antes que los heterocigotos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinadas variantes génicas se caracterizan por presentar una fuerte correlación genotipo/fenotipo, estando asociadas con enfermedad predominantemente neurológica (Val50Met), cardíaca (Val142Ile) o mixta (Thr80Ala)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. No obstante, es una enfermedad con una gran variabilidad fenotípica que dificulta su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta dificultad es mayor en zonas no endémicas y en casos atípicos como los que presentamos.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero destaca por ser una variante rara e importada, el segundo por presentar una variante con afectación homocigota y, probablemente con afectación pulmonar; y el tercero por diagnosticarse en una familia autóctona de un área no endémica y afecta de una variante patogénica casi exclusiva de población afroamericana.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que este estudio resalta la necesidad de incluir la ATTR en nuestro diagnóstico diferencial de enfermedades tan frecuentes como es la neuropatía periférica y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, sobre todo en pacientes jóvenes sin una clara etiología.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitación de nuestro trabajo hay que tener en cuenta el escaso tamaño muestral, debido a que se decidió exigir 2 criterios para la inclusión de los pacientes y así aumentar la posibilidad de reclutar pacientes positivos; sin embargo, con uno de los criterios mencionados podría ser suficiente para incluirlos en el diagnóstico diferencial de ATTR.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATTR es una enfermedad rara que se manifiesta fundamentalmente en áreas endémicas, pero que puede aparecer en cualquier población, tanto en pacientes autóctonos como en formas importadas. Mantener un alto índice de sospecha es fundamental para poner en marcha los métodos diagnósticos adecuados que permitan un diagnóstico temprano de la enfermedad.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiación</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado parcialmente por Pfizer.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1171339" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedente y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1095745" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1095744" "titulo" => "Abreviaturas" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1171338" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1095746" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-07-20" "fechaAceptado" => "2018-09-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1095745" "palabras" => array:5 [ 0 => "Amiloidosis hereditaria" 1 => "Transtiretina" 2 => "Miocardiopatía" 3 => "Polineuropatía" 4 => "Enfermedad heterogénea" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "abr" "titulo" => "Abreviaturas" "identificador" => "xpalclavsec1095744" "palabras" => array:6 [ 0 => "ATTR:" 1 => "w-ATTR:" 2 => "m-ATTR:" 3 => "TTR:" 4 => "NT-proBNP" 5 => "DPD:" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1095746" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hereditary amyloidosis" 1 => "Transthyretin" 2 => "Cardiomyopathy" 3 => "Polyneuropathy" 4 => "Heterogeneous disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedente y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existen 2 tipos de amiloidosis producidas por depósitos de transtiretina, el tipo salvaje (wt-ATTR) y el tipo mutante (m-ATTR), transmitido por herencia autosómica dominante con penetrancia variable, manifestándose con clínica neurológica y/o cardíaca. Describimos 3 familias afectadas por m-ATTR diagnosticadas en un área no endémica.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudiaron 63 pacientes con alta sospecha de amiloidosis TTR. Posteriormente, el diagnóstico se realizó por amplificación mediante PCR de ADN y en los casos positivos se estudiaron a los familiares de primer grado.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se detectaron 7 casos positivos para m-ATTR, distribuidos en 3 familias (Glu74Gln, Val142Ile en heterocigosis y Val142Ile en homocigosis) y 3 casos de variantes no patogénicas.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La amiloidosis hereditaria por TTR es una enfermedad rara, pero presente en áreas no endémicas, por lo que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los pacientes con polineuropatía y/o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedente y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There are 2 types of amyloidosis caused by transthyretin deposits: the wild type (wt-ATTR) and the mutant type (m-ATTR), transmitted by autosomal dominant inheritance with variable penetrance, manifesting with neurological and/or cardiac symptoms. We report on 3 families affected by m-ATTR diagnosed in a nonendemic area.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We studied 63 patients with a high suspicion of ATTR. The diagnosis was subsequently performed by magnification through polymerase chain reaction of DNA. For the positive cases, we studied the first-degree relatives.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We detected 7 positive cases of m-ATTR, distributed among 3 families (Glu74Gln, Val142Ile in heterozygosity and Val142Ile in homozygosity), and 3 cases of nonpathogenic variants.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hereditary ATTR is a rare disease but is present in nonendemic areas and should therefore be considered in the differential diagnosis of patients with polyneuropathy and/or heart failure with preserved ejection fraction.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 568 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 27132 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Familia A. 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| 2021 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2020 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Octubre | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Junio | 2 | 2 | 4 |
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| 2019 Abril | 2 | 4 | 6 |
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