EDITORIAL
Ecografía clínica y aneurisma de aorta abdominal en Medicina Interna
Clinical ultrasonography and abdominal aortic aneurysms in Internal Medicine
J.I. Cuende
Consulta de Riesgo Cardiovascular, Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, España
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Por una parte, es una llamada de atención sobre el aneurisma de aorta abdominal (AAA), proceso que comparte algunos factores de riesgo con la arteriosclerosis; y por otra parte, resalta la importancia, cada vez mayor, que tiene la ecografía clínica, es decir, la ecografía realizada al pie de la cama del enfermo, en este caso por internistas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía clínica se ha convertido en una prueba rutinaria y esencial en muchas especialidades más allá de la Radiología: Cardiología, Reumatología, Neumología, Urología, Ginecología, etc., no solo como herramienta diagnóstica, sino también como ayuda en procedimientos invasivos como la toracocentesis, la paracentesis y las biopsias, entre otras.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Sociedad Española de Medicina Interna se creó el Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica en el año 2011, que ha organizado desde entonces múltiples cursos, publicado manuales, difundido la utilización de la ecografía e incluso creado una página web propia (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ecografiaclinica.es/">www.ecografiaclinica.es</a>).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de la ecografía clínica en la enfermedad cardiovascular es un ejemplo de su utilización, como puede apreciarse en los trabajos publicados en este número de la revista, en el que se realiza un cribado del AAA en los pacientes atendidos en Medicina Interna.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AAA (dilatación aórtica mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) es un proceso de lenta evolución con un curso habitualmente silente. En caso de rotura espontánea la mortalidad global es muy alta (80-90%), ya que a la mortalidad previa al ingreso en Urgencias y a la no indicación quirúrgica por el estado del paciente se suma la mortalidad del procedimiento de urgencia (50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En cambio, la reparación electiva tiene una mortalidad muy baja (menor del 5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, por lo que la identificación de sujetos con AAA durante el periodo silente puede salvar muchas vidas, aunque su prevalencia sea relativamente baja.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión de Stather et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> del año 2014 de 35 artículos publicados entre 1988 y 2012 se encontró una prevalencia de AAA del 2,2 al 12,7%. Esta prevalencia depende del sexo y de la edad, circunstancias ya conocidas desde 1967, cuando se publica el estudio de Fomon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con 7.642 autopsias realizadas en Miami entre 1935 y 1954, donde se encuentran 77 AAA (prevalencia del 1%). Posteriormente, en 1992, Bengtsson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en Suecia, encuentran en 45.838 autopsias una prevalencia del 4,7% en varones y del 3% en mujeres, con un máximo de 5,9% a los 80 años en varones y de 4,5% en mujeres de más de 90 años. El envejecimiento de la población determina un aumento de la prevalencia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio, un reciente estudio de Bravo-Merino et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, realizado en varones de 65 a 75 años en Atención Primaria mediante ecografía, detectó una prevalencia de 4,6%, dentro de la franja del 2,6 al 4,7% de otros estudios en el mismo ámbito, que menciona Belloch García.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La novedad del trabajo de Belloch García es el estudio de la prevalencia del AAA en un grupo de pacientes ingresados en Medicina Interna. La prevalencia global ha sido del 2,9%, pero al ocurrir todos los casos (7) en hombres mayores de 50 años, la prevalencia resulta del 4,6% en varones. Si casi el 75% de la muestra tiene una edad superior a 65 años, la prevalencia en varones de dicha edad supera el 6%, cifra mayor que los resultados de prevalencia en Atención Primaria. En el trabajo de Cornejo Saucedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se encuentra una prevalencia aún mayor (8% en la muestra global y casi un 10% en los varones) al ser pacientes seleccionados de alto riesgo cardiovascular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mayor prevalencia en varones ingresados en Medicina Interna respecto de la encontrada en Atención Primaria se debe a la tipología de los pacientes que ingresan en los servicios de Medicina Interna, donde la frecuencia de hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia y tabaquismo es mayor que en la población general. Así, en el estudio de Belloch García, la hipertensión arterial está presente en el 68,9% de los pacientes estudiados, la diabetes en el 33,6%, la dislipidemia en el 39% y el tabaquismo en el 54,8%. Estas cifras aumentan en los pacientes con aneurisma, llegando a diferencias estadísticamente significativas en el caso del tabaquismo. Hay acuerdo en la comunidad científica en que la edad, el sexo masculino y el tabaquismo son claros factores de riesgo para desarrollar AAA. En cambio, hay discrepancias en cuanto a si otros factores como la hipertensión, la diabetes (como se aprecia en el trabajo de Cornejo Saucedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>) o la dislipidemia influyen favorable o desfavorablemente en el desarrollo del aneurisma y en su eventual rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de AAA se asocia a otras enfermedades vasculares arterioscleróticas: aneurismas a otro nivel aórtico o femoral, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, etc., por lo que los pacientes ingresados con dichos antecedentes pueden ser objetivos de un despistaje de aneurisma. En el estudio de Belloch García, la presencia de AAA se asocia a un índice tobillo-brazo inferior a 0,9 y en el estudio de Cornejo Saucedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> arteriopatía periférica tiene un OR=3,51.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción del tabaquismo en la población en general justifica el descenso de prevalencia observado recientemente en algunos ámbitos, lo que ha motivado que no haya acuerdo en la realización de un cribado poblacional por el coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Lo que puede ser una alternativa es el cribado oportunista, como el realizado en las plantas de hospitalización de Medicina Interna, donde es habitual encontrar varones mayores de 65 años, con antecedentes de tabaquismo, arteriopatía periférica o cardiopatía isquémica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores que determinan la rotura de un AAA son el tamaño del aneurisma y su velocidad de crecimiento. La tasa anual de rotura de un AAA de menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro es inferior al 4%, pero por encima de los 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es superior al 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Un tamaño superior a 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y una velocidad de crecimiento mayor de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en 6 meses son indicadores de máximo riesgo de rotura de un aneurisma. Según la guía de la Sociedad Española de Arteriosclerosis y de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, los aneurismas de tamaño igual o superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se deben enviar para valoración de Cirugía Vascular con una fuerza de recomendación fuerte, siendo de carácter urgente si es igual o superior a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de carácter de emergencia si son sintomáticos (dolor de espalda o abdominal no justificado por otra causa) con sospecha de rotura o con evidencia de la misma.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disponibilidad de ecografía clínica en el contexto de pacientes de Medicina Interna con relativa alta probabilidad de presentar AAA es una oportunidad para salvar vidas, optimizar los recursos y ser eficientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aneurisma de aorta abdominal. 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