Aplicabilidad del score COPD-LUCSS-DLCO en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: análisis en condiciones de práctica clínica habitual

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A día de hoy, el CP es una enfermedad silente en la que la gran mayoría de los pacientes (más del 80%) son diagnosticados en estadios avanzados, con una esperanza de vida a los 5 años por debajo del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>. Tras diversos estudios de cribado con radiografía de tórax cuyos resultados no fueron favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">2</a>, el estudio del grupo ELCAP (Early Lung Cancer Action Program)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a> y posteriormente el National Lung Screening Trial (NLST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a> han mostrado como el cribado mediante tomografía computarizada de baja dosis de radiación (TBDR) en personas de alto riesgo es eficaz en la detección de estadios precoces de la enfermedad, ya que se alcanza una reducción de la mortalidad en torno a un 20%. Como consecuencia, la United States Preventive Services Task Force y numerosas sociedades científicas recomiendan en los Estados Unidos el cribado del CP con TBDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>, aunque su implantación está sometida a debate en Europa.Se han identificado factores que pueden actuar de forma sinérgica con el humo del cigarrillo y aumentar así su efecto. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incrementa entre 3 y 5 veces el riesgo de desarrollar CP frente a fumadores «sanos»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6-11</a>: el grado de obstrucción bronquial, la presencia de enfisema o la propia bronquitis crónica son factores de riesgo independientes para la aparición del CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6-16</a>. El uso de puntuaciones de predicción de riesgo que integran variables clínicas (edad, índice de masa corporal [IMC], índice paquetes-año [IPA], antecedentes familiares de CP o EPOC), radiológicas (existencia de enfisema en la tomografía computarizada [TC]) o funcionales (disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono [DLCO]) han demostrado su utilidad en la selección de candidatos para cribado del CP a través del TBDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">17-21</a>.En dicha línea, De Torres et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a> han validado el score COPD-LUCSS-DLCO como una herramienta útil para identificar pacientes con EPOC con alto riesgo de fallecer por CP, los cuales se beneficiarían en mayor medida de un programa de cribado. No obstante, hasta la fecha no se han realizado estudios acerca de su aplicabilidad clínica en pacientes con EPOC en seguimiento ambulatorio.El objetivo de nuestro estudio ha sido estimar las puntuaciones del score COPD-LUCSS-DLCO en pacientes con EPOC atendidos en consultas de Neumología, así como determinar la incidencia de CP en cada uno de los subgrupos, con la finalidad de elaborar una futura estrategia de seguimiento protocolizada que permita una detección temprana de esta neoplasia en dichos pacientes.Material y métodosEstudio observacional retrospectivo sobre una cohorte de pacientes con diagnóstico de EPOC en seguimiento en las consultas de Neumología durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2011 y el 1 de marzo de 2017 en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC), el cual tiene una población de referencia de 452.000 habitantes y 22 áreas de salud.Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 40 años, tabaquismo activo o estado de exfumador con IPA ≥ 10 y una relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) menor del 70% tras la administración de salbutamol. Los criterios de exclusión fueron: la presencia de enfermedad respiratoria crónica por causa distinta a la EPOC, el diagnóstico de neoplasia previo a su inclusión y la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo sin exposición a humo de tabaco o con un IPA inferior a 10.Tras la aprobación del estudio por parte del Comité Ético del HUNSC, se recogieron los siguientes datos de la historia clínica informatizada de cada paciente: a) fecha de diagnóstico de la EPOC, b) fecha de pruebas de la función respiratoria en el momento de la inclusión en el estudio y c) resultados de las pruebas de la función respiratoria relativas a FEV1 (se categorizaron los pacientes de acuerdo con los grados de gravedad recogidos en la guía The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">22</a>: leve (estadio I) FEV1 ≥ 80%; moderado (estadio II) FEV1 ≥ 50% y <80%; grave (estadio III) FEV1 ≥ 30% y <50%; y muy grave (estadio IV) FEV1 < 30%), FVC, cociente FEV1/FVC y capacidad de DLCO a través del test de respiración única, d) IMC (peso en kg/talla en m2), e) IPA en el momento de la inclusión, f) fecha de diagnóstico de cáncer (cualquier localización y CP) hasta la finalización del seguimiento (1 de marzo de 2017). Otras covariables registradas fueron: edad, sexo e índice de comorbilidad de Charlson ajustado a la edad.A cada uno de los pacientes se le calculó la puntuación del COPD-LUCSS-DLCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a> en el momento de la inclusión en el estudio. Las puntuaciones de cada componente (IMC < 25, IPA > 60, edad > 60 años y DLCO < 60%) y la definición de bajo riesgo (BR) y alto riesgo (AR) se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo inicial a través de la media ± desviación estándar (DE) o mediana y recorrido intercuartílico (P25-P75) para las variables numéricas o el porcentaje (%) para las cualitativas, con estimación puntual e intervalo del 95% (IC 95%) de la prevalencia de AR para CP. Para la estimación de la tasa de incidencia de CP, se utilizó como denominador el índice persona-tiempo hasta el evento del diagnóstico de neoplasia o bien hasta finalizar el periodo de seguimiento. El análisis de supervivencia Kaplan-Meier se utilizó para comparar la incidencia de CP entre pacientes en categorías de BR y AR, según criterio de COPD-LUCSS-DLCO reseñado en el material y métodos. La significación estadística se determinó por el test de log rank. Se empleó regresión de riesgos proporcionales de Cox para valorar el incremento de riesgo ajustado por otras variables. Todas las pruebas de contraste de hipótesis fueron bilaterales para un nivel de significación del 5%. Los análisis se realizaron mediante el programa estadístico SPSS/PC (versión 24,0 para Windows; SPSS, Inc., Chicago, IL, EE. UU.) y EPIDAT (versión 3.0, Consellería de Sanidade Xunta de Galicia y la Organización Panamericana de la Salud [OPS-OMS]).ResultadosSe incluyeron 159 pacientes con EPOC. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen sus características: se trata de pacientes con una edad media de 66 ± 9 años, un 27% de fumadores activos y mayoritariamente varones (82%). Atendiendo a la clasificación de la GOLD 2009, el 9% eran catalogados de GOLD I, el 36% de GOLD II, el 44% de GOLD III y el 11% de GOLD IV. El 62% presentaba puntuaciones en el COPD-LUCSS-DLCO de AR (IC 95%: 54-69). La mediana de tiempo de seguimiento en el estudio fue de 31 meses (rango 15-37).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En el periodo de estudio, de los 22 nuevos casos de diagnóstico de cáncer, 12 se correspondían con CP (9 en pacientes de AR y 3 en BR), estimando para este último una tasa global de 30 por 1.000 pacientes con EPOC-año (IC 95%: 16-53). Al clasificar a los pacientes en AR y BR, observamos una incidencia de 44 por 1.000 pacientes con EPOC-año (IC 95%: 18-76) y 17 por 1.000 pacientes con EPOC-año (IC 95%: 4-50) respectivamente, mostrando una razón de tasas AR/BR de 2,3 (IC 95%: 0,58-13,3; p = 0,3155). El 75% de los CP se diagnosticaron en los primeros 31 meses tras la inclusión.Las curvas de supervivencia de nuestra serie muestran una mayor incidencia de CP entre los pacientes catalogados de AR (p = 0,132) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el análisis de regresión de Cox obtenemos un HRbruto en los pacientes de AR frente a los pacientes de BR de 3,0 (IC 95%: 0,65-13,9; p = 0,159). Tras su ajuste empleando como covariable el índice de comorbilidad de Charlson calculado en el momento de la inclusión, obtenemos un HRajustado de 4,9 (IC 95%: 1,02-23,0; p = 0,046).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónDe nuestro estudio se extraen las siguientes conclusiones: 1) El score COPD-LUCSS-DLCO puede ser una herramienta útil para detectar pacientes con un mayor riesgo de CP. 2) La incidencia de CP en pacientes de AR fue 2veces superior a la encontrada en pacientes de BR, aunque este incremento no resultó estadísticamente significativo. 3) El 62% de los pacientes con EPOC mostraban una puntuación de AR.La asociación entre CP y EPOC se encuentra claramente establecida. Diversos estudios de cohortes, incluidos los ensayos de detección de CP, han demostrado que los pacientes con EPOC tienen 2-4 veces más riesgo de desarrollar CP que aquellos que no tienen EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6-11</a>. El grado de obstrucción bronquial, la presencia de enfisema en la TC o la bronquitis crónica son factores de riesgo independientes para la aparición de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">6-16</a>.Basado en esto, De Torres et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a> validaron un sistema de puntuación de cribado del CP para identificar pacientes con EPOC de AR en 2 cohortes de cribado de España (P-IELCAP) y Estados Unidos (PLuSS) que incluye la edad, el IMC, el IPA y la presencia de enfisema visual en la TBDR. Sin embargo, para facilitar su aplicación clínica y evitar la realización de una TBDR, se ha propuesto un nuevo sistema de puntuación (llamado COPD-LUCSS-DLCO) en el que se sustituye el enfisema radiológico por la medición de la DLCO. Los pacientes de AR mostraban un incremento de muerte por CP de 2,4 veces comparado con el grupo de BR (IC 95%: 2,0-2,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>.En nuestro estudio ha resultado llamativo que el 62% de los pacientes se encontraban en un rango de AR. Si comparamos nuestra serie con estudios similares en población española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>, no existen diferencias significativas en lo que respecta a edad, FEV1, IMC o IPA medio. Sin embargo, más de la mitad de nuestros pacientes presentaban una DLCO ≤ 60% a pesar de que el porcentaje de pacientes con EPOC con un IPA > 60 fuera menor (20 vs. 42%). Si bien se ha descrito en Canarias una menor prevalencia de EPOC respecto a la media nacional a pesar del alto porcentaje de población fumadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">23</a>, no podemos descartar que en nuestra población con EPOC exista una mayor susceptibilidad a desarrollar un mayor grado de enfisema. La EPOC es una enfermedad compleja y multifactorial en la que la asociación entre los polimorfismos genéticos y el fenotipo probablemente no es lineal, y en la que el fenotipo final depende de la genética, del ambiente y del entorno en el que ese genotipo se desarrolle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a>.En consonancia con la gravedad obtenida en el score, aquellos pacientes con EPOC con AR mostraban una mayor incidencia de CP a lo largo del seguimiento frente a aquellos sujetos de BR. Si bien este aspecto no fue estadísticamente significativo, la magnitud de la señal obtenida a pesar del escaso número de diagnósticos de neoplasia nos orienta sobre la utilidad del score COPD-LUCSS-DLCO para detectar en población ambulatoria sujetos con alta probabilidad de presentar CP, lo que nos permitiría gestionar de forma más eficiente un cribado del CP. En un estudio publicado por De Torres et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>, realizado en 2poblaciones seleccionadas para seguimiento (una población control que fue seguida según las normativas de la GOLD y otra a la que se le realizó cribado de CP con TBDR anual), se determinó que el número de pacientes con EPOC necesarios para cribar con intención de salvar una vida por CP fue solo de 34 pacientes, un número significativamente bajo si tenemos en cuenta que el número necesario para cribar con intención de salvar una vida del estudio NLST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a> fue de 271 individuos. En consonancia con lo descrito, el score COPD-LUCCS-DLCO nos podría permitir definir qué población precisaría un seguimiento más estrecho.Ahora bien, una vez que hemos identificado que existe un «no despreciable» porcentaje de pacientes con EPOC etiquetados como de AR, la pregunta que se genera es cómo deberíamos realizar su seguimiento. Ante la falta de resultados favorables en el cribado del CP a través de la radiografía de tórax, y dada la capacidad de la TC de detectar nódulos más pequeños que la radiografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">26,27</a>, datos publicados del estudio del grupo ELCAP (Early Lung Cancer Action Program)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">3</a> y posteriormente el National Lung Screening Trial (NLST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">4</a> muestran que el cribado del CP mediante TBDR en personas etiquetadas como de AR permite diagnosticar la mayoría de los tumores en fases precoces de la enfermedad, obteniendo así una disminución en la mortalidad específica por CP en torno al 16-20%. Sin embargo, dichos resultados a día de hoy son motivo de debate en Europa, especialmente en lo que se refiere al sobrediagnóstico, radiación y riesgos asociados, así como su coste-efectividad y complejidad organizativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">28,29</a>.Salvando las discrepancias referidas, el TBDR parece ser a día de hoy la técnica de imagen de elección para el cribado del CP. Sin embargo, nos surge la duda de la periodicidad de su realización, así como su duración en el seguimiento. En nuestra muestra, el 9% de los pacientes con EPOC etiquetados como AR desarrollaron CP en los primeros 31 meses. Sin embargo, desconocemos cuál será la evolución de los pacientes con AR que no fueron diagnosticados durante el periodo de seguimiento. Basándose en la NLST, la American Association for Thoracic Surgery<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">30</a> recomienda realizar anualmente un TBDR en aquellos sujetos con historia de tabaquismo con un IPA ≥ 30 a partir de los 55 y hasta los 79 años. Es probable que los pacientes con EPOC de AR a través del score COPD-LUCSS-DLCO se beneficien de esta opción, mientras que en aquellos de BR la realización del TBRD pudiera ser más espaciada, lo que nos permitiría realizar una mejor gestión de los casos. No obstante, se precisan estudios que avalen esta hipótesis.Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la población estudiada pertenecía a un único hospital y el tamaño muestral fue limitado. Evidentemente, una muestra mayor podría haber mostrado diferencias no detectadas en el análisis actual. En segundo lugar, es posible haber incurrido en un sesgo de información debido a la obtención de las variables desde la historia clínica de los pacientes, aunque la estandarización actual de los criterios diagnósticos minimiza esta posibilidad. En tercer lugar, el no haber realizado una TBDR al inicio del estudio puede estar en el origen de una falta de detección precoz de carcinoma pulmonar en la inclusión de los pacientes, con evidencia de su presencia clínica en los 31 primeros meses de seguimiento. No obstante, el objetivo de nuestro estudio radica en emplear dicho score en un situación de manejo real de una consulta de Neumología, donde desafortunadamente, no en todos los pacientes realizamos TC. Por otro lado, la fortaleza de nuestro estudio radica en que es el primero que evalúa el score COPD-LUCSS-DLCO en pacientes con EPOC en una situación de práctica clínica habitual.En conclusión, el uso del score COPD-LUCSS-DLCO es un predictor independiente de riesgo de CP. Su uso en la práctica clínica habitual podría detectar pacientes con un mayor riesgo de CP, aunque previamente es necesario confirmarlo en estudios con un tamaño muestral mayor.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1080134" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1025387" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1080133" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1025386" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack366163" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-01-25" "fechaAceptado" => "2018-04-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1025387" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica" 1 => "Pulmón" 2 => "Cáncer" 3 => "Screening" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1025386" "palabras" => array:4 [ 0 => "Chronic obstructive pulmonary disease" 1 => "Lung" 2 => "Cancer" 3 => "Screening" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl score COPD-LUCSS-DLCO ha sido validado como una herramienta predictiva capaz de identificar pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y alto riesgo de fallecer por cáncer de pulmón (CP). No obstante, hasta la fecha no se han realizado estudios acerca de su uso en la práctica clínica habitual. El objetivo del estudio fue estimar las puntuaciones del score COPD-LUCSS-DLCO en pacientes con EPOC atendidos en consultas de Neumología, así como determinar la incidencia de CP en cada uno de los subgrupos. Material y métodosEstudio observacional retrospectivo de una cohorte de 159 pacientes con EPOC en seguimiento en consultas ambulatorias de Neumología. Se calculó la puntuación del score COPD-LUCSS-DLCO (puntuación de 0-8) a cada uno de los sujetos, considerando bajo riesgo (BR) entre 0-3 puntos y alto riesgo (AR) ≥ 3,5 puntos. Se estimó la incidencia del CP en cada uno de los subgrupos. ResultadosEl 62% presentaban un score de AR. Se estimó una tasa global de CP de 30 por 1.000 pacientes con EPOC-año (IC 95%:16-53), de 44 por 1.000 pacientes con EPOC-año (IC 95%: 18-76) entre los catalogados de AR y de 17 por 1.000 pacientes con EPOC-año (IC 95%: 4-50). ConclusionesEl uso del score COPD-LUCSS-DLCO en la práctica clínica habitual podría permitir detectar pacientes con un mayor riesgo de desarrollar CP, lo cual ayudaría a una mejor gestión de casos en un programa de screening de CP." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe COPD-LUCSS-DLCO score had been validated as a predictive tool capable of identifying patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and a high mortality risk associated with lung cancer (LC); however, studies have not been conducted yet on its use in standard clinical practice. The aim of this study was to estimate the COPD-LUCSS-DLCO scores for patients with COPD treated in Pulmonology consultations and to determine the incidence of LC in each of the subgroups. Material and methodsA retrospective observational study was conducted with a cohort of 159 patients with COPD in Pulmonology outpatient follow-up consultations. We calculated the COPD-LUCSS-DLCO score (0-8) for each patient, with low risk considered at 0-3 points and high risk at ≥3.5 points. We calculated the incidence rate of LC in each of the subgroups. ResultsSixty-two percent of the patients had a high-risk score. We estimated an overall LC rate of 30 per 1000 patients with COPD-year (95% CI: 16-53), 44 per 1000 patients with COPD-year (95% CI: 18-76) among those categorised as high risk and 17 per 1000 patients with COPD-year among those categorised as low risk (95% CI: 4-50). ConclusionsThe use of the COPD-LUCSS-DLCO score in standard clinical practice could help detect patients with a greater risk of developing LC, which could help to better manage cases in an LC screening programme." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo (varones %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,6 ± 5,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Grados según IMC (%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC < 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC 25-29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC ≥ 30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tabaquismo activo (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IPA (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 ± 26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IPA > 60 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice de Charlson ajustado a la edad (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 ± 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FEV1, % (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 ± 19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FVC, % (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">82 ± 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DLCO, % (media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 ± 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DLCO < 60 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grados GOLD 2009 (%) I/II/III/IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9/36/44/11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con puntuación de alto riesgo (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mediana del tiempo de seguimiento, meses (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 (15-37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de diagnósticos de cáncer de pulmón en el total de pacientes/en pacientes de alto riesgo/en pacientes de bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12/9/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incidencia global de cáncer pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 por 1.000 pacientes EPOC-año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Incidencia de cáncer de pulmón</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puntuación COPD-LUCSS-DLCO bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 por 1.000 pacientes EPOC-año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puntuación COPD-LUCSS-DLCO alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44 por 1.000 pacientes EPOC-año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1844034.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de la población con enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "One hundred years of lung cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.G. 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ORIGINAL

Aplicabilidad del score COPD-LUCSS-DLCO en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: análisis en condiciones de práctica clínica habitual

Applicability of the COPD-LUCSS-DLCO score for patients with chronic obstructive pulmonary disease: Analysis in standard clinical practice conditions

J.M. Figueira Gonçalvesa,

Autor para correspondencia

juanmarcofigueira@gmail.com

Autor para correspondencia.

, L.I. Pérez Mendezb,c, N. Gurbania, I. García-Talaveraa, J.L. Pérez Pinillad

a Servicio de Neumología y Cirugía Torácica, Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (HUNSC), Santa Cruz de Tenerife, España

b Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Unidad de Investigación, Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (HUNSC) y Gerencia de Atención Primaria AP, Santa Cruz de Tenerife, España

c CIBER de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

d Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (HUNSC), Santa Cruz de Tenerife, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que el humo del cigarrillo es el principal agente causal del c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;CP&#41;&#46; A d&#237;a de hoy&#44; el CP es una enfermedad silente en la que la gran mayor&#237;a de los pacientes &#40;m&#225;s del 80&#37;&#41; son diagnosticados en estadios avanzados&#44; con una esperanza de vida a los 5 a&#241;os por debajo del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tras diversos estudios de cribado con radiograf&#237;a de t&#243;rax cuyos resultados no fueron favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; el estudio del grupo ELCAP &#40;Early Lung Cancer Action Program&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y posteriormente el National Lung Screening Trial &#40;NLST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han mostrado como el cribado mediante tomograf&#237;a computarizada de baja dosis de radiaci&#243;n &#40;TBDR&#41; en personas de alto riesgo es eficaz en la detecci&#243;n de estadios precoces de la enfermedad&#44; ya que se alcanza una reducci&#243;n de la mortalidad en torno a un 20&#37;&#46; Como consecuencia&#44; la United States Preventive Services Task Force y numerosas sociedades cient&#237;ficas recomiendan en los Estados Unidos el cribado del CP con TBDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque su implantaci&#243;n est&#225; sometida a debate en Europa&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado factores que pueden actuar de forma sin&#233;rgica con el humo del cigarrillo y aumentar as&#237; su efecto&#46; La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; incrementa entre 3 y 5 veces el riesgo de desarrollar CP frente a fumadores &#171;sanos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6-11</span></a>&#58; el grado de obstrucci&#243;n bronquial&#44; la presencia de enfisema o la propia bronquitis cr&#243;nica son factores de riesgo independientes para la aparici&#243;n del CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6-16</span></a>&#46; El uso de puntuaciones de predicci&#243;n de riesgo que integran variables cl&#237;nicas &#40;edad&#44; &#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;&#44; &#237;ndice paquetes-a&#241;o &#91;IPA&#93;&#44; antecedentes familiares de CP o EPOC&#41;&#44; radiol&#243;gicas &#40;existencia de enfisema en la tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93;&#41; o funcionales &#40;disminuci&#243;n de la capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono &#91;DLCO&#93;&#41; han demostrado su utilidad en la selecci&#243;n de candidatos para cribado del CP a trav&#233;s del TBDR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17-21</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dicha l&#237;nea&#44; De Torres et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> han validado el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> COPD-LUCSS-DLCO como una herramienta &#250;til para identificar pacientes con EPOC con alto riesgo de fallecer por CP&#44; los cuales se beneficiar&#237;an en mayor medida de un programa de cribado&#46; No obstante&#44; hasta la fecha no se han realizado estudios acerca de su aplicabilidad cl&#237;nica en pacientes con EPOC en seguimiento ambulatorio&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio ha sido estimar las puntuaciones del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> COPD-LUCSS-DLCO en pacientes con EPOC atendidos en consultas de Neumolog&#237;a&#44; as&#237; como determinar la incidencia de CP en cada uno de los subgrupos&#44; con la finalidad de elaborar una futura estrategia de seguimiento protocolizada que permita una detecci&#243;n temprana de esta neoplasia en dichos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo sobre una cohorte de pacientes con diagn&#243;stico de EPOC en seguimiento en las consultas de Neumolog&#237;a durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2011 y el 1 de marzo de 2017 en el Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de Candelaria &#40;HUNSC&#41;&#44; el cual tiene una poblaci&#243;n de referencia de 452&#46;000 habitantes y 22 &#225;reas de salud&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad mayor de 40 a&#241;os&#44; tabaquismo activo o estado de exfumador con IPA&#160;&#8805;&#160;10 y una relaci&#243;n volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#47;capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; menor del 70&#37; tras la administraci&#243;n de salbutamol&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; la presencia de enfermedad respiratoria cr&#243;nica por causa distinta a la EPOC&#44; el diagn&#243;stico de neoplasia previo a su inclusi&#243;n y la presencia de obstrucci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo sin exposici&#243;n a humo de tabaco o con un IPA inferior a 10&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aprobaci&#243;n del estudio por parte del Comit&#233; &#201;tico del HUNSC&#44; se recogieron los siguientes datos de la historia cl&#237;nica informatizada de cada paciente&#58; a&#41; fecha de diagn&#243;stico de la EPOC&#44; b&#41; fecha de pruebas de la funci&#243;n respiratoria en el momento de la inclusi&#243;n en el estudio y c&#41; resultados de las pruebas de la funci&#243;n respiratoria relativas a FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;se categorizaron los pacientes de acuerdo con los grados de gravedad recogidos en la gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease</span> &#40;GOLD&#41; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58; leve &#40;estadio I&#41; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#160;&#8805;&#160;80&#37;&#59; moderado &#40;estadio II&#41; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#160;&#8805;&#160;50&#37; y &#60;80&#37;&#59; grave &#40;estadio III&#41; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#160;&#8805;&#160;30&#37; y &#60;50&#37;&#59; y muy grave &#40;estadio IV&#41; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#160;&#60;&#160;30&#37;&#41;&#44; FVC&#44; cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC y capacidad de DLCO a trav&#233;s del test de respiraci&#243;n &#250;nica&#44; d&#41; IMC &#40;peso en kg&#47;talla en m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; e&#41; IPA en el momento de la inclusi&#243;n&#44; f&#41; fecha de diagn&#243;stico de c&#225;ncer &#40;cualquier localizaci&#243;n y CP&#41; hasta la finalizaci&#243;n del seguimiento &#40;1 de marzo de 2017&#41;&#46; Otras covariables registradas fueron&#58; edad&#44; sexo e &#237;ndice de comorbilidad de Charlson ajustado a la edad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cada uno de los pacientes se le calcul&#243; la puntuaci&#243;n del COPD-LUCSS-DLCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en el momento de la inclusi&#243;n en el estudio&#46; Las puntuaciones de cada componente &#40;IMC&#160;&#60;&#160;25&#44; IPA&#160;&#62;&#160;60&#44; edad&#160;&#62;&#160;60 a&#241;os y DLCO&#160;&#60;&#160;60&#37;&#41; y la definici&#243;n de bajo riesgo &#40;BR&#41; y alto riesgo &#40;AR&#41; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo inicial a trav&#233;s de la media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; o mediana y recorrido intercuart&#237;lico &#40;P25-P75&#41; para las variables num&#233;ricas o el porcentaje &#40;&#37;&#41; para las cualitativas&#44; con estimaci&#243;n puntual e intervalo del 95&#37; &#40;IC&#160;95&#37;&#41; de la prevalencia de AR para CP&#46; Para la estimaci&#243;n de la tasa de incidencia de CP&#44; se utiliz&#243; como denominador el &#237;ndice persona-tiempo hasta el evento del diagn&#243;stico de neoplasia o bien hasta finalizar el periodo de seguimiento&#46; El an&#225;lisis de supervivencia Kaplan-Meier se utiliz&#243; para comparar la incidencia de CP entre pacientes en categor&#237;as de BR y AR&#44; seg&#250;n criterio de COPD-LUCSS-DLCO rese&#241;ado en el material y m&#233;todos&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se determin&#243; por el test de <span class="elsevierStyleItalic">log rank</span>&#46; Se emple&#243; regresi&#243;n de riesgos proporcionales de Cox para valorar el incremento de riesgo ajustado por otras variables&#46; Todas las pruebas de contraste de hip&#243;tesis fueron bilaterales para un nivel de significaci&#243;n del 5&#37;&#46; Los an&#225;lisis se realizaron mediante el programa estad&#237;stico SPSS&#47;PC &#40;versi&#243;n 24&#44;0 para Windows&#59; SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; y EPIDAT &#40;versi&#243;n 3&#46;0&#44; Conseller&#237;a de Sanidade Xunta de Galicia y la Organizaci&#243;n Panamericana de la Salud &#91;OPS-OMS&#93;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 159 pacientes con EPOC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen sus caracter&#237;sticas&#58; se trata de pacientes con una edad media de 66&#160;&#177;&#160;9 a&#241;os&#44; un 27&#37; de fumadores activos y mayoritariamente varones &#40;82&#37;&#41;&#46; Atendiendo a la clasificaci&#243;n de la GOLD 2009&#44; el 9&#37; eran catalogados de GOLD I&#44; el 36&#37; de GOLD II&#44; el 44&#37; de GOLD III y el 11&#37; de GOLD IV&#46; El 62&#37; presentaba puntuaciones en el COPD-LUCSS-DLCO de AR &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 54-69&#41;&#46; La mediana de tiempo de seguimiento en el estudio fue de 31 meses &#40;rango 15-37&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio&#44; de los 22 nuevos casos de diagn&#243;stico de c&#225;ncer&#44; 12 se correspond&#237;an con CP &#40;9 en pacientes de AR y 3 en BR&#41;&#44; estimando para este &#250;ltimo una tasa global de 30 por 1&#46;000 pacientes con EPOC-a&#241;o &#40;IC&#160;95&#37;&#58;&#160;16-53&#41;&#46; Al clasificar a los pacientes en AR y BR&#44; observamos una incidencia de 44 por 1&#46;000 pacientes con EPOC-a&#241;o &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 18-76&#41; y 17 por 1&#46;000 pacientes con EPOC-a&#241;o &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 4-50&#41; respectivamente&#44; mostrando una raz&#243;n de tasas AR&#47;BR de 2&#44;3 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;58-13&#44;3&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;3155&#41;&#46; El 75&#37; de los CP se diagnosticaron en los primeros 31 meses tras la inclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las curvas de supervivencia de nuestra serie muestran una mayor incidencia de CP entre los pacientes catalogados de AR &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;132&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox obtenemos un HR<span class="elsevierStyleInf">bruto</span> en los pacientes de AR frente a los pacientes de BR de 3&#44;0 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;65-13&#44;9&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;159&#41;&#46; Tras su ajuste empleando como covariable el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson calculado en el momento de la inclusi&#243;n&#44; obtenemos un HR<span class="elsevierStyleInf">ajustado</span> de 4&#44;9 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 1&#44;02-23&#44;0&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;046&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuestro estudio se extraen las siguientes conclusiones&#58; 1&#41; El <span class="elsevierStyleItalic">score</span> COPD-LUCSS-DLCO puede ser una herramienta &#250;til para detectar pacientes con un mayor riesgo de CP&#46; 2&#41; La incidencia de CP en pacientes de AR fue 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces superior a la encontrada en pacientes de BR&#44; aunque este incremento no result&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46; 3&#41; El 62&#37; de los pacientes con EPOC mostraban una puntuaci&#243;n de AR&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre CP y EPOC se encuentra claramente establecida&#46; Diversos estudios de cohortes&#44; incluidos los ensayos de detecci&#243;n de CP&#44; han demostrado que los pacientes con EPOC tienen 2-4 veces m&#225;s riesgo de desarrollar CP que aquellos que no tienen EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6-11</span></a>&#46; El grado de obstrucci&#243;n bronquial&#44; la presencia de enfisema en la TC o la bronquitis cr&#243;nica son factores de riesgo independientes para la aparici&#243;n de CP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6-16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en esto&#44; De Torres et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> validaron un sistema de puntuaci&#243;n de cribado del CP para identificar pacientes con EPOC de AR en 2 cohortes de cribado de Espa&#241;a &#40;P-IELCAP&#41; y Estados Unidos &#40;PLuSS&#41; que incluye la edad&#44; el IMC&#44; el IPA y la presencia de enfisema visual en la TBDR&#46; Sin embargo&#44; para facilitar su aplicaci&#243;n cl&#237;nica y evitar la realizaci&#243;n de una TBDR&#44; se ha propuesto un nuevo sistema de puntuaci&#243;n &#40;llamado COPD-LUCSS-DLCO&#41; en el que se sustituye el enfisema radiol&#243;gico por la medici&#243;n de la DLCO&#46; Los pacientes de AR mostraban un incremento de muerte por CP de 2&#44;4 veces comparado con el grupo de BR &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 2&#44;0-2&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio ha resultado llamativo que el 62&#37; de los pacientes se encontraban en un rango de AR&#46; Si comparamos nuestra serie con estudios similares en poblaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; no existen diferencias significativas en lo que respecta a edad&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; IMC o IPA medio&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s de la mitad de nuestros pacientes presentaban una DLCO&#160;&#8804;&#160;60&#37; a pesar de que el porcentaje de pacientes con EPOC con un IPA&#160;&#62;&#160;60 fuera menor &#40;20 vs&#46; 42&#37;&#41;&#46; Si bien se ha descrito en Canarias una menor prevalencia de EPOC respecto a la media nacional a pesar del alto porcentaje de poblaci&#243;n fumadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; no podemos descartar que en nuestra poblaci&#243;n con EPOC exista una mayor susceptibilidad a desarrollar un mayor grado de enfisema&#46; La EPOC es una enfermedad compleja y multifactorial en la que la asociaci&#243;n entre los polimorfismos gen&#233;ticos y el fenotipo probablemente no es lineal&#44; y en la que el fenotipo final depende de la gen&#233;tica&#44; del ambiente y del entorno en el que ese genotipo se desarrolle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con la gravedad obtenida en el <span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#44; aquellos pacientes con EPOC con AR mostraban una mayor incidencia de CP a lo largo del seguimiento frente a aquellos sujetos de BR&#46; Si bien este aspecto no fue estad&#237;sticamente significativo&#44; la magnitud de la se&#241;al obtenida a pesar del escaso n&#250;mero de diagn&#243;sticos de neoplasia nos orienta sobre la utilidad del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> COPD-LUCSS-DLCO para detectar en poblaci&#243;n ambulatoria sujetos con alta probabilidad de presentar CP&#44; lo que nos permitir&#237;a gestionar de forma m&#225;s eficiente un cribado del CP&#46; En un estudio publicado por De Torres et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; realizado en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>poblaciones seleccionadas para seguimiento &#40;una poblaci&#243;n control que fue seguida seg&#250;n las normativas de la GOLD y otra a la que se le realiz&#243; cribado de CP con TBDR anual&#41;&#44; se determin&#243; que el n&#250;mero de pacientes con EPOC necesarios para cribar con intenci&#243;n de salvar una vida por CP fue solo de 34 pacientes&#44; un n&#250;mero significativamente bajo si tenemos en cuenta que el n&#250;mero necesario para cribar con intenci&#243;n de salvar una vida del estudio NLST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> fue de 271 individuos&#46; En consonancia con lo descrito&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> COPD-LUCCS-DLCO nos podr&#237;a permitir definir qu&#233; poblaci&#243;n precisar&#237;a un seguimiento m&#225;s estrecho&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; una vez que hemos identificado que existe un &#171;no despreciable&#187; porcentaje de pacientes con EPOC etiquetados como de AR&#44; la pregunta que se genera es c&#243;mo deber&#237;amos realizar su seguimiento&#46; Ante la falta de resultados favorables en el cribado del CP a trav&#233;s de la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; y dada la capacidad de la TC de detectar n&#243;dulos m&#225;s peque&#241;os que la radiograf&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; datos publicados del estudio del grupo ELCAP &#40;Early Lung Cancer Action Program&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y posteriormente el <span class="elsevierStyleItalic">National Lung Screening Trial</span> &#40;NLST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> muestran que el cribado del CP mediante TBDR en personas etiquetadas como de AR permite diagnosticar la mayor&#237;a de los tumores en fases precoces de la enfermedad&#44; obteniendo as&#237; una disminuci&#243;n en la mortalidad espec&#237;fica por CP en torno al 16-20&#37;&#46; Sin embargo&#44; dichos resultados a d&#237;a de hoy son motivo de debate en Europa&#44; especialmente en lo que se refiere al sobrediagn&#243;stico&#44; radiaci&#243;n y riesgos asociados&#44; as&#237; como su coste-efectividad y complejidad organizativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvando las discrepancias referidas&#44; el TBDR parece ser a d&#237;a de hoy la t&#233;cnica de imagen de elecci&#243;n para el cribado del CP&#46; Sin embargo&#44; nos surge la duda de la periodicidad de su realizaci&#243;n&#44; as&#237; como su duraci&#243;n en el seguimiento&#46; En nuestra muestra&#44; el 9&#37; de los pacientes con EPOC etiquetados como AR desarrollaron CP en los primeros 31 meses&#46; Sin embargo&#44; desconocemos cu&#225;l ser&#225; la evoluci&#243;n de los pacientes con AR que no fueron diagnosticados durante el periodo de seguimiento&#46; Bas&#225;ndose en la NLST&#44; la American Association for Thoracic Surgery<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> recomienda realizar anualmente un TBDR en aquellos sujetos con historia de tabaquismo con un IPA&#160;&#8805;&#160;30 a partir de los 55 y hasta los 79 a&#241;os&#46; Es probable que los pacientes con EPOC de AR a trav&#233;s del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> COPD-LUCSS-DLCO se beneficien de esta opci&#243;n&#44; mientras que en aquellos de BR la realizaci&#243;n del TBRD pudiera ser m&#225;s espaciada&#44; lo que nos permitir&#237;a realizar una mejor gesti&#243;n de los casos&#46; No obstante&#44; se precisan estudios que avalen esta hip&#243;tesis&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varias limitaciones&#46; En primer lugar&#44; la poblaci&#243;n estudiada pertenec&#237;a a un &#250;nico hospital y el tama&#241;o muestral fue limitado&#46; Evidentemente&#44; una muestra mayor podr&#237;a haber mostrado diferencias no detectadas en el an&#225;lisis actual&#46; En segundo lugar&#44; es posible haber incurrido en un sesgo de informaci&#243;n debido a la obtenci&#243;n de las variables desde la historia cl&#237;nica de los pacientes&#44; aunque la estandarizaci&#243;n actual de los criterios diagn&#243;sticos minimiza esta posibilidad&#46; En tercer lugar&#44; el no haber realizado una TBDR al inicio del estudio puede estar en el origen de una falta de detecci&#243;n precoz de carcinoma pulmonar en la inclusi&#243;n de los pacientes&#44; con evidencia de su presencia cl&#237;nica en los 31 primeros meses de seguimiento&#46; No obstante&#44; el objetivo de nuestro estudio radica en emplear dicho <span class="elsevierStyleItalic">score</span> en un situaci&#243;n de manejo real de una consulta de Neumolog&#237;a&#44; donde desafortunadamente&#44; no en todos los pacientes realizamos TC&#46; Por otro lado&#44; la fortaleza de nuestro estudio radica en que es el primero que eval&#250;a el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> COPD-LUCSS-DLCO en pacientes con EPOC en una situaci&#243;n de pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el uso del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> COPD-LUCSS-DLCO es un predictor independiente de riesgo de CP&#46; Su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual podr&#237;a detectar pacientes con un mayor riesgo de CP&#44; aunque previamente es necesario confirmarlo en estudios con un tama&#241;o muestral mayor&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DLCO &#60; 60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;as</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Global n &#61; 159&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os &#40;media &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66 &#177; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#62; 60 a&#241;os &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;varones &#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC &#40;media &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;6 &#177; 5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grados seg&#250;n IMC &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC &#60; 25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC 25-29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC &#8805; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo activo &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IPA &#40;media &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51 &#177; 26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IPA &#62; 60 &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de Charlson ajustado a la edad &#40;media &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#177; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FEV</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; &#37; &#40;media &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#177; 19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FVC&#44; &#37; &#40;media &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82 &#177; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">DLCO&#44; &#37; &#40;media &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#177; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">DLCO &#60; 60 &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grados GOLD 2009 &#40;&#37;&#41; I&#47;II&#47;III&#47;IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#47;36&#47;44&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con puntuaci&#243;n de alto riesgo &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mediana del tiempo de seguimiento&#44; meses &#40;IQR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;15-37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de diagn&#243;sticos de c&#225;ncer de pulm&#243;n en el total de pacientes&#47;en pacientes de alto riesgo&#47;en pacientes de bajo riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#47;9&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Incidencia global de c&#225;ncer pulm&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 por 1&#46;000 pacientes EPOC-a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Incidencia de c&#225;ncer de pulm&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puntuaci&#243;n COPD-LUCSS-DLCO bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 por 1&#46;000 pacientes EPOC-a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puntuaci&#243;n COPD-LUCSS-DLCO alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 por 1&#46;000 pacientes EPOC-a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2018.04.008

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