Modelos de atención al paciente pluripatológico

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Fuente: Cuidados innovadores para las condiciones crónicas: organización y prestación de atención de alta calidad a las enfermedades crónicas no transmisibles en las Américas." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos pacientes pluripatológicos (PP) sufren múltiples enfermedades crónicas, generalmente relacionadas entre sí, sin un protagonismo de ninguna de ellas y con igual complejidad y capacidad de desestabilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">1,2</a>. Además, estos pacientes tienen como características comunes una edad avanzada, fragilidad y descompensaciones frecuentes, que suelen requerir asistencia sanitaria, incluyendo el ingreso hospitalario. Es frecuente el deterioro funcional progresivo, un alto índice de dependencia con impacto social en su entorno, una alta mortalidad y secundariamente un mayor consumo de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">1,2</a>.La mejoría progresiva durante las últimas décadas de la situación sociosanitaria en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) ha permitido que estos pacientes prolonguen su supervivencia, pero también el tiempo de discapacidad. Las enfermedades crónicas se van agregando en una misma persona a medida que avanza la edad, de forma que, en los mayores de 80 años, su promedio es superior a 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">3</a>. Los PP, al ser más demandantes de cuidados, sufren con más frecuencia los efectos de la fragmentación interniveles de los sistemas sanitarios. La investigación en esta área se ha centrado en la caracterización clínica, epidemiológica, pronóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">4-6</a> y en la evaluación del impacto sociosanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">7</a>.Los modelos asistenciales actuales son fruto de la planificación sanitaria predominante en los años 90 del siglo pasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">8</a>, orientada a la atención de enfermedades agudas. Propugnan la separación de objetivos, responsabilidades y presupuestos dentro del propio sistema sanitario, por lo que evidencian, particularmente en los pacientes con enfermedades crónicas, la escasa coordinación asistencial. En este modelo antiguo, dicha «tipología de pacientes» ve disminuida la accesibilidad a unas prestaciones sanitarias acordes a sus necesidades, sufre la descoordinación intra o interniveles, se incrementan las especialidades implicadas en la atención, la frecuentación hospitalaria, la probabilidad de duplicidad de pruebas, la falta de conciliación del tratamiento, el riesgo de interacciones y eventos adversos, y la falta de continuidad de los cuidados al ingreso o tras la hospitalización. Estos modelos asistenciales tampoco contemplan suficientemente estrategias de promoción de la salud, ni tienen en cuenta los valores y preferencias del paciente.En definitiva, la manera de enfermar ha cambiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">9</a> y el PP se ha convertido en un problema sanitario de nuestra sociedad actual. A pesar de que se están realizando avances en la epidemiología y necesidades asistenciales de estos pacientes, es esencial implementar modelos para su atención que hayan demostrado eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">10-12</a> frente al sistema actual fragmentado en asistencia, prescripción y comunicación.Características generales de los modelos de atención de enfermedades crónicasEl modelo de atención más extendido y evaluado es el modelo de atención al paciente crónico (CCM) desarrollado en el MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seattle (EE.UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">13</a>, junto con 2 adaptaciones posteriores: el modelo de atención al paciente crónico extendido (ECCM), desarrollado por el Gobierno de la Columbia Británica de Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">14</a>, y el modelo de atención innovadora para condiciones crónicas (ICCC), de la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">15</a>.Estos modelos están articulados en diferentes componentes, esenciales para la provisión de una atención óptima a los pacientes crónicos, que se refieren al sistema sanitario en sí, a la organización de la atención sanitaria y a la comunidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En lo relativo a la organización de la atención sanitaria, se identifican 4 componentes interdependientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">13</a>:1) el diseño del sistema de provisión de la atención, con el foco en el trabajo en equipo a través de la utilización conjunta de recursos y la colaboración entre profesionales de atención hospitalaria y primaria; 2) el apoyo en el autocuidado, mediante recursos educativos o apoyo psicosocial, como reflejo del rol central que tiene el paciente en la gestión de su propia atención; 3) el apoyo a la toma de decisiones, mediante la introducción de herramientas que propician una atención basada en buenas prácticas clínicas, y 4) el desarrollo de los sistemas de información que permiten a los profesionales compartir la información clínica de los pacientes e identificar aquellos subgrupos que requieren una atención más proactiva.La finalidad del modelo es generar un entorno adecuado para que se den interacciones productivas entre los pacientes y los profesionales de la salud. El CCM se centra fundamentalmente en la organización de la atención sanitaria y aborda escasamente los aspectos comunitarios, de prevención y promoción de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">14,16</a>. Por ello, las adaptaciones posteriores del modelo se han focalizado en el desarrollo de estos componentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">14,15</a>, sin introducir cambios significativos en los componentes del ámbito de la organización de la atención sanitaria.Todos los elementos del sistema descritos en el CCM se han diseñado para apoyar el desarrollo de equipos de salud preparados y proactivos, y de una población de pacientes informada y activada. El equipo de salud preparado conlleva disponer de la destreza, la información y los recursos necesarios para asegurar una gestión clínica efectiva, y tener acceso oportuno a los equipos, suministros y medicamentos necesarios para proporcionar una atención basada en la evidencia. El equipo de salud proactivo implica la capacidad de anticiparse a las necesidades de los pacientes, prevenir enfermedades y complicaciones a través de la reducción de los factores de riesgo y planificar la atención de una manera que no dependa de exacerbaciones agudas o síntomas como el detonante único para los encuentros clínicos. Un paciente informado y activado implica que tenga la información, educación, motivación y confianza para actuar en su autocuidado. El papel central de esta asociación entre proveedores y pacientes es un cambio sustancial de las formas tradicionales de organización y prestación del cuidado. Este modelo se entiende como más eficaz cuando pacientes y profesionales sanitarios son socios iguales y expertos en sus propios dominios; los médicos y enfermeros con respecto al manejo clínico de la enfermedad y los pacientes con respecto a su experiencia con la enfermedad, sus necesidades y preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">17</a>.Modelos de atención al paciente pluripatológicoEn diciembre del 2010, el Consejo de la Unión Europea estableció como prioridad el desarrollo de planes de actuación para disminuir el impacto de las enfermedades crónicas. Solicitó a los estados miembros que implementaran medidas concretas y coordinadas, orientadas a la promoción de la salud, la prevención, el tratamiento y la atención de las enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">18</a>. En 2011 la Organización de Naciones Unidas formuló la Declaración sobre la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">19</a> que, entre otros aspectos, instaba a incluir la prevención de estas enfermedades como una prioridad en todos los programas nacionales e internacionales. A continuación describimos los planes más relevantes.Modelos internacionalesPlanes de atención a la cronicidad en la Unión Europea (UE)En 2015 se publicó el trabajo del Joint Action on Chronic Diseases and promoting healthy ageing across the life cycle (JA-CHRODIS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">20</a>, promovido por las autoridades sanitarias de los estados miembros de la Unión Europea. Analizó las características de 119 programas de atención a la cronicidad existentes en países europeos, de los que 22 eran españoles. Las características comunes de estos programas son: están centrados en el paciente; ponen el énfasis en la coordinación de la atención; facilitan la colaboración de los cuidadores (multidisciplinarios); están enfocados a los resultados; involucran a diferentes disciplinas (profesionales y cuidadores) y a las organizaciones gubernamentales; incluyen como perfil profesional la figura del gestor de casos; abordan la polifarmacia y la adhesión terapéutica, y algunos se centran específicamente en ancianos frágiles.De los 119 programas europeos sobre cronicidad, 101 se definen como programas de atención integrada para pacientes con multimorbilidad. De estos, el 58% están dirigidos a pacientes con multimorbilidad en general, mientras que el 33% se implementaron para pacientes con comorbilidades asociadas a un diagnóstico principal (enfermedad índice), siendo las más comunes la diabetes tipo 2, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca; y, finalmente, el 9% de los programas se centran específicamente en ancianos frágiles. El objetivo principal difiere según el programa de atención, siendo el más común aumentar la colaboración multidisciplinaria.Otros planes de atención a la cronicidad en países de la Unión Europea (UE)Reino Unido. Desde 2008, y dentro de la estrategia High Quality Care For All del National Health Service, se vienen desarrollando diferentes proyectos piloto de integración de la asistencia, entre los que se encuentra el modelo Kaiser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">21</a>. El éxito de este último se basa en la estratificación del paciente en función del riesgo, combinando prevención, apoyo a la autogestión (a través de la información, programas educativos y formativos), gestión de la enfermedad y manejo de casos de alta complejidad. Incluye la integración de la atención, permitiendo que los pacientes se muevan fácilmente entre los hospitales y la comunidad, de forma que los médicos hospitalarios y los de atención primaria trabajan juntos y no desarrollan actividades o estructuras paralelas que puedan competir entre sí. El modelo promueve una gestión activa del paciente en el hospital, incluyendo el uso de protocolos de tratamiento comunes. Se aplica un nivel de cuidados apropiado para cada necesidad, como el caso de centros especializados que proveen rehabilitación para pacientes que no necesitan estar en hospitales de agudos, pero tampoco son aptos para ir al domicilio. Todo ello, respaldado por una tecnología de la información potente, de forma que el programa Health Connect permite a los miembros comunicarse a través del correo electrónico, acceder a la historia clínica, concertar citas médicas y gestionar prescripciones.Modelo PACE (Program of All-inclusive Care for the Elderly)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">22</a>. Es un programa que se desarrolla en Estados Unidos para proveer la atención integral a personas mayores de 55 años que se encuentren en situación de vulnerabilidad. Tiene 2 características fundamentales. En primer lugar, la atención es realizada por un equipo multidisciplinar (médicos, enfermeras, fisioterapeutas, trabajadores sociales, etc.), responsable del 100% de los servicios que los usuarios requieren (atención médica primaria y especializada, enfermería, servicios sociales, terapia ocupacional, terapia física, terapia del lenguaje, ocio, farmacia, atención domiciliaria, etc.) y planificándose la atención conjuntamente con el usuario y su familia. En segundo lugar, el programa desarrolla acciones para mejorar la funcionalidad y el control de la enfermedad en el domicilio.Modelo SIPA (Évaluation du Système Intégré pour Personnes Âgées frágiles)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">23</a>. Es un programa que se desarrolla en Montreal, dirigido a personas mayores de 65 años, frágiles y que residen en sus domicilios. Establece un modelo de coordinación entre los hospitales, residencias de ancianos, centros de rehabilitación de Montreal y el centro de servicios comunitarios. El equipo de trabajo está compuesto por enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y nutricionistas. Las enfermeras, trabajadores sociales y un terapeuta ocupacional asumen el papel de gestores de casos que deben garantizar la colaboración de todos los interesados; en particular, mantener un estrecho contacto con el médico de familia, y seguir al paciente durante su estancia en hospitales, servicios de urgencias y centros de día.Modelo PRISMA (Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance of Autonomy)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">24</a>. Se desarrolla en la provincia de Quebec y va dirigido a personas mayores de 65 años, con dependencia moderada o grave, que necesitan de 2 o más servicios de atención sanitaria o social y que puedan mantener su estancia en el domicilio. El modelo tiene 2 características relevantes: 1) la coordinación en todos los niveles de la organización, incluyendo organizaciones sanitarias, sociales y comunitarias, tanto en meso como en microgestión; y 2) la actividad del gestor de casos que evalúa, planifica, organiza y lidera el equipo multidisciplinar, diseñando un plan de servicios individualizado y utilizando como principal instrumento de valoración de resultados la autonomía funcional.Modelos nacionalesAtendiendo a las propuestas de la Declaración de Sevilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">25</a> y de la Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">26</a>, se han elaborado en cada comunidad autónoma (CA) distintos planes estratégicos. Actualmente encontramos programas de atención a la cronicidad en 15 de las 17 CA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">27-41</a>, con excepción de Ceuta y Melilla cuyos planes no se han publicado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los siguientes elementos son comunes a todos ellos: 1) análisis de la situación demográfica y epidemiológica a través de encuestas de salud de la propia CA o del Instituto Nacional de Estadística; 2) análisis de la actividad asistencial, tanto en atención primaria como hospitalaria (procesos ambulatorios y de hospitalización, conjunto mínimo de base de datos, índice de estancia media ajustada, asistencias en urgencias en el último año, etc.); 3) identificación de la vulnerabilidad, a través del análisis del consumo de recursos (receta), polimedicación, y frecuentación en consultas y urgencias hospitalarias; 4) estratificación del riesgo, tomando como modelo mayoritariamente la pirámide de Kaiser Permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">21</a>, con 3 niveles de riesgo (alto, medio y bajo) que requieren servicios diferenciados, ajustados a las características y necesidades de cada estrato, y 5) elementos de continuidad asistencial. La mayoría de las estrategias de las CA hacen hincapié en la historia clínica electrónica compartida entre los distintos niveles asistenciales y en las figuras de enfermería de enlace y de facultativo especialista consultor.Con estos elementos se pretende que, en la gestión del paciente con enfermedad crónica compleja, los profesionales de atención primaria tengan un soporte directo, personalizado y real que permita mantener una atención coordinada sobre cada caso, intentando también que el equipo que atiende al paciente en el hospital sea siempre el mismo, y fomentando sesiones conjuntas y el conocimiento personal entre profesionales.La implementación en cada CA de los nuevos modelos de atención a la cronicidad ha potenciado recursos ya existentes o generado nuevos perfiles y capacitaciones profesionales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Evaluación de los programasLa evaluación de los resultados en salud de estos programas facilita la toma de decisiones en política sanitaria sobre el manejo de personas con pluripatología o multimorbilidad y, aunque va en aumento, la evidencia que los apoya es aún moderada o baja. Las evaluaciones realizadas presentan debilidad en la validez interna y amplia variabilidad en la validez externa y en la magnitud de sus efectos. Esta baja calidad de la evidencia se debe, entre otros, a 3 condicionantes. Primero, los diseños de los estudios varían desde el ensayo clínico aleatorizado (ECA) al clúster-ECA, cuasi-ECA, estudios pre-postintervención o simplemente descriptivos postintervención, lo que limita la validez interna. La amplia variabilidad clínica y pronóstica de las poblaciones incluidas en los estudios condicionan la comparabilidad de los resultados. Segundo, los diseños son muy variables en el número, tipo y desarrollo de las intervenciones realizadas dentro de las 6 áreas genéricas del CCM/ICCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">43</a>, lo que dificulta identificar y comparar aquellas intervenciones que son eficaces. Por último, la evaluación de resultados no es homogénea en cuanto a las variables consideradas y la herramienta de medición utilizada. Las variables medidas son poco objetivas y se agrupan en resultados predominantemente de salud (satisfacción, calidad de vida, síntomas depresivos, funcionalidad o mortalidad), de procesos (uso de servicios comunitarios, de atención primaria u hospitalarios, incluyendo número de asistencias, estancia media, sumatorio de estancias hospitalarias o reingresos) y de costes (para hospital, atención primaria o ambos).Con los datos disponibles y atendiendo a la dificultad de los condicionantes metodológicos descritos, todavía no es posible obtener conclusiones firmes sobre la eficiencia global de los programas de atención integral a pacientes con multimorbilidad. Sí parece que los modelos que desarrollan una atención integrada mejoran la satisfacción de los pacientes, la calidad de vida y el estado funcional, aunque la evidencia es muy débil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">12,44</a>. No hay indicios suficientes para asegurar que produzcan una reducción de la utilización de servicios o de los costes.En una reciente revisión Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">12</a> y en la revisión sistemática de Hopman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">44</a>, se analizaron un total de 34 estudios (23 ECA, 5 estudios pretest-postest, 3 clúster-ECA, 2 estudios postest y 1 cuasi-ECA) de los que 18 se consideraron de alta o relativamente alta calidad; todos ellos orientados a la evaluación de la aplicación de programas integrados en pacientes con multimorbilidad. Ahn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">45</a> realizaron un estudio «antes-después» en 825 participantes de 22 organizaciones de 17 estados americanos. Mediante la intervención fundamental de mejora en autocuidados con un programa estructurado (Chronic Disease Self-Management Program [CDSMP]), encontraron una reducción de la asistencia a los servicios de urgencia a los 6 y 12 meses (odds ratio [OR] de 0,68 y 0,7 respectivamente) y de ingresos hospitalarios a los 6 meses (OR de 0,7). La reducción media de costes por paciente fue de 713$. Hallazgos similares encontraron Weber et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">46</a>, mientras que Levine et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">47</a> no reportan diferencias en los costes, y Kono et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">48</a> describen incluso un incremento de estos. Un ECA en el área de San Francisco (EE.UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">49</a> evaluó el impacto del programa Seniors Care Connection sobre 280 pacientes con multimorbilidad en el grupo de intervención. La intervención fue realizada por un equipo centrado en atención primaria, integrado por un médico, un enfermero y un trabajador social, con formación específica en enfermedades crónicas, y contacto telefónico o visitas domiciliarias al menos una vez cada 6 semanas durante 2 años. Identificaron una reducción en el número de ingresos por paciente y año (0,36 vs. 0,52), y en la frecuencia de reingresos a los 2 meses (3,6% vs. 9,4%), lo que produjo una reducción de costes de 90$ por paciente. Posteriormente, se publicó otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">47</a> de alta calidad en un grupo de intervención de 156 pacientes con multimorbilidad de 3 condados de Los Ángeles (EE.UU.), que evaluó el efecto del programa asistencial Choices for Healthy Aging (que incluye 5 áreas de actuación del CCM), haciendo un seguimiento durante 12 meses. En el grupo de intervención la probabilidad de ingresar en el hospital se redujo (25,6% vs. 37,1%, p=0,02). También se encontró una mayor satisfacción con la atención, sin diferencias en términos de costes. De los estudios de alta calidad referidos previamente, 9 no encontraron beneficios reseñables en la utilización de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">46,48,50-56</a>. En cuanto a la funcionalidad, en 3 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">57-59</a> se encontró una mejoría en las actividades de la vida diaria, mientras que en otros 4 no hubo diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">48,50,51,60</a>. Recientemente, en nuestro entorno sanitario, Lanzeta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">61</a> realizaron un ECA sobre un grupo de intervención de 70 PP del distrito sanitario de Goierri-Alto Urola, que ingresaron al menos una vez en el año previo. La intervención incluía acciones en 4 áreas del CCM, y el paciente era atendido por un médico y una enfermera de atención primaria, con el apoyo de un internista de referencia y una enfermera de enlace, realizándose una valoración integral y educación sanitaria. La intervención programada en el estudio no fue más eficiente que la atención sanitaria habitual. Sin embargo, el análisis estadístico reveló que en el subgrupo de pacientes menores de 80 años y con al menos 3 categorías clínicas definitorias de PP, la intervención consiguió reducir costes en un 89% de las simulaciones, aunque las diferencias no fueron significativas. La simulación consiste en un ejercicio estadístico que permite estimar el efecto de una intervención sobre una población imaginaria que remeda al conjunto de la población real sobre la que se quiere intervenir. Los autores interpretaron estos resultados asumiendo que los cambios previamente introducidos en la organización sanitaria y en la gestión clínica habrían podido modificar la historia natural de los PP, mejorando su pronóstico. Esto podría justificar la ausencia de resultados positivos significativos en las intervenciones del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">61</a>. Los datos apoyan la necesidad de identificar los subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de las intervenciones.Atendiendo a la situación actual de dificultad en la toma de decisiones, sería útil mejorar 3 aspectos de los programas asistenciales dirigidos a los PP. En primer lugar, el diseño elegido debería aportar evidencias en aquellas situaciones en las que un enfoque experimental no es posible. En esta línea, puede ayudar la elección del llamado «experimento natural»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">62</a>, que incluye a todos los individuos con una condición clínica objeto de intervención (en este caso PP), aunque esta no llegue a aplicarse completamente en todos los pacientes que cumplan la condición sometida a estudio. En segundo lugar, debe mejorarse la coordinación de las intervenciones sobre los PP. Es necesario poder desarrollar en el ámbito europeo un observatorio que sirva de plataforma de intercambio de conocimientos, que permita identificar, validar, intercambiar y difundir las buenas prácticas sobre las enfermedades crónicas de todos los estados miembros de la Unión. En esa línea se está desarrollando la experiencia JA-CHRODIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">63</a>, que se espera cumpla este objetivo. Finalmente, se deben potenciar en el desarrollo y evaluación de los programas los elementos comunes que mejoren la validez externa, adaptándolos a las características específicas de la política sanitaria de cada país.En definitiva, la prevalencia de enfermedades crónicas ha modificado la forma de enfermar de la población. Los modelos asistenciales propuestos han desarrollado acciones orientadas a atender las necesidades de aquella, consiguiendo probablemente una mejora en la satisfacción de los pacientes, en la calidad de vida y en el estado funcional. Las organizaciones sanitarias deben seguir transformándose ágilmente para dar respuesta a este nuevo reto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">64</a>, siendo necesario, además, definir sobre qué sector de pacientes y en qué tipo de intervenciones se producen los beneficios más relevantes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Son generalmente de edad avanzada, frágiles, con frecuentes descompensaciones, uso frecuente de recursos sanitarios, deterioro funcional importante y un elevado índice de dependencia; de lo que se deriva un importante impacto social, mortalidad elevada y consumo de recursos. Los modelos asistenciales actuales no han dado respuesta a estas necesidades, lo que produce problemas en la accesibilidad a los servicios sanitarios, descoordinación entre estos, mayor probabilidad de eventos adversos relacionados con la polimedicación y un alto consumo de recursos. En la última década, los modelos asistenciales están cambiando y se caracterizan por el trabajo en equipo multidisciplinar e interniveles, el autocuidado del paciente, la disponibilidad de herramientas para la toma de decisiones, los sistemas de información y comunicación y la prevención. Se pretende conseguir un equipo de salud preparado y proactivo y una población de pacientes informados y activados. 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The current healthcare models have not answered these needs, which causes problems with accessibility to healthcare services, a lack of coordination among these services, a higher probability of adverse events related to polypharmacy and a high consumption of resources. In the past decade, the healthcare models have changed and are characterized by work in multidisciplinary and interlevel teams, patient self-care, the availability of tools for decision making, information and communication systems and prevention. The goal is to have prepared and proactive health teams and an informed and active patient population. The assessment of health results, processes and the costs for these programs is still based on moderate to low evidence. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aragón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">País Vasco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Madrid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C. Valenciana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asturias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La Rioja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Galicia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Islas Canarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cantabria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castilla-La mancha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477605.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre las líneas propuestas por el Sistema Nacional de Salud y su inclusión en las guías de las comunidades autónomas" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Competencias avanzadas de enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Escuela de pacientes o paciente-cuidador activo o experto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Historia clínica electrónica unificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Receta electrónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Centros de servicios de salud multicanal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Unidades de hospitalización de subagudos o de media estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Unidades de hospitalización a domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Portal de salud o carpeta personal de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Unidades de hospitalización de agudos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Programas o unidades específicas de pacientes pluripatológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477604.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación de actividades más comunes (recursos, perfiles profesionales y actividades) de los distintos modelos de atención" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:64 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Patient-centered care for older adults with multiple chronic conditions: These are the polypathological patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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Estadísticas

Simposio. Pluripatología

Modelos de atención al paciente pluripatológico

Care models for polypathological patients

A. Fernández Moyanoa,

Autor para correspondencia

antonio.fernandez@sjd.es

Autor para correspondencia.

, J.M. Machín Lázarob, M.D. Martín Escalantec, M.B. Aller Hernandezd, I. Vallejo Marotoa

a Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla, España

b Unidad de Continuidad Asistencial Primaria-Interna (UCAPI), Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España

c Unidad de Medicina Interna, Agencia Pública Sanitaria Costa del Sol, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España

d Grup de Recerca en Polítiques de Salut i Serveis Sanitaris, Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci de Salut i Social de Catalunya, Barcelona, España

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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El modelo de cuidados de pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuente&#58; Cuidados innovadores para las condiciones cr&#243;nicas&#58; organizaci&#243;n y prestaci&#243;n de atenci&#243;n de alta calidad a las enfermedades cr&#243;nicas no transmisibles en las Am&#233;ricas</span>&#46;</p>"
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ha permitido que estos pacientes prolonguen su supervivencia&#44; pero tambi&#233;n el tiempo de discapacidad&#46; Las enfermedades cr&#243;nicas se van agregando en una misma persona a medida que avanza la edad&#44; de forma que&#44; en los mayores de 80 a&#241;os&#44; su promedio es superior a 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los PP&#44; al ser m&#225;s demandantes de cuidados&#44; sufren con m&#225;s frecuencia los efectos de la fragmentaci&#243;n interniveles de los sistemas sanitarios&#46; La investigaci&#243;n en esta &#225;rea se ha centrado en la caracterizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; epidemiol&#243;gica&#44; pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a> y en la evaluaci&#243;n del impacto sociosanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos asistenciales actuales son fruto de la planificaci&#243;n sanitaria predominante en los a&#241;os 90 del siglo pasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; orientada a la atenci&#243;n de enfermedades agudas&#46; Propugnan la separaci&#243;n de objetivos&#44; responsabilidades y presupuestos dentro del propio sistema sanitario&#44; por lo que evidencian&#44; particularmente en los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; la escasa coordinaci&#243;n asistencial&#46; En este modelo antiguo&#44; dicha &#171;tipolog&#237;a de pacientes&#187; ve disminuida la accesibilidad a unas prestaciones sanitarias acordes a sus necesidades&#44; sufre la descoordinaci&#243;n intra o interniveles&#44; se incrementan las especialidades implicadas en la atenci&#243;n&#44; la frecuentaci&#243;n hospitalaria&#44; la probabilidad de duplicidad de pruebas&#44; la falta de conciliaci&#243;n del tratamiento&#44; el riesgo de interacciones y eventos adversos&#44; y la falta de continuidad de los cuidados al ingreso o tras la hospitalizaci&#243;n&#46; Estos modelos asistenciales tampoco contemplan suficientemente estrategias de promoci&#243;n de la salud&#44; ni tienen en cuenta los valores y preferencias del paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la manera de enfermar ha cambiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el PP se ha convertido en un problema sanitario de nuestra sociedad actual&#46; A pesar de que se est&#225;n realizando avances en la epidemiolog&#237;a y necesidades asistenciales de estos pacientes&#44; es esencial implementar modelos para su atenci&#243;n que hayan demostrado eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a> frente al sistema actual fragmentado en asistencia&#44; prescripci&#243;n y comunicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caracter&#237;sticas generales de los modelos de atenci&#243;n de enfermedades cr&#243;nicas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n m&#225;s extendido y evaluado es el <span class="elsevierStyleItalic">modelo de atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico</span> &#40;CCM&#41; desarrollado en el <span class="elsevierStyleItalic">MacColl Institute for Healthcare Innovation</span> de Seattle &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; junto con 2 adaptaciones posteriores&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">modelo de atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico extendido</span> &#40;ECCM&#41;&#44; desarrollado por el Gobierno de la Columbia Brit&#225;nica de Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">modelo de atenci&#243;n innovadora para condiciones cr&#243;nicas</span> &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">ICCC</span>&#41;&#44; de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos modelos est&#225;n articulados en diferentes componentes&#44; esenciales para la provisi&#243;n de una atenci&#243;n &#243;ptima a los pacientes cr&#243;nicos&#44; que se refieren al sistema sanitario en s&#237;&#44; a la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria y a la comunidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo a la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria&#44; se identifican 4 componentes interdependientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;1&#41; el dise&#241;o del sistema de provisi&#243;n de la atenci&#243;n&#44; con el foco en el trabajo en equipo a trav&#233;s de la utilizaci&#243;n conjunta de recursos y la colaboraci&#243;n entre profesionales de atenci&#243;n hospitalaria y primaria&#59; 2&#41; el apoyo en el autocuidado&#44; mediante recursos educativos o apoyo psicosocial&#44; como reflejo del rol central que tiene el paciente en la gesti&#243;n de su propia atenci&#243;n&#59; 3&#41; el apoyo a la toma de decisiones&#44; mediante la introducci&#243;n de herramientas que propician una atenci&#243;n basada en buenas pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#44; y 4&#41; el desarrollo de los sistemas de informaci&#243;n que permiten a los profesionales compartir la informaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes e identificar aquellos subgrupos que requieren una atenci&#243;n m&#225;s proactiva&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad del modelo es generar un entorno adecuado para que se den interacciones productivas entre los pacientes y los profesionales de la salud&#46; El CCM se centra fundamentalmente en la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria y aborda escasamente los aspectos comunitarios&#44; de prevenci&#243;n y promoci&#243;n de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46; Por ello&#44; las adaptaciones posteriores del modelo se han focalizado en el desarrollo de estos componentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; sin introducir cambios significativos en los componentes del &#225;mbito de la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los elementos del sistema descritos en el CCM se han dise&#241;ado para apoyar el desarrollo de equipos de salud preparados y proactivos&#44; y de una poblaci&#243;n de pacientes informada y activada&#46; El equipo de salud preparado conlleva disponer de la destreza&#44; la informaci&#243;n y los recursos necesarios para asegurar una gesti&#243;n cl&#237;nica efectiva&#44; y tener acceso oportuno a los equipos&#44; suministros y medicamentos necesarios para proporcionar una atenci&#243;n basada en la evidencia&#46; El equipo de salud proactivo implica la capacidad de anticiparse a las necesidades de los pacientes&#44; prevenir enfermedades y complicaciones a trav&#233;s de la reducci&#243;n de los factores de riesgo y planificar la atenci&#243;n de una manera que no dependa de exacerbaciones agudas o s&#237;ntomas como el detonante &#250;nico para los encuentros cl&#237;nicos&#46; Un paciente informado y activado implica que tenga la informaci&#243;n&#44; educaci&#243;n&#44; motivaci&#243;n y confianza para actuar en su autocuidado&#46; El papel central de esta asociaci&#243;n entre proveedores y pacientes es un cambio sustancial de las formas tradicionales de organizaci&#243;n y prestaci&#243;n del cuidado&#46; Este modelo se entiende como m&#225;s eficaz cuando pacientes y profesionales sanitarios son socios iguales y expertos en sus propios dominios&#59; los m&#233;dicos y enfermeros con respecto al manejo cl&#237;nico de la enfermedad y los pacientes con respecto a su experiencia con la enfermedad&#44; sus necesidades y preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modelos de atenci&#243;n al paciente pluripatol&#243;gico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diciembre del 2010&#44; el Consejo de la Uni&#243;n Europea estableci&#243; como prioridad el desarrollo de planes de actuaci&#243;n para disminuir el impacto de las enfermedades cr&#243;nicas&#46; Solicit&#243; a los estados miembros que implementaran medidas concretas y coordinadas&#44; orientadas a la promoci&#243;n de la salud&#44; la prevenci&#243;n&#44; el tratamiento y la atenci&#243;n de las enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En 2011 la Organizaci&#243;n de Naciones Unidas formul&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">Declaraci&#243;n sobre la prevenci&#243;n y control de las enfermedades cr&#243;nicas no transmisibles</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> que&#44; entre otros aspectos&#44; instaba a incluir la prevenci&#243;n de estas enfermedades como una prioridad en todos los programas nacionales e internacionales&#46; A continuaci&#243;n describimos los planes m&#225;s relevantes&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Modelos internacionales</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Planes de atenci&#243;n a la cronicidad en la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 se public&#243; el trabajo del <span class="elsevierStyleItalic">Joint Action on Chronic Diseases and promoting healthy ageing across the life cycle</span> &#40;JA-CHRODIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; promovido por las autoridades sanitarias de los estados miembros de la Uni&#243;n Europea&#46; Analiz&#243; las caracter&#237;sticas de 119 programas de atenci&#243;n a la cronicidad existentes en pa&#237;ses europeos&#44; de los que 22 eran espa&#241;oles&#46; Las caracter&#237;sticas comunes de estos programas son&#58; est&#225;n centrados en el paciente&#59; ponen el &#233;nfasis en la coordinaci&#243;n de la atenci&#243;n&#59; facilitan la colaboraci&#243;n de los cuidadores &#40;multidisciplinarios&#41;&#59; est&#225;n enfocados a los resultados&#59; involucran a diferentes disciplinas &#40;profesionales y cuidadores&#41; y a las organizaciones gubernamentales&#59; incluyen como perfil profesional la figura del gestor de casos&#59; abordan la polifarmacia y la adhesi&#243;n terap&#233;utica&#44; y algunos se centran espec&#237;ficamente en ancianos fr&#225;giles&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 119 programas europeos sobre cronicidad&#44; 101 se definen como programas de atenci&#243;n integrada para pacientes con multimorbilidad&#46; De estos&#44; el 58&#37; est&#225;n dirigidos a pacientes con multimorbilidad en general&#44; mientras que el 33&#37; se implementaron para pacientes con comorbilidades asociadas a un diagn&#243;stico principal &#40;enfermedad &#237;ndice&#41;&#44; siendo las m&#225;s comunes la diabetes tipo 2&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica y la insuficiencia card&#237;aca&#59; y&#44; finalmente&#44; el 9&#37; de los programas se centran espec&#237;ficamente en ancianos fr&#225;giles&#46; El objetivo principal difiere seg&#250;n el programa de atenci&#243;n&#44; siendo el m&#225;s com&#250;n aumentar la colaboraci&#243;n multidisciplinaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otros planes de atenci&#243;n a la cronicidad en pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reino Unido&#46; Desde 2008&#44; y dentro de la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">High Quality Care For All</span> del <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service</span>&#44; se vienen desarrollando diferentes proyectos piloto de integraci&#243;n de la asistencia&#44; entre los que se encuentra el modelo Kaiser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El &#233;xito de este &#250;ltimo se basa en la estratificaci&#243;n del paciente en funci&#243;n del riesgo&#44; combinando prevenci&#243;n&#44; apoyo a la autogesti&#243;n &#40;a trav&#233;s de la informaci&#243;n&#44; programas educativos y formativos&#41;&#44; gesti&#243;n de la enfermedad y manejo de casos de alta complejidad&#46; Incluye la integraci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; permitiendo que los pacientes se muevan f&#225;cilmente entre los hospitales y la comunidad&#44; de forma que los m&#233;dicos hospitalarios y los de atenci&#243;n primaria trabajan juntos y no desarrollan actividades o estructuras paralelas que puedan competir entre s&#237;&#46; El modelo promueve una gesti&#243;n activa del paciente en el hospital&#44; incluyendo el uso de protocolos de tratamiento comunes&#46; Se aplica un nivel de cuidados apropiado para cada necesidad&#44; como el caso de centros especializados que proveen rehabilitaci&#243;n para pacientes que no necesitan estar en hospitales de agudos&#44; pero tampoco son aptos para ir al domicilio&#46; Todo ello&#44; respaldado por una tecnolog&#237;a de la informaci&#243;n potente&#44; de forma que el programa <span class="elsevierStyleItalic">Health Connect</span> permite a los miembros comunicarse a trav&#233;s del correo electr&#243;nico&#44; acceder a la historia cl&#237;nica&#44; concertar citas m&#233;dicas y gestionar prescripciones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelo PACE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Program of All-inclusive Care for the Elderly&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es un programa que se desarrolla en Estados Unidos para proveer la atenci&#243;n integral a personas mayores de 55 a&#241;os que se encuentren en situaci&#243;n de vulnerabilidad&#46; Tiene 2 caracter&#237;sticas fundamentales&#46; En primer lugar&#44; la atenci&#243;n es realizada por un equipo multidisciplinar &#40;m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; fisioterapeutas&#44; trabajadores sociales&#44; etc&#46;&#41;&#44; responsable del 100&#37; de los servicios que los usuarios requieren &#40;atenci&#243;n m&#233;dica primaria y especializada&#44; enfermer&#237;a&#44; servicios sociales&#44; terapia ocupacional&#44; terapia f&#237;sica&#44; terapia del lenguaje&#44; ocio&#44; farmacia&#44; atenci&#243;n domiciliaria&#44; etc&#46;&#41; y planific&#225;ndose la atenci&#243;n conjuntamente con el usuario y su familia&#46; En segundo lugar&#44; el programa desarrolla acciones para mejorar la funcionalidad y el control de la enfermedad en el domicilio&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelo SIPA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#201;valuation du Syst&#232;me Int&#233;gr&#233; pour Personnes &#194;g&#233;es fr&#225;giles&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es un programa que se desarrolla en Montreal&#44; dirigido a personas mayores de 65 a&#241;os&#44; fr&#225;giles y que residen en sus domicilios&#46; Establece un modelo de coordinaci&#243;n entre los hospitales&#44; residencias de ancianos&#44; centros de rehabilitaci&#243;n de Montreal y el centro de servicios comunitarios&#46; El equipo de trabajo est&#225; compuesto por enfermeras&#44; trabajadores sociales&#44; terapeutas ocupacionales&#44; fisioterapeutas y nutricionistas&#46; Las enfermeras&#44; trabajadores sociales y un terapeuta ocupacional asumen el papel de gestores de casos que deben garantizar la colaboraci&#243;n de todos los interesados&#59; en particular&#44; mantener un estrecho contacto con el m&#233;dico de familia&#44; y seguir al paciente durante su estancia en hospitales&#44; servicios de urgencias y centros de d&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modelo PRISMA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance of Autonomy&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se desarrolla en la provincia de Quebec y va dirigido a personas mayores de 65 a&#241;os&#44; con dependencia moderada o grave&#44; que necesitan de 2 o m&#225;s servicios de atenci&#243;n sanitaria o social y que puedan mantener su estancia en el domicilio&#46; El modelo tiene 2 caracter&#237;sticas relevantes&#58; 1&#41; la coordinaci&#243;n en todos los niveles de la organizaci&#243;n&#44; incluyendo organizaciones sanitarias&#44; sociales y comunitarias&#44; tanto en meso como en microgesti&#243;n&#59; y 2&#41; la actividad del gestor de casos que eval&#250;a&#44; planifica&#44; organiza y lidera el equipo multidisciplinar&#44; dise&#241;ando un plan de servicios individualizado y utilizando como principal instrumento de valoraci&#243;n de resultados la autonom&#237;a funcional&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Modelos nacionales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a las propuestas de la <span class="elsevierStyleItalic">Declaraci&#243;n de Sevilla</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y de la <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; se han elaborado en cada comunidad aut&#243;noma &#40;CA&#41; distintos planes estrat&#233;gicos&#46; Actualmente encontramos programas de atenci&#243;n a la cronicidad en 15 de las 17 CA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27-41</span></a>&#44; con excepci&#243;n de Ceuta y Melilla cuyos planes no se han publicado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los siguientes elementos son comunes a todos ellos&#58; 1&#41; an&#225;lisis de la situaci&#243;n demogr&#225;fica y epidemiol&#243;gica a trav&#233;s de encuestas de salud de la propia CA o del <span class="elsevierStyleItalic">Instituto Nacional de Estad&#237;stica</span>&#59; 2&#41; an&#225;lisis de la actividad asistencial&#44; tanto en atenci&#243;n primaria como hospitalaria &#40;procesos ambulatorios y de hospitalizaci&#243;n&#44; conjunto m&#237;nimo de base de datos&#44; &#237;ndice de estancia media ajustada&#44; asistencias en urgencias en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; etc&#46;&#41;&#59; 3&#41; identificaci&#243;n de la vulnerabilidad&#44; a trav&#233;s del an&#225;lisis del consumo de recursos &#40;receta&#41;&#44; polimedicaci&#243;n&#44; y frecuentaci&#243;n en consultas y urgencias hospitalarias&#59; 4&#41; estratificaci&#243;n del riesgo&#44; tomando como modelo mayoritariamente la pir&#225;mide de <span class="elsevierStyleItalic">Kaiser Permanente</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; con 3 niveles de riesgo &#40;alto&#44; medio y bajo&#41; que requieren servicios diferenciados&#44; ajustados a las caracter&#237;sticas y necesidades de cada estrato&#44; y 5&#41; elementos de continuidad asistencial&#46; La mayor&#237;a de las estrategias de las CA hacen hincapi&#233; en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica compartida entre los distintos niveles asistenciales y en las figuras de enfermer&#237;a de enlace y de facultativo especialista consultor&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos elementos se pretende que&#44; en la gesti&#243;n del paciente con enfermedad cr&#243;nica compleja&#44; los profesionales de atenci&#243;n primaria tengan un soporte directo&#44; personalizado y real que permita mantener una atenci&#243;n coordinada sobre cada caso&#44; intentando tambi&#233;n que el equipo que atiende al paciente en el hospital sea siempre el mismo&#44; y fomentando sesiones conjuntas y el conocimiento personal entre profesionales&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n en cada CA de los nuevos modelos de atenci&#243;n a la cronicidad ha potenciado recursos ya existentes o generado nuevos perfiles y capacitaciones profesionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluaci&#243;n de los programas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los resultados en salud de estos programas facilita la toma de decisiones en pol&#237;tica sanitaria sobre el manejo de personas con pluripatolog&#237;a o multimorbilidad y&#44; aunque va en aumento&#44; la evidencia que los apoya es a&#250;n moderada o baja&#46; Las evaluaciones realizadas presentan debilidad en la validez interna y amplia variabilidad en la validez externa y en la magnitud de sus efectos&#46; Esta baja calidad de la evidencia se debe&#44; entre otros&#44; a 3 condicionantes&#46; Primero&#44; los dise&#241;os de los estudios var&#237;an desde el ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; al cl&#250;ster-ECA&#44; cuasi-ECA&#44; estudios pre-postintervenci&#243;n o simplemente descriptivos postintervenci&#243;n&#44; lo que limita la validez interna&#46; La amplia variabilidad cl&#237;nica y pron&#243;stica de las poblaciones incluidas en los estudios condicionan la comparabilidad de los resultados&#46; Segundo&#44; los dise&#241;os son muy variables en el n&#250;mero&#44; tipo y desarrollo de las intervenciones realizadas dentro de las 6 &#225;reas gen&#233;ricas del CCM&#47;ICCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; lo que dificulta identificar y comparar aquellas intervenciones que son eficaces&#46; Por &#250;ltimo&#44; la evaluaci&#243;n de resultados no es homog&#233;nea en cuanto a las variables consideradas y la herramienta de medici&#243;n utilizada&#46; Las variables medidas son poco objetivas y se agrupan en resultados predominantemente de salud &#40;satisfacci&#243;n&#44; calidad de vida&#44; s&#237;ntomas depresivos&#44; funcionalidad o mortalidad&#41;&#44; de procesos &#40;uso de servicios comunitarios&#44; de atenci&#243;n primaria u hospitalarios&#44; incluyendo n&#250;mero de asistencias&#44; estancia media&#44; sumatorio de estancias hospitalarias o reingresos&#41; y de costes &#40;para hospital&#44; atenci&#243;n primaria o ambos&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos disponibles y atendiendo a la dificultad de los condicionantes metodol&#243;gicos descritos&#44; todav&#237;a no es posible obtener conclusiones firmes sobre la eficiencia global de los programas de atenci&#243;n integral a pacientes con multimorbilidad&#46; S&#237; parece que los modelos que desarrollan una atenci&#243;n integrada mejoran la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; la calidad de vida y el estado funcional&#44; aunque la evidencia es muy d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;44</span></a>&#46; No hay indicios suficientes para asegurar que produzcan una reducci&#243;n de la utilizaci&#243;n de servicios o de los costes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Hopman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; se analizaron un total de 34 estudios &#40;23 ECA&#44; 5 estudios pretest-postest&#44; 3 cl&#250;ster-ECA&#44; 2 estudios postest y 1 cuasi-ECA&#41; de los que 18 se consideraron de alta o relativamente alta calidad&#59; todos ellos orientados a la evaluaci&#243;n de la aplicaci&#243;n de programas integrados en pacientes con multimorbilidad&#46; Ahn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> realizaron un estudio &#171;antes-despu&#233;s&#187; en 825 participantes de 22 organizaciones de 17 estados americanos&#46; Mediante la intervenci&#243;n fundamental de mejora en autocuidados con un programa estructurado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Chronic Disease Self-Management Program</span> &#91;CDSMP&#93;&#41;&#44; encontraron una reducci&#243;n de la asistencia a los servicios de urgencia a los 6 y 12 meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; de 0&#44;68 y 0&#44;7 respectivamente&#41; y de ingresos hospitalarios a los 6 meses &#40;OR de 0&#44;7&#41;&#46; La reducci&#243;n media de costes por paciente fue de 713<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36;&#46; Hallazgos similares encontraron Weber et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; mientras que Levine et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> no reportan diferencias en los costes&#44; y Kono et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> describen incluso un incremento de estos&#46; Un ECA en el &#225;rea de San Francisco &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> evalu&#243; el impacto del programa <span class="elsevierStyleItalic">Seniors Care Connection</span> sobre 280 pacientes con multimorbilidad en el grupo de intervenci&#243;n&#46; La intervenci&#243;n fue realizada por un equipo centrado en atenci&#243;n primaria&#44; integrado por un m&#233;dico&#44; un enfermero y un trabajador social&#44; con formaci&#243;n espec&#237;fica en enfermedades cr&#243;nicas&#44; y contacto telef&#243;nico o visitas domiciliarias al menos una vez cada 6 semanas durante 2 a&#241;os&#46; Identificaron una reducci&#243;n en el n&#250;mero de ingresos por paciente y a&#241;o &#40;0&#44;36 vs&#46; 0&#44;52&#41;&#44; y en la frecuencia de reingresos a los 2 meses &#40;3&#44;6&#37; vs&#46; 9&#44;4&#37;&#41;&#44; lo que produjo una reducci&#243;n de costes de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36; por paciente&#46; Posteriormente&#44; se public&#243; otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> de alta calidad en un grupo de intervenci&#243;n de 156 pacientes con multimorbilidad de 3 condados de Los &#193;ngeles &#40;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#44; que evalu&#243; el efecto del programa asistencial <span class="elsevierStyleItalic">Choices for Healthy Aging</span> &#40;que incluye 5 &#225;reas de actuaci&#243;n del CCM&#41;&#44; haciendo un seguimiento durante 12 meses&#46; En el grupo de intervenci&#243;n la probabilidad de ingresar en el hospital se redujo &#40;25&#44;6&#37; vs&#46; 37&#44;1&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; una mayor satisfacci&#243;n con la atenci&#243;n&#44; sin diferencias en t&#233;rminos de costes&#46; De los estudios de alta calidad referidos previamente&#44; 9 no encontraron beneficios rese&#241;ables en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;48&#44;50-56</span></a>&#46; En cuanto a la funcionalidad&#44; en 3 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">57-59</span></a> se encontr&#243; una mejor&#237;a en las actividades de la vida diaria&#44; mientras que en otros 4 no hubo diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;50&#44;51&#44;60</span></a>&#46; Recientemente&#44; en nuestro entorno sanitario&#44; Lanzeta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> realizaron un ECA sobre un grupo de intervenci&#243;n de 70 PP del distrito sanitario de Goierri-Alto Urola&#44; que ingresaron al menos una vez en el a&#241;o previo&#46; La intervenci&#243;n inclu&#237;a acciones en 4 &#225;reas del CCM&#44; y el paciente era atendido por un m&#233;dico y una enfermera de atenci&#243;n primaria&#44; con el apoyo de un internista de referencia y una enfermera de enlace&#44; realiz&#225;ndose una valoraci&#243;n integral y educaci&#243;n sanitaria&#46; La intervenci&#243;n programada en el estudio no fue m&#225;s eficiente que la atenci&#243;n sanitaria habitual&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico revel&#243; que en el subgrupo de pacientes menores de 80 a&#241;os y con al menos 3 categor&#237;as cl&#237;nicas definitorias de PP&#44; la intervenci&#243;n consigui&#243; reducir costes en un 89&#37; de las simulaciones&#44; aunque las diferencias no fueron significativas&#46; La simulaci&#243;n consiste en un ejercicio estad&#237;stico que permite estimar el efecto de una intervenci&#243;n sobre una poblaci&#243;n imaginaria que remeda al conjunto de la poblaci&#243;n real sobre la que se quiere intervenir&#46; Los autores interpretaron estos resultados asumiendo que los cambios previamente introducidos en la organizaci&#243;n sanitaria y en la gesti&#243;n cl&#237;nica habr&#237;an podido modificar la historia natural de los PP&#44; mejorando su pron&#243;stico&#46; Esto podr&#237;a justificar la ausencia de resultados positivos significativos en las intervenciones del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Los datos apoyan la necesidad de identificar los subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de las intervenciones&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la situaci&#243;n actual de dificultad en la toma de decisiones&#44; ser&#237;a &#250;til mejorar 3 aspectos de los programas asistenciales dirigidos a los PP&#46; En primer lugar&#44; el dise&#241;o elegido deber&#237;a aportar evidencias en aquellas situaciones en las que un enfoque experimental no es posible&#46; En esta l&#237;nea&#44; puede ayudar la elecci&#243;n del llamado &#171;experimento natural&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; que incluye a todos los individuos con una condici&#243;n cl&#237;nica objeto de intervenci&#243;n &#40;en este caso PP&#41;&#44; aunque esta no llegue a aplicarse completamente en todos los pacientes que cumplan la condici&#243;n sometida a estudio&#46; En segundo lugar&#44; debe mejorarse la coordinaci&#243;n de las intervenciones sobre los PP&#46; Es necesario poder desarrollar en el &#225;mbito europeo un observatorio que sirva de plataforma de intercambio de conocimientos&#44; que permita identificar&#44; validar&#44; intercambiar y difundir las buenas pr&#225;cticas sobre las enfermedades cr&#243;nicas de todos los estados miembros de la Uni&#243;n&#46; En esa l&#237;nea se est&#225; desarrollando la experiencia JA-CHRODIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; que se espera cumpla este objetivo&#46; Finalmente&#44; se deben potenciar en el desarrollo y evaluaci&#243;n de los programas los elementos comunes que mejoren la validez externa&#44; adapt&#225;ndolos a las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de la pol&#237;tica sanitaria de cada pa&#237;s&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas ha modificado la forma de enfermar de la poblaci&#243;n&#46; Los modelos asistenciales propuestos han desarrollado acciones orientadas a atender las necesidades de aquella&#44; consiguiendo probablemente una mejora en la satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; en la calidad de vida y en el estado funcional&#46; Las organizaciones sanitarias deben seguir transform&#225;ndose &#225;gilmente para dar respuesta a este nuevo reto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; siendo necesario&#44; adem&#225;s&#44; definir sobre qu&#233; sector de pacientes y en qu&#233; tipo de intervenciones se producen los beneficios m&#225;s relevantes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o de dep&#243;sito legal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Promoci&#243;n de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevenci&#243;n de enfermedad y limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Continuidad asistencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reorientaci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Investigaci&#243;n e innovaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pa&#237;s Vasco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castilla-Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Navarra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#46; Valenciana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La Rioja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Galicia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Islas Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cantabria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Castilla-La mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Unidades de hospitalizaci&#243;n de agudos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2017.03.003

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