Pros y Contras
Anticoagulación extendida en la enfermedad tromboembólica venosa. A favor
Extended anticoagulation in venous thromboembolism disease. In favour
M.C. Fernández Capitan
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Incidencia de fallecimientos por embolia pulmonar (líneas negras) y hemorragia (líneas claras) en 53.222 pacientes diagnosticados de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda, a partir del tercer mes después del diagnóstico.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las muertes por hemorragia en todo momento superan a las de embolia pulmonar. Para una comparación más ajustada, al número de fallecimientos por hemorragia hay que restar 0,14% (0,06-0,26%) de fallecimientos anuales que ocurrirían si estos pacientes no estuvieran anticoagulados.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EP: embolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: registro RIETE (datos no publicados) y Castellucci et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. Nieto Rodríguez, J.C. Ramírez Luna" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Nieto Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.C." 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Pluripatología</span>" "titulo" => "Modelos de atención al paciente pluripatológico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "351" "paginaFinal" => "358" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Care models for polypathological patients" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1120 "Ancho" => 2498 "Tamanyo" => 168493 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El modelo de cuidados de pacientes con enfermedades crónicas.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuente: Cuidados innovadores para las condiciones crónicas: organización y prestación de atención de alta calidad a las enfermedades crónicas no transmisibles en las Américas</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. 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La ETEV puede considerarse una enfermedad crónica ya que, después de un primer episodio, el riesgo anual de recurrencia es del 2-3,8%, alcanzando el 30-50% en 10 años, con una mortalidad asociada del 3-18%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> recomiendan realizar tratamiento anticoagulante de duración limitada en la mayoría de pacientes con ETEV, pero el alto riesgo de recurrencia hace que muchos requieran su prolongación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aunque la anticoagulación prolongada es eficaz, el riesgo de recurrencia permanece cuando se retira y se desconoce cuál debe ser la duración óptima del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por lo tanto, la decisión más difícil en la ETEV no es la de anticoagular, ni a quién, o qué tratamiento utilizar, sino cuándo suspender los anticoagulantes a un paciente después de un tiempo limitado de tratamiento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la guía del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> (ACCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se sugiere, como duración más adecuada de tratamiento con diferentes grados de recomendación basados en la evidencia, 3 meses en los pacientes con ETEV «provocada». Asimismo, se recomienda prolongar la anticoagulación, sin fecha programada de finalización («anticoagulación extendida»), en aquellos pacientes con ETEV idiopática de repetición o asociada a cáncer.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duda fundamental para extender la anticoagulación surge en los pacientes que han sufrido un primer episodio de ETEV no provocada, sobre todo en aquellos sin riesgo elevado de sangrado<span class="elsevierStyleBold">.</span> No existe una regla de predicción clínica que clasifique a estos pacientes y la decisión, siempre difícil, se basa en una cuidadosa valoración del riesgo y el beneficio de la anticoagulación; beneficio de evitar una recurrencia y sus consecuencias, y riesgo de hemorragia, sobre todo la temida hemorragia intracraneal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de mantener la anticoagulación debe fundarse principalmente en el riesgo de recurrencia, ya que el riesgo de hemorragia es secundario, difícil de predecir y debe asumirse cuando el primero es elevado. En cualquier caso, antes de tomar una decisión definitiva es necesario facilitar una información clara y compresible al paciente y tener en cuenta su opinión.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Riesgo de recurrencia y de hemorragia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recurrencia se mantiene a lo largo de toda la vida del paciente y, aunque es mayor en el caso de ETEV idiopática, también existe cuando hay factores de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Para facilitar la decisión terapéutica se han buscado factores que puedan ayudar a estratificar el riesgo de recurrencia, como el género del paciente y la concentración de dímero D medido un mes después de suspender la anticoagulación. Los hombres tienen un riesgo de recidiva 1,75 veces mayor que las mujeres, y los pacientes con dímero D elevado el doble que los que lo tienen normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>. También se han utilizado otros factores como la edad (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años), la persistencia de trombosis venosa (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40% de la luz obstruida, riesgo relativo [RR] 1,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, la trombofilia (RR: 1,5; síndrome antifosfolípido RR: 2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o el SPT. Por último, es importante considerar la forma de expresión clínica inicial de la ETEV. Los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) distal tienen un riesgo de recurrencia 5 veces menor que aquellos con TVP proximal y, por otra parte, en los pacientes con embolia pulmonar (EP) el riesgo de que la recurrencia se manifieste como un nuevo episodio de EP se multiplica por 3, con el consiguiente aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos factores se han recogido en escalas de predicción de la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-16,17</span></a>. Un riesgo de recurrencia menor del 5% al año o del 15% a los 5 años se considera aceptable y justificaría suspender la anticoagulación después de 3 meses de tratamiento. Sin embargo, la falta de validación de estos factores hace que no existan recomendaciones firmes sobre su utilización para decidir el tiempo de anticoagulación tras una primera ETEV idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También existen escalas para estimar el riesgo de hemorragia, inherente al tratamiento anticoagulante, en función de la existencia de diversos factores. Nuevamente, el hecho de estar basadas en estudios realizados en pacientes anticoagulados por otras causas o en pacientes con ETEV durante un tratamiento de duración prefijada, limita su utilidad en la valoración de extender la anticoagulación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Balance del riesgo-beneficio de extender la anticoagulación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecuencia más grave de una recurrencia o de una hemorragia es la muerte del paciente. La tasa global de mortalidad por ETEV recurrente es del 3,6% (1,9-5,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. La tasa de mortalidad por hemorragia varía a lo largo del tiempo. Según un metaanálisis, en los 3 primeros meses de anticoagulación la tasa de hemorragia mayor es del 2,06% (2,04-2,08%) y la de hemorragia mortal es del 0,37% (0,36-0,38%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, similar a lo observado en pacientes del «Registro Informatizado de pacientes con Enfermedad TromboEmbólica» (RIETE), con cifras respectivas del 2,2 y 0,56%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Después de 3 meses estas tasas son del 2,74 y 0,63%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Muchos de estos datos proceden de estudios retrospectivos y ensayos clínicos realizados en pacientes seleccionados o que reciben anticoagulación durante un tiempo limitado, por lo que infraestiman la incidencia real de recurrencia, y su validez para decidir la prolongación o no del tratamiento es cuestionable<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Además, es importante considerar que las recurrencias no mortales también son importantes, ya que pueden producir un SPT y un deterioro crónico y progresivo de la situación cardiopulmonar del paciente, con el consiguiente coste emocional, social y económico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,21</span></a> para comparar diferentes duraciones de tratamiento en pacientes con un primer episodio de ETEV que habían completado 6 meses de tratamiento demostraron que los fármacos antivitamina K (AVK), con un objetivo terapéutico según una razón internacional normalizada (INR) de 2,5 (entre 2 y 3), fueron muy eficaces para prevenir nuevos eventos trombóticos. Sin embargo, tras suspender la anticoagulación, el riesgo de recurrencias fue igual para los tratados durante 6 o 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,22,23</span></a> que compararon la prolongación de la anticoagulación con AVK durante más de 3 meses con la suspensión del tratamiento en los pacientes con ETEV idiopática han demostrado que la anticoagulación a largo plazo reduce las recurrencias en un 90%. Al igual que en otros estudios, estas fueron elevadas en los pacientes sin tratamiento extendido, estimándose en un 10% el primer año, un 30% a los 5 años y hasta un 50% a los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,22-25</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de hemorragia mayor aumentó durante la anticoagulación extendida (1-2% al año, RR: 1,8; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,7-4,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, siendo solo la mitad de los sangrados atribuibles al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La frecuencia acumulada de la variable compuesta «ETEV recurrente y hemorragia mayor» fue mucho menor en los pacientes que permanecieron anticoagulados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,23-26</span></a>, y el beneficio, mayor cuanto más prolongado el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 10% de las hemorragias mayores durante el tratamiento extendido son mortales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, mientras que la mortalidad por recurrencia es aproximadamente del 5% en el caso de la TVP y del 15-18% en la EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,25,27</span></a>. Sin embargo, aunque la mortalidad por hemorragias puede ser mayor que la debida a recurrencias, el gran número de recurrencias supera las consecuencias del aumento de hemorragias si se prolonga la anticoagulación.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, debemos considerar que las tasas de hemorragia y recurrencia en pacientes con AVK se relacionan con el grado de control de la anticoagulación, siendo más bajas en aquellos con un tiempo dentro del rango terapéutico (TTR) ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% (RR: 0,50; IC 95%: 0,39-0,63) comparado con aquellos con TTR <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por todo esto, el reto actual se focaliza en elegir el fármaco más eficaz y seguro para extender la anticoagulación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Reducción de la enfermedad tromboembólica venosa recurrente con anticoagulación extendida. Eficacia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulación extendida con AVK reduce la ETEV recurrente en un 90% (RR: 0,12; IC 95%: 0,05-0,25), sucediendo la mitad de las recurrencias en los pacientes que suspendieron prematuramente el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Además, este tratamiento reduce en un 50% el resultado combinado de «ETEV recurrente, hemorragia mayor y muerte» en comparación con la ausencia de anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Estos resultados avalan la eficacia del tratamiento prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,29</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han demostrado reducciones similares de recurrencia (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80-92%) con anticoagulación extendida utilizando anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son también muy eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, especialmente en pacientes con cáncer, en quienes son preferibles al empleo de AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Reducción de la hemorragia mayor con anticoagulación extendida. Seguridad</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulación con AVK se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia mayor (RR: 2,63; IC 95%: 1,02-6,78)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Los ACOD se han comparado con AVK para el tratamiento extendido de la ETEV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30-36</span></a> y han demostrado ser igualmente eficaces, pero más seguros, ya que se asocian con menos hemorragias mayores, con la mitad de hemorragias intracraneales y una reducción más pequeña de hemorragia extracraneal. Por tanto, aunque el tipo de anticoagulante no debe ser decisorio en la elección de la duración del tratamiento, los ACOD suponen una alternativa más segura para la prolongación de la anticoagulación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han investigado otros fármacos no anticoagulantes en la prevención de recurrencias de ETEV, como el ácido acetilsalicílico (AAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y la sulodexida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. La eficacia ha sido menor, con una reducción de recurrencias del 30 y 50%, respectivamente; y en el caso del AAS, con tasas de hemorragia similares a las de algunos de los ACOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Por ello, no son una alternativa para los pacientes sin contraindicación para la anticoagulación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">¿Anticoagulación extendida? A favor</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión más difícil en la ETEV no es la de anticoagular, ni a quién, o qué tratamiento utilizar, sino cuándo suspender los anticoagulantes a un paciente después de un tiempo limitado de tratamiento. Antes de decidir finalizar o extender la anticoagulación a un paciente con ETEV debemos recordar que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recurrencia de trombosis se mantiene toda la vida del paciente y, aunque es mayor en la ETEV idiopática, también existe en la «provocada».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad por recurrencia de ETEV es del 3-18%. Las recurrencias no mortales también son relevantes (SPT, insuficiencia cardiaca y respiratoria).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de hemorragia (principal obstáculo para mantener la anticoagulación) es secundario, por ser difícil de predecir y por tener que asumirse cuando el riesgo de recurrencia es elevado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de ETEV recurrente con AVK (90%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> avala la eficacia del tratamiento anticoagulante prolongado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han objetivado reducciones similares de las recurrencias (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80-92%) con anticoagulación extendida con ACOD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en tratamiento con AVK el riesgo de recurrencia y de hemorragia se relaciona con el mal control de la anticoagulación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento extendido los ACOD han demostrado ser igualmente eficaces que los AVK, pero más seguros (menos hemorragias mayores y menos intracraneales).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD no necesitan ajuste de dosis y disminuyen otros inconvenientes de la anticoagulación con AVK (p. ej., control de laboratorio, interacción con fármacos y alimentos).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen fármacos alternativos a los anticoagulantes tan eficaces en la prevención de recurrencias que estén exentos de riesgo hemorrágico.</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, es importante recordar que la elección de prolongar la anticoagulación debe individualizarse siempre en función de las características del paciente. La decisión de proceder a una «anticoagulación extendida» no es sinónimo de «anticoagulación para siempre». En todos los pacientes que reciben anticoagulación prolongada se debe reevaluar periódicamente el riesgo y beneficio de continuar con el tratamiento.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres875395" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec863567" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres875394" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec863566" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Riesgo de recurrencia y de hemorragia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Balance del riesgo-beneficio de extender la anticoagulación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Reducción de la enfermedad tromboembólica venosa recurrente con anticoagulación extendida. 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La recurrencia es una complicación grave. La anticoagulación es eficaz mientras se mantiene, pero al suspenderla el riesgo de nuevos eventos trombóticos persiste indefinidamente. Las guías de práctica clínica ofrecen recomendaciones específicas sobre la duración del tratamiento en pacientes con enfermedad provocada o recurrente, pero son poco precisas para aquellos con un primer episodio no provocado. La decisión debe tomarse tras una cuidadosa valoración individual del riesgo-beneficio de la anticoagulación. Este artículo repasa las evidencias a favor de prolongar la anticoagulación y las opciones terapéuticas actuales.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Venous thromboembolism disease can be considered a chronic disease because, after the first episode, there is a life-long risk of recurrence. Recurrence is a severe complication. Anticoagulation is effective while it is maintained, but when it is discontinued, the risk of new thrombotic events persists indefinitely. Clinical practice guidelines offer specific recommendations on the treatment duration for patients with provoked or recurrent disease but are not specific for those with a first unprovoked episode. The decision should be made after a careful individual assessment of the risk-benefit of anticoagulation. This article reviews the evidence in favour of extending the anticoagulation and the current therapeutic options.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo general de recurrencia estimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">en 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con ETEV (TVP proximal o EP) provocada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres con dímero-D negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varones con dímero-D negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes con ETEV (TVP proximal o EP) idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477609.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo general de recurrencia estimado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">en 10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ETEV secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Episodio grave de EP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ETEV idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477606.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los pacientes con un segundo episodio de ETEV tienen un riesgo de recurrencia de aproximadamente un 50% mayor que los que tienen un episodio.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">EP: embolia pulmonar; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda;</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de recurrencia estimado de enfermedad tromboembólica venosa</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración tratamiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia mayor (eventos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo recurrencia frente a placebo HR (IC 95%); p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo hemorragia clínicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> frente a placebo HR (IC 95%); p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PADIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AVK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,15<br>(0,51-0,90) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,96<br>(0,19-9,35) p <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RE-SONATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dabigatrán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,08<br>(0,02-0,25) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,92<br>(1,52-5,60) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EINSTEIN-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rivaroxabán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,18<br>(0,09-0,39) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,19<br>(2,13-11,7) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AMPLIFY-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apixabán (2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,19<br>(0,11-0,33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,20<br>(0,69-2,10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AMPLIFY-EXT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apixabán (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,20<br>(0,11-0,34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,62<br>(0,96-2,73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASPIRE-WARFASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido acetilsalicílico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,68<br>(0,51-0,90) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,50<br>(0,72-3,14) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SURVET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sulodexida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,45<br>(0,27-0,92) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,97<br>(0,14-6,88) p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477607.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Mayor o no mayor clínicamente relevante.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">p nd: valor de probabilidad no disponible en el artículo original.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">AVK: antivitamina K; HR: <span class="elsevierStyleItalic">Hazard Ratio</span>; IC-95%: intervalo de confianza al 95%.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios en prevención de recurrencia de enfermedad tromboembólica venosa</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACOD vs AVK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurrencia<br>(IC-95%)p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia mayor<br>(IC-95%)p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia clínicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a><br>(IC-95%)p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemorragia<br>intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dabigatran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><br>RE-MEDY \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.856 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,89<br>(0,47-1,71) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,44<br>(0,79-2.62) p 0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,52<br>(0,27-1,01) p 0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,54<br>(0,41-0,71) p<0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eventos 2 vs. 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edoxaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><br>HOKUSAI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,97<br>(0,69-1,38)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,45<br>(0,22-0,92)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,97<br>(0,77-1,22)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,16<br>(0,02-1,36)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1477608.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Mayor o no mayor clínicamente relevante.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">La significación estadística (valor de p) no está disponible en el artículo original.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0040">ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antivitamina K; HR: <span class="elsevierStyleItalic">Hazard Ratio</span>; IC-95%: intervalo de confianza al 95%.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anticoagulantes orales de acción directa frente a antivitamina K en el tratamiento extendido de la enfermedad tromboembólica venosa</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V. 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